Vaikų klausos praradimo diagnostika

Suaugusiesiems gana lengva nustatyti klausos praradimą ir kurtumą. Dauguma jų naudojamų metodų yra pagrįsti tiriamojo reakcijomis į tam tikrų tonų ir dažnių garsus, taip pat kalbą, skleidžiamą kamertonu arba per ausines. Iš šių subjektyvių reakcijų gauta kreivė apibūdina klausos funkcijos būklę. Tačiau šie vadinamieji psichofiziniai metodai gali būti taikomi vaikams ne anksčiau kaip 4–5 metų amžiaus: ankstesniame amžiuje vaikas, kaip taisyklė, negali pateikti teisingo atsakymo. Tuo tarpu būtent šiame ir dar ankstesniame amžiuje reikia skubiai nustatyti klausos praradimą, nes jis labiausiai susijęs su vaiko kalbos funkcijos ir intelekto raida.

Yra žinoma, kad 80 % klausos sutrikimų atsiranda 1–2 metų amžiaus vaikams. Pagrindinė problema yra ta, kad vėlyva klausos praradimo diagnozė lemia nesavalaikį gydymą, taigi ir vėlyvą reabilitaciją, uždelstą vaiko kalbos vystymąsi. Šiuolaikinės surdopedagoginio darbo ir klausos aparatų koncepcijos grindžiamos ankstyva mokymo pradžia. Optimaliu amžiumi laikomi 1–1,5 metų, tačiau jei šis laikas praleidžiamas, o tai nutinka su kas trečiu vaiku, mokyti kalbos yra daug sunkiau, o vaikas turi didesnę tikimybę tapti kurčnebyliu. Šioje daugialypėje problemoje vienas iš svarbiausių klausimų yra ankstyva klausos praradimo diagnostika, kuri yra pediatro ir otolaringologo veiklos sritis. Iki šiol ši užduotis liko beveik neišsprendžiama problema. Pagrindinis sunkumas slypi tame, kad reikia atlikti objektyvų tyrimą, pagrįstą ne vaiko atsakymais, o kitais kriterijais, kurie nepriklauso nuo jo sąmonės.

Besąlyginių atsakymų metodas

Pirmoji tokių metodų grupė yra paprasta, bet, deja, labai netiksli. Klausa nustatoma remiantis besąlyginių refleksų atsiradimu reaguojant į garso stimuliavimą. Remiantis įvairiomis reakcijomis (padidėjusiu širdies ritmu, pulso dažniu, kvėpavimo judesiais, motorinėmis ir vegetacinėmis reakcijomis), netiesiogiai sprendžiama, ar vaikas girdi, ar ne. Kai kurie moksliniai tyrimai rodo, kad net vaisius nuo maždaug 20 savaitės reaguoja į garsus keisdamas širdies susitraukimų ritmą. Labai įdomūs duomenys, rodantys, kad embrionas geriau girdi kalbos zonos dažnius. Remiantis tuo, daroma išvada apie galimą vaisiaus reakciją į motinos kalbą ir vaiko psichoemocinės būsenos vystymosi pradžią nėštumo metu.

Pagrindinė besąlyginio atsako metodo taikymo grupė yra naujagimiai ir kūdikiai. Girdintis vaikas turėtų reaguoti į garsą iškart po gimimo, jau per pirmąsias gyvenimo minutes. Tyrimui naudojami įvairūs garso šaltiniai: skambantys žaislai, iš anksto sukalibruoti garso matuokliu, barškučiai, muzikos instrumentai, paprasti prietaisai – garso reaktometrai, kartais siaurajuostis ir plačiajuostis triukšmas. Garso intensyvumas yra skirtingas, bendras principas yra tas, kad kuo vyresnis vaikas, tuo mažesnis garso intensyvumas reikalingas reakcijai nustatyti. Taigi, 3 mėnesių amžiaus reakciją sukelia 75 dB intensyvumas, 6 mėnesių amžiaus – 60 dB intensyvumas, 9 mėnesių amžiaus – 40–45 dB intensyvumas, kad girdintajam vaikui sukeltų reakciją. Labai svarbu atlikti ir teisingai interpretuoti metodo rezultatus: tyrimas turėtų būti atliekamas 1–2 valandas prieš maitinimą, nes vėliau reakcija į garsus mažėja. Motorinė reakcija gali būti klaidinga, t. y. ne į garsus, o tiesiog į gydytojo priėjimą ar jo rankų judesius, todėl kiekvieną kartą reikėtų daryti pauzes. Norint atmesti klaidingai teigiamas reakcijas, patikimas gali būti laikomas du ar tris kartus identiškas atsakas. Specialiai įrengtos lovelės naudojimas klausos tyrimams pašalina daugybę klaidų nustatant besąlyginę reakciją.

