Progresuojanti miokloninė epilepsija.

Progresuojanti miokloninė epilepsija yra polietiologinis sindromas. Šiuo metu nustatyta apie 15 nozologinių formų, kurios yra derinamos su progresuojančia mioklonine epilepsija. Progresuojanti miokloninė epilepsija yra sudėtingas sindromas, apimantis mioklonijos, epilepsijos, kognityvinių sutrikimų ir įvairių kitų neurologinių sutrikimų (dažniausiai smegenėlių ataksijos) derinį su progresuojančia eiga.

Progresuojančios miokloninės epilepsijos diagnostinė triada:

1. Miokloniniai traukuliai.
2. Toniniai-kloniniai traukuliai.
3. Progresuojantys neurologiniai sutrikimai (dažniausiai ataksija ir demencija).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ligos, kurioms būdinga progresuojanti miokloninė epilepsija

Progresuojanti miokloninė epilepsija pasireiškia šiomis ligomis:

1. Unverricht-Lundborgo liga:
   • 1. „Baltijos mioklonija“;
   • 2. „Viduržemio jūros mioklonusas“.
2. Laforos liga.
3. Dento-rubro-pallido-Lewis atrofija.
4. Ceroidinė lipofuscinozė:
   • 1. Vėlyvas infantilumas;
   • 2. Tarpinis lygis;
   • 3. Nepilnametis;
   • 4. Suaugusieji.
5. Gošė liga 3 tipo.
6. Sialidozė, 1 tipas.
7. 2 tipo salidozė, galaktosialidozė.
8. MERRF sindromas.
9. GM2 gangliozidozė (III tipas).

Ligos, besiribojančios su progresuojančia mioklonija-epilepsija (epilepsijos ir mioklonijos derinys):

1. Pirminės epilepsijos ir šeiminio mioklonuso derinys (retas)
2. Tay-Sachs liga
3. Fenilketonurija
4. Naujagimių lipofuscinozė (Santavuori-Haltia sindromas)
5. Poūmis sklerozuojantis panencefalitas
6. Vilsono-Konovalovo liga
7. Creutzfeldt-Jakobo liga

Ūminės būklės, kuriomis gali pasireikšti miokloninė epilepsija:

1. Apsinuodijimas metilbromidu, bismutu, strychninu.
2. Virusinis encefalitas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Unverricht-Lundborgo liga

Ši liga aprašoma dviejose pacientų grupėse. Viena forma pirmą kartą buvo identifikuota Suomijoje ir vėliau pavadinta Baltijos mioklonija. Kita – Prancūzijos pietuose (Marselyje) ir šiuo metu vadinama Viduržemio jūros mioklonija.

Unverricht-Lundborgo ligos diagnostiniai kriterijai yra šie:

• Ligos pradžia yra nuo 6 iki 15 metų amžiaus (86% atvejų – nuo 9 iki 13 metų).
• Toniniai-kloniniai epilepsijos priepuoliai.
• Mioklonusas.
• EEG: smaigalių arba polispike-bangų kompleksų paroksizmai, kurių dažnis yra 3–5 per sekundę.
• Progresuojantis kursas, pridedant sunkią smegenėlių ataksiją ir demenciją.

Mioklonusas sergant Unverricht-Lundborgo liga, kaip ir visų progresuojančių miokloninių epilepsijų atveju, yra kortikalinis mioklonusas. Jis gali būti savaiminis ir stebimas ramybės būsenoje arba susijęs su judesiais (veiksmo mioklonusas arba veiksmo mioklonusas) ir taip labai apsunkinti paciento kasdienę veiklą. Miokloninius trūkčiojimus taip pat išprovokuoja sensoriniai dirgikliai (dirgiklio jautrumo arba refleksinis mioklonusas), tokie kaip prisilietimas, šviesa, garsas ir kt. Mioklonusas gali būti skirtingai pasiskirstęs po kūną ir jo intensyvumas gali skirtis net tam pačiam pacientui. Paprastai jis yra asinchroninis, gali vyrauti vienoje galūnėje ar pusėje kūno, sustiprėjus gali išplisti į kitas kūno dalis ir kartais pasireiškia kaip generalizuotas miokloninis priepuolis su minimaliu sąmonės sutrikimu arba be jo. Daugumai pacientų mioklonusas progresuoja.

