Lėtinė limfocitinė leukemija (lėtinė limfocitinė leukemija)

Būdama labiausiai paplitusi leukemija Vakaruose, lėtinė limfocitinė leukemija pasireiškia brandžius nenormaliomis neoplastinėmis limfocitomis, kurių amžius yra pernelyg ilgas. Kaulų čiulpuose, blužnyje ir limfmazgiuose yra leukemijos infiltracija.

Ligos simptomai gali būti: anemija (nuovargis, negalavimas), limfadenopatija, splenomegalija, hepatomegalija ir nespecifiniai simptomai. Diagnozė pagrįsta periferinio kraujo ir kaulų čiulpų aspiro tepinėlio tyrimu. Gydymas prasideda tik tada, kai pasireiškia ligos simptomai, o jo tikslas yra prailginti gyvenimą ir sumažinti ligos simptomus. Terapija apima chlorambucilą arba fludarabiną, prednizoloną, ciklofosfamidą ir (arba) doksorubiciną. Vis dažniau vartojami monokloniniai antikūnai, tokie kaip alemtuzumabas ir rituksimabas. Paliatyvioji radioterapija skiriama pacientams, kuriems limfadenopatija arba splenomegalija sutrikdo kitų organų funkciją.

Lėtinės limfocitinės leukemijos paplitimas didėja su amžiumi; 75% visų atvejų diagnozuota pacientams, vyresniems nei 60 metų. Ši liga įvyksta 2 kartus dažniau vyrams. Nors ligos priežastis nėra žinoma, kai kuriais atvejais yra šeimos ligos istorija. Lėtinė limfocitinė leukemija yra retai Japonijoje ir Kinijoje, o JAV emigrantų paplitimas nėra didėjęs, o tai rodo genetinį veiksnį. Lėtinė limfocitinė leukemija yra plačiai paplitusi tarp Rytų Europos žydų.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lėtinės limfocitinės leukemijos patofiziologija

Maždaug 98% piktybinę transformaciją įvyksta CD4 ⁺ B ląsteles, su pradinio kaupimo limfocitų kaulų čiulpų ir vėliau proliferacijos limfmazgių, kitų limfoidinio audinio, galiausiai, vedančią į vainiko produkto-nomegalii ir hepatomegalija. Su ligos progresavimo nenormalus kraujodaros sukelia anemiją, neutropenijos, trombocitopenijos ir imunoglobulino sintezės sumažinimo. Daugelis pacientų serga hipogamaglobulinemija ir sutrikusi antikūnų gamyba, kurią gali sukelti padidėjęs T inhibitorių aktyvumas. Pacientams, sergantiems padidėjusio polinkio į autoimuninių ligų, tokių kaip autoimuninės hemolitinės anemijos (paprastai Coombsas-teigiamas) arba trombocitopenija, ir šiek tiek padidėjusi rizika susirgti kitų vėžio.

2-3% atvejų sukurti, T-ląstelių tipo klonų plėtimosi, ir net šios grupės yra keletas potipių (pvz, dideli granuliuotas limfocitai su citopenijas). Be to, lėtinės limfocitinės leukemijos ir kitų lėtinių apima leukemoid patologija: prolimfocitinės leukemijos, mieloidinės leukemijos fazės odos T ląstelių limfomos (Sezary sindromas), plaukuotųjų ląstelių leukemija, ir limfomatoidinės leukemija (leukeminę keitimai priešakinėje piktybinės limfomos). Diferenciacija šių potipių tipiškų lėtinio limfoleikoza paprastai nekelia sunkumų.

Lėtinės limfocitinės leukemijos simptomai

Ligos atsiradimas dažniausiai yra besimptominis; lėtinė limfocitinė leukemija dažnai diagnozuojama atsitiktinai atliekant įprastinį kraujo tyrimą arba tiriant asimptominę limfadenopatiją. Paprastai nėra specifinių simptomų, pacientai skundžiasi dėl silpnumo, apetito stokos, svorio netekimo, dusulys su pratimais, skrandžio užpildymo jausmas (padidėjęs blužnis). Paprastai apžiūros metu aptinkama generalizuota limfadenopatija, lengva ar vidutinė hepatomegalija ir splenomegalija. Su ligos progresavimu atsiranda silpnumas dėl anemijos atsiradimo. Odos, makulopapulinio ar difuzinio pobūdžio infiltracija paprastai pasireiškia lėtinio limfocitinės leukemijos T ląstelėmis. Hipogamaglobulinemiją ir granulocitopenija vėlesniuose etapuose lėtinio limfoleikoza gali sąlygoti bakterinės, virusinės ar grybelinės infekcijos, ypač plaučių vystymąsi. Dažnai plečiasi herpes zoster, kurio plitimas dažniausiai yra dermatominis.