Dažniausiai pasitaikantys ir tiriami besąlyginių reakcijų tipai yra kochleopalpebriniai (mirksėjimas reaguojant į garsus) ir kochleopapiliniai refleksai (vyzdžių išsiplėtimas), motorinės orientacijos refleksai ir čiulpimo reflekso slopinimo ritmo sutrikimai. Kai kurias reakcijas galima objektyviai užfiksuoti, pavyzdžiui, kraujagyslių spindžio pokyčius (pletizmografija), širdies ritmą (EKG) ir kt. Kokie yra šios metodų grupės teigiami aspektai? Jie yra paprasti, prieinami bet kokiomis sąlygomis, todėl gali būti plačiai naudojami neonatologo ir pediatro medicinos praktikoje. Tačiau reikėtų atsižvelgti ir į jų trūkumus. Pirma, norint atmesti klaidingai teigiamus atsakymus, daugiausia vienpusio klausos praradimo atveju, būtinas didelis garso intensyvumas ir griežtas tyrimo taisyklių laikymasis. Taigi galime išsiaiškinti tik vieną klausimą: ar vaikas girdi (neapibūdinant klausos praradimo laipsnio ir pobūdžio). Nors tai taip pat labai svarbu. Naudojant šią techniką, galima pabandyti nustatyti gebėjimą lokalizuoti garso šaltinį, kuris paprastai išsivysto vaikams jau nuo 3–4 mėnesių amžiaus.

Nesąlyginių refleksų metodų grupė gali būti plačiai taikoma praktiniame darbe atrankinei diagnostikai, ypač rizikos grupėse. Jei įmanoma, visi naujagimiai ir kūdikiai motinystės ligoninėje turėtų atlikti tokius tyrimus ir konsultacijas, tačiau jie laikomi privalomais tik vadinamosioms klausos praradimo ir kurtumo rizikos grupėms. Tai apima:

• priežastys, turinčios įtakos vaisiaus klausos funkcijai nėštumo metu (įgimtas klausos praradimas ir kurtumas ); toksikozė, persileidimo ir priešlaikinio gimdymo grėsmė, Rh konfliktas tarp motinos ir vaisiaus, nefropatija, gimdos navikai, motinos ligos nėštumo metu, pirmiausia raudonukė, gripas, gydymas ototoksiniais vaistais;
• patologiniai gimdymai: priešlaikiniai, greiti, užsitęsę naudojant žnyples, atliekant cezario pjūvį, dalinį placentos atitrūkimą ir kt.;
• ankstyvojo naujagimio laikotarpio patologija: hiperbilirubinemija, susijusi su naujagimio hemolizine liga, neišnešiotais kūdikiais, įgimtais apsigimimais ir kt.;
• Kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje rizikos veiksniai yra šie: ankstesnis sepsis, karščiavimas po gimdymo, virusinės infekcijos (raudonukė, vėjaraupiai, tymai, kiaulytė, gripas), meningoencefalitas, komplikacijos po vakcinacijos, uždegiminės ausies ligos, trauminė smegenų trauma, gydymas ototoksiniais vaistais ir kt.

Motinos istorija

Motinos anamnezė vaidina svarbų vaidmenį pirminiame vaiko, įtariamo paveldimo klausos sutrikimo, klausos būklės vertinime. Apklausiant jaunesnio nei 4 mėnesių vaiko tėvus, nustatoma, ar miegantį vaiką pažadina netikėti garsūs garsai, ar jis krūpteli, ar verkia: šiam amžiui būdingas Moro refleksas. Jis pasireiškia rankų išskėtimu ir suglaudimu (suspaudimo refleksas) ir kojų tiesimu, veikiant stipriam garso stimuliavimui.

Apytiksliam klausos sutrikimų nustatymui naudojamas įgimtas čiulpimo refleksas, kuris vyksta tam tikru ritmu (panašiai kaip rijimas). Šio ritmo pasikeitimą, kai vaikas yra veikiamas garso, paprastai pastebi mama, tai rodo, kad vaikas turi klausą. Žinoma, visus šiuos orientacinius refleksus geriau nustatyti tėvams. Šiems refleksams būdingas greitas užgesimas, tai reiškia, kad dažnai kartojant refleksas gali nustoti kartotis; nuo 4 iki 7 mėnesių vaikas paprastai bando atsisukti į garso šaltinį, tai yra, jau nustato jo lokalizaciją, 7 mėnesių amžiaus jis skiria tam tikrus garsus, reaguoja, net jei nemato šaltinio, iki 12 mėnesių amžiaus prasideda bandymai atsakyti kalbant (gukčioti).

Rizikos veiksniai vaidina itin svarbų vaidmenį ankstyvoje klausos praradimo diagnostikoje, taigi ir gydymo ar kurčiųjų švietimo pradžioje. Reikėtų pažymėti, kad naujagimių klausos praradimas ir kurtumas pasireiškia vidutiniškai 0,3%, o rizikos grupėse jis padidėja beveik 5 kartus.

