Lėtinis hipertrofinis rinitas

Lėtinis hipertrofinis rinitas suprantamas kaip lėtinis nosies gleivinės uždegimas, kurio pagrindinis patomorfologinis požymis yra jos hipertrofija, taip pat intersticinio audinio ir liaukų aparato hipertrofija, kurią sukelia degeneraciniai audinių procesai, pagrįsti nosies gleivinės adaptacinių-trofinių disfunkcijų pažeidimu. Lėtinis hipertrofinis difuzinis rinitas pasižymi difuzine nosies audinių hipertrofija, vyraujančia lokalizacija nosies kriauklių srityje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys lėtinis hipertrofinis rinitas

Lėtinis hipertrofinis difuzinis rinitas dažniau pasireiškia subrendusiems vyrams ir jį sukelia tos pačios priežastys kaip ir lėtinį katarinį rinitą. Reikšmingą vaidmenį lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito vystymesi atlieka infekcijos židiniai gretimuose ENT organuose, nepalankios klimato ir pramonės sąlygos, blogi namų ūkio įpročiai ir alergijos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Sergant lėtiniu hipertrofiniu difuziniu rinitu, hipertrofiniai (hiperplaziniai) procesai vystosi lėtai ir pirmiausia pažeidžia apatinę, o vėliau ir vidurinę nosies kriaukles bei likusias nosies gleivinės sritis. Šis procesas ryškiausias apatinių nosies kriauklių priekinių ir užpakalinių galų srityje.

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka tokie veiksniai kaip lėtinis uždegimas, sutrikusi mikrocirkuliacija, audinių deguonies badas, jų metabolizmo iškrypimas, sumažėjęs vietinis imunitetas ir saprofitinių mikroorganizmų aktyvacija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai lėtinis hipertrofinis rinitas

Subjektyvūs simptomai iš esmės nesiskiria nuo lėtinio katarinio rinito simptomų, tačiau nosies takų užkimšimas hipertrofuotomis nosies ertmės struktūromis nuolat apsunkina ar net visiškai nesukelia kvėpavimo pro nosį. Pacientai skundžiasi neefektyviais nosies dekongestantais, burnos džiūvimu, knarkimu miego metu, nuolatinėmis gleivinėmis ar pūlingomis išskyromis iš nosies, svetimkūnio pojūčiu nosiaryklėje, prastu miegu, padidėjusiu nuovargiu, susilpnėjusia ar visiškai išnykstančia uosle ir kt. Dėl hipertrofuoto intersticinio audinio limfinių ir veninių kraujagyslių suspaudimo sutrinka kraujotaka ir limfos drenažas visoje nosies ertmėje ir priekinėse smegenyse, dėl to skauda galvą, sumažėja atmintis ir protinė veikla. Pirmojoje lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito fazėje pacientai dažnai skundžiasi protarpiniu nosies kvėpavimo pablogėjimu, būdingu vazomotoriniam rinitui; vėliau nosies kvėpavimo pasunkėjimas ar visiškas nebuvimas tampa nuolatinis.

Objektyvūs simptomai

Pacientas nuolat būna atvira burna ir ją užsiveria tik tada, kai atkreipia dėmesį į šį „defektą“. Ėjimo, bėgimo ir kitos fizinės veiklos metu deguonies tiekimas į organizmą galimas tik kvėpuojant per burną. Ramybės būsenoje, užsimerkus, pacientas, kuriam yra sunkus nosies takų užsikimšimas, gali priverstinai kvėpuoti pro nosį tik keliomis sekundėmis ilgiau nei bandomojo kvėpavimo sulaikymo metu. Pacientų balsui būdingas nosies kvapas; sergant šiuo pažeidimu, priešingai nei esant minkštojo gomurio paralyžiui, jis vadinamas užsidariusiu nosies kvapu (rhynalalia clausa), o esant minkštojo gomurio paralyžiui – atvira nosies kvapu (rhynolalia operta).

