Tuberozinė sklerozė

Tuberozinė sklerozė (sinonimai: Pripgl-Burnewelli liga, Burnewelli-van der Heve fakomatozė ir kt.) yra paveldima liga, kuriai būdinga ekto- ir mezodermos darinių hiperplazija. Paveldėjimo tipas yra autosominis dominantinis. Mutantiniai genai yra 16p13 ir 9q34 lokusuose ir koduoja tuberinus – baltymus, reguliuojančius kitų ekstraląstelinių baltymų GT fazės aktyvumą.

Priežastys tuberozinė sklerozė

Tuberozinė sklerozė yra daugiasisteminė liga, pažeidžianti ektodermos darinius (odą, nervų sistemą, tinklainę) ir mezodermą (inkstus, širdį, plaučius). Paveldimumas yra autosominis dominantinis, pasižymintis kintamu ekspresyvumu ir nepilnu penetrancija. Nustatytas ryšys su llql4-1 lq23 lokusu. Tikėtinas ir kitų defektinių genų buvimas, ypač tų, kurie yra 12 ir 16 chromosomose. Iki 86 % ligos atvejų yra naujų mutacijų pasekmė, tačiau atlikus išsamų pacientų giminaičių tyrimą, įskaitant kaukolės tomografiją, akių ir inkstų tyrimus, paveldimų formų skaičius padidėja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenesis

Angiofibromose stebima fibroblastų proliferacija, kolageno skaidulų augimas, naujų kraujagyslių formavimasis, kapiliarų išsiplėtimas ir elastinių skaidulų nebuvimas. Hipopigmentuotose dėmėse sumažėja melanocitų ir melanosomų dydis, sumažėja melanino kiekis melanocituose ir keratinocituose.

Patomorfologija

Angiofibromas sudaro daug mažų kraujagyslių, dažnai su išsiplėtusiais spindžiais, išsidėsčiusių tankiame jungiamajame audinyje su daugybe ląstelinių elementų. Laikui bėgant, riebalinės liaukos atrofuojasi ir net visiškai išnyksta. Tačiau plaukų folikulų skaičius dažnai padidėja, kartais jie būna nesubrendę. Minkštos fibromos histologiškai turi tipišką fibromos vaizdą, bet be kraujagyslinio komponento. Šagreno židinių srityje, apatinėje dermos tinklinio sluoksnio dalyje, matomos masyvios homogeninių kolageno skaidulų proliferacijos, primenančios sklerodermiją. Šiose vietose elastinės skaidulos yra suskaidytos, nėra kraujagyslių ir odos ataugų. Ultrastruktūrinis tyrimas atskleidžia tankius kompaktiškus kolageno fibrilų pluoštus, tarp kurių yra pavienių išlenktų arba susisukusių fibrilių, išsidėsčiusių tarp smulkios skaidulinės medžiagos, galbūt kolageno pirmtako. Hipopigmentuotų dėmių židiniuose, nors ir pastebimas normalus melanocitų skaičius, tačiau juose, kaip ir epitelio ląstelėse, nėra pigmento. Baltųjų dėmių melanocituose elektronmikroskopiniu tyrimu nustatytas melanosomų dydžio sumažėjimas ir subrendusio melanino kiekio sumažėjimas. Pieniškai baltose dėmėse melanosomos randamos tik pradinėse vystymosi stadijose, kaip ir odos-akių albinizmo atveju.

Histogenezė vis dar neaiški, tačiau nustatytas padidėjęs tuberozine skleroze sergančių pacientų limfocitų ir fibroblastų jautrumas jonizuojančiai spinduliuotei, o tai gali rodyti DNR atkūrimo procesų sutrikimą ir paaiškinti naujų mutacijų dažnį.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai tuberozinė sklerozė

Liga prasideda vaikystėje arba paauglystėje. Oda pažeidžiama 96 % atvejų. Būdingi smeigtuko galvutės ar žirnio dydžio mazgeliai, simetriškai išsidėstę nosies ir lūpų raukšlėse, ant smakro, paausinėje liaukoje. Mazgeliai yra apvalūs, ovalūs, plokšti, rusvai raudonos spalvos, dažniausiai glaudžiai susiję, kartais susilieja ir išsikiša virš aplinkinės odos. Jų paviršius lygus, dažnai su telangiektazijomis. Ant kūno pastebimos „šagreen“ plokštelės – jungiamojo audinio apgamai. Jie šiek tiek iškilę virš odos paviršiaus, minkšti, nelygiu paviršiumi, primenančiu apelsino žievelę. Yra periungualinių fibromų (Koeneno navikas) – navikų arba mazgų nago raukšlėje. 80 % pacientų turi hipopigmentuotas baltas dėmes su gelsvu arba pilkšvu atspalviu, esančias ant liemens, kojų, rankų ir kaklo.

