Krūtinės skausmas

Širdis, plaučiai, stemplė ir didžiosios kraujagyslės gauna aferentinę inervaciją iš to paties krūtinės ląstos mazgo. Skausmo impulsai iš šių organų dažniausiai suvokiami kaip krūtinės skausmas, tačiau dėl aferentinių nervinių skaidulų susikirtimo nugariniuose mazguose, krūtinės skausmas gali būti jaučiamas bet kurioje vietoje tarp epigastrinės srities ir jungo duobės, įskaitant rankas ir pečius (kaip nurodytas skausmas).

Skausmo impulsai iš krūtinės ląstos organų gali sukelti diskomfortą, apibūdinamą kaip spaudimas, išsipūtimas, deginimas, maudimas ir kartais aštrus skausmas. Kadangi šie pojūčiai yra visceralinio pobūdžio, daugelis pacientų juos apibūdina kaip skausmą, nors teisingiau juos interpretuoti kaip diskomfortą.

[ 1 ], [ 2 ]

Krūtinės skausmo priežastys

Daugelis medicininių būklių yra susijusios su krūtinės diskomfortu ar skausmu. Kai kurios (pvz., miokardo infarktas, nestabili krūtinės angina, krūtinės ląstos aortos disekcija, įtemptas pneumotoraksas, stemplės plyšimas, plaučių embolija) kelia tiesioginę grėsmę gyvybei. Kai kurios medicininės būklės (stabili krūtinės angina, perikarditas, miokarditas, pneumotoraksas, pneumonija, pankreatitas, įvairūs krūtinės ląstos navikai) gali būti pavojingos gyvybei. Kitos būklės (pvz., gastroezofaginio refliukso liga (GERL), pepsinė opa, disfagija, osteochondrozė, krūtinės trauma, tulžies takų liga, juostinė pūslelinė) yra nemalonios, bet paprastai nekenksmingos.

Krūtinės skausmą vaikams ir jauniems suaugusiesiems (iki 30 metų) retai sukelia miokardo išemija, tačiau miokardo infarktas gali išsivystyti net 20 metų žmonėms. Šioje amžiaus grupėje dažniau pasireiškia raumenų, skeleto ar plaučių ligos.

Krūtinės skausmas yra dažniausia greitosios pagalbos kvietimo priežastis. Pagrindinės širdies ir kraujagyslių ligos, sukeliančios stiprų krūtinės skausmą, yra šios:

• krūtinės angina,
• miokardo infarktas,
• aortos disekcija,
• plaučių embolija,
• perikarditas.

Klasikinis skausmo ar diskomforto krūtinėje pavyzdys yra krūtinės angina. Sergant „klasikine“ krūtinės angina, spaudžiančio ar gniuždančio pobūdžio skausmas ar diskomfortas atsiranda už krūtinkaulio fizinio krūvio metu. Krūtinės anginos skausmas greitai išnyksta pasibaigus krūviui (sustojus), paprastai per 2–3 minutes. Rečiau – per 5 minutes. Jei iš karto po liežuviu išgeriate nitroglicerino, skausmas išnyks per 1,5–2 minutes. Krūtinės anginos skausmą sukelia miokardo išemija. Sergant spontanine krūtinės angina, skausmas atsiranda ramybės būsenoje („ramybės krūtinės angina“), tačiau skausmo pobūdis tipiškų priepuolių metu yra toks pat kaip ir sergant krūtinės angina. Be to, dauguma pacientų, sergančių spontanine krūtinės angina, kartu serga ir krūtinės angina. Izoliuota („gryna“) spontaninė krūtinės angina yra itin reta. Sergant spontanine krūtinės angina, daugeliu atvejų pastebimas aiškus nitroglicerino poveikis. Esant krūtinės skausmui ramybės būsenoje, nitroglicerino poveikis turi labai didelę diagnostinę vertę, rodančią, kad skausmas yra išeminės kilmės.

Nestabili krūtinės angina ir miokardo infarktas pasižymi intensyvesniais skausmo pojūčiais, lydimais baimės ir stipraus prakaitavimo. Infarkto atveju skausmas paprastai nesusijęs su fiziniu krūviu. Bent jau jis nepraeina ramybės būsenoje, nutraukus fizinį krūvį. Skausmo trukmė infarkto metu gali siekti kelias valandas ar net dienas. Nitroglicerinas daugeliu atvejų nepašalina skausmo miokardo infarkto metu. Kol nenustatyta tiksli diagnozė, terminas „ūminis koronarinis sindromas “ vartojamas krūtinės skausmo pojūčiams, atitinkantiems nestabilią krūtinės anginą ar miokardo infarktą, apibūdinti.

