Parametritas

Parametritas yra parauterininio audinio uždegimas.

Diagnozė nėra sudėtinga. Gydymas priklauso nuo ligos stadijos: ūminėje stadijoje – antibiotikų terapija, pūliavimo stadijoje – chirurginis gydymas. Prognozė, išskyrus septinę formą, yra palanki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys parametrizavimas

Dažniausiai tai pasireiškia kaip abortų (dažniausiai ne ligoninėje) ir gimdymo komplikacija. Parametritas gali pasireikšti esant gretimų gimdos organų (tiesiosios žarnos, apendikso ir kt.) uždegimui. Tokiu atveju patogenai prasiskverbia į parauterininį audinį, dažniausiai limfogeniniu būdu. Esant hematogeninei parauterininio audinio infekcijai, parametritas gali būti bendrų infekcinių ligų (gripo, tonzilito ir kt.) komplikacija.

Rizikos veiksniai

Ligos vystymąsi gali palengvinti chirurginės intervencijos (tiek makšties – intrauterinės kontracepcijos įvedimas, gimdos kaklelio kanalo išplėtimas, diagnostinis kiuretažas, tiek pilvo – vidinių lytinių organų tarpląstelinių navikų, pūliuojančių navikų pašalinimas).

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Daugeliu atvejų parametritas išsivysto pūlingų gimdos priedų pažeidimų fone dėl parametrinio audinio dalyvavimo uždegiminiame procese. Infekcijos kelias daugiausia yra per continuitatem. Pogimdyminis ir poabortinis parametritas šiuo metu yra itin retas. Audinių infekcijos kelias yra limfogeninis. Uždegiminis procesas audinyje toliau plinta limfagyslėmis, taip pat ir venomis.

Simptomai parametrizavimas

Parametrito simptomai daugeliu atvejų atitinka sunkų uždegiminį procesą. Ankstyvas simptomas yra stiprus nuolatinis skausmas apatinėje pilvo dalyje, plintantis į kryžkaulį ir apatinę nugaros dalį. Ligai progresuojant, pacientų būklė blogėja. Kūno temperatūra pakyla iki 38–39 °C; jaučiamas silpnumas, troškulys, galvos skausmas. Pacientai užima priverstinę padėtį – sulenkia ir pritraukia koją prie pažeistos pusės pilvo.

Pulsas atitinka temperatūrą. Šlapinimasis ir tuštinimasis gali būti sunkūs.

Makšties tyrimo metu gimdos šone, pradedant nuo gimdos ir siekiant dubens sienelę, aptinkamas tankus, nejudrus, skausmingas infiltratas. Gimda nukrypusi į sveikąją pusę.

Etapai

Parametrito vystymasis ir progresavimas vyksta keliais etapais.

1. Eksudacijos stadija atitinka pradinį parametrito periodą.
2. Infiltracijos stadija (eksudato sutankinimas) – tai laipsniškas eksudato pakeitimas tankiu (kartais itin tankiu) infiltratu. Tai įvyksta dėl fibrino nusėdimo. Paprastai taikomas gydymas sustabdo ūminį ataugos uždegimą ir padeda sumažinti kartu pasireiškiančio parametrito simptomus. Šiems pacientams parametrito eiga apsiriboja infiltracijos stadija. Infiltratas parametriumo srityje palaipsniui mažėja, tačiau visada palieka likusios infiltracijos plotus.
3. Pūlėjimo stadijai dažniau būdingas daugybės mikroabscesų buvimas infiltrato struktūroje. Retais atvejais (3,1 %) įvyksta visiškas pūlingas parametrinio audinio tirpimas.

Parametrito metu išskiriamos infiltracijos, eksudacijos ir sutankėjimo (randėjimo) stadijos. Eksudacijos stadijoje infiltratas gali supūliuoti, išsivystant pūlingam parametritui.

Formos

Yra priekiniai, užpakaliniai ir šoniniai parametritai. Pastarieji yra ypač dažni (apie 90 %).

Komplikacijos ir pasekmės

Kai parametrinis infiltratas pūliuoja, pacientės būklė pablogėja, smarkiai padidėja skausmas, pakyla temperatūra, atsiranda šaltkrėtis, pastebimas leukocitų formulės poslinkis į kairę ir LII padidėjimas, sustiprėja dizurijos reiškiniai. Makšties tyrimo metu nustatomas infiltrato suminkštėjimas ir svyravimas, makšties skliauto išsikišimas. Trumpalaikis pacientės būklės pagerėjimas, pūlių atsiradimas makštyje (šlapime ar išmatose) rodo absceso proveržį.

