Regos nervo arachnoiditas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Optochiazminis arachnoiditas iš esmės yra intrakranijinė infekcijos, prasiskverbiančios pro smegenų pamatines membranas, supančias regos nervo chiazmą, komplikacija. Dažniausia optochiazminio arachnoidito priežastis yra vangus uždegiminis procesas sfenoidiniame sinuse.

Prisidedantys veiksniai yra šių sinusų ir regos nervo kanalų santykio sutrikimai. Optochiasminis arachnoiditas, anot AS Kiselevos ir kt. (1994), yra dažniausia smegenų pamato arachnoidito forma, kurios klinikiniame vaizde vyrauja regėjimo sutrikimas. Optochiasmatiniam arachnoiditui būdingas difuzinis produktyvus procesas smegenų pamatinėse membranose ir gretimose smegenų audinio srityse, vyraujant smegenų pamatinių cisternų, regos nervų membranų ir regos nervo chiazmos pažeidimui. Taigi, optochiasmatinio arachnoidito sąvoka apjungia dvi nozologines formas – retrobulbarinį neuritą ir regos nervo neuritą jų chiazmos srityje, ir šiame variante pirminis patologinis procesas yra arachnoiditas, o antrinis – regos nervo neuritas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kas sukelia optochiazminį arachnoiditą?

Pasak daugelio autorių, optinis-chiasmatinis arachnoiditas yra polietiologinė liga, tarp kurių yra tokių ligų kaip bendrosios infekcijos, paranalinių sinusų ligos, trauminė smegenų trauma, šeimos polinkis ir kt. Pasak O. N. Sokolova ir kt. (1990), nuo 58 iki 78% visų optinio-chiasmatinio arachnoidito atvejų sukelia infekciniai-alerginiai procesai, kuriuose vyrauja paranalinių sinusų pažeidimai.

Optinio-chiasmatinio arachnoidito polietiologija lemia patologinių formų, kuriomis ši liga pasireiškia, įvairovę, taip pat ir ją pagrindžiančius patologinius procesus. Šiuo atžvilgiu didelę reikšmę teikia alergijos, autoimuniniai procesai, trauminė smegenų trauma, židininės infekcijos buvimas, dėl vienokių ar kitokių priežasčių patekimas į kaukolės pagrindo smegenų dangalus. Šių veiksnių poveikio rezultatas yra uždegiminių proliferacinių-produktyvių procesų atsiradimas smegenų membranose ir smegenų skystyje, kurie yra ir maistinė terpė, ir apsauginis smegenų barjeras. Medžiagų apykaitos pokyčiai šiose aplinkose prisideda prie jautrinimo susidariusiems katabolitams (autoantigenams), sutrikdydami tarpląstelinę medžiagų apykaitą ir sukeldami nervinių ląstelių irimą. Medžiagos ir smegenų membranų irimo produktai uždaro užburtą ratą, sustiprindami bendrą patologinį procesą, kartais jį nuvesdami į negrįžtamumo būseną. Kadangi pagrindiniai alerginiai procesai vystosi arachnoidinėje membranoje, ją galima laikyti pagrindiniu substratu, ant kurio atsiranda ir vystosi optinio-chiasmatinio arachnoidito patogeniniai mechanizmai.

Smegenų arachnoidito atsiradimas yra glaudžiai susijęs su organizmo imuninės sistemos būkle. Taigi, N. S. Blagoveshchenskaya ir kt. (1988) nustatė, kad rinogeninį smegenų arachnoiditą lydi reikšmingi imunologinių ląstelinio ir humoralinio imuniteto rodiklių pokyčiai, lydimi antrinės imuninės sistemos slopinimo arba imunodeficito. Svarbų vaidmenį čia vaidina virusinė infekcija. Taigi, nustatyta, kad nervų sistemos pažeidimas gali atsirasti ne tik ūminio gripo metu, bet ir dėl jo subklinikinių formų, pasireiškiančių ilgalaikiu viruso buvimu smegenų skystyje. Pasak V. S. Lobzino (1983), būtent pastarasis faktas sukelia vadinamojo fibrozinio arachnoidito atsiradimą, kuris gali atlikti lemiamą vaidmenį „neaiškios etiologijos“ optinio-chiasmatinio arachnoidito atsiradime.