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito klinikinė eiga yra ilgalaikė, lėtai progresuojanti ir be tinkamo gydymo gali tęstis iki senatvės.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Etapai

Skiriami šie hipertrofinio proceso etapai:

• 1 fazė – vadinamoji minkštoji nosies gleivinės hipertrofija, kuriai būdinga gleivinės hiperemija ir edema, vidutinio sunkumo blakstieninio epitelio pažeidimas; šioje fazėje apatinių kriauklių veninių rezginių raumenų skaidulos dar nėra paveiktos degeneracinio-sklerozinio proceso ir jų vazomotorinė funkcija yra išsaugota; šiame proceso etape išsaugomas nosies dekongestantų veiksmingumas; apatiniai kriauklės išlaiko elastingumą ir lankstumą palpacijos metu;
• Antrajai fazei būdinga blakstieninio epitelio metaplazija, liaukų aparato hipertrofija, pradiniai kraujagyslių raumenų skaidulų degeneracijos požymiai, limfocitinė-histiocitinė infiltracija ir subepitelinio sluoksnio sustorėjimas; šie reiškiniai sukelia limfinės ir kraujagyslių suspaudimą, intersticinio audinio edemą, dėl kurios gleivinė tampa blyški arba įgauna balkšvai melsvą spalvą; šiame etape vazokonstriktorių veiksmingumas palaipsniui mažėja;
• 3-ioji fazė užsienio literatūroje vadinama „edematine“, „miksomatine“ arba „polipoidine hipertrofija“, jai būdingi tarpląstelinės hiperkolagenozės reiškiniai, difuzinė visų gleivinės elementų, kraujo ir limfagyslių sienelių bei liaukų aparato infiltracija; šie patomorfologiniai pokyčiai skiriasi įvairaus sunkumo laipsniu, dėl kurio nosies kriauklių paviršius gali įgyti skirtingą išvaizdą – lygų, nelygų, polipinį arba šių hipertrofijos tipų derinį.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formos

Skirtumas tarp lėtinio hipertrofinio riboto rinito ir aukščiau aprašyto CGDR yra tik tas, kad hipertrofinio proceso zona apima ribotą nosies kriauklės plotą, o likusios jų dalys išlieka praktiškai normalios. Pagal lokalizaciją yra keletas šios patologinės būklės atmainų: apatinės nosies kriauklės užpakalinių galų hipertrofija, apatinės nosies kriauklės priekinių galų hipertrofija, vidurinės nosies kriauklės hipertrofija – hipofizės arba bullosa formos kriauklė, kuri yra padidėjusi etmoidinio kaulo ląstelė.

Apatinės kriauklės užpakalinių galų hipertrofija yra labiausiai paplitęs lėtinio hipertrofinio riboto rinito tipas. Šios patologinės būklės priežastys yra tos pačios kaip ir lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito, tačiau dažniausiai tai yra lėtinis uždegiminis procesas nosiaryklės limfoidiniame aparate, sielkaulio labirinte, sfenoidiniame sinuse ir alergija. Pacientai skundžiasi pasunkėjusiu kvėpavimu pro nosį, ypač iškvėpimo fazėje, kai hipertrofuota kriauklės dalis veikia kaip savotiškas vožtuvas, blokuojantis choanas. Kalba tampa nosinė, tarsi užsidariusi nosis. Pacientai jaučia svetimkūnio ar gleivių krešulio buvimą nosiaryklėje, todėl nuolat „knarkščia“ nosimi, bandydami įstumti šį „gumutą“ į gerklę.

Priekinės rinoskopijos metu vaizdas gali atrodyti normalus, tačiau užpakalinės rinoskopijos metu nustatomi mėsingi, kartais polipiški pakitę dariniai, kurie iš dalies arba visiškai užblokuoja choanų spindį. Jų spalva varijuoja nuo melsvos iki rausvos, tačiau dažniausiai ji būna pilkšvai balkšva, permatoma. Jų paviršius gali būti lygus arba panašus į šilkmedį ar papilomą. Paprastai procesas yra dvišalis, bet išsivystęs asimetriškai. Panašūs reiškiniai pastebimi ir vidurinių nosies kriauklių užpakalinių galų srityje.

Nosies kriauklių priekinių galų hipertrofija yra retesnė nei užpakalinių galų hipertrofija ir dažniau stebima vidurinių nosies kriauklių priekinių galų srityje. Viduriniųjų nosies kriauklių hipertrofijos priežastys yra tos pačios kaip ir apatinių nosies kriauklių hipertrofijos. Vienpusio proceso atveju dažniausiai priežastis yra vienpusė bulvinė kriauklė arba latentinis bet kurio prienosinio sinuso uždegimas. Dažnai šio tipo hipertrofija derinama su apatinių nosies kriauklių priekinio galo hipertrofija.

Užpakalinio nosies pertvaros krašto gleivinės hipertrofija. Šio tipo lėtinis hipertrofinis ribotas rinitas dažniausiai derinamas su apatinio kriauklės užpakalinių galų hipertrofija. Užpakalinės rinoskopijos metu nosies pertvaros kraštą iš vienos, dažniau iš abiejų pusių, įrėmina savotiški dariniai, kabantys žemyn į choanų spindį, plūduriuojantys kvėpavimo judesių ritmu, todėl jie vadinami nosies pertvaros „sparnais“ arba „uodegomis“.

