Lėtinis glomerulonefritas nėštumo metu

Lėtinis glomerulonefritas nėštumo metu (CGN) yra lėtinis dvišalis difuzinis imuninio-uždegiminio pobūdžio inkstų glomerulų aparato pažeidimas, turintis ryškią tendenciją progresuoti ir vystytis lėtiniam inkstų nepakankamumui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lėtinio glomerulonefrito priežastys nėščioms moterims

Remiantis statistiniais tyrimais, bendroje Ukrainos populiacijoje lėtinio glomerulonefrito dažnis yra 97,0 iš 100 tūkst. gyventojų.11 Lėtinio glomerulonefrito dažnis nėščioms moterims yra 0,1–0,2 %.

20–30 % pacientų, sergančių lėtiniu glomerulonefritu, tai yra ūminio glomerulonefrito pasekmė, kurio sukėlėjas gali būti streptokokai (ypač hemolizinis streptokokas A grupė, 1, 3, 4, 12, 18 padermės), stafilokokai, pneumokokai, adenovirusas, rinovirusinės infekcijos, mikoplazma, hepatito B virusas. Didžiąja dauguma nežinomos etiologijos lėtinio glomerulonefrito atvejų galime kalbėti apie minėtų infekcinių veiksnių, hepatito B viruso infekcijos, sifilio, maliarijos, AIDS arba farmakologinių vaistų, vakcinų, serumų, organinių tirpiklių, alkoholio ir kt. įtakos išlikimą.

Lėtinio glomerulonefrito patogenezė nėštumo metu susideda iš imuninio komplekso proceso, kurio komponentai yra atitinkami antigenai, antikūnai ir komplemento faktorius C3, susidarymo. Imuninių kompleksų, kurie susidaro kraujotakos sistemoje ir yra fiksuojami inkstų glomeruluose subendoteliškai, poepiteliškai, ingramembranealiai, mezangyje ir gali susidaryti tiesiogiai glomerulų struktūrose, kiekybinės ir kokybinės savybės priklauso nuo organizmo fagocitinio reaktyvumo laipsnio, antigeno kokybės, kiekybinio santykio tarp antigenų ir antikūnų. Jie taip pat fiksuojami glomeruluose subendoteliškai, poepiteliškai, ingramembranealiai, mezangyje ir gali susidaryti tiesiogiai glomerulų struktūrose. Imuninių kompleksų nusėdimas inicijuoja biocheminių ląstelių reakcijų kaskadą, kuri redukuojama iki citokinų susidarymo, polimorfonuklearinių leukocitų, monocitų, eozinofilų migracijos ir tarpląstelinių proteolitinių fermentų aktyvacijos. Visi šie procesai pažeidžia glomerulų struktūras.

Pastaruoju metu, progresuojant lėtiniam glomerulonefritui nėštumo metu, didelė reikšmė skiriama vietinės hemodinamikos, lipidų apykaitos, trombocitų aktyvacijos ir hemokoaguliacijos sistemos sutrikimui.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lėtinio glomerulonefrito simptomai nėštumo metu

Nėštumo metu ūminis glomerulonefritas dažnai nediagnozuojamas ir laikomas sunkia preeklampsija. Preeklampsijos atsiradimas iki 28 nėštumo savaičių, hematurijos atsiradimas, padidėjusių antistreptolizino ir antihialuronidazės titrų nustatymas leidžia įtarti ūminį glomerulonefritą. Klinikiniai lėtinio glomerulonefrito simptomai nėštumo metu priklauso nuo ligos varianto, stadijos ir fazės. Dažniausios klinikinės lėtinio glomerulonefrito formos yra tos, kurioms būdinga nedidelė proteinurija, eritrociturija be arterinės hipertenzijos. Tai lėtinis glomerulonefritas su šlapimo takų sindromu ir prehipertenzinė stadija (latentinė forma). Arterinės hipertenzijos pridėjimas rodo sklerozinius procesus inkstuose (hipertenzinė glomerulonefrito stadija). Ypatinga ligos forma, rodanti proceso aktyvumą, yra glomerulonefritas su nefroziniu sindromu – edemos buvimas, proteinurija daugiau nei 3 g per parą, hipodisproteinemija, hiperlipidemija, kraujo hiperkoaguliacija. Kitas ligos etapas yra lėtinis inkstų nepakankamumas, pasireiškiantis padidėjusiu karbamido ir kreatinino kiekiu kraujyje, anemija, sumažėjusia inkstų koncentracijos geba, arterine hipertenzija, distrofiniais pokyčiais kituose organuose. Manoma, kad nėštumas neįvyksta, kai kreatinino kiekis kraujo plazmoje padidėja daugiau nei 0,3 mmol / l.

Nėštumo eigą moterims, sergančioms lėtiniu glomerulonefritu, apsunkina sunki preeklampsija, anemija, intrauterininis augimo sulėtėjimas ir priešlaikinis gimdymas. Yra priešlaikinio normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimo ir hipotoninio kraujavimo rizika.