Epilepsija sergant progresuojančia Unverricht-Lundberg mioklonine epilepsija dažniausiai pasireiškia trumpalaikiais generalizuotais kloniniais-toniniais-kloniniais priepuoliais, dar vadinamais „mioklonine kaskada“. Galutinėje progresuojančios miokloninės epilepsijos stadijoje dažnai stebima kloninė epilepsinė būsena.

Daugumai pacientų išsivysto sunki smegenėlių ataksija ir demencija.

Pacientams, sergantiems Viduržemio jūros mioklonija (anksčiau vadinta Ramsay Hunt sindromu), epilepsijos priepuoliai ir demencija yra labai silpnai išreikšti, o kai kuriais atvejais jų gali net nebūti. Už Unverricht-Lundberg ligą atsakingas genas yra 21 chromosomoje, kuri buvo patvirtinta pacientams, sergantiems Viduržemio jūros regiono ligos variantu.

Laforos liga

Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu ir prasideda 6–19 metų amžiaus. Akivaizdi manifestacija yra generalizuoti toniniai-kloniniai epilepsijos priepuoliai. Pastarieji dažnai derinami su daliniais pakaušio paroksizmais, pasireiškiančiais paprastomis haliucinacijomis, skotomomis ar sudėtingesniais regos sutrikimais. Regos paroksizmai yra būdingas Laforos ligos požymis, stebimas 50 % pacientų jau ankstyvosiose ligos stadijose. Po epilepsijos priepuolių paprastai išsivysto sunkus ramybės ir veiksmo mioklonusas. Ataksiją dažnai maskuoja sunkus mioklonusas. Kognityviniai sutrikimai gali pasireikšti jau ligos pradžioje. Sunkesni psichikos sutrikimai būdingi pažengusiai ligos stadijai. Galimas trumpalaikis žievinis aklumas. Galutinėje stadijoje pacientai yra prikaustyti prie lovos ir serga demencija. Mirtis ištinka praėjus 2–10 metų nuo ligos pradžios.

Pradinėse ligos stadijose EEG nustatomi pavieniai smailios bangos arba polismailios bangos kompleksai. Būdingas jautrumo šviesai reiškinys. Ligai progresuojant, pagrindinė veikla lėtėja, daugėja minėtų paroksizminių iškrovų, atsiranda židininių anomalijų, ypač pakaušio srityse, ir labai sutrinka naktinio miego fiziologiniai modeliai. EMG nustatoma ramybės būsenos mioklonija.

Diagnozė. Šviesos mikroskopija atskleidžia Laforos kūnelius smegenų žievėje, kepenų audinyje ir griaučių raumenyse. Informatyviausias ir prieinamiausias metodas yra odos biopsijų tyrimas, ypač dilbio srityje.

Dento-rubro-pallido-Lewis atrofija

Tai reta liga, paveldima autosominiu dominantiniu būdu ir pasižyminti dento-rubralinės ir pallido-Lewis sistemų degeneracija. Patogenezė pagrįsta CAG tripletų buvimu. Būdingas paveldimo defekto numatymas vėlesnėse kartose ir kintamas klinikinis išraiškingumas. Ligos pradžios amžius svyruoja nuo 6 iki 69 metų. Būdinga smegenėlių ataksija, derinama su distonija, choreoatetoze ir kartais parkinsonizmu. 50 % atvejų stebima progresuojanti miokloninė epilepsija ir sparčiai progresuojanti demencija. Pagrindinė diagnostinė problema – atskirti šią ligą nuo Huntingtono chorėjos. EEG matomi lėtų bangų pliūpsniai ir generalizuotos „spygliuotos bangos“.

[ 10 ]

Ceroidinė lipofuscinozė

Ceroidinė lipofuscinozė (smegenų ir tinklainės degeneracija) yra lipidozė, kuriai būdingas autofluorescencinių lipopigmentų nusėdimas centrinėje nervų sistemoje, hepatocituose, širdies raumenyse ir tinklainėje. Pagrindinis biocheminis defektas, sukeliantis ligą, nežinomas. Ceroidinė lipofuscinozė yra viena iš progresuojančios miokloninės epilepsijos priežasčių. Yra keletas ceroidinės lipofuscinozės tipų: kūdikių, vėlyvosios kūdikių, ankstyvosios jaunatvinės arba tarpinės, jaunatvinės ir suaugusiųjų formos.