Nosies pertvaros gleivinės hipertrofija yra rečiausias reiškinys ir yra gleivinės sustorėjimas pagalvėlės formos darinių pavidalu, daugiau ar mažiau ištemptas. Paprastai procesas yra dvišalis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Ūminis ir lėtinis eustachitas ir tubootitas, kuriuos sukelia nosiaryklės angų užsikimšimas edematine ir hipertrofuota nosiaryklės gleivine ir apatinės nosies kriauklės užpakaliniais galais, sinusitas, adenoiditas, tonzilitas, tracheobronchitas, ašarų uždegimas, konjunktyvitas ir kt. Dažnai lėtinis hipertrofinis difuzinis rinitas sukelia apatinių kvėpavimo takų uždegimines ligas, virškinimo organų, širdies ir kraujagyslių sistemos disfunkciją, įvairius kepenų ir inkstų sindromus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostika lėtinis hipertrofinis rinitas

Tipiniais atvejais diagnozė nėra sudėtinga. Ji nustatoma remiantis paciento anamneze, nusiskundimais, funkciniu ir endoskopiniu rinosino srities tyrimu. Nustatant diagnozę, reikia nepamiršti, kad lėtinis hipertrofinis difuzinis rinitas dažnai lydimas latentinio sinusito, dažniausiai polipinio-pūlingo proceso priekiniuose nosies sinusuose.

Pirmosios patomorfologinės fazės metu atliekant priekinę rinoskopiją, galima stebėti praktiškai normalią apatinių kriauklių būklę, nepaisant to, kad pacientas skundžiasi nosies kvėpavimo sunkumais. Taip yra dėl veninio rezginio vazokonstriktorių adrenerginės situacinės reakcijos „gydytojui“, kurie išlaiko savo funkciją. Tokia pati reakcija šioje fazėje stebima ir sutepus apatines kriaukles adrenalino tirpalu. Vėliau reflekso ir vaistų sukelto dekongestanto reiškinys sumažėja ir visiškai išnyksta. Nosies takus užkemša padidėjusios tankios apatinės ir vidurinės kriauklės, o vidurinė kriauklė įgauna pūslinę arba edemą, nusileidžia iki apatinių kriauklių lygio. Nosies takuose nustatomos gleivingos arba pūlingos išskyros. Jungiamojo audinio hipertrofijos fazėje apatinių kriauklių paviršius tampa nelygus, kartais polipiškai pakitęs. Nosies kriauklės gleivinės spalva kinta priklausomai nuo patomorfologinės fazės – nuo rausvai melsvos iki ryškios hiperemijos, vėliau įgaunant pilkšvai melsvą spalvą.

Užpakalinės rinoskopijos metu atkreipiamas dėmesys į melsvą nosies gleivinės spalvą ir hipertrofuotus, tintus, melsvus, gleivėmis padengtus apatinių kriauklių galiukus, dažnai kabančius žemyn į nosiaryklę. Tie patys pokyčiai gali pasireikšti ir vidurinėse kriauklėse. Tie patys pokyčiai gali būti stebimi ir nosies pertvaros užpakalinio krašto srityje. Čia atsirandanti gleivinės edema ir hipertrofija išsidėsčiusi abiejose pusėse nolipo tipo darinių pavidalu, kurie užsienyje vadinami PE „sparnais“.

Atliekant diafanoskopiją ir paranalinių sinusų radiografiją, dažnai nustatomas tam tikrų sinusų skaidrumo sumažėjimas dėl gleivinės sustorėjimo arba transudato lygio, atsirandančio dėl sinusų išleidimo angų drenažo funkcijos stokos.

Nagrinėjant nosies kvėpavimo ir uoslės būklę žinomais metodais, paprastai nustatomas reikšmingas jų pablogėjimas, iki visiško nebuvimo.

Lėtinio hipertrofinio riboto rinito diagnozė tipiniais atvejais nesukelia sunkumų, tačiau esant netipinėms hipertrofijos formoms, pavyzdžiui, kondilomą primenančioms, granulomatinėms su erozija, liga pirmiausia turi būti diferencijuojama nuo navikų ir kai kurių nosies ertmės tuberkuliozės bei sifilio formų.