Aortos disekcijos metu skausmas paprastai būna labai stiprus, iš karto sustiprėja ir dažniausiai plinta į nugarą.

Krūtinės skausmas esant masyviai plaučių embolijai dažnai būna labai panašus į skausmą širdies priepuolio metu, tačiau tuo pačiu metu beveik visada pastebimas stiprus dusulys (padidėjęs kvėpavimo dažnis – tachipnėja). Plaučių infarkto atveju po 3–4 dienų atsiranda pleuros pobūdžio skausmas vienoje krūtinės pusėje (sustiprėja giliai kvėpuojant ir kosint). Diagnozę palengvina atsižvelgiant į plaučių embolijos išsivystymo rizikos veiksnius ir infarkto požymių nebuvimą EKG. Diagnozė patikslinama po hospitalizacijos.

Perikarditui būdingas sustiprėjęs skausmas giliai kvėpuojant, kosint, ryjant ir gulint ant nugaros. Dažnai skausmas plinta į trapecinį raumenį. Skausmas sumažėja pasilenkus į priekį arba gulint ant pilvo.

Pagrindinės ekstrakardialinės ligos, sukeliančios krūtinės skausmą, yra plaučių, virškinamojo trakto, stuburo ir krūtinės ląstos ligos.

Sergant plaučių ir pleuros ligomis, skausmas dažniausiai būna vienoje pusėje, šoninėse krūtinės ląstos dalyse, ir sustiprėja kvėpuojant, kosint ir judant kūnui. Stemplės ir skrandžio ligos dažniausiai sukelia tokius pojūčius kaip rėmuo, deginimas, kurie yra susiję su maisto vartojimu ir dažnai sustiprėja gulint. Avarinėse situacijose skausmas gali būti aštrus („durklo formos“). Diagnozę palengvina krūtinės anginos nebuvimas anamnezėje, ryšio su maisto vartojimu nustatymas, skausmo malšinimas sėdint ir po antacidinių vaistų vartojimo. Stuburo ir krūtinės ląstos pažeidimo sukeltam skausmui būdingas atsiradimas arba sustiprėjimas judant kūnui, skausmas palpuojant.

Taigi, krūtinės skausmas, kurį sukelia ekstrakardialinės ligos, beveik visada labai skiriasi nuo skausmo pojūčių, būdingų tipinei širdies ir kraujagyslių ligų eigai.

Daugelis žmonių jaučia „neurotinio“ pobūdžio skausmą širdies srityje („ neurocirkuliacinė distonija “). Neurotinis skausmas dažniausiai jaučiamas kairėje pusėje, širdies viršūnės srityje (spenelio srityje). Daugeliu atvejų skausmo vietą galima nurodyti pirštu. Dažniausiai stebimi dviejų tipų neurotinis skausmas: aštrus, trumpalaikis „duriantis“ skausmas, neleidžiantis įkvėpti, arba ilgalaikis, kelias valandas arba beveik nuolatinis, skaudantis skausmas širdies srityje. Neurotinį skausmą dažnai lydi stiprus dusulys ir nerimas, net vadinamieji panikos sutrikimai, ir šiais atvejais diferencinė diagnozė su ūminiu koronariniu sindromu ir kitomis skubiomis būklėmis gali būti gana sudėtinga.

Taigi, esant tipiškoms skausmo sindromo apraiškoms, gana lengva nustatyti visų išvardytų skubių kardiologinių būklių diagnozę. Krūtinės skausmas, kurį sukelia ekstrakardialinė patologija, turintis tipišką klinikinį vaizdą, taip pat visada labai skiriasi nuo skausmo pojūčių sergant širdies ir kraujagyslių ligomis. Sunkumų kyla esant netipiškoms arba visiškai netipiškoms tiek širdies ir kraujagyslių, tiek ekstrakardialinių ligų apraiškoms.

Po hospitalizacijos ir pacientų, kuriems pasireiškia krūtinės skausmas, apžiūros 15–70 % diagnozuojamas ūminis koronarinis sindromas, maždaug 1–2 % – plaučių embolija ar kitos širdies ir kraujagyslių ligos, o likusiems pacientams krūtinės skausmo priežastis yra ekstrakardialinės ligos.

[ 3 ], [ 4 ]

Krūtinės skausmo simptomai

Simptomai, pasireiškiantys sunkiomis krūtinės organų ligomis, dažnai yra labai panašūs, tačiau kartais juos galima diferencijuoti.