Pasak daugelio autorių, tam tikrą reikšmę optinio-chiasmatinio arachnoidito vystymuisi gali turėti paveldimas polinkis į šią ligą arba jos specifinė forma Leberio sindromo pavidalu – dvišalis regėjimo aštrumo sumažėjimas, centrinė skotomija, regos nervo disko patinimas ir vėlesnė visiška regos nervų atrofija.

Optochiasmatinio arachnoidito simptomai

Pagrindinis optinio-chiasmatinio arachnoidito simptomas yra staigus, dažnai greitai pasireiškiantis abiejų akių regėjimo sutrikimas, kurį sukelia bitemporalinė hemianopsija, būdinga centrinės regos nervo chiasmos dalies pažeidimui. Kartu su sumažėjusiu regėjimo aštrumu ir jo laukų pokyčiais, sergant optiniu-chiasmatiniu arachnoiditu, sutrinka ir spalvų suvokimas, ypač raudonos ir žalios spalvos. Sergant optiniu-chiasmatiniu arachnoiditu, beveik visada yra tam tikrų akių dugno uždegimo požymių.

Optochiasminis arachnoiditas dažnai lydimas neryškių neurologinių ir endokrininių simptomų. Periodiškai pasireiškia silpnas arba vidutinio stiprumo galvos skausmas, kai kurie diencefaliniai, pagumburio ir hipofizės simptomai, tokie kaip padidėjęs troškulys, prakaitavimas, subfebrilinė temperatūra, angliavandenių apykaitos sutrikimas, ritmiškas miego ir budrumo kaitaliojimo laikas ir kt. Padidėjęs galvos skausmas rodo tolesnį uždegiminio produktyvaus-proliferacinio proceso plitimą į smegenų membranas, jose susidarant sąaugoms ir cistoms, sutrikdant smegenų skysčio dinamiką. Tokiu atveju taip pat gali padidėti intrakranijinis slėgis.

Optinio-chiasmatinio arachnoidito diagnozė

Diagnostika pradinėje regos nervo-chiazmatinio arachnoidito stadijoje paprastai yra sudėtinga. Tačiau įtarimas dėl regos nervo-chiazmatinio arachnoidito turėtų kilti, jei pacientas, sergantis bet kokiu uždegiminiu procesu prienosiniuose ančių, skundžiasi sumažėjusiu regėjimo aštrumu ir „apimtimi“. Tokiam pacientui reikia skubiai atlikti išsamų otolaringologinį, oftalmologinį ir neurologinį tyrimą. Bendrosios rentgeno kraniografijos metu galima nustatyti padidėjusio intrakranijinio slėgio požymius, o prienosinių ančių rentgeno, KT, MRT tyrimų metu – patologinius pokyčius jose, tarp kurių net nedidelė sfenoidinio sinuso gleivinės parietalinė edema arba nedidelis etmoidinio labirinto užpakalinių ląstelių uždanga yra reikšmingi diagnozuojant regos nervo-chiazmatinį arachnoiditą. Vertingiausias diagnostinis metodas yra pneumocisternografija, kuria galima aptikti cistinę-adhezinę formą smegenų bazinių cisternų srityje, įskaitant regos nervo chiasmos cisterną, kuri pažeista arba nebūna visiškai užpildyta oru, arba yra pernelyg išsiplėtusi. KT metodas leidžia aptikti įvairių povoratinklinio tarpo dalių deformacijas, atsirandančias dėl cistų ir sąaugų susidarymo chiasmos cisternoje, taip pat hidrocefalijos buvimą, o MRT – struktūrinius smegenų audinio pokyčius.