Sąlyginių refleksinių reakcijų metodas

Antroji metodų grupė pagrįsta sąlyginių refleksinių reakcijų naudojimu. Tam pirmiausia reikia išsiugdyti orientacinę reakciją ne tik į garsą, bet ir į kitą dirgiklį, kuris sustiprina garsą. Taigi, jei maitinimą derinsite su garsiu garsu (pavyzdžiui, varpeliu), tai po 10–12 dienų čiulpimo refleksas atsiras tik reaguojant į garsą.

Yra daugybė metodų, pagrįstų šiuo modeliu, keičiasi tik pastiprinimo pobūdis. Kartais kaip pastiprinimas naudojami skausmingi dirgikliai, pavyzdžiui, garsas derinamas su injekcija arba stipria oro srove, nukreipta į veidą. Tokie garsą sustiprinantys dirgikliai sukelia gynybinę reakciją (gana stabilią) ir daugiausia naudojami suaugusiųjų suerzinimui nustatyti, tačiau negali būti naudojami vaikams dėl humaniškų priežasčių. Šiuo atžvilgiu vaikams naudojamos sąlyginio reflekso metodo modifikacijos, pagrįstos ne gynybine reakcija, o priešingai, teigiamomis emocijomis ir natūraliu vaiko susidomėjimu. Kartais kaip toks pastiprinimas naudojamas maistas (saldainiai, riešutai), tačiau tai nėra nekenksminga, ypač atliekant daug pakartojimų, kai reikia lavinti skirtingų dažnių refleksus. Štai kodėl ši parinktis labiau taikoma dresuotiems cirko gyvūnams. Pagrindinis šiuo metu klinikoje naudojamas metodas yra žaidimų audiometrija, kai kaip pastiprinimas naudojamas natūralus vaiko smalsumas. Tokiais atvejais garso stimuliavimas derinamas su paveikslėlių, skaidrių, vaizdo įrašų, judančių žaislų (pavyzdžiui, geležinkelio) ir kt. rodymu.

Metodika: vaikas paguldomas į garsui nepralaidžią ir izoliuotą kamerą. Ant tiriamosios ausies uždedama ausinė, prijungta prie kokio nors garso šaltinio (audiometro). Gydytojas ir įrašymo įranga yra už kameros ribų. Tyrimo pradžioje ausyje grojami didelio intensyvumo garsai, vaikas turi juos išgirsti iš anksto, vaiko ranka uždedama ant mygtuko, kurį mama arba asistentė paspaudžia, kai duodamas garso signalas. Po kelių pratimų vaikas paprastai išmoksta, kad garso ir mygtuko paspaudimo derinys veda prie vaizdų pasikeitimo arba vaizdo įrašo tęsimo, kitaip tariant, prie žaidimo tęsimo – ir tada savarankiškai paspaudžia mygtuką, kai pasirodo garsas.

Palaipsniui skleidžiamų garsų intensyvumas mažėja. Taigi, sąlyginės refleksinės reakcijos leidžia nustatyti:

• vienpusis klausos praradimas;
• nustatyti suvokimo slenksčius;
• pateikti klausos funkcijos sutrikimų dažnio charakteristikas.

Klausos tyrimas šiais metodais reikalauja tam tikro vaiko intelekto ir supratimo lygio. Daug kas taip pat priklauso nuo gebėjimo užmegzti ryšį su tėvais, gydytojo kvalifikacijos ir sumanaus požiūrio į vaiką. Tačiau visas pastangas pateisina tai, kad jau nuo trejų metų daugeliu atvejų galima atlikti klausos tyrimą ir gauti išsamų jo klausos funkcijos būklės aprašymą.

Objektyvūs klausos funkcijos tyrimo metodai

Objektyvūs klausos funkcijos tyrimo metodai apima akustinės varžos, t. y. garsą laidžiojo aparato užtikrinamo pasipriešinimo garso bangai, matavimą. Normaliomis sąlygomis ji yra minimali; esant 800–1000 Hz dažniams, beveik visa garso energija pasiekia vidinę ausį be pasipriešinimo, o akustinė varža lygi nuliui (A timpanograma). Tačiau esant patologijoms, susijusioms su ausies būgnelio, klausos kauliukų, labirinto langų ir kitų struktūrų judrumo pablogėjimu, dalis garso energijos atsispindi. Tai laikoma akustinės varžos dydžio keitimo kriterijumi. Varžos matuoklio jutiklis hermetiškai įkišamas į išorinį klausos kanalą, o į uždarą ertmę tiekiamas pastovaus dažnio ir intensyvumo garsas, vadinamas zondavimu.

Naudojami trys testai: timpanometrija, statinio elastingumo ir akustinio reflekso slenksčio matavimas. Pirmasis testas suteikia vaizdą apie ausies būgnelio judrumą ir slėgį vidurinės ausies ertmėse, antrasis leidžia diferencijuoti klausos kauliukų grandinės standumą, o trečiasis, remiantis vidurinės ausies raumenų susitraukimu, leidžia diferencijuoti garsą laidžiojo aparato pažeidimus nuo garsą suvokiančio aparato pažeidimų. Akustinės impedansometrijos metu gauti duomenys užrašomi kaip skirtingos kreivės timpanogramose.

