Pūlingas perikarditas

Uždegiminiai procesai perikarde - perikardo bursa - gali turėti skirtingus kilmės ir vystymosi mechanizmus, skiriasi gydymo metodais ir prognozėmis. Tačiau pūlingas perikarditas turi nepalankiausią kursą: daugelis šios ligos atvejų baigiasi mirtimi. Specialistai tai vadina nepaprastai svarbu laiku atlikti operacines diagnostikos priemones, naudodamiesi tolesne gerai apgalvota terapija. [1]

Epidemiologija

Pūrus perikarditas yra reta būklė, atsirandanti mažiau nei 1% pacientų, sergančių širdies problemomis. Remiantis Vakarų Europos vertinimais, patologiją dažniausiai išprovokuoja stafilokokai, streptokokai ir pneumokokai. Tarp susijusių pažeidimų yra paplitę empiema ir pneumonija.

Imunodeficientams, kuriems yra imunodeficientas, arba po krūtinės ląstos chirurginių intervencijų daugeliu atvejų yra išskirtos Staphylococcus aureus (30%) ir grybelinės infekcijos (20%). Anaerobiniai patogenai gali būti išskirti iš burnos ir ryklės.

Infekciniai agentai plinta hematogeniškai per retrofaringinę plotą, širdies vožtuvus arba subdiafragmą.

Neisseria Meninghitidis gali paveikti perikardą, pradėdamas imunitetą susijusį sterilų efuziją arba tiesiogiai infekcija ir pūlingos atsako vystymosi metu.

Mikroskopinis modelis pacientams, sergantiems jatrogeniniu ir ŽIV susijusiu imuninės sistemos slopinimu, gali būti įvairesnis ir egzotiškas.

Apskritai, pūlingas perikarditas suprantamas kaip infekcinis (dažniau mikrