Lėtinis širdies nepakankamumas nėštumo metu

Pagal PSO apibrėžimą, širdies nepakankamumas nėštumo metu yra širdies nesugebėjimas tiekti kraują į kūno audinius, atsižvelgiant į metabolinius poreikius ramybėje ir (arba) su vidutiniu fiziniu krūviu. Svarbiausi širdies nepakankamumo požymiai yra fizinio aktyvumo paklaidos sumažėjimas ir skysčio kūno uždelsimas.

Širdies nepakankamumas (HF) - normalus, o labiausiai sunkus komplikacija įvairių ligų, širdies ir kraujagyslių sistemos (įgimtos ir įgytos širdies ligos, širdies vainikinių arterijų ligos, ūmaus miokardito ir kardiomiopatija, infekcinio endokardito, hipertenzija, širdies aritmijos, o laidumo).

Pasibaigus pradžios ir progresavimo ŠN širdies nėštumo metu yra du tarpusavyje susiję patofiziologinis mechanizmas - rekonstruoti širdies (kuri apibrėžiama daug pokyčių formos ir dydžio ertmę ir skilvelio masės, taip pat statinio, ultrastruktūra ir miokardo metabolizmo rinkinį) ir neurohormoninius sistemų aktyvinimo ir, visų pirma, sympathoadrenal (ŠAT), renino-angiotenzino (anksčiau), vazopresino ir endotelino.

Nėštumas skatina vystymąsi ir progresavimą širdies nepakankamumas dėl didelių pokyčių hemodinamikos (Bcc padidinti, širdies ritmo, bendra periferinį pasipriešinimą, išvaizda papildomą placentos apyvartą), medžiagų apykaitos pagreičio, ryškus endokrininės ir neurohumoralinės pamainomis. Dažniausiai širdies nepakankamumas prasideda ir auga 26-32 savaičių laikotarpiu. Nėštumas, ty maksimalaus hemodinamikos apkrovos laikotarpį, taip pat pogimdyminiu laikotarpiu.

[1], [2], [3], [4]

Širdies nepakankamumo simptomai nėštumo metu

Klinikiniai širdies nepakankamumo simptomai nėštumo metu yra įvairūs: juose yra požymių, rodančių prailginimo toleranciją ir skysčių susilaikymą organizme. Apie stagnaciją mažame kraujo apykaitos rutulyje rodo dusulys, akrocianozė, širdies astma; didelis ratas - padidėjusi kepenų liga, patinimai ir pulsacija iš dantenų venų, ascitas, edema, nikturija.

Ūminis stazinis širdies nepakankamumas - plaučių edema

Ūminis širdies nepakankamumas nėštumo metu yra rimta grėsmė nėščios moters ir motinos gimdymui. Dažniausiai jis vystosi pagal kairiojo skilvelio trūkumą - širdies astmą ar plaučių edemą.

Plaučių edema yra ūminis plaučių hidratacijos padidėjimas dėl skysčio patekimo iš kapiliarų į intersticinį audinį ir alveolius, dėl kurio sutrinka vėdinimas.

Plaučių edemos vystymosi patofiziologiniai mechanizmai:

• hidrostatinio spaudimo kaupimasis plaučių kapiliaruose;
• sumažėjęs onkotinio kraujo spaudimas;
• padidėjęs alveolių-kapiliarinių membranų pralaidumas;
• plaučių audinio limfinio drenažo pažeidimas.

Pagal pirmąjį mechanizmą išsivysto kardiogeninė plaučių edema (ty būna kairiojo širdies nepakankamumo), kitiems būdinga kardiogeninė plaučių edema.

Nėštumas moteriškos lyties pacientams žymiai padidina plaučių edema, kuri susidaro dėl hemodinamikos ypatumai (labai padidėjo CBV) ir nervų-humoralinis mechanizmų reguliavimo rizika, polinkis skysčių susilaikymo ir natrio, disfunkcija ląstelių membranas, nuolatinis emocinis stresas, santykinio hypoproteinemia, todėl A oncotic sumažėjimas kraujo spaudimas, ir nepakankamas drenažo limfos, susijusio su mechaninių veiksnių, visų pirma aukštą nuolatinis diafragmos.

Kardiogeninis plaučių edema - dažniausia variantas, atsiradusio dėl ūmių gedimo kairiosios širdies pusės, vyksta tuo skirtingų širdies veiklos sutrikimo, įsigytas ir įgimtos širdies ydos, ūmus miokarditas, kardiomiopatija, macrofocal cardiosclerosis, hipertenzija ir tt labiausiai nėščia plaučių edema išsivysto mitralinio. Stenozė, pagrindinis patogeniškumo veiksnys plėtojant kurių yra Padidintą kiekį kraujyje.

Yra keturi plaučių edemos vystymosi stadijos:

• I etapas - yra tik peribronchialinė edema;
• II etapas - skystis kaupiasi tarpalveolinėse septinėse;
• II (etapas - skystis plaukia į alveolius;
• IV (galutinis) etapas - intersticinio skysčio tūris padidėja daugiau kaip 30% pradinio lygio ir atsiranda dideliuose bronchuose ir trachėjoje.

Atsižvelgiant į šiuos etapus, diagnozuojama intersticinė (kliniškai pasireiškianti širdies astma) ir plaučių alveolinė edema. Greitas ir masyvus skysčio prakaitavimas į alveolas sukelia "žaibo" plaučių edemą, kuri lydinama dusuliacija ir dažnai baigiasi mirtimi. Etiologija išskiria reumatinį ir ne reumatinį miokarditą; pastarasis gali būti infekcinis - bakterinis, virusinis, parazitinis ir kitų ligų.

Ne reumatinės miokarditas yra tiesiogiai ar netiesiogiai infekcijos mechanizmo alergijos arba autoimuninės reakcijos Neužkrečiamųjų arba infekciniam faktorius (vaistas, išrūgos, maisto produktų ir kt ..) Dėl miokardo rezultatas.

Cardiosclerosis (miokardiofibroz) - tai yra pagrindinis etapas įvairių širdies ligų: miokarditas (myocarditic kardiosklerosis), aterosklerozės, širdies vainikinių arterijų (aterosklerozinė širdies), miokardo infarkto (miokardo infarkto). Nėščia įvyksta daugiausia myocarditic kardio (miokardiofibroz).

Iš miokarditas diagnozė nėščia reguliuoti remiantis klinikiniais duomenimis (dusulys, širdies plakimas, krūtinės skausmas, sumažėjęs fizinis aktyvumas, aritmijos, pripažinti CH), electro ir ultragarsiniuose tyrimuose.

Indikacijos abortams yra:

• ūminis miokarditas;
• kardiosklerozė su sunkiais ritmo sutrikimais;
• CH IIA etapai ir aukščiau;
• III-IV FK;
• koronarinės patologijos požymiai.

Poslinkis terapinių priemonių miokarditas: koregavimas židinių lėtinių infekcijų, NVNU, antibiotikų, steroidų (be ant NVNU poveikis), desensibilizuodamas agentai, medžiagų apykaitos veiksmai narkotikų, beta adrenoblokatoriai.

[5], [6], [7]

Širdies nepakankamumo nėštumo metu klasifikacija

Širdies nepakankamumo nėštumo klasifikacija, patvirtinta VI Nacionaliniame kardiologų kongrese Ukrainoje (2000 m.), Apima klinikinės stadijos, funkcinės klasės ir pasirinkimo apibrėžimą.

Klinikiniai širdies nepakankamumo etapai (atitinka lėtinės kraujotakos nepakankamumo stadiją pagal ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko klasifikaciją):

• CH I - latentinis arba pradinis;
• CH II - išreikštas (padalintas į IIA - ilgo etapo pradžia ir IIB - šio etapo pabaiga);
• CH III - galutinis, distrofinis.

Širdies nepakankamumo stadija nėštumo metu atspindi šio proceso klinikinę evoliuciją, o paciento funkcinė klasė yra dinaminė charakteristika, kuri gali pasikeisti gydymo įtaka.

Pagal NYHA kriterijus išskiriamos keturios paciento funkcinės klasės (FC):

• I FC - pacientas su širdies ligomis kenčia nuo įprasto fizinio krūvio be dusulys, pavargęs nuo liekanų ar širdies plakimo;
• II FK - pacientas su vidutiniu fizinio aktyvumo apribojimu, kai atliekant įprastą fizinį krūvį stebimas dusulys, nuovargis, širdies plakimas;
• III FC - yra reikšmingas fizinio aktyvumo apribojimas, nėra ramybės skundų, bet net su nedideliu fiziniu krūviu atsiranda dusulys, nuovargis, širdies plakimas;
• IV FC - bet kuriuo fizinio aktyvumo lygiu ir ramybėje atsiranda šių subjektyvių simptomų.

Dauguma nėščių moterų, sergančių širdies patologija, priklauso I ir II FK, mažiau nei 20% pacientų - III ir IV FC.