Akustinė impedanso matavimas

Atliekant akustinę impedansometriją vaikystėje, reikia atsižvelgti į keletą ypatybių. Pirmojo gyvenimo mėnesio vaikams tyrimas nesukelia didelių sunkumų, nes jį galima atlikti gana gilaus miego metu, kuris atsiranda po kito maitinimo. Pagrindinis šio amžiaus požymis yra susijęs su dažnu akustinio reflekso nebuvimu. Timpanometrinės kreivės užrašomos gana aiškiai, nors pastebimas didelis timpanogramos amplitudės išsibarstymas, kartais jos būna dviejų viršūnių konfigūracijos. Akustinį refleksą galima nustatyti maždaug nuo 1,5–3 mėnesių. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad net ir gilaus miego būsenoje vaikas dažnai ryja, o įrašą gali iškreipti artefaktai. Štai kodėl tyrimus reikėtų kartoti siekiant pakankamo patikimumo. Taip pat būtina atsižvelgti į akustinės impedansometrijos klaidų galimybę dėl išorinio klausos kanalo sienelių elastingumo ir klausos vamzdelio dydžio pokyčių rėkiant ar verkiant. Žinoma, šiais atvejais galima naudoti anesteziją, tačiau tai padidina akustinio reflekso slenksčius. Galima teigti, kad timpanogramos tampa patikimos nuo 7 mėnesių amžiaus; jos suteikia patikimą vaizdą apie klausos vamzdelio funkciją.

Apskritai akustinė impedanso matavimas yra vertingas metodas objektyviai ištirti kūdikių ir mažų vaikų klausą.

Retroaurikulinio raumens potencialo registravimo metodas taip pat turi tam tikrų privalumų: jį naudojant galima apsieiti nenaudojant raminamųjų vaistų ir nustatyti klausos praradimą daugiausia esant žemiems dažniams iki 100 Hz,

Objektyvaus klausos sukeltų potencialų nustatymo metodo, naudojant kompiuterinę audiometriją, sukūrimas ir įdiegimas į klinikinę praktiką sukėlė tikrą revoliuciją vaikų klausos tyrimuose. Jau XX amžiaus pradžioje, atradus elektroencefalografiją, buvo aišku, kad reaguojant į garso dirginimą (stimuliaciją), skirtingose garso analizatoriaus dalyse: sraigėje, spiraliniame mazge, smegenų kamieno branduoliuose ir smegenų žievėje atsiranda elektriniai atsakai (sukelti klausos potencialai). Tačiau jų nebuvo įmanoma užregistruoti dėl labai mažos atsako bangos amplitudės, kuri buvo mažesnė už nuolatinio smegenų elektrinio aktyvumo (beta, alfa, gama bangų) amplitudę.

Tik įdiegus elektronines skaičiavimo technologijas į medicinos praktiką, tapo įmanoma aparato atmintyje kaupti individualius, nereikšmingus atsakus į garso dirgiklių seriją ir vėliau juos susumuoti (bendrą potencialą). Panašus principas naudojamas ir objektyvioje kompiuterinėje audiometrijoje. Į ausį paduodama daugkartinė garso dirgiklių spragtelėjimų forma, aparatas įsimena ir susumuoja atsakus (jei, žinoma, vaikas girdi), o tada pateikia bendrą rezultatą kreivės pavidalu. Objektyvi kompiuterinė audiometrija leidžia tirti klausą bet kuriame amžiuje, net ir vaisiui nuo 20 savaičių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokochleografija

Norint susidaryti vaizdą apie garso analizatoriaus, nuo kurio priklauso klausos praradimas (vietinė diagnostika), pažeidimo vietą, naudojami įvairūs metodai. Elektrokochleografija naudojama kochlejos ir spiralinio mazgo elektriniam aktyvumui matuoti. Elektrodas, kuriuo registruojami elektriniai atsakai, įrengiamas išorinės klausos kanalo sienelės srityje arba ant ausies būgnelio. Tai paprasta ir saugi procedūra, tačiau registruojami potencialai yra labai silpni, nes kochleja yra gana toli nuo elektrodo. Jei reikia, ausies būgnelis praduriamas elektrodu ir uždedamas tiesiai ant ausies būgnelio iškyšulio sienelės šalia kochlejos, tai yra potencialų generavimo vietos. Tokiu atveju juos daug lengviau išmatuoti, tačiau toks transtimpaninis EKOG nėra plačiai naudojamas vaikų praktikoje. Spontaninės ausies būgnelio perforacijos buvimas žymiai palengvina situaciją. EKOG yra gana tikslus metodas, suteikiantis supratimą apie klausos slenksčius, padeda diferencijuoti laidinį ir sensorinį klausos praradimą. Iki 7-8 metų amžiaus atliekama taikant bendrąją nejautrą, vyresniame amžiuje – vietinę nejautrą.