Kliniškai būdinga klasikinė simptomų triada: angiofibromos, protinis atsilikimas ir epilepsija. Pastebimas simetriškas angiofibromų pasiskirstymas veide, daugiausia nosies ir lūpų raukšlėse, ant skruostų, smakro, rečiau ant kaktos ir galvos odos. Tai maži rausvi mazgeliai lygiu paviršiumi, dažniausiai atsirandantys vaikystėje ir aptinkami 90 % pacientų, vyresnių nei 4 metų. Be angiofibromų, odoje aptinkamos fibromos, į šagreną panašūs pažeidimai, „kavos pienu“ dėmės, hipopigmentuotos dėmės, ponagio ir perinugio fibromos bei mazgeliai burnos gleivinėje.

Minkštos, šviesiai rausvos arba rudos, į naviką arba plokšteles panašios fibromos, kurių dydis įvairus, dažniausiai lokalizuojasi kaktoje, galvos odoje ir viršutinėse skruostų dalyse. Į šagreną panašūs pažeidimai, kartu su angiofibromomis, yra dažniausios tuberozinės sklerozės odos apraiškos. Jie aptinkami beveik visiems vyresniems nei 5 metų pacientams kaip plokšti, iškilę, įvairaus dydžio pažeidimai, normalios odos spalvos ir „citrinos žievelės“ paviršiaus. Paprastai jie yra juosmens-kryžkaulio srityje. „Kavos su pienu“ dėmės, kaip parodė SD Bell ir DM MacDonald (1985) tyrimai, vienodai dažnos tiek sergantiems tuberozine skleroze, tiek sveikiems asmenims, todėl neturi diagnostinės vertės. Priešingai, hipopigmentuotos dėmės yra svarbios diagnozei nustatyti. Jos paprastai primena lapo kontūrą, vienoje pusėje smailios, o kitoje – apvalios, ir yra šviesiai pilkšvos arba pieniškai baltos spalvos. Šviesios odos žmonėms dėmes galima pamatyti tik pro Wood'o lempą. Jos egzistuoja nuo gimimo ir didėja tik su amžiumi. Diagnostinę vertę turi dėmių ir epileptiforminių priepuolių derinys vaikams. Ponaginiai ir periungualiniai į navikus panašūs dariniai yra fibromos arba angiofibromos. Tinklainės navikai – fakomos arba astrocitinės hamartomos – taip pat yra viena iš dažniausių tuberozinės sklerozės apraiškų. Nors jie yra nespecifiniai, jie būdingi tuberozinei sklerozei, todėl visais atvejais, įtarus tuberozinę sklerozę, būtina atlikti akių tyrimą. Kitas būdingas požymis – intrakranijinės kalcifikacijos, kurios nustatomos rentgeno tyrimu, dėl kurio liga ir pavadinta „tuberozine skleroze“. Traukuliai dažnai yra ankstyviausi ligos simptomai ir laikomi epilepsija, kol neatsiranda odos simptomų. Retesnės tuberozinės sklerozės apraiškos yra skeleto anomalijos, rabdomiomos, nervų sistemos, vidaus organų navikai ir dizembryoplazija.

Pilnas klinikinis ligos vaizdas taip pat apima intracerebrinius kalcifikacijas, tinklainės navikus, inkstų hemartromas ir cistas, kepenų hemartromas ir širdies rabdomiomą.

Diferencialinė diagnostika

Hipopigmentuotas dėmes reikia skirti nuo židininio vitiligo, aneminių apgamų ir versicolor kerpligė. Angiofibromos diferencijuojamos nuo trichoepiteliomos ir siringiomos.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gydymas tuberozinė sklerozė

Mazgeliai pašalinami lazeriu arba elektrokoaguliacija.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo smegenų ir vidaus organų pokyčių.

[ 16 ]