Optinio-chiasminio arachnoidito diferencinė diagnostika atliekama su hipofizės ir chiasminės-selerinės srities navikais, kurių dažniausias simptomas, kaip ir optinio-chiasminio arachnoidito atveju, yra bitemporalinė hemianopsija. Auglio kilmės hemiapsijoms, skirtingai nei optinio-chiasminio arachnoidito atveju, jų kontūrai yra aiškūs, o centrinės skotomos išvaizda nėra tipiška. Optinis-chiasminis arachnoiditas taip pat diferencijuojamas nuo smegenų arterinio rato kraujagyslių aneurizmų, esančių virš sfenoidinio sinuso, kuriose gali būti stebima paracentrinė hemianopsija. Šiuos regėjimo laukų pokyčius gali būti sunku atskirti nuo paracentrinių skotomų, kurios pasireiškia 80–87 % optinio-chiasminio arachnoidito atvejų. Ūminės stadijos optochiasminis arachnoiditas taip pat turėtų būti diferencijuojamas nuo kaverninio sinuso tromboembolijos ir kitų erdvę užimančių procesų regos nervo chiasmo ir kaukolės pagrindo srityje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Optinio-chiasmatinio arachnoidito gydymas

Optinio-chiasmatinio arachnoidito gydymo metodus lemia jo etiologija, pirminės infekcijos vietos lokalizacija, ligos stadija, patomorfologinių pokyčių gylis tiek pačių regos nervų struktūroje, tiek regos nervą supančiuose audiniuose, bendra organizmo būklė, jo specifinis (imuninis) ir nespecifinis atsparumas. Paprastai pradinėje ligos stadijoje taikomas nechirurginis gydymas; jei nėra poveikio arba nustatoma pirminė infekcijos vieta, nechirurginis gydymas derinamas su chirurginiu gydymu, pavyzdžiui, sergant lėtiniu etmoiditu ar sfenoiditu – atidaromi nurodyti sinusai ir pašalinamas patologinis turinys.

Nechirurginis gydymas ūminėje stadijoje: antibiotikai, sulfonamidai, desensibilizuojantys vaistai, imunokorektoriai ir imunomoduliatoriai, dehidratacijos metodai, angioprotektorius, antiginoksantai, B grupės vitaminai, neurotropiniai vaistai. Biostimuliantų, steroidinių vaistų ir proteolitikų vartojimas ūminėje stadijoje nerekomenduojamas dėl proceso generalizavimo rizikos. Šie vaistai vartojami lėtinėje stadijoje arba pooperaciniu laikotarpiu, kai nustatomas efektyvus nutekėjimas iš sinuso. Jų vartojimas skirtas intensyviam audinių randėjimui chirurginės intervencijos srityje išvengti. Norint pasiekti didesnį efektą, kai kurie autoriai rekomenduoja intrakarotidinę atitinkamų antibiotikų skyrimą.

Kai pasiekiama teigiama dinamika, kartu tęsiant kompleksinį priešuždegiminį gydymą, patartina skirti neuroprotektorius ir vaistus, gerinančius nervų laidumą. Teigiami rezultatai gauti taikant optinių nervų transkutaninės elektrinės stimuliacijos metodą. Perspektyvūs nechirurginio optinio-chiasminio arachnoidito gydymo metodai yra HBO ir ekstrakorporinės terapijos metodai, ypač plazmaferezė, UFO-autohemoterapija.

Lėtinio regos nervo-chiasmatinio arachnoidito atveju patartina naudoti kompleksinio veikimo proteolitinius fermentus, kad ištirptų regos nervo-chiasmatinio regiono sąaugos. Tai lekozimas, kuriame yra aktyvių papajos, chimopapaino, lizocimo ir proteinazių rinkinio proteolitinių medžiagų.