Taigi, ECOG suteikia galimybę susidaryti vaizdą apie sraigės plaukuotojo aparato ir spiralinio mazgo būklę. Gilesnių garso analizatoriaus skyrių būklės tyrimas atliekamas nustatant trumpo-vidutinio ir ilgo latencijos klausos sukeltus potencialus. Reikalas tas, kad kiekvienos dalies reakcija į garso stimuliavimą įvyksta šiek tiek vėliau, tai yra, ji turi savo daugiau ar mažiau ilgą latentinį periodą. Natūralu, kad smegenų žievės reakcija įvyksta paskutinė, ir ilgo latencijos potencialai yra būtent jiems būdingi. Šie potencialai atkuriami reaguojant į pakankamai ilgo trukmės garso signalus ir netgi skiriasi tonalumu.

Trumpalaikio latentinio periodo – kamieninių potencialų – trukmė – nuo 1,5 iki 50 mg/s, kortikalinio – nuo 50 iki 300 mg/s. Garso šaltinis yra spragtelėjimai arba trumpi toniniai pulsai, neturintys toninio atspalvio, skleidžiami per ausines, kaulinį vibratorių. Taip pat galima tirti naudojant garsiakalbius laisvame garso lauke. Aktyvūs elektrodai uždedami ant mastoidinės ataugos, pritvirtinami prie skilties arba fiksuojami bet kuriame kaukolės taške. Tyrimas atliekamas garsui nepralaidžioje ir elektriškai ekranuotoje kameroje, vaikams iki 3 metų – vaistų sukelto miego būsenoje, įvedus į tiesiąją žarną diazepamo (Relanium) arba 2 % chloralio hidrato tirpalo, kurio dozė atitinka vaiko kūno svorį. Tyrimas trunka vidutiniškai 30–60 minučių gulint.

Tyrimo metu užfiksuojama kreivė, kurioje yra iki 7 teigiamų ir neigiamų viršūnių. Manoma, kad kiekviena iš jų atspindi tam tikros garso analizatoriaus dalies būseną: I - klausos nervas, II-III - kochleariniai branduoliai, trapecijos kūnas, viršutiniai alyvuogės, IV-V - šoninės kilpos ir viršutinis kokliukas, VI-VII vidinis geniculiarinis kūnas.

Žinoma, trumpo latentinio klausos sukeltų potencialų reakcijos labai skiriasi ne tik suaugusiųjų klausos tyrimuose, bet ir kiekvienoje amžiaus grupėje. Tas pats pasakytina ir apie ilgo latentinio klausos sukeltus potencialus – norint gauti tikslų vaizdą apie vaiko klausos būklę ir pažeidimo vietą, reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių.

Elektrofiziologiniai klausos funkcijos nustatymo metodai išlieka svarbiausiais, o kartais ir vienintele tokio klausos tyrimo galimybe naujagimiams, kūdikiams ir ankstyvoje vaikystėje, ir šiuo metu vis labiau plinta medicinos įstaigose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustinė emisija

Visai neseniai vaikų klausos tyrimų praktikoje pradėtas taikyti naujas metodas – uždelstos sukeltos sraigės akustinės emisijos registravimas. Kalbame apie itin silpnus sraigės generuojamus garso virpesius, juos galima registruoti išoriniame klausos kanale naudojant labai jautrų ir mažo triukšmo mikrofoną. Iš esmės tai yra į ausį tiekiamo garso „aidas“. Akustinė emisija atspindi Korti organo išorinių plaukų ląstelių funkcinį pajėgumą. Metodas yra labai paprastas ir gali būti naudojamas masiniams klausos tyrimams, pradedant nuo 3–4 vaiko gyvenimo dienos, tyrimas trunka kelias minutes, o jautrumas yra gana didelis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Klausos tyrimas šnabždant ir kalbant

Vyresniems vaikams, pradedant nuo 4–5 metų, klausai tirti naudojami tie patys metodai kaip ir suaugusiesiems. Tačiau net ir šiuo atveju būtina atsižvelgti į kai kuriuos vaikystės ypatumus.

Taigi, klausos tyrimas šnabždant ir šnekant yra labai paprastas, tačiau norint gauti teisingą sprendimą apie vaiko klausos funkcijos būklę, būtina laikytis tikslių jo atlikimo taisyklių. Šio metodo išmanymas yra ypač svarbus pediatrui, nes jį galima atlikti savarankiškai, o bet kokio klausos praradimo nustatymas jau yra pagrindas siųsti pas specialistą. Be to, tiriant šiuo metodu, reikėtų atsižvelgti į kai kuriuos vaikų psichologinio pobūdžio ypatumus.