• Nepakeliamas skausmas, plintantis į kaklą ar ranką, rodo ūminę miokardo išemiją arba infarktą. Pacientai dažnai lygina miokardo išeminį skausmą su dispepsija.
• Krūtinės anginai būdingas skausmas, susijęs su fiziniu krūviu, kuris išnyksta ramybės būsenoje.
• Į nugarą plintantis stiprus skausmas rodo krūtinės ląstos aortos disekciją.
• Deginantis skausmas, plintantis iš epigastrinės srities į gerklę, sustiprėjantis gulint ir palengvėjantis vartojant antacidinius vaistus, yra GERL požymis.
• Aukšta kūno temperatūra, šaltkrėtis ir kosulys rodo plaučių uždegimą.
• Sunkus dusulys pasireiškia plaučių embolija ir pneumonija.
• Skausmą gali sukelti kvėpavimas, judesys arba abu veiksniai tiek sunkios, tiek lengvos ligos atveju; šie veiksniai nėra specifiniai.
• Trumpas (mažiau nei 5 sek.), aštrus, protarpinis skausmas retai kada yra rimtos patologijos požymis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektyvus tyrimas

Tokie simptomai kaip tachikardija, bradikardija, tachipnėja, hipotenzija arba kraujotakos sutrikimo požymiai (pvz., sumišimas, cianozė, prakaitavimas) yra nespecifiniai, tačiau jų buvimas padidina tikimybę, kad pacientas serga sunkia liga.

Kvėpavimo garsų laidumo nebuvimas vienoje pusėje yra pneumotorakso požymis; rezonansinis perkusinis garsas ir jungo venų patinimas rodo įtemptą pneumotoraksą. Pakilusi kūno temperatūra ir švokštimas yra pneumonijos simptomai. Karščiavimas galimas sergant plaučių embolija, perikarditu, ūminiu miokardo infarktu arba stemplės plyšimu. Perikardo trinties trintis rodo perikarditą. Ketvirtojo širdies tono (S4 ₎ atsiradimas, vėlyvas sistolinis spenelio raumenų disfunkcijos ūžesys arba abu šie požymiai pasireiškia sergant miokardo infarktu. Vietiniai CNS pažeidimai, aortos regurgitacijos ūžesys, pulso ar kraujospūdžio asimetrija rankose yra krūtinės ląstos aortos disekcijos simptomai. Apatinių galūnių patinimas ir jautrumas rodo giliųjų venų trombozę ir dėl to galimą plaučių emboliją. Krūtinės skausmas palpuojant pasireiškia 15 % pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu; šis simptomas nėra specifinis krūtinės ląstos ligoms.

Papildomi tyrimo metodai

Minimalus paciento, jaučiančio skausmą krūtinėje, įvertinimas apima pulsoksimetriją, EKG ir krūtinės ląstos rentgenogramą. Suaugusiesiems dažnai atliekami miokardo pažeidimo žymenų tyrimai. Šių tyrimų rezultatai kartu su anamneze ir fizine apžiūra leidžia nustatyti preliminarią diagnozę. Pradinio tyrimo metu kraujo tyrimai dažnai nėra prieinami. Individualios normalios miokardo pažeidimo žymenų vertės negali būti naudojamos širdies pažeidimui atmesti. Jei tikėtina miokardo išemija, tyrimus reikia pakartoti kelis kartus, taip pat galima atlikti EKG, krūvio EKG ir krūvio echokardiografiją.

Diagnostinis nitroglicerino tabletės po liežuviu arba skysto antacido vartojimas patikimai neatskiria miokardo išemijos nuo GERL ar gastrito. Bet kuris iš šių vaistų gali sumažinti kiekvienos ligos simptomus.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krūtinės skausmo diagnozė

Labai svarbu nustatyti skausmo vietą, trukmę, pobūdį ir intensyvumą, taip pat veiksnius, kurie jį provokuoja ir malšina. Taip pat svarbios ankstesnės širdies ligos, vaistų, galinčių sukelti vainikinių arterijų spazmą (pvz., kokaino, fosfodiesterazės inhibitorių), vartojimas, koronarinės širdies ligos ar plaučių embolijos rizikos veiksnių buvimas (pvz., kojų skausmas ar lūžiai, ankstesnė imobilizacija, kelionės, nėštumas). Koronarinės širdies ligos rizikos veiksnių (tokių kaip hipertenzija, hipercholesterolemija, rūkymas, paūmėjusi šeimos anamnezė) buvimas ar nebuvimas padidina koronarinės širdies ligos tikimybę, tačiau nepadeda išsiaiškinti ūminio krūtinės skausmo priežasčių.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Krūtinės skausmo gydymas

Krūtinės skausmo gydymas atliekamas pagal diagnozę. Jei krūtinės skausmo priežastis nėra iki galo aiški, pacientą reikia nuvežti į ligoninę širdies stebėjimui ir išsamesniam tyrimui. Simptomiškai, jei reikia, gali būti skiriami opiatai, kol bus nustatyta diagnozė.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]