Absceso susidarymas visada labai pablogina pagrindinės ligos eigą ir gali vystytis skirtingomis kryptimis.

• Dažniausiai pūlingas tirpimas pažeidžia apatines parametriumo dalis ir gimdos retinakulum uteri sritį. Procese dalyvauja šlapimo pūslės sienelė, šlapinantis atsiranda skausmas, piurija, kuri yra absceso perforacijos į šlapimo pūslę pradinis ženklas.
• Rečiau absceso susidarymas ir pūlių plitimas „liežuviu“ kyla aukštyn ir į priekį apvaliojo raiščio kryptimi, vėliau plačios infiltracijos pavidalu išilgai dubens šoninės sienelės ir virš kirkšnies (puparto) raiščio. Ši absceso lokalizacija vadinama „Dupuytreno abscesu“. Virš kirkšnies raiščio šiems pacientams visada nustatomas tankus, smarkiai skausmingas infiltratas, sukuriantis matomą priekinės pilvo sienelės asimetriją, atsiranda odos hiperemija.
• Pavojingiausias parametrinio audinio pūliavimo variantas pacientams, sergantiems pūlingomis gimdos priedų ligomis, žinoma, yra absceso išsivystymas plexus lymphaticus spermaticus srityje – vadinamasis viršutinis šoninis parametritas. Taip yra dėl to, kad išsiliejimas ir pūliai plinta išilgai parametrinio audinio užpakalinės dalies į mažo, o vėliau ir didžiojo dubens sieneles, o iš čia, eidami už aklosios arba riestinės žarnos, gali „išlįsti“ paranefriniu audiniu į inkstą, sudarydami paranefrozinį, o kartais ir subdiafragminį abscesą. Tokio parametrito klinikiniai požymiai paprastai prasideda nuo išorinės klubakaulio venos periflebito išsivystymo, tačiau gali išsivystyti ir sunkios trombozės formos. Pažeistoje pusėje šlaunis padidėja, pradedant nuo kirkšnies raiščio srities, atsiranda ryški cianozė, didėjanti periferijos link, plyšta skausmai kojoje. Patinimas ir skausmas šiek tiek sumažėja po 2–3 dienų, o tai sutampa su kolateralinio ištekėjimo išsivystymu. Išvardytų simptomų sunkumas priklauso nuo trombozės paplitimo ir kraujagyslės užsikimšimo gylio. Reikėtų pažymėti, kad esant tokioms komplikacijoms, visiškai neužsikimšusi išorinė klubinė vena praktiškai neįvyksta, tačiau tromboembolijos rizika visada yra. Šiuo atžvilgiu tokių moterų gydymas yra ypač sunkus ir turėtų apimti visą spektrą priemonių, skirtų flebitui ir flebotrombozei sustabdyti bei embolijai išvengti.
• Kita ne mažiau grėsminga komplikacija yra pūlingo proceso išplitimas į tarpvietinį audinį. Iš pradžių paranefritas pasireiškia kaip ribotas procesas, bet vėliau greitai apima visą riebalinę kapsulę, dėl to išsivysto flegmona. Kliniškai ankstyvosiose stadijose paranefritas pasireiškia psoidito simptomais. Pažeistos pusės koja sulenkiama ties kelio ir klubo sąnariu ir šiek tiek pritraukiama prie pilvo. Bandant ją ištiesinti, sustiprėja aštrūs skausmai klubakaulio srityje. Tuo pačiu metu vis labiau kyla kūno temperatūra (iki 39–40 °C), prasideda spartus leukocitų skaičiaus padidėjimas kas valandą, taip pat pastebimas neutrofilų poslinkis, didėja intoksikacijos sunkumas. Nugaroje, inkstų srityje, atsiranda patinimas be aštrių ribų, išsilygina juosmens kontūrai.

Diagnostika parametrizavimas

Makšties tyrimo metu pacientėms nustatoma pagrindinė ginekologinė patologija – uždegiminis darinių (gimdos, ataugų ir gretimų organų) konglomeratas be aiškaus organų identifikavimo. Esant abipusiam procesui, gimda paprastai būna silpnai kontūruota. Tiriant parametriją, nustatomi įvairaus konsistencijos infiltratai, priklausomai nuo proceso stadijos – nuo sumedėjusio tankumo infiltracijos stadijoje iki nelygaus su suminkštėjimo sritimis pūliavimo metu; infiltratai gali būti skirtingo dydžio, priklausomai nuo proceso sunkumo ar jo fazės. Taigi, pradinėse stadijose arba rezorbcijos stadijoje manžetės formos infiltratai „gaubia“ gimdos kaklelį ir gimdą, o sunkių procesų metu infiltracijos stadijoje jie gali pasiekti dubens, kryžkaulio ir gaktikaulio šonines sieneles. Makšties skliauto (skliauto) gleivinė ląstelių audinių infiltracijos srityje yra nejudri, skliauto formos skliauto formos sutrumpėjusios.

Operuotiems pacientams infiltratas yra dubens centre virš gimdos kaklelio kelmo arba užima pusę mažojo dubens. Nustatomas visiškas viso darinio nejudrumas ir aiškių kontūrų nebuvimas.

Parametriumo absceso susidarymo požymiai yra plyštantis arba pulsuojantis skausmas, hipertermija ir dažnai šaltkrėtis.

Parametriniai abscesai (ypač atsiradę dėl pooperacinių komplikacijų) gali perforuoti gretimus tuščiavidurius organus (distalines žarnyno ar šlapimo pūslės dalis), tokiais atvejais atsiranda preperforacijos simptomų, o jei gydymas nepradedamas laiku – absceso perforacijos atitinkamuose organuose simptomai.

Makšties tyrimo metu dubens ertmėje taip pat nustatomas organų konglomeratas, apimantis pažeistus priedus, gimdą, taukinę, žarnyno kilpas, infiltruotą šlapimo pūslę. Palpacija neleidžia nustatyti į šį konglomeratą įtrauktų organų santykinės padėties, tačiau visada galima nustatyti išsivysčiusiai komplikacijai būdingus požymius:

1. pažeistas parametriumas yra infiltruotas, labai skausmingas, infiltratas gali pasiekti dubens kaulus ir plisti link priekinės pilvo sienos;
2. šoninė arka smarkiai sutrumpinta;
3. gimdos kaklelis yra asimetriškai išdėstytas vidurinės linijos atžvilgiu ir yra perkeltas į priešingą pusę nei parametriumo pažeidimas ir absceso susidarymas;
4. Praktiškai neįmanoma išstumti dubens organų (konglomerato).

Būtina atlikti tiesiosios žarnos ir makšties tyrimą, kuris yra būtinas infiltrato ar absceso prolapsui tiesiosios žarnos link nustatyti ir virš jos esančios gleivinės būklę (mobili, riboto judrumo, nejudri), kuri atspindi tiesiosios žarnos priekinės arba šoninės sienelės dalyvavimo uždegiminiame procese faktą ir laipsnį.

Pagrindinis papildomas diagnostikos metodas yra echografija.

Be aukščiau aprašytų ultragarso kriterijų, susijusių su gimdos ir priedų pažeidimu, pacientams, sergantiems parametritu, taip pat yra šie echografiniai mažojo dubens ląstelių erdvių pažeidimo požymiai:

• Mažojo dubens uždegiminiai infiltratai echogramoje nustatomi kaip netaisyklingos formos echopozityvūs dariniai be aiškios kapsulės ir tikslių kontūrų bei ribų; jų dydžiai įvairūs, kai kuriais atvejais infiltratai pasiekia dubens kaulus;
• Infiltratams būdingas sumažėjęs echogeniškumas aplinkinių audinių atžvilgiu ir, kai jie pūliuoja, savo struktūroje turi vieną ar daugiau cistinių darinių su skaidria kapsule ir storu nevienalyčiu turiniu.

Mūsų duomenimis, kompiuterinės tomografijos metodo informacinis turinys diagnozuojant parametrinius abscesus buvo 80%, o nustatant panmetritą ir pancelulitą - 68,88%.

Be pagrindinės patologijos, rentgenogramoje atskleidžiamas sumažėjęs parametrinio audinio echogeniškumas, kuriame gali būti sumažėjusio tankio ertmių (pūlingo turinio).

