Negimdinis nėštumas

Negimdinio nėštumo negalima išnešioti iki galo ir galiausiai jis plyšta arba regresuoja. Esant negimdiniam nėštumui, vaisius implantuojamas ne gimdos ertmėje – kiaušintakyje (jo vidinėje dalyje), gimdos kaklelyje, kiaušidėje, pilve arba dubenyje. Ankstyvieji simptomai ir požymiai yra dubens skausmas, kraujavimas iš makšties ir jautrumas judant gimdos kakleliui. Jei kiaušintakis plyšta, gali ištikti sinkopė arba hemoraginis šokas. Diagnozė nustatoma remiantis beta-hCG lygiu ir ultragarsu. Gydymas – laparoskopinė arba atvira operacija arba metotreksato injekcija į raumenis. [ 1 ]

Epidemiologija

Negimdinio nėštumo dažnis (iš viso 2 iš 100 diagnozuotų nėštumų) didėja didėjant motinos amžiui. Kiti rizikos veiksniai yra dubens uždegiminė liga (ypač dėl Chlamydia trachomatis), kiaušintakių operacija, ankstesnis negimdinis nėštumas (pasikartojimo rizika yra 10%), rūkymas, dietilstilbestrolio vartojimas ir ankstesni dirbtiniai abortai. Nėštumo, naudojant intrauterininį prietaisą (Spirulę), dažnis yra mažas, tačiau maždaug 5 % tokių nėštumų yra negimdiniai. Tiek negimdinis, tiek intrauterininis nėštumas pasitaiko tik 1 iš 10 000–30 000 nėštumų, tačiau dažniau pasitaiko moterims, kurioms buvo sukelta ovuliacija arba atliktos pagalbinės reprodukcinės technologijos, pvz., apvaisinimas in vitro ir gametų perkėlimas į kiaušintakį (GIFT); tokiais atvejais minėto negimdinio nėštumo tikimybė yra 1 % ar mažesnė.

Remiantis turimais duomenimis, 95 % negimdinio nėštumo atvejų išsivysto kiaušintakių ampulėje, piltuvėlyje ir sąnaryje. Retai implantacija įvyksta gimdos kaklelyje, ant cezario pjūvio rando, kiaušidėse, pilvo ertmėje ir mažajame dubenyje. Negimdinio nėštumo plyšimas sukelia kraujavimą, kuris gali būti laipsniškas arba pakankamai intensyvus, kad sukeltų hemoraginį šoką. Intraperitoninis kraujas sukelia peritonitą.

Negimdinio nėštumo dažnis bendrojoje populiacijoje yra 1–2 %, o pacienčių, kurios naudojosi pagalbinio apvaisinimo technologijomis, – 2–5 %.[ 2 ] Negimdinis nėštumas su implantacija ne kiaušintakyje sudaro mažiau nei 10 % visų negimdinių nėštumų.[1] Negimdinis nėštumas su cezario pjūvio randu pasitaiko 4 % visų negimdinių nėštumų ir 1 iš 500 nėštumų moterims, kurioms buvo atliktas bent vienas cezario pjūvis.[ 3 ] Intersticinis negimdinis nėštumas pasitaiko maždaug 4 % visų negimdinių implantacijos vietų, o jo sergamumas ir mirtingumas yra iki 7 kartų didesnis nei kitų negimdinių implantacijos vietų.

Rizikos veiksniai

Su negimdiniu nėštumu susiję rizikos veiksniai yra vyresnis motinos amžius, rūkymas, buvęs negimdinis nėštumas, kiaušintakių pažeidimas ar operacija, ankstesnės dubens infekcijos, dekstrometorfanülo (DES) poveikis, spiralės naudojimas ir pagalbinės reprodukcinės technologijos.

Vyresnis amžius kelia negimdinio nėštumo riziką. Senesnių kiaušintakių funkcija greičiausiai yra santykinai susilpnėjusi, todėl padidėja polinkis į uždelstą oocitų transportavimą. Moterims, kurioms anksčiau buvo negimdinis nėštumas, rizika yra dešimt kartų didesnė nei bendrojoje populiacijoje. Moterims, planuojančioms apvaisinimą in vitro, yra padidėjusi negimdinio nėštumo rizika kartu su intrauterininiu nėštumu, vadinamuoju heterotipiniu nėštumu. Moterims, planuojančioms apvaisinimą in vitro, rizika vertinama 1:100. Moterims, siekiančioms apvaisinimo in vitro, heterotopinio nėštumo rizika vertinama 1:100.

Simptomai Negimdinis nėštumas

Negimdinio nėštumo simptomai yra įvairūs. Dauguma pacienčių skundžiasi dubens skausmu, kartais mėšlungiu, kraujavimu iš makšties arba abiem simptomais. Menstruacijų gali nebūti arba jos gali atsirasti laiku. Plyšimui būdingas staigus, stiprus skausmas, lydimas alpimo arba hemoraginio šoko ar peritonito simptomų ir požymių. Greitas kraujavimas labiau tikėtinas, kai negimdinis nėštumas yra rudimentinio gimdos rago srityje.

Gali būti jautrumas judant kaklą, vienpusis arba abipusis priedų jautrumas arba patinimas. Gimda gali būti šiek tiek padidėjusi, bet padidėjimas yra mažesnis nei tikėtasi, remiantis paskutinių menstruacijų data.

Komplikacijos ir pasekmės

Moterims, kurioms nėštumo pradžioje pasireiškia tyrimai, rodantys negimdinį nėštumą, gydymo metotreksatu metu kyla vaisiaus gyvybingumo sutrikimo rizika.[ 4 ] Moterims, gaunančioms vienkartinę metotreksato dozę, yra didelė gydymo nesėkmės rizika, jei hCG lygis nesumažėja 15 % per 4–7 dienas, todėl reikia antro gydymo kurso. Moterims, kurioms pasireiškia kraujavimas iš makšties ir dubens skausmas, gali būti diagnozuotas abortas, jei negimdinis nėštumas yra gimdos kaklelyje. Pacientei gali būti gimdos kaklelio negimdinis nėštumas, todėl atliekant plėtimą ir kiuretažą kyla kraujavimo ir galimo hemodinaminio nestabilumo rizika. Gydymo komplikacijos gali pasireikšti iki gydymo nesėkmės, nes moterims gali pasireikšti arba išsivystyti hemodinaminis nestabilumas, kuris, nepaisant ankstyvų chirurginių intervencijų, gali baigtis mirtimi.

Diagnostika Negimdinis nėštumas

Transvaginalinis ultragarsas yra pagrindinis įtariamo negimdinio nėštumo diagnozės nustatymo metodas. Diagnozei patvirtinti reikalingi serijiniai tyrimai, kurių metu matuojamas transvaginalinis ultragarsas,serumo hCG kiekis arba abu šie metodai. Pirmasis intrauterininio nėštumo žymuo ultragarsu yra maža ertmė, ekscentriškai esanti deciduoje. Aplink ertmę susidaro du audinio žiedai, todėl tai yra „dvigubo decidualo“ požymis. Šis požymis paprastai tampa matomas 5 nėštumo savaitę atliekant pilvo ertmės ultragarsinį tyrimą. Šiuo metu tampa matomas trynys, tačiau jam identifikuoti reikalingas transvaginalinis ultragarsas. Embriono polius transvaginalinio tyrimo metu tampa matomas maždaug 6 nėštumo savaitę. Gimdos fibromos arba didelis kūno masės indeksas gali apriboti ultragarso tikslumą nustatant ankstyvą intrauterininį nėštumą. MRT gali būti naudingas kraštutiniais atvejais, pavyzdžiui, esant didelėms užsikimšusioms gimdos fibromoms; tačiau jo jautrumas ir specifiškumas reikalauja tolesnių tyrimų, o galima gadolinio kontrastinės medžiagos poveikio rizika reikalauja dėmesio.

Geriausias negimdinio nėštumo diagnostinis patvirtinimas yra vaisiaus širdies plakimo aptikimas už gimdos ertmės ribų ultragarsu. Aptinkamo vaisiaus širdies plakimo nebuvimas gali būti klaidinantis; tačiau vaisiaus širdies plakimas išryškėja ne visais negimdinio nėštumo atvejais. Papildomi negimdinio nėštumo požymiai yra trynio maišelio aptikimas su trynio maišeliu arba be jo negimdinėje vietoje arba sudėtingo priedinio darinio, kuris nėra tipinė hemoraginio geltonkūnio išvaizda, aptikimas. Kai radiologinis tyrimas nepakankamai patvirtina negimdinio nėštumo buvimą, įtartiną masę galima tiesiogiai vizualizuoti diagnostine laparoskopija. Tiesioginės laparoskopijos metu gali būti nepastebėti labai maži negimdiniai nėštumai, gimdos kaklelio nėštumai arba tie, kurie yra cezario pjūvio rande.

Negimdinis nėštumas įtariamas bet kuriai reprodukcinio amžiaus moteriai, kuriai pasireiškia dubens skausmas, kraujavimas iš makšties arba nepaaiškinamas sinkopė ar hemoraginis šokas, neatsižvelgiant į lytinį gyvenimą, kontracepcijos vartojimą ir menstruacijų istoriją. Klinikinis tyrimas (įskaitant dubens tyrimą) nėra pakankamai informatyvus. Diagnozei nustatyti reikia nustatyti hCG šlapime, šis metodas yra jautrus nustatant nėštumą (negimdinį ir intrauterininį) 99 % atvejų. Jei šlapimo hCG tyrimas yra neigiamas, o negimdinis nėštumas nepatvirtintas klinikiniais duomenimis, o simptomai nepasikartoja ir nestiprėja, tolesni tyrimai neatliekami. Jei šlapimo tyrimas yra teigiamas arba klinikinis tyrimas rodo negimdinį nėštumą, reikia atlikti kiekybinį hCG nustatymą serume ir dubens ultragarsinį tyrimą. Jei kiekybinis rodiklis yra mažesnis nei 5 mIU/ml, negimdinį nėštumą galima atmesti. Ultragarsiniai radiniai, rodantys negimdinį nėštumą (pranešta 16–32 %), apima sudėtingą (mišrią kietą ir cistinę) masę, ypač prieduose; laisvą skystį dubens dugne; ir gestacinio maišelio nebuvimas gimdoje transvaginalinio tyrimo metu, ypač jei hCG lygis yra didesnis nei 1000–2000 mIU/ml. Gimdos maišelio nebuvimas, kai hCG lygis yra didesnis nei 2000 mIU/ml, rodo negimdinį nėštumą. Transvaginalinis ir spalvinis Doplerio ultragarsinis tyrimas gali pagerinti diagnozę.

Jei negimdinis nėštumas mažai tikėtinas ir pacientei kompensuojama, ambulatoriškai galima atlikti serijinius hCG matavimus. Paprastai lygis padvigubėja kas 1,4–2,1 dienos iki 41 dienos; negimdinio nėštumo (ir abortų) atveju šiuo metu vertės gali būti mažesnės nei tikėtasi ir paprastai nepadvigubėja taip greitai. Jei pirminis įvertinimas arba serijiniai hCG matavimai rodo negimdinį nėštumą, jam patvirtinti gali prireikti diagnostinės laparoskopijos. Jei diagnozė neaiški, galima išmatuoti progesterono lygį; jei jis yra 5 ng/ml, perspektyvus intrauterininis nėštumas mažai tikėtinas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferencialinė diagnostika

Svarbios diferencinės diagnozės, į kurias reikia atsižvelgti negimdinio nėštumo atveju, yra vidinis kiaušidės sukimasis, kiaušintakių ir kiaušidžių abscesas, apendicitas, hemoraginis geltonkūnis, plyšusi kiaušidės cista, gresiantis persileidimas, nepilnas persileidimas, dubens uždegiminė liga ir šlapimo takų akmenligė. Pacientės anamnezė ir hemodinaminė būklė klinikinio pasirodymo metu turės įtakos šių diferencinių diagnozių tvarkai, taip pat tyrimams, reikalingiems šioms diagnozėms atmesti.

Gydymas Negimdinis nėštumas

Metotreksato injekcija į raumenis arba laparoskopiškai yra saugus ir veiksmingas gydymo būdas hemodinamiškai stabilioms moterims, sergančioms negimdiniu nėštumu. Sprendimas dėl naudojamo metodo priklauso nuo pacientės klinikinių požymių, laboratorinių ir radiologinių duomenų bei informuoto pacientės pasirinkimo, įvertinus kiekvienos procedūros riziką ir naudą. Pacientėms, kurių hCG kiekis yra santykinai mažas, gali būti naudingas vienkartinės metotreksato dozės protokolas. Pacientėms, kurių hCG kiekis yra didesnis, gali prireikti dviejų dozių režimo. Yra literatūros, rodančios, kad gydymas metotreksatu neigiamai neveikia kiaušidžių rezervo ar vaisingumo. hCG kiekį reikia stebėti tol, kol po metotreksato vartojimo bus pasiektas lygis be nėštumo.

Taip pat atliekamas hemoraginio šoko gydymas; hemodinamiškai nestabiliems pacientams reikalinga skubi laparotomija. Kompensuotiems pacientams paprastai atliekama laparoskopinė operacija; tačiau kartais reikalinga laparotomija. Kai įmanoma, atliekama salpingotomija, dažniausiai naudojant elektrochirurginį prietaisą arba lazerį, siekiant išsaugoti kiaušintakį, ir apvaisintas kiaušinėlis evakuojamas. Salpingektomija nurodoma pasikartojančio negimdinio nėštumo atvejais ir didesnio nei 5 cm nėštumo atvejais, kai kiaušintakiai yra smarkiai pažeisti ir kai neplanuojama gimdyti ateityje. Tik nepataisomai pažeistos kiaušintakio dalies pašalinimas padidina tikimybę, kad kiaušintakio atstatymas atkurs vaisingumą. Kiaušintakis gali būti atstatytas operacijos metu arba ne. Po nėštumo rudimentiniame gimdos rage kiaušintakis ir pažeista kiaušidė paprastai išsaugomi, tačiau kartais atstatymas neįmanomas ir būtina histerektomija.

Chirurginis negimdinio nėštumo gydymas nurodomas, kai negalima vartoti metotreksato (pvz., kai hCG lygis yra >15 000 mIU/ml) arba kai jo vartojimas neefektyvus. Chirurginis gydymas būtinas, kai pacientėms pasireiškia bet kuris iš šių požymių: intraabdominalinio kraujavimo požymiai, simptomai, rodantys besitęsiantį disekuojamą negimdinį darinį, arba hemodinaminis nestabilumas.

Chirurginis gydymas, įskaitant salpingostomiją ar salpingektomiją, turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į klinikinę būklę, kiaušintakių pažeidimo laipsnį ir norą išsaugoti reprodukcinę funkciją ateityje. Paprastai tariant, salpingektomija – tai kiaušintakio pašalinimas iš dalies arba visiškai. Salpingostomija arba salpingotomija – tai negimdinio nėštumo pašalinimas per pjūvį kiaušintakyje, paliekant jį vietoje.

Prognozė

Negimdinis nėštumas yra mirtinas vaisiui, tačiau jei gydoma prieš plyšimą, motinos mirtingumas yra labai retas. Jungtinėse Amerikos Valstijose negimdinis nėštumas sudaro 9 % su nėštumu susijusių motinos mirčių.

Pacientams, kurių beta-hCG lygis yra santykinai žemas, prognozė sėkmingo gydymo vienkartine metotreksato doze atžvilgiu greičiausiai yra palankesnė.[ 9 ] Kuo labiau pažengęs negimdinis nėštumas, tuo mažesnė tikimybė, kad pakaks vienkartinės metotreksato dozės. Pacientams, kurie kreipiasi į skubią pagalbą arba kuriems yra hemodinaminis nestabilumas, yra didesnė būklės pablogėjimo, pvz., hemoraginio šoko ar kitų komplikacijų, perioperaciniu laikotarpiu, rizika. Prognozė priklausys nuo ankstyvo atpažinimo ir savalaikės intervencijos. Vaisingumo rezultatai išsaugojus kiaušintakius išlieka prieštaringi, o kai kurie duomenys nerodo reikšmingo intrauterininio nėštumo dažnio skirtumo, lyginant salpingektomiją ir konservatyvų kiaušintakių gydymą.[ 10 ]

Šaltiniai

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Kiaušintakių ir nekiaušintakių negimdinio nėštumo dažnis, diagnostika ir valdymas: apžvalga. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Nėštumas nežinomos lokalizacijos metu: įvertinimas ir valdymas. Semin Perinatol. 2019 kovas; 43 (2): 95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cezario pjūvio randinis nėštumas: sisteminė gydymo galimybių apžvalga. J Minim Invasive Gynecol. 2017 rugsėjis-spalis; 24 (6): 915–925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Nedažnos negimdinio nėštumo implantacijos vietos: mąstymas plačiau nei sudėtingas priedinis darinys. Radiographics. 2015 gegužė–birželis; 35 (3): 946–59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksatas neturi įtakos kiaušidžių rezervui ar vėlesniems pagalbinio apvaisinimo rezultatams. J Assist Reprod Genet. 2016 gegužė; 33 (5): 647-656.
6. Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos praktikos biuletenių komitetas – ginekologija. ACOG praktikos biuletenis Nr. 193: Kiaušintakių negimdinis nėštumas. Obstet Gynecol. 2018 m. kovas; 131 (3): e91–e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Negimdinio nėštumo valdymo skirtumai. Am J Obstet Gynecol. 2017 liepa;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Diagnostiniai protokolai nežinomos lokalizacijos nėštumo gydymui: sisteminė apžvalga ir metaanalizė. BJOG. 2019 sausis; 126 (2): 190–198.
9. Akušerija: nacionalinis vadovas / red. GM Savelyeva, G. T. Sukhikh, V. N. Serov, V. E. Radzinsky. - 2-asis leidimas, pataisytas ir papildytas - Maskva: GEOTAR-Media, 2022.