Jei gydymas vaistais neefektyvus, kai kurie autoriai rekomenduoja taikyti rentgeno terapiją, orientuotą į regos nervo-chiasminę sritį, ir įleisti oro į subarachnoidinę sritį. Apskritai, taikant nechirurginį gydymą pacientams, sergantiems regos nervo-chiasminiu arachnoiditu, regėjimas pagerėja 45 % atvejų; likusiems pacientams kyla chirurginio gydymo klausimas, kitaip jie pasmerkti laipsniškam regėjimo aštrumo blogėjimui, net apakimui. Įvairių autorių teigimu, dėl chirurginio įvairių formų regos nervo-chiasminio arachnoidito gydymo vidutiniškai 25 % pacientų, turinčių regėjimo sutrikimų, pastebi regėjimo pagerėjimą, iš kurių 50 % atliekama dalinė reabilitacija po gimdymo. Optimalus chirurginio gydymo laikotarpis yra pirmieji 3–6 mėnesiai nuo regėjimo aštrumo sumažėjimo pradžios, nes per šį laikotarpį jau paaiškėja, ar nechirurginis gydymas yra veiksmingas, ar ne. Neurochirurginis gydymas paprastai atliekamas pacientams, kurių regėjimo aštrumas yra mažesnis nei 0,1. Operacijos tikslas – išlaisvinti regos nervus ir regos nervo chiasmą nuo voratinklinių sąaugų ir cistų.

Optinio-chiasmatinio arachnoidito chirurginis gydymas. Kompleksiškai gydant pacientus, sergančius optiniu-chiasmatiniu arachnoiditu, svarbu dezinfekuoti lėtinius infekcijos židinius. Yra du požiūriai į prienosinių ančių dezinfekavimą. Pagal pirmąjį, reikia atverti visus prienosinius ančių, kuriuose įtariamas bent menkiausias patologinio proceso požymis. Tokiais atvejais L. S. Kiselevas ir kt. (1994) rekomenduoja atlikti polisinusotomiją endonazaliniu būdu atidarant etmoidinį labirintą, viršutinį žandikaulio sinusą per vidurinį nosies kanalą ir sfenoidinį sinusą transseptiniu būdu. Pagal antrąjį požiūrį, reikia atverti tik tuos prienosinius ančių, kuriuose aptinkami pūlingo uždegimo požymiai. Pastarųjų metų patirtis rodo, kad pirmenybė turėtų būti teikiama profilaktiniam visų prienosinių ančių atvėrimui, net ir nesant jokios uždegimo formos požymių. Šio metodo privalumus įrodo tai, kad net ir akivaizdžiai normalaus sfenoidinio sinuso bei kitų prienosinių ančių atvėrimas pagerina regėjimą. Tikriausiai tai lemia ne tik atsitiktinis „smūgis“ į latentinį infekcijos židinį, bet ir iškrovimo humoralinis poveikis, atsirandantis dėl neišvengiamo kraujavimo operacijos metu, hemato- ir limfogeninių infekcijos cirkuliacijos takų sutrikimo, barjerų, sukeliančių spūstis optinėje-chiasminėje srityje, sunaikinimo.

Pooperaciniu laikotarpiu pacientams skiriama antibakterinė, dehidratacijos ir desensibilizacijos terapija, proteolitiniai fermentai ir kompleksinis antineuritinis gydymas. Po kruopščios hemostazės sinusai laisvai tamponuojami tamponais, suvilgytais atitinkamo antibiotiko ir sulfanilamido suspensijoje steriliame vazelino aliejuje. Kitą dieną išimami vieni lengviausiai ištraukiami tamponai, likusieji – po 2 dienų. Vėliau sinusai plaunami įvairiais antiseptikais, po to įvedami įvairūs vaistai, kurie pagreitina sinuso epitelizaciją ir sumažina jo vidinio paviršiaus randėjimą. Pagrindinis nechirurginis optinio-chiasmatinio arachnoidito gydymas, kurį atlieka oftalmologai, prasideda praėjus 3–4 savaitėms po operacijos prienosiniuose sinusuose. Tačiau, mūsų nuomone, jis turėtų prasidėti praėjus 2–3 dienoms po paskutinių tamponų pašalinimo iš operuotų sinusų.