Lėtinės limfocitinės leukemijos klinika

Klasifikavimas ir etapas

Aprašymas

Rai

0 etapas	Absoliutus limfocitozė kraujyje> 10 000 / μL ir 30% kaulų čiulpuose (būtina I-IV stadijoms)
I etapas	Plius išsiplėtę limfmazgiai
II etapas	Plius hepatomegalija ar splenomegalija
III etapas	Plius anemija, kai hemoglobinas <110 g / l
IV etapas	Plius trombocitopenija, kai trombocitų skaičius <100 000 / μL

Binet

A etapas	Absoliutus limfocitozė kraujyje> 10 000 / μl ir 30% kaulų čiulpuose; hemoglobinas 100 g / l, trombocitai> 100 000 / μL, <2 paveiktos zonos
B etapas	Kalbant apie A etapą, bet 3-5 paveikė pažeidimus
Žingsnis C	Kalbant apie A ar B etapą, tačiau trombocitų skaičius <100 000 / μL

Pažeistos sritys: gimdos kaklelio, paakio, burnos, kepenų, blužnies, limfmazgių.

Lėtinės limfocitinės leukemijos diagnozė

Lėtinė limfinė leukemija yra patvirtinta periferinio kraujo ir kaulų čiulpų tepinėlių tyrime; Diagnozės kriterijai yra ilgalaikis absoliutus periferinio kraujo limfocitozė (> 5000 / μL) ir limfocitų padidėjimas kaulų čiulpuose (> 30%). Diferencialinė diagnozė atliekama naudojant imunofenotinimą. Kiti diagnostiniai požymiai yra hipogamaglobulinemija (<15% atvejų), laktatdehidrogenazės koncentracija yra mažesnė. 10% atvejų pastebėta vidutinė anemija (paprastai imuninės hemolizės) ir (arba) trombocitopenija. 2-4% atvejų leukemijos paviršiuje ląstelėse gali būti monokloninio imunoglobulino serumo.

Klinikinis progresavimas naudojamas prognozei ir gydymui. Dažniausiai pasitaikančios sistemos yra "Rai" ir "Binet" sistemos, daugiausia dėl hematologinių pokyčių ir pažeidimų.

[6], [7], [8]

Lėtinės limfocitinės leukemijos gydymas

Specifinis gydymas apima chemoterapiją, gliukokortikoidus, monokloninius antikūnus ir radioterapiją. Šios priemonės gali palengvinti ligos simptomus, tačiau pacientų išgyvenamumo padidėjimas jų vartojimu nėra įrodytas. Pernelyg didelis gydymas yra labiau pavojingas nei nepakankamas gydymas.

Chemoterapija

Chemoterapija yra vartojamas atsakant į ligos simptomų vystymąsi, įskaitant bendruosius simptomus (karščiavimas, naktinis prakaitavimas, pažymėtą silpnumas, svorio netekimas), reikšmingos kepenų padidėjimą, splenomegalijos ir / ar limfadenopatija; limfocitozė daugiau nei 100 000 / mkl; infekcija, kartu su anemija, neutropenija ir (arba) trombocitopenija. Alkilinimo agentų, ypač chlorambucilo kaip vieno arba kartu su gliukokortikoidų ilgą laiką formavo B-ląstelių lėtinės limfocitinės leukemijos, fludarabino pagrindą, bet yra daugiau efektyvus vaistas. Remisijos laikotarpiai, naudojant jo, yra ilgesni už gydymą kitais vaistiniais preparatais, tačiau pacientų išgyvenimo trukmė nesumažėjo. Su plaukuotų ląstelių leukemija buvo įrodytas didelis interferono A, dezoksikomofrimino ir 2-chlorodeoxyadenozino veiksmingumas. Pacientams, sergantiems leukemija ir prolimfocitinės limfomos leukemija paprastai reikalauja kartu chemoterapijos kursus, ir jie dažnai matyti tik dalinį atsaką į gydymą.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Gliukokortikoidų terapija