Varijantai širdies nepakankamumo: sistolinės disfunkcijos - sistolinis širdies nepakankamumas (išstūmimo frakcija EF <40%) su konservuoti sistolinės funkcijos - diastolinio širdies nepakankamumo (EF> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Nėštumo metu širdies nepakankamumo diagnozė

Diagnozė širdies nepakankamumo nėštumo metu yra pagrįstas klinikinių požymių, duomenų tyrimo priemonę metodai Uprzedmiotowić miokardo disfunkcija ir rekonstruoti širdies (echokardiografija, su Doplerio, EKG ir rentgeno), taip pat kaip ir teigiamos gydymo, skirtą pašalinti kraujotakos sutrikimų rezultatus.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Nėščiųjų su širdies nepakankamumu tiekimas

Atsižvelgdama CH IIA aukščiau žingsnio, III ir IV FC ", nepriklausomai nuo širdies ligos pobūdžio, būtina švelniai pristatymo būdą: nekomplikuota atvejais - išjungimo bandymų chirurginiu žnyplės ir esant nepalankioms akušerijoje situaciją (spyna siauras dubuo) - pristatymas cezario pjūviu.

CH IIB ir CH III stadijoje privaloma nutraukti žindymą, o CH IIA paprastai neleidžiama naktį maitintis.

[19], [20]

Širdies nepakankamumo nėštumo metu gydymas

Lėtinio širdies nepakankamumo gydymas nėščioms moterims:

• apkrovos ribojimas: su CH IIA - pusiau pašto režimas ir vidutinio sunkumo fizinis aktyvumas ("patogūs" variklio režimai); su CH IIB ir CH III - lova ir kvėpavimo ginekologija lovoje;
• pagrindinės ligos, kuri sukėlė CH, gydymas;
• dieta su ribotu suvartojamu skystuoju ir natrio chlorido kiekiu (I-II FC mažiau nei 3 g per parą ir III-IV FC mažesnė nei 1,5 g per parą).

Vaistų terapija

Nėštumo metu dažniausiai širdies klinikoje širdies nepakankamumo gydymui naudojami angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai. Šios grupės preparatai sukelia vaisiaus augimo sulėtėjimą, galūnių sąstingį, kaukolės ir limfos deformaciją, plaučių hipoplaziją, hipoglikemiją ir netgi gimdymą. Be tiesioginio neigiamo poveikio vaisiui, jie sukelia gimdos ir placentos dubens kraujagyslių spazmą, dar labiau pablogindami vaisiaus kančią.

Taip pat angiotenzino II receptorių blokatoriai kategoriškai yra draudžiami nėštumo metu.

CHF gydymui nėščioms moterims skiriasi įvairių grupių vaistai:

• diuretikai, turintys akivaizdžių klinikinių skysčių susilaikymo požymių organizme; pasirinktas vaistas yra furosemidas (40 mg / gg 2-3 kartus per savaitę);
• širdies glikozidai (digoksinas 0,25-0,50 mg / parą) skirti tachisistolinei prieširdžių virpėjimo formai. CH IIA ir virš etapų III-IV FC;
• periferiniai vazodilatatoriai yra naudojami CH su plaučių užkimšimo požymiais: molsidominas 3-8 mg 3 kartus per dieną (kontraindikuotinas I trimestre);
• Beta adrenoblokatoriai yra nustatyta, kad visiems pacientams, sergantiems CHF FC II-IV, pradedant nuo minimalaus dozės, ji palaipsniui didinama iki tikslinės dozės kas savaitę: metoprololio ar atenololio (su 6.25 iki 50 mg), karvedilolis (nuo 3,125 iki 25 mg), bizoprololio ( nuo 1,25 iki 10 mg), nebivololis (nuo 1,25 iki 10 mg). Į paskyrimo beta-blokatoriai turėtų žinoti, kad jie padidinti gimdos tonusą ir nėštumo nutraukimo gali sukelti persileidimą grėsmę; jie taip pat sumažina uteroplacentrinį kraujo tekėjimą. Vienas nėštumo metu įrodytas neigiamas beta adrenoreceptorių blokatoriais yra vaisiaus augimo sulėtėjimas. Atsižvelgiant į tai, kad beta adrenoblokatoriai gali sukelti bradikardiją ir hipotenziją naujagimio, turėtų nustoti vartoti jiems 48 valandoms iki pristatymo;
• reiškia normalizuoja medžiagų apykaitą miokardo: Riboxinum (0,2 g, 3 kartus per dieną), vitaminų, kalio orotato (0,25 g -0.5 3 kartus per dieną), trimetazidinas (20 mg 3 kartus per dieną).

Staziniam širdies nepakankamumo gydymui nėščioms pacientams, sergantiems kairiojo skilvelio diastolinis disfunkcijos naudojamas verapamilio, beta-blokatorių, turėtų būti išmesti (arba labai ribotas naudojimas ") širdies glikozidų, diuretikų, nitratų panaudojimo (pažymėta sistolinis CH Fig).