Kepenų abscesas

Kas yra kepenų abscesas? Tai uždegiminio proceso vystymasis kepenų audiniuose iki jų nekrozės ir ertmės su pūlingu turiniu susidarymo. Tai yra, abscesas yra uždegimo, kurį gali sukelti daugybė priežasčių, rezultatas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Remiantis klinikine statistika, dešiniosios kepenų skilties abscesas diagnozuojamas penkis kartus dažniau nei kairiosios skilties abscesas, o dvigubai daugiau atvejų diagnozuojama, kai nustatomas dvišalis pūliavimas.

Kepenų abscesų epidemiologija leidžia teigti, kad pūlingi kepenų abscesai yra labiausiai paplitęs visceralinių abscesų tipas: jie sudaro beveik 48% pūlingų pilvo organų abscesų atvejų. Remiantis kai kuriais duomenimis, metinis sergamumas yra 2,3–3,6 atvejo 100 tūkst. gyventojų; patologija vyrams pasireiškia 2,5 karto dažniau nei moterims.

Didžiausias amebinio kepenų absceso paplitimas pasaulyje yra Rytų Azijos ir Azijos bei Ramiojo vandenyno šalyse. Pasak PSO, 12% pasaulio gyventojų yra chroniškai užsikrėtę dizenterine ameba ir gali turėti latentinį lėtinį kepenų abscesą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys kepenų abscesas

Ekspertai dažniausia kepenų absceso priežastimi įvardija tulžies akmenligę ir dėl to atsiradusį cholecistitą arba cholangitą. Kepenų abscesas taip pat gali būti plyšusios uždegiminės apendikso, skrandžio opos ar riestinės žarnos perforacijos sergant divertikuliaze, opinio kolito, pūlingo vartų venos uždegimo, Krono ligos, bendro kraujo užkrėtimo, cholangiokarcinomos, kolorektalinio vėžio arba piktybinio kasos naviko, kepenų cistų pūliavimo ar organų pažeidimų pasekmė.

Pūlingas arba pūlingas kepenų abscesas (kodas K75.0 pagal TLK-10) visada turi infekcinę etiologiją. Patogenezė siejama su mikrobų patekimu į kepenis (daugiausia E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.), migruojančiais iš pirminės uždegimo vietos su kraujotaka septinio embolo pavidalu.

Kepenyse bakterijų dauginimasis tęsiasi, dėl to žūsta parenchimos ląstelės ir žūsta atskiros jos dalys, susidaro infiltratas; tada infiltratas išsilydo ir susidaro pūliais užpildyta ertmė, apsupta pluoštinės kapsulės. Dažnai kapsulėse susidaro pertvaros. Taip išsivysto bakteriniai kepenų abscesai.

Kai tos pačios bakterijos iš tulžies pūslės (pagrindinės infekcinio uždegimo vietos) per ekstrahepatinius tulžies latakus patenka į kepenis, gydytojai nustato tulžies arba cholangiogeninius kepenų abscesus. Tarp jų priežasčių, be tulžies latakų obstrukcijos dėl juose esančių akmenų, yra ir jatrogeninės kilmės latakų spindžio susiaurėjimai (stenozė ir striktūros): po tulžies ir kepenų chirurginių intervencijų, taip pat vaistų (pvz., steroidų ar citostatikų) vartojimo.

Be to, kepenų absceso priežastys gali būti susijusios su parazitų invazija (askaridės, echinokokai arba dizenterinė ameba). Visų pirma, kai kepenis pažeidžia dizenterinė ameba (Entamaeba histolytica), išsivysto amebinis kepenų abscesas (TLK-10 kodas - A06.4) arba ekstraintestininė kepenų dizenterinė amebiazė. Infekcija vyksta feko-oraliniu būdu endeminiuose regionuose (tropikuose ir subtropikuose). Amebos įsiskverbia į žarnyno gleivinę ir gali patekti į vartų venos sistemą, o tada prasiskverbia į kepenų audinį, kur jos virsta trofoisomomis ir užkemša kepenų kapiliarus. Dėl mitybos netekusių hepatocitų nekrozės susidaro lėtinis kepenų abscesas.

Nustatyta, kad amebinis kepenų abscesas gali atsirasti ir be ankstesnės amebinio kolito bei dizenterijos istorijos, tai yra, infekcija gali pasireikšti praėjus mėnesiams ir net metams po amebinės invazijos.

Daug rečiau diagnozuojamas grybelinės etiologijos (Candida, Aspergillus) kepenų abscesas, kuris išsivysto po chemoterapijos dėl piktybinių navikų pilvo organuose arba leukemijos – pacientams, kurių imuninė sistema labai nusilpusi.