Imuninės hemolizės anemija ir trombocitopenija yra gliukokortikoidų terapijos požymiai. Pacientams, sergantiems progresavusia lėtinė limfocitu leukemija 1 mg / kg geriamojo prednizolono 1 kg per parą kartais sukelia stebėtinai greitą pažangą, nors šio poveikio trukmė dažnai yra maža. Dėl medžiagų apykaitos komplikacijų ir padidėjusio infekcijų dažnumo ir sunkumo reikia ilgiau vartoti prednizoloną. Prednizolono ir fludarabino vartojimas padidina Pneumocystis jiroveci (anksčiau P. Carinii) ir Listeria sukeltų infekcijų riziką .

Monokloninių antikūnų terapija

Rituksimabas yra pirmasis monokloninis antikūnas, sėkmingai naudojamas limfinių piktybinių navikų gydymui. Lėtinės limfocitinės leukemijos sergančių pacientų dalinio atsako dalis standartinėse dozėse yra 10-15%. Anksčiau negydytų pacientų atsako dažnis buvo 75%, kai pacientai visiškai išnyko 20% pacientų. Alemtuzumabo atsako dažnis anksčiau gydytiems pacientams, atsparus fludarabino poveikiui, yra 75%, o anksčiau negydytų pacientų - 75-80%. Problemos, susijusios su imunosupresija, dažniau vartojamos kartu su alemtuzumabo vartojimu negu rituksimabas. Rituksimabas vartojamas kartu su fludarabinu arba fludarabinu ir ciklofosfamidu; šie kombinacijos gerokai padidina tiek anksčiau gautiems, tiek negydytiems pacientams visišką remisiją. Šiuo metu alemtuzumabas kartu su rituksimabu ir chemoterapija yra naudojamas minimaliai likusiai ligai gydyti, dėl kurios kaulų čiulpų infiltracija veiksmingai pašalinama leukemijos ląstelėmis. Kai naudojamas alemtuzumabas, atsiranda citomegaloviruso ir kitų oportunistinių infekcijų reaktyvavimas.

Radiacinė terapija

Siekiant trumpalaikės ligos simptomų palengvinimo, limfadenopatiją, kepenis ir blužnį galima gydyti vietine radioterapija. Kartais yra veiksminga mažinti dozes visam organizmo švitinimui.

Lėtinės limfocitinės leukemijos prognozė

B-ląstelių lėtinės limfocitinės leukemijos ar jos komplikacijų sergančių pacientų vidutinė gyvenimo trukmė yra maždaug 7-10 metų. Išgyvenamumas be gydymo pacientams, sergantiems 0 ir II stadijomis diagnozavimo metu, yra nuo 5 iki 20 metų. Pacientai, kurių III ar IV stadija miršta per 3-4 metus nuo diagnozavimo. Progresuojant kaulų čiulpų trūkumo vystymuisi paprastai trunka trumpa gyvenimo trukmė. Lėtinės limfocitinės leukemijos sergantiems pacientams yra didelė tikimybė susirgti antriniu vėžiu, ypač odos vėžiu.

Nepaisant lėtinės limfocitinės leukemijos progresavimo, kai kuriems ligoniams klinikinė simptomai trūksta keletą metų; gydymas nenurodytas tol, kol ligos progresavimas ar jo simptomai nepasireikš. Gydymas, kaip taisyklė, yra nepasiekiamas ir gydymas padeda palengvinti simptomus ir pailginti paciento gyvenimą. Palaikoma terapija apima eritrocitų masės perpylimą arba eritropoetino vartojimą anemija; trombocitų kraujavimas dėl trombocitopenijos; bakterijų, grybelinių ar virusinių infekcijų antimikrobinės medžiagos. Kadangi neutropenija ir agamaglobulinemija mažina organizmo apsaugą nuo bakterijų, antibiotikų terapija turi būti baktericidinė. Pacientams, sergantiems hipogamaglobulinemiją ir atsinaujinusia arba ugniai atsparios infekcijos arba profilaktiškai į daugiau nei dviejų sunkių infekcijų per 6 mėnesius vystymosi turėtų apsvarstyti terapiniais imunoglobulino infuzijos poreikį.