Infiltracinio parametrito išsivystymas kartais sukelia reikšmingas šlapimtakio deformacijas, suspaudimą ir ryškaus hidroureterio bei hidronefrozės atsiradimą, dėl kurio reikia kateterizuoti šlapimtakį ir įdėti šlaplės stentą. Infiltracinis parametritas sukelia uretropieloektazę ne tik dėl mechaninės kliūties šlapimo nutekėjimui susidarymo, bet ir dėl to, kad šiais atvejais, veikiant uždegiminiam procesui, sutrinka šlapimtakio neuromuskulinio aparato funkcija. Reikėtų pabrėžti, kad atliekant tyrimą papildomais metodais, 78% pacientų nustatytas pielonefritas, kuris neturi klasikinių klinikinių apraiškų.

Antrinių inkstų sutrikimų sunkumas tiesiogiai priklauso nuo pagrindinės ligos trukmės, jos sunkumo, recidyvų dažnio ir trukmės. Svarbu pabrėžti, kad visais progresuojančio pūlingo proceso atvejais inkstų funkcinis pajėgumas toliau palaipsniui blogėja, kol išsivysto tokia sunki liga kaip lėtinis inkstų nepakankamumas.

Todėl visiems pacientams, sergantiems sudėtingomis pūlingo uždegimo formomis, esant parametriumo infiltratams, atliekama inkstų echografija.

Kai hidronefrozė išsivysto dėl uždegiminės šlapimtakio susiaurėjimo arba pielonefrito, inkstų geldelės skersmuo paprastai viršija normą (3 cm), o parenchimos ir taurelės-dubens sistemos storio santykis pasislenka į pastarąjį ir yra 1,5:1 arba 1:1 (norma yra 2:1). Hidroureterio diagnozė nustatoma, jei šlapimtakio skersmuo yra 1 cm ar didesnis.

Ekskrecinė urografija būtina pacientams, sergantiems įvairaus laipsnio inkstų hidronefrozine transformacija arba hidroureteriu, aptinkamu ultragarsinio inkstų tyrimo metu. Šlapimtakio susiaurėjimo požymiai ekskrecinės urografijos metu yra aiškiai ribotas pastarojo susiaurėjimas dubens srityje.

Visiems pacientams, sergantiems sunkiomis pūlingomis-septinėmis vidaus lytinių organų ligomis, inkstų funkcijai tirti rekomenduojama atlikti radioizotopinę renografiją tiek prieš operaciją, tiek po jos. Esant sunkiems pūlingiems pažeidimams, vyrauja izostenurinis arba afunkcinis renografinės kreivės tipas.

Cistoskopija skiriama pacientams, sergantiems parametritu ir turintiems klinikinių šlapimo pūslės perforacijos grėsmės simptomų. Šiuo atveju aptinkama pūslinė gleivinės edema, atitinkanti uždegiminę infiltraciją ir prolapsą link šlapimo pūslės, bei kraujagyslių išsiplėtimas.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika pacientams, sergantiems dubens infiltratais, pirmiausia atliekama su piktybiniais gimdos ir priedų navikais. Greita ligos progresija, priežastinis ryšys su rizikos veiksniais (ypač naudojant spiralę), vyraujantys pūlingo uždegimo laboratoriniai kriterijai, ryškus apčiuopiamų patologinių struktūrų ir laboratorinių parametrų regresavimas taikant sudėtingą priešuždegiminį ir infuzinį gydymą leidžia manyti, kad liga yra uždegiminė, kitaip būtina laiku konsultuotis su onkoginekologu, taip pat visiškai atmesti fizioterapinius gydymo metodus, kol diagnozė bus nustatyta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gydymas parametrizavimas

Pacientams, sergantiems parametritu, privaloma hospitalizuoti. Parametrito gydymas priklauso nuo ligos stadijos. Ūminėje stadijoje apatinėje pilvo dalyje skiriamas ledo kompresas. Atliekama kompleksinė konservatyvi terapija. Rezoliucijos (suspaudimo) stadijoje gydymas papildomas fizioterapijos procedūromis (ultragarsu, elektroforeze ir kt.), biogeniniais stimuliatoriais.

Parametrito pūliavimo atveju nurodomas chirurginis gydymas - absceso atidarymas per makšties skliautą (kolpotomija), drenažas.

Perduotas parametritas palieka ryškius randinius pokyčius, perkeldamas gimdą į ligos pusę, kartais lydimas skausmo ir menstruacijų sutrikimų.