[ 30 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su nosies pertvaros deformacijomis, nosiaryklės tonzilių esmine hipertrofija, nosiaryklės angiofibroma, nosies takų ir choanų atrezija, polipiniu rinitu, specifinėmis nosies infekcijomis (tuberkulioze, tretiniu sifiliu), piktybiniais nosies navikais, rinolitiaze, nosies svetimkūniais (šios ligos aptariamos tolesniuose skyriuose).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Gydymas lėtinis hipertrofinis rinitas

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito gydymas skirstomas į bendrąjį ir vietinį; vietinis – simptominis, medikamentinis ir chirurginis. Bendrasis gydymas nesiskiria nuo lėtinio katarinio rinito gydymo. Simptominis gydymas susideda iš dekongestantų, lašų nuo rinito vartojimo, medikamentinis gydymas atitinka aukščiau aprašytą vietinį lėtinio katarinio rinito gydymą. Tačiau reikia pažymėti, kad esant tikrai endonazalinių anatominių struktūrų, ypač apatinės ir vidurinės nosies kriauklių, hipertrofijai, vietinis nechirurginis gydymas gali tik laikinai pagerinti kvėpavimą per nosį. Pagrindinis lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito gydymo būdas yra chirurginis, tačiau jis ne visada lemia galutinį pasveikimą, ypač esant konstituciniam organizmo audinių polinkiui į hipertrofinius procesus.

Bendras lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito chirurginio gydymo principas yra terminis, mechaninis arba chirurginis poveikis hipertrofuotai nosies kriauklės sričiai, siekiant atkurti nosies kvėpavimą, uoslę ir pasiekti vėlesnį žaizdos paviršiaus randėjimą, užkertant kelią pakartotiniam hipertrofiniam procesui. Vieno ar kito tipo poveikio taikymą lemia hipertrofinio proceso fazė.

„Minkštos hipertrofijos“ fazėje patartina naudoti galvanokauteriją, kriosurginį poveikį, lazerinę arba ultragarsinę destruktūrizaciją, intraturbininę mechaninę dezintegraciją. Šie metodai skirti išprovokuoti uždegiminį procesą ir vėlesnę nosies kriauklių submukozinių struktūrų (daugiausia kraujagyslių rezginių) sklerozę, siekiant sumažinti jų tūrį.

Galvanokauterija (galvanotermija, elektrokauterija) – tai audinių kauterizacijos metodas, naudojant specialius metalinius (iridžio-platinos arba plieno) antgalius, kaitintus elektros srove, pritvirtintus specialiose rankenose su srovės jungikliu, prijungtu prie žeminamojo transformatoriaus. Operacija atliekama po taikomosios anestezijos (2–3 kartus sutepti CO₂ 5–10 % kokaino tirpalu + 2–3 lašai 0,1 % adrenalino tirpalo). Vietoj kokaino galima naudoti 5 % dikanumo tirpalą. Gilesnei anestezijai galima taikyti intrakorporalinės anestezijos metodą su atitinkamos koncentracijos trimekaino, ultrakaino arba novokaino tirpalais. Procedūra yra tokia. Apsaugojus nosies veidrodėliu, galvanokauterija nunešama į tolimiausią apatinės nosies kriauklės dalį, paverčiama darbine būsena, prispaudžiama prie gleivinės paviršiaus, panardinama į kriauklės audinius ir šioje padėtyje ištraukiama per visą kriauklės paviršių, dėl ko ant jos lieka gilus linijinis nudegimas krešėjusio audinio pavidalu. Paprastai brėžiamos dvi tokios lygiagrečios degimo linijos, dedamos viena virš kitos. Veiksmo pabaigoje galvanokauteris pašalinamas iš audinio karštoje būsenoje, kitaip, greitai atvėsęs audiniuose, jis prilimpa prie jų ir nuplėšia dalį krešėjusio paviršiaus bei po jais esančių kraujagyslių, o tai sukelia kraujavimą.

Kriochirurginis veiksmas atliekamas naudojant specialų krioaplikatorių, atvėsintą skystu azotu iki -195,8 °C temperatūros. Dėl itin žemos temperatūros audinys giliai užšąla, o tai sukelia aseptinę nekrozę ir atmetimą. Šis metodas taikomas ribotai tik esant difuzinei polipinei apatinių nosies kriauklių hipertrofijai.

Apatinės nosies kriauklės lazerinė destruktija atliekama chirurginiu lazeriu, kurio spinduliuotės galia siekia 199 W. Lazerio poveikio audiniams koeficientas yra sufokusuotas lazerio spindulys, kurio bangos ilgis yra 0,514–10,6 μm. Plačiausiai naudojami anglies dioksido lazeriai. Chirurginė intervencija atliekama taikant vietinę nejautrą ir yra bekraujė.