Visų pirma, labai svarbu, kad gydytojas ir vaikas užmegztų pasitikėjimą, kitaip vaikas neatsakys į klausimus. Geriau dialogą paversti žaidimu, kuriame dalyvautų vienas iš tėvų. Pirmiausia galite kreiptis į vaiką ir šiek tiek jį sudominti, pavyzdžiui, klausimu: „Įdomu, ar išgirsite, ką tuoj pasakysiu labai tyliai.“ Paprastai vaikai nuoširdžiai džiaugiasi, jei gali pakartoti žodį ir noriai įsitraukia į tyrimo procesą. Ir, priešingai, jie supyksta arba užsisklendžia savyje, jei iš pirmo karto negirdi žodžių. Štai kodėl vaikus reikia pradėti apžiūrėti iš arti, o tik tada jį didinti. Antroji ausis paprastai užslopinama, kad nebūtų per daug klausomasi. Suaugusiesiems viskas paprasta: naudojamas specialus barškutis. Vaikams jo naudojimas dažniausiai sukelia baimę, todėl užslopinimas sukeliamas spaudžiant tragą ir ją glostant, geriau tai daryti tėvams. Kartojimui siūlomi žodžiai nėra atsitiktiniai, nes paprastai, jei vyrauja aukštos fonemos, jie girdimi geriau ir iš didesnio atstumo. Šiuo požiūriu geriau naudoti specialias lenteles, kuriose žodžiai sugrupuoti pagal tonalumo ypatybę ir parinkti atsižvelgiant į vaiko interesus ir intelektą.

Klausos aštrumą lemia atstumas, iš kurio šie žodžiai suvokiami užtikrintai (aukšti tonai iki 20 m šnabždant, žemi tonai – nuo 6 m). Žodžiai tariami rezervinio oro (likusio plaučiuose po normalaus iškvėpimo) dėka, siekiant užtikrinti maždaug tokį patį garso intensyvumą daug kartų, kol visiškai pakartos.

Klausos tyrimas šnabždesiu ir žodžiu, naudojant lenteles, sudarytas iš žodžių, kuriuose vyrauja žemi ir aukšti tonai, jau suteikia gydytojui galimybių diferencinei garsą laidžios ir suvokiančios aparatų pažeidimų diagnostikai. Puikias galimybes suteikia klausos tyrimas naudojant kamertonus, kuris yra gana prieinamas pediatrui. Kamertonai buvo išrasti XVIII amžiaus pradžioje kaip muzikos instrumentai. Jie yra gryno žemo arba aukšto tono šaltiniai. Klasikinis kamertonų rinkinys leidžia ištirti klausą visoje girdimų tonų skalėje nuo 16 iki 20 000 Hz. Tačiau praktiniais tikslais visiškai pakanka naudoti du kamertonus: žemo dažnio ir aukšto dažnio. Žemo dažnio kamertonas naudojamas klausai oru (oro pralaidumas) ir kauliniu būdu, uždedant jį ant mastoidinės ataugos (kaulinis laidumas) tirti. Aukšto dažnio kamertonas naudojamas tik klausai oru nustatyti. Taip yra dėl to, kad oro laidumas paprastai yra dvigubai ilgesnis nei kaulinis laidumas, o aukšto dažnio, mažos amplitudės garsai apžiūros metu lengvai apeina vaiko galvą, patekdami į kitą ausį (pakartotinai klausantis antra ausimi). Štai kodėl klausos per kaulą tyrimas aukšto dažnio kamertonu gali duoti klaidingai teigiamą rezultatą. Nuo 4-5 metų vaikas gerai supranta, ko iš jo norima, ir paprastai duoda patikimus atsakymus. Kameratonas pajudinamas suspaudžiant jo šakeles arba lengvai jas mušant, garso trukmė nustatoma pagal kamertono paso duomenis. Apžiūros metu abi kamertono šakelės dedamos į ausies plokštumą, siekiant išvengti adaptacijos, jis kartkartėmis atitraukiamas ir grąžinamas į ausį. Kamertono suvokimo trukmės sutrumpėjimas su žemais tonais rodo garso laidumo su aukštais tonais pažeidimą – eufoniją. Tai svarbi išvada, kurią gali padaryti gydytojas. Tačiau kamertono (T) naudojimas jam suvokti per orą ir kaulą žymiai išplečia mūsų galimybes šiuo atžvilgiu.

Norint geriau suprasti sudėtingą oro ir kaulų laidumo ryšį, būtina prisiminti šiuos dalykus: jei vaikui sunku girdėti garsą oro laidumo metu, tai gali būti dėl dviejų variantų. Pirma: jei yra ligų, kurios sutrikdo garso laidumą (auss sieros kamštis, ausies būgnelio perforacija, klausos kauliukų grandinės plyšimas ir kt.). Tačiau jei garsą laidinantis aparatas yra išsaugotas ir gerai praleidžia garsą, o pažeistos tik receptorių ląstelės (antrasis variantas), rezultatas bus tas pats: vaikas prastai klausysis, sutrumpės oro laidumas.