Yra trys rizikos lygiai, kurie lemia nepageidaujamų nėštumo ir gimdymo baigčių dažnumą motinai ir vaisiui bei padeda gydytojui pasirinkti prognozę ar gydymo taktiką:

• Lėtinis glomerulonefritas su šlapimo takų sindromu ir prehipertenzine stadija turėtų būti priskirtas I (minimaliam) rizikos lygiui. Šių pacientų nėštumo laikotarpiui būdinga proteinurijos padidėjimas trečiąjį trimestrą, arterinės hipertenzijos išsivystymas, apatinių galūnių pastoziškumas, kurie dažniausiai yra grįžtami ir išnyksta po gimdymo. Be to, 20 % moterų po nėštumo pabaigos patiria nuolatinę klinikinę ir laboratorinę remisiją, galbūt dėl hormoninės įtakos (padidėjusi gliukokortikoidų gamyba nėščioms moterims);
• II (ryškus) rizikos laipsnis apima lėtinį glomerulonefritą su nefroziniu sindromu ir prehipertenzinę stadiją. Pacientams, sergantiems nefrozine lėtinio glomerulonefrito forma, nėštumo metu paprastai dar labiau padidėja baltymų netekimas su šlapimu, išsivysto arterinė hipertenzija ir pablogėja inkstų funkcija. Sergant nefrozine ligos forma ir moteriai nuolat pageidaujant, nėštumas gali būti palaikomas su ilgalaikio gydymo nefrologinėje ir specializuotoje akušerijos ligoninėje galimybe;
• III (maksimalus) rizikos lygis apima hipertenzinės ligos stadijos ir lėtinio inkstų nepakankamumo, ūminio glomerulonefrito derinį. Šiuo atveju nėštumas yra kontraindikuotinas.

Klasifikacija

Ukrainoje priimta klinikinė lėtinio glomerulonefrito klasifikacija apima variantus (šlapimo sindromas, nefrozinis sindromas), stadijas (prehipertenzinis, hipertenzinis, lėtinis inkstų nepakankamumas), papildomas charakteristikas (hematurijos komponentas) ir fazes (paūmėjimas, remisija).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Nėštumo valdymas sergant lėtiniu glomerulonefritu

Sprendimas dėl galimybės išnešioti nėštumą iki nustatyto termino turėtų būti priimtas kartu su nefrologu pirmąjį trimestrą, nes nėštumo nutraukimas vėliau gali paūminti lėtinį glomerulonefritą dėl kraujo reologinių savybių pažeidimo ir gliukokortikoidų gamybos sumažėjimo.

Nėštumo metu pacientė bent du kartus yra hospitalizuojama specializuotoje akušerijos ligoninėje:

• iki 12 savaičių, kad būtų galima nuspręsti dėl nėštumo išnešiojimo iki nustatyto termino, parengti individualų nėštumo valdymo planą ir numatyti galimas komplikacijas;
• 37–38 savaitę, norint atlikti išsamų tyrimą ir gydymą, dinamiškai stebėti vaisiaus būklę, pasiruošti prenataliniam gimdymui, parinkti laiką ir optimalų gimdymo būdą.

Indikacijos skubiai hospitalizacijai yra šios:

• proteinurijos, hematurijos progresavimas;
• arterinės hipertenzijos atsiradimas ar progresavimas;
• inkstų nepakankamumo atsiradimas arba progresavimas;
• vaisiaus intrauterininio augimo sulėtėjimo požymių atsiradimas.

Lėtinio glomerulonefrito gydymas nėštumo metu

Nėštumo metu lėtinio glomerulonefrito patogenezinis gydymas yra ribotas dėl citostatikų embriotoksinio ir teratogeninio poveikio.

Gydymas apima tinkamą režimą, dietą, infekcijos židinių gydymą ir simptominį gydymą.

Pacientų režimas neapima fizinio krūvio, darbo pavojingose įmonėse, susijusio su ilgalaikiu stovėjimu, vaikščiojimu, perkaitimu, hipotermija. Darbo režimas yra sėdimas, pageidautinas dienos poilsis lovoje.

Mityba apsiriboja natrio chlorido kiekiu, geriamojo režimo kontrole, ekstraktų, prieskonių, pagardų neįtraukimu. Nerekomenduojama piktnaudžiauti gyvūniniais riebalais. Skiriami produktai, kuriuose gausu kalio, ypač gydant saluretikais.

Jei inkstų funkcija nesutrikusi, rekomenduojama vartoti sustiprintą baltymų mitybą (120–160 g baltymų per dieną). Nefrozinio sindromo atveju natrio chlorido suvartojimas ribojamas iki 5 g/dieną, o skysčio – iki 1000 l, hipertenzinės stadijos atveju – tik druska.

Fitoterapija apima beržo lapų, rugiagėlių, avižų, petražolių sėklų, inkstų arbatos ir kt. nuovirų skyrimą.

Prireikus (inkstų nepakankamumas) galima vartoti diuretikus (hipotiazidą, furosemidą, uregitą) kartu su kalio turinčia dieta, papildomai vartojant kalio preparatus.

Vartojami šie antihipertenziniai vaistai: metildopa 0,25–0,5 g 3–4 kartus per dieną; klonidinas 0,075–0,15 mg 4 kartus per dieną; nifedipinas 10–20 mg 3–4 kartus per dieną; metoprololis 12,5–100 mg 2 kartus per dieną.

Taip pat skiriami antitrombocitiniai vaistai. Šių vaistų dozė turėtų būti parenkama atsižvelgiant į paros proteinurijos lygį, kraujo krešėjimo sistemos parametrus, individualų toleravimą: dipiridamolis, pradedant nuo 75 mg/parą, palaipsniui didinant dozę (proteinurija virš 3,0 g) iki didžiausios toleruojamos dozės (225–250 mg/parą).

Esant sunkiai anemijai (hemoglobinas < 70 g/l) ir nepakankamam hemostimuliuojančios terapijos efektyvumui, būtina perpilti išplautus eritrocitus arba, jei jų nėra, eritrocitų masę. Hemostazei koreguoti naudojama šviežiai šaldyta plazma.