Kūdikiškas Santavuori-Haltijos tipas pasireiškia po 6–8 mėnesių ir griežtąja prasme nepriklauso progresuojančioms miokloninėms epilepsijoms.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vėlyvasis infantilinis Janskio-Bilšovskio tipas

Janskio-Strongielschowskio sindromas prasideda 1–4 metų amžiaus vaikams, pasireiškia judėjimo sutrikimais, ataksija, kalbos sutrikimais. Būdingas protinis atsilikimas. Išsivysto epilepsijos priepuoliai ir mioklonija. Iki 5 metų amžiaus paprastai išsivysto regos nervo atrofija. Eiga sparčiai progresuoja. EEG rodo epilepsinį aktyvumą smaigalių ir „polispike-bangos“ kompleksų pavidalu. Elektroninės mikroskopijos metu odos, periferinių nervų ir tiesiosios žarnos gleivinės biopsijose aptinkami granuliuoti lizosominiai intarpai.

Nepilnametis Spielmeyer-Vogt-Sjogren tipas

Spielme-yer-Vogt-Sjögren liga yra dažna Skandinavijos šalyse. Liga prasideda nuo 4 iki 14 metų amžiaus (70 % atvejų – nuo 6 iki 10 metų), pasireiškiant regėjimo aštrumo sumažėjimu (pigmentiniu retinitu) ir palaipsniui progresuojančiais psichikos sutrikimais. Po 2–3 metų prisijungia ekstrapiramidiniai simptomai (judesių sulėtėjimas, į Parkinsono ligą panašus tremoras), smegenėlių ataksija, mioklonusas, piramidinis nepakankamumas, absansai arba generalizuoti toniniai-kloniniai traukuliai. Mioklonusas aiškiai pasireiškia veido raumenyse. Simptomų seka gali skirtis. Galutinėje ligos stadijoje miokloniniai traukuliai tampa beveik nuolatiniai, dažnai išsivysto kloninė epilepsinė būsena. Mirtis paprastai ištinka apie 20 metų amžiaus. Ultrastruktūrinis odos ir limfocitų tyrimas atskleidžia vakuolizuotus periferinio kraujo limfocitus ir būdingus tarpląstelinių (intralizosominių) intarpų profilius „pirštų atspaudų“ pavidalu.

Suaugusiųjų Kufsa forma

Kufs yra reta liga. Ligos pradžios amžius svyruoja nuo 11 iki 50 metų. Palaipsniui vystosi demencija, smegenėlių ataksija ir diskinezija. Galutinėje stadijoje stebimi epilepsijos priepuoliai ir mioklonusas. Regėjimo sutrikimų nėra. Mirtina baigtis įvyksta maždaug po 10 metų nuo ligos pradžios. Smegenų biopsijose nustatomi tipiški patomorfologiniai pokyčiai: tarpląsteliniai intarpai „pirštų atspaudų“ pavidalu ir osmofilinės granuliuotos grupės. Tiriant kitus organus, diagnozę nustatyti sunkiau.

[ 16 ], [ 17 ]

Gošė liga

Gošė liga yra žinoma trimis formomis: infantiline (I tipo), jaunatvine (II tipo) ir lėtine (III tipo). Pastarasis Gošė ligos tipas gali pasireikšti kaip progresuojanti miokloninė epilepsija. Ligą sukelia beta-gliukocerebrosidazės trūkumas ir jai būdingas gliukocerebrozido kaupimasis įvairiuose kūno audiniuose.

Ligos pradžia įvairi nuo vaikystės iki pilnametystės. Liga pasireiškia blužnies padidėjimu, anemija ir neurologiniais simptomais – supranukleariniu žvilgsnio paralyžiumi ir (arba) žvairumu, generalizuotais toniniais-kloniniais arba daliniais traukuliais. Ankstyvosiose stadijose taip pat pastebima ataksija ir vidutinio sunkumo intelekto sutrikimas. Ligai progresuojant, išsivysto miokloniniai paroksizmai. Eiga progresuojanti. EEG nustatomi daugiažidininiai „polispike-bangos“ kompleksai. Gliukocerebrozido sankaupos aptinkamos įvairių organų biopsijose, cirkuliuojančiuose limfocituose ir kaulų čiulpuose, taip pat tiesiosios žarnos gleivinėje. Ligos prognozė pasižymi dideliu kintamumu.