Taigi, oro laidumo sumažėjimas gali rodyti garsą laidžiančio arba garsą suvokiančio aparato pažeidimą.

Su kaulų laidumu situacija kitokia. Ligų, kurias lydėtų kaulų laidumo sumažėjimas, praktiškai nėra, todėl kaulų laidumo sutrumpėjimas gali būti susijęs tik su garsą suvokiančio aparato pažeidimu. Taigi, kaulų laidumo vertė yra receptoriaus funkcijos būklės charakteristika. Remiantis šiomis sąvokomis, lengva suprasti Rinne eksperimentą, kuriame lyginamas oro ir kaulų laidumas. Paprastai vaikas girdi per orą maždaug dvigubai geriau nei per kaulus, pavyzdžiui, per orą – 40 sek., o per kaulus – 20 sek., tai vadinama teigiamu Rinne. Suvokimo per orą sutrumpėjimas (pavyzdžiui, 30 sek.), išlaikant suvokimą per kaulus (ar net šiek tiek pailgėjant), rodo garsą suvokiančio aparato pažeidimą (Rinne tampa neigiamas). Vienalaikis kaulų ir oro laidumo sutrumpėjimas rodo garsą suvokiančio aparato ligą (Rinne išlieka teigiamas). Dabar suprantamas ir Schwabacho eksperimentas, kuriame lyginamas vaiko ir gydytojo kaulų laidumas (žinoma, jei pastarasis turi normalią klausą). „Sutrumpintas“ Schwabacho garsas rodo garsą suvokiančio aparato pažeidimą. Šie eksperimentai yra lengvai prieinami pediatrui ir gali suteikti esminės svarbios informacijos apie vaiko klausos būklę ateičiai.

Gryno tono slenksčio audiometrija

Tono slenksčio audiometrija yra pagrindinis klausos tyrimo metodas suaugusiesiems. Vaikystėje ji gali būti taikoma maždaug nuo 5 metų amžiaus. Audiometrijos tikslas – nustatyti slenksčius, t. y. minimalų garso intensyvumą, kurį suvokia pacientas. Šie tyrimai gali būti atliekami visame girdimų dažnių diapazone (dažniausiai nuo 125 iki 8000 Hz) ir tokiu būdu, remiantis tiriamojo reakcijomis, gauti išsamią kiekybinę (dB) ir kokybinę (Hz) klausos praradimo charakteristiką kiekvienai ausiai atskirai. Šie duomenys grafiškai užrašomi kreivių (audiogramų) pavidalu. Tyrimą geriausia atlikti garsui nepralaidžioje kameroje arba tylioje patalpoje, naudojant specialius prietaisus – audiometrus. Priklausomai nuo tikslų (praktinių, tiriamųjų), jie gali būti įvairaus sudėtingumo. Taikomosioms užduotims visiškai pakanka tyrimo, naudojant atrankinius, poliklininius ir klinikinius audiometrus. Jie naudojami kaulų ir oro laidumui nustatyti.

Žinoma, gerai, kai vaikas, paguldytas į garsui nepralaidžią kamerą (gaila, bet, deja, visuotinai priimtas terminas), elgiasi ramiai. Tačiau taip būna toli gražu ne visada ir dažnai tai lydi baimė. Todėl geriau jį ten apgyvendinti kartu su vienu iš tėvų arba asistentu. Klausos tyrimo kambarys turėtų būti jaukios išvaizdos, su paveikslėliais, žaislais. Kartais rekomenduojama klausos tyrimą atlikti keliems vaikams vienu metu, tai juos nuramina.

Audiometriją geriau atlikti ryte, iškart po pusryčių; tyrimas paprastai pradedamas nustatant klausą geriau girdinčioje ausyje. Tačiau kaprizingiems vaikams, turintiems didelį klausos sutrikimą, kartais pirmiausia reikia ištirti blogiau girdinčią ausį. Suaugusiesiems klausos funkcijos nustatymas pradedamas nuo mažų po slenksčio intensyvumų. Vaikams geriau iš pradžių suteikti intensyvų toną, o vėliau palaipsniui jį mažinti iki slenksčio, kad jie geriau suprastų tyrimo užduotį.

Oro laidumo slenksčiai nustatomi garsą perduodant per ausines. Tiriant kaulų laidumą, ant mastoidinės ataugos uždedamas specialus vibratorius. Tikslų kaulų laidumo nustatymą apsunkina tai, kad garsas pasiekia abu labirintus per kaukolės kaulus, o kai kurie garsai patenka ir į išorinę klausos kanalą. Esant dideliam klausos skirtumui, gali pasitaikyti kryžminė klausa su geriau girdinčia ausimi, ir gydytojas gauna klaidingus duomenis. Siekiant tai pašalinti, geriau girdinčios ausies garsas prislopinamas, tarsi maskuojant ją specialiai tiekiamu intensyviu triukšmu. Tai reikia padaryti siekiant atmesti rimtas diagnostines klaidas, kurios iškreipia bendrą vaiko klausos vaizdą. Toninės audiometrijos metu gauti duomenys audiogramoje įrašomi naudojant visuotinai priimtus simbolius: dešinė ausis (ooo), kairė ausis (xxx), oro laidumas – ištisine linija, o kaulų laidumas – punktyrine linija.