Kepenų parenchimos pūlingo uždegimo židinys dažnai būna vienišas, tačiau kai kuriose patologijose – kepenyse susidarant akmenims, esant cholangiogeninei infekcijos židinio kilmei, esant ekstraintestinalinei amebiazei – gali atsirasti daugybinių kepenų abscesų.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rizikos veiksniai

Kepenų abscesų išsivystymo rizikos veiksniai yra cukrinis diabetas, kepenų cirozė, sunki kasos liga, kepenų transplantacija, vėžys, imunodeficitas ir amžius virš 70 metų.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomai kepenų abscesas

Klinikiniai kepenų absceso simptomai yra nespecifiniai ir panašūs į kitus hepatobiliarinius uždegiminius procesus bei infekcijas. Paprastai pirmieji pūlingo kepenų absceso požymiai yra pireksija (karščiavimas virš +38,5 °C su šaltkrėčiu ir gausiu prakaitavimu naktį), letargija ir bendras negalavimas, diskomfortas ir periodiškas skausmas dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante (skausmas stiprėja spaudžiant), pelenų spalvos oda. Taip pat pastebimas pykinimas ir vėmimas, visiškas apetito ir kūno svorio praradimas, reikšmingas kepenų padidėjimas (dažnai su išsikišimu į dešinįjį hipochondriją).

Retesni simptomai yra kosulys, dusulys ar žagsėjimas, atsirandantys dėl diafragmos dirginimo pažeistose kepenyse; skausmas, plintantis į dešinįjį petį ir nugarą; odos ir odenos pageltimas (kai išsivysto cholangiogeniniai kepenų abscesai).

Amebinis kepenų abscesas gali turėti praktiškai tuos pačius simptomus, tačiau pasitaiko, kad vienintelis nusiskundimas yra arba temperatūros padidėjimas (iki +38°C), arba skausmas dešinėje pilvo pusėje.

[ 21 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Jei laiku nesiimama tinkamų medicininių priemonių, pūlingo kepenų absceso pasekmės neišvengiamai sukels mirtį dėl vėlesnių komplikacijų.

Šios patologijos komplikacijų yra daug ir jos yra labai pavojingos. Visų pirma, tai yra absceso ertmės plyšimas su nekrozinių masių išsiliejimu į pleuros arba pilvaplėvės ertmę. Dėl to atsiranda pleuros empiema arba peritonitas, keliantis sepsio riziką. Pūlių proveržis ir jų kaupimasis įdubime, esančiame po diafragmos kupolu, sukelia vadinamąjį podiafragminį abscesą. O serozinio-pūlingo turinio patekimas iš perforuoto kairiosios kepenų skilties absceso į perikardo maišelį gali sukelti išorinės širdies membranos uždegimą (perikarditą), taip pat eksudacinį perikarditą ir perikardo tamponadą.

Be to, kepenų absceso komplikacijos yra padidėjęs slėgis kepenų vartų venų sistemoje (dėl kurio gali prasidėti kraujavimas); skysčių kaupimasis pilvo ertmėje (ascitas); plaučių arterijų septinė embolija; ir smegenų audinio abscesas.

Amebinis kepenų abscesas taip pat gali prasiskverbti pro diafragmą į pleuros ertmę ir plaučius, o tai dažnai sukelia fistulių atsiradimą.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika kepenų abscesas

Kepenų absceso diagnozė pradedama nuo anamnezės surinkimo ir pilvo organų palpacijos. Reikalingi laboratoriniai tyrimai, kuriems atliekami šie tyrimai: bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai (įskaitant bilirubino ir šarminės fosfatazės nustatymą), kraujo pasėlis, šlapimo analizė.

Įtarus ekstražarninę amebiją (jei paaiškėja, kad pacientas lankėsi endeminiuose regionuose), būtina ištirti išmatas, ar nėra dizenterinės amebos cistų ar trofozoitų, taip pat įvertinti serologinių tyrimų rezultatus. Bakterijų tipui nustatyti atliekama pūlingo eksudato perkutaninė punkcijos aspiracija.

Šiandien instrumentinė diagnostika plečia medicinos galimybes, ir be įprastų pilvo ertmės rentgeno nuotraukų, naudojama cholangiografija (tulžies latakų rentgeno tyrimas su kontrastine medžiaga) ir splenoportografija (kepenų kraujagyslių rentgeno nuotrauka), ultragarsas ir KT.

Pagrindiniai ultragarsiniai kepenų absceso požymiai yra skirtingo tūrio hipoechinių struktūrų buvimas su mažu ultragarso signalo silpninimo koeficientu organų audiniuose.