Sialidozė, I tipas

Liga atsiranda dėl neuroaminidazės trūkumo. Paveldėjimo tipas yra autosominis recesyvinis. Liga prasideda nuo 8 iki 15 metų amžiaus. Pirmieji simptomai dažnai yra regėjimo sutrikimas (naktinis aklumas), mioklonusas ir generalizuoti epilepsijos priepuoliai. Intelektas paprastai nepakinta. Mioklonusas stebimas ramybės būsenoje, sustiprėja atliekant valingus judesius ir liečiant. Sensorinė stimuliacija išprovokuoja masyvios abipusės mioklonuso išsivystymą. Būdingiausias simptomas yra veido raumenų mioklonusas – savaiminis, nereguliarus, vyraujantis perioralinėje srityje. Skirtingai nuo galūnių mioklonuso, veido mioklonusas išlieka ir miego metu. Dažnai stebima galūnių ataksija ir parestezija. Ant dugno nustatomas būdingas „vyšnios kauliuko“ simptomas, kartais – stiklakūnio drumstėjimas. Eiga progresuojanti. Mioklonusas susijęs su generalizuotais smaigalių-bangų kompleksais EEG. Neuroamidazės trūkumas nustatomas limfocitų ir fibroblastų kultūrose. Daugeliu atvejų (išskyrus retas išimtis) mioklonusas greitai progresuoja ir sukelia paciento negalią.

[ 18 ]

Sialidozė, II tipas

II tipo sialidozę (galaktozialidozę) sukelia beta-galaktozidazės trūkumas ir ji daugiausia aprašyta japonų kalba. Ji pasireiškia protiniu atsilikimu, angiokeratoma, chondrodistrofija, hepatosplenomegalija ir mažu ūgiu. Akies dugne matomas vyšnios kauliuko požymis. Gali išsivystyti progresuojantis mioklonuso-epilepsijos sindromas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MERRF sindromas

MERRF sindromas arba „mioklonusinė epilepsija su nelygiais raudonais pluoštais“ reiškia mitochondrines encefalomyopatijas (mitochondrijų citopatijas). Liga paveldima mitochondriniu tipu ir perduodama per motinos liniją. MERRF sindromo pradžios amžius svyruoja nuo 3 iki 65 metų. Be mioklonuso ir generalizuotų traukulių, stebima progresuojanti demencija, smegenėlių ataksija ir spazmiškumas; rečiau pasitaiko: regos nervo atrofija, sensorineuralinis klausos praradimas, miopatiniai simptomai, periferinės neuropatijos klinikiniai ir EMG požymiai. MERRF sindromo simptomų atsiradimo seka kiekvienu atveju skiriasi: neurologiniai, sensoriniai ir psichiniai sutrikimai gali pasireikšti kelerius metus iki epilepsijos priepuolių, mioklonuso ir ataksijos pradžios. Klinikinis išraiškingumas yra labai kintamas ir polimorfinis net tos pačios šeimos viduje. MERRF sindromo sunkumas taip pat labai kintamas. EEG rodo nenormalų foninį aktyvumą 80 % atvejų; smaigalių-bangų kompleksai – 73 %. Visais atvejais stebimi milžiniški sukelti potencialai. Neurovaizdiniai tyrimai (KT, MRT) atskleidžia difuzinę žievės atrofiją, įvairaus dydžio baltosios medžiagos pažeidimus, pamatinių ganglijų kalcifikacijas ir mažo tankio židininius žievės pažeidimus. Skeleto raumenų biopsija atskleidžia būdingą patomorfologinį požymį – nelygiai raudonas skaidulas. Kai kuriais atvejais odos tyrimo metu nustatomi mitochondrijų sutrikimai.

GM2 gangliozidozė III tipo

Liga paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Ligos pagrindas yra A tipo heksozaminidazės fermento trūkumas (kaip ir Tay-Sachs ligos atveju, bet ne taip ryškiai ir ne taip plačiai). Liga pradeda reikštis vaikystėje ar paauglystėje. Išsivysto smegenėlių ataksija, dizartrija, vėliau progresuoja demencija, spazmiškumas, disfagija, distonija, epilepsijos priepuoliai, mioklonusas. Kai kuriems pacientams apatinėje akies dalyje atsiranda netipiškas „vyšnios kauliuko“ reiškinys. Liga progresuoja lėtai, daugelį metų. Kai kurie pacientai gyvena iki 40 metų.