Be toninės audiometrijos, vaikystėje prireikus gali būti atliekami ir tokie tyrimai kaip suprathreshold, kalbos ir ultragarsinė audiometrija.

Toninė audiometrija nustato silpniausią garsą, kurį pradeda girdėti klausos negalią turintis asmuo. Jei garsas palaipsniui ir toliau stiprinamas, dauguma pacientų pastebi tokį patį laipsnišką suvokimo padidėjimą. Tačiau kai kurie pacientai staiga patiria staigų garsumo padidėjimą tam tikru lygiu. Taigi, kalbėdamas su klausos negalią turinčiu asmeniu, jis dažnai prašo pakartoti frazes, bet staiga, šiek tiek padidinęs balsą, sako: „Nereikia taip šaukti, aš ir taip viską girdžiu.“ Kitaip tariant, šiems pacientams pasireiškia pagreitėjęs garsumo padidėjimas, ir šis reiškinys vadinamas pagreitėjusio garsumo padidėjimo reiškiniu. Šis reiškinys pasireiškia pacientams, turintiems vietinį kochlejos plaukuotojo aparato pažeidimą. Jis turi didelę diagnostinę reikšmę ir į jį reikėtų ypač atsižvelgti renkantis klausos aparatus. Šiuolaikiniai audiometrai paprastai yra pritaikyti atlikti viršslenksčio testus.

Kalbos audiometrija

Kalbos audiometrija yra pažangus tyrimo metodas, naudojant šnabždesį ir šnekamąją kalbą. Ypatingas jos privalumas yra tyrimo pobūdis. Juk kalbos suvokimas yra vienas iš pagrindinių vaiko intelektualiniam vystymuisi. Štai kodėl kalbos audiometrija plačiai taikoma kaip prognozavimo metodas kurčiųjų mokytojo darbe, klausos gerinimo operacijose, klausos aparatų parenkime, perauklėjime ir kt.

Atskiri žodžiai ar frazės perduodami iš magnetofono per ausines arba kambaryje įmontuotus garsiakalbius (laisvas garso laukas). Vaikas pakartoja jam perduotą tekstą į mikrofoną, o gydytojas įrašo atsakymus. Paprastai nustatomi šie parametrai: garso suvokimo slenkstis (dB), pradinio kalbos suprantamumo slenkstis (20 % žodžių yra normalūs, kai intensyvumas yra 25 dB); 100 % žodžių paprastai suprantami, kai intensyvumas yra 45 dB. Kaip jau minėjome, į magnetofoną įrašomos kalbos lentelės, įskaitant kai kuriuos žodžius ar frazes, atrinktus iš akustiškai homogeninių garsų.

Šios lentelės ne visada taikomos tiriant neprigirdinčių ir kurčiųjų vaikų klausą, nes tokių vaikų žodynas yra gerokai skurdesnis. Jiems yra specialiai parinktas žodynas ir frazinė medžiaga, prieinama neprigirdintiesiems suprasti.

Taigi, kalbos audiometrija, palyginti su įprastiniais šnabždamos ir sakomos kalbos tyrimais, turi šiuos pranašumus: tyrėjo tekstas ir dikcija yra pastovūs, galima reguliuoti kalbos garsumą, o klausos praradimą galima nustatyti ne metrais, o decibelais.

Kai kuriais atvejais ultragarsinė audiometrija gali būti taikoma ir sulaukus 6–7 metų amžiaus. Rusijos mokslininkų tyrimai parodė, kad ausis suvokia garsą ne tik girdimo spektro diapazone iki 20 000 Hz, bet ir daug aukštesniame dažnyje, tačiau tik per kaulą. Tokio ausies kochlejos rezervo, neaptinkamo įprastoje audiogramoje, išsaugojimas rodo tam tikras klausos aparatų, taip pat klausą gerinančių operacijų (otosklerozės) perspektyvas. Daugumai vaikų viršutinė klausos riba yra ne 200 kHz, o tik 150 kHz.

Šiuolaikiniai elektrofiziologiniai klausos tyrimo metodai, panašūs į ultragarsą, naudojami ne tik otolaringologijoje, bet ir neurologų, neurochirurgų bei kitų specialistų. Jie atlieka svarbų vaidmenį vietinėje intrakranijinės patologijos diagnostikoje: smegenų kamieno ir smilkininės skilties navikuose, smegenų kamieno encefalite, smilkininėje epilepsijoje ir kt.