Ultragarsinis naikinimas atliekamas naudojant specialius, rezonansiškai suderintus su tam tikru ultragarso dažniu, aštrius kūgio formos spinduolio antgalius (chirurginį instrumentą), kurie vibruojami galingu ultragarso generatoriumi, naikinančiu audinių struktūrą ir pritaikomu minėtam chirurginiam instrumentui. Šiuo atveju naudojami 20–75 kHz dažnio ir 10–50 μm darbinės dalies virpesių amplitudės vibracijos. Ultragarsinio naikinimo technika: po anestezijos taikymo chirurginis instrumentas, vibruojantis tiekiamo ultragarso dažniu, į apatinės nosies kriauklės storį įkišamas iki numatomo intrakriauklės pažeidimo gylio.

Intraturbininė mechaninė dezintegracija yra paprasčiausias ir ne mažiau efektyvus metodas nei aprašytasis aukščiau. Jo esmė – padaryti pjūvį išilgai apatinės nosies kriauklės priekinio galo, per šį pjūvį įstatyti raspatoriją ir pažeisti kriauklės „parenchimą“, neperforuojant jos gleivinės. Operacija baigiama atitinkamos pusės nosies priekine tamponada 1 dienai.

Jungiamojo audinio arba skaidulinės hipertrofijos fazėje minėti metodai duoda patenkinamą efektą, išlaikant kraujagyslių sienelių raumenų aparato susitraukimo funkciją. Šiuo atveju dezintegracijos metodo pasirinkimą lemia vazokonstriktorių veiksmingumo laipsnis. Esant ryškiai nosies kriauklių hipertrofijai ir nesant dekongestanto poveikio, naudojamas nosies kriauklių rezekcijos metodas. Reikėtų pažymėti, kad apatinei nosies kriauklei pašalinti, be žirklių, naudojamos pjovimo kilpos, o nosies polipams šalinti – plėšimo kilpos.

Apatinės kriauklės dalinė rezekcija atliekama dviem etapais, taikant vietinį vartojimą ir infiltracinę anesteziją. Sutepus gleivinę anestezijos tirpalu, į kriauklę suleidžiama 1–2 ml 2 % novokaino tirpalo, sumaišyto su 2–3 lašais 0,1 % adrenalino tirpalo.

Pirmiausia nupjaunama nosies kriauklė nuo priekinio galo iki kaulinio pagrindo. Tada ant hipertrofuotos nosies kriauklės dalies uždedama pjovimo kilpa ir nupjaunama. Pjovimo kilpa pašalinamas hipertrofuotas apatinės nosies kriauklės užpakalinis galas.

Esant padidėjusiam apatinės nosies kriauklės kauliniam pagrindui ir jos minkštųjų audinių hipertrofijai, pastarasis pašalinamas, tada, naudojant Luke žnyples, kriauklės kaulinis pagrindas sulaužomas ir perkeliamas į šoninę nosies sienelę, atlaisvinant nuo jos bendrą nosies landą.

Nosies kriauklių rezekcija dažnai lydima stipraus kraujavimo, ypač šalinant apatinės nosies kriauklės užpakalinius galus, todėl operacija užbaigiama priekinės kilpos nosies tamponada pagal V. I. Voyacheką, o kai kuriais atvejais reikalinga ir užpakalinė nosies tamponada. Siekiant išvengti infekcijos, tamponai mirkomi antibiotikų tirpale naudojant švirkštą ir adatą.

Lėtinio hipertrofinio riboto rinito gydymas

Vietinis medikamentinis ir bendras gydymas nesiskiria nuo lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito gydymo. Chirurginis gydymas priklauso nuo hipertrofijos vietos ir laipsnio. Taigi, esant apatinių nosies kriauklių užpakalinių arba priekinių galų hipertrofijai, diagnozuotai edemos fazėje ir patenkinamai veikiant kraujagysles sutraukiantiems vaistams, dezintegracijos metodai gali duoti gerų rezultatų. Taikant šias intervencijas, reikia būti atsargiems, kad nepažeistumėte klausos vamzdelio nosiaryklės angos, nes jos nudegimas galvanizavimo ir lazerio poveikio metu gali sukelti randų obliteraciją, turinčią rimtų pasekmių vidurinei ausiai. Galvanokaustika draudžiama esant vidurinės nosies kriauklių hipertrofijai dėl vidurinės nosies ertmės pažeidimo ir infekcijos rizikos.

Esant apatinės nosies kriauklės priekinio arba užpakalinio galo, taip pat vidurinės nosies kriauklės, fibrozinei arba polipinei hipertrofijai, atliekama konchotomija naudojant konchotomus, pjovimo kilpas arba nosies žirkles.

Prognozė

Prognozė paprastai yra gera, tačiau jei atsiranda komplikacijų, gali būti rimtų pasekmių.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]