Kontrastas tyrimo metu leidžia tiksliau nustatyti darinių pobūdį, jų dydį ir vidinių pertvarų buvimą. Tai svarbu, nes esant mažiems abscesams (iki 3 cm) su pertvaromis pūlingos ertmės viduje, drenažas nerekomenduojamas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencialinė diagnostika

Kepenų abscesų diferencinė diagnostika yra labai sudėtinga. Pirma, sunku aiškiai atskirti amebinius kepenų abscesus nuo pūlinių. O pūlingus abscesus reikia skirti nuo kepenų cistų, pleurito su pūlingomis kapsulėmis, podiafragminio absceso, cholecistito, hepatocelulinės karcinomos ar metastazių kepenyse.

Gydymas kepenų abscesas

Gydytojai įspėja, kad kepenų abscesų atveju neleidžiama nei homeopatijos, nei liaudies gynimo priemonių, nei bandymų naudoti vaistažoles.

Šiuo metu standartinis kepenų abscesų gydymas yra minimaliai invaziniai metodai kartu su tiksline antimikrobine terapija.

Pūlingam turiniui iš ertmės pašalinti atliekamas ultragarsu arba KT kontroliuojamas kepenų absceso punkcinis drenažas. Visiems pacientams drenažo kateteriai per odą įstatomi iš karto po pirminės aspiracijos diagnostikos metu arba per 24 valandas nuo paūmėjimo. Kateterių, per kuriuos išsiskiria pūliai, įstūmimo trukmė gali svyruoti nuo trijų dienų iki savaitės, tai priklauso nuo pakartotinės absceso vizualizacijos rezultatų ir pacientų klinikinės būklės. Uždegimo sukėlėjai kultivuojami iš aspiruoto absceso turinio. Kateterio įstūmimo metu yra pūlių išplitimo iš absceso, dėl kurio gali išsivystyti bakteremija ir sepsis, rizika.

Tuo pačiu metu skiriami šie vaistai: antibiotikai Amoksiklav (Amoxil, Augmentin), klindamicinas (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), ceftriaksonas ir kt. Vaistai leidžiami į veną: Amoksiklav - 1000 mg kas 8 valandas; Klindamicinas - 250-300 mg iki 4 kartų per dieną; Ceftriaksonas - 50 mg kilogramui kūno svorio. Šių antibiotikų šalutinis poveikis gali būti pykinimas ir viduriavimas, dilgėlinė, padidėjęs kepenų transaminazių ir šarminės fosfatazės aktyvumas (ypač vyresnio amžiaus pacientams).

Amebiniam kepenų abscesui gydyti vartojami antiprotozoiniai vaistai yra metronidazolas, tinidazolas ir diloksanidas. Metronidazolas tiesiogiai veikia E. histolytica trofozoitus. Net vienkartinė šio vaisto dozė (2,5 g) per burną ir vienu metu atliekamas kepenų absceso punkcijos drenažas duoda teigiamą poveikį. Metronidazolas dažniausiai vartojamas parenteraliai – ilgalaikių 0,5–1 g infuzijų forma 4 kartus per dieną. Šalutinis poveikis yra virškinimo trakto simptomai, galvos skausmas, liežuvio apnašos, burnos džiūvimas ir metalo skonis burnoje; kartais stebimas galvos svaigimas, ataksija ir parestezija, šlapinimosi sutrikimai ir alerginės reakcijos.

Grybelinės etiologijos kepenų absceso gydymas atliekamas su priešgrybeliniu antibiotiku amfotericinu B (leidžiamas į veną lašeliniu būdu, dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį).

Chirurginis kepenų absceso gydymas būtinas, kai konservatyvi terapija neefektyvi. Paprastai operacija reikalinga, kai abscesas yra sudėtingas. Intervencija gali būti atliekama atvirai arba laparoskopiškai ir gali apimti atvirą absceso ertmės drenavimą arba uždegimo židinio ir pažeistų audinių rezekciją (išpjovą).

Kepenų absceso dieta padeda palengvinti ligos eigą; ypač tinka Pevznerio 5-oji dieta.

Prevencija

Atsižvelgiant į kepenų abscesų etiologiją ir patogenezę, jų prevencija susideda iš savalaikio hepatobiliarinių ir virškinimo trakto ligų gydymo, taip pat higienos taisyklių laikymosi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognozė

Pasak PSO, per pastaruosius 30 metų kepenų absceso baigties prognozė gerokai pagerėjo. Jei praėjusio amžiaus viduryje pacientų, kuriems išsivystė pūlingas kepenų abscesas, mirtingumas buvo 60–80 %, tai šiandien, laiku diagnozavus ligą ir tinkamai prižiūrint, mirtingumas svyruoja nuo 5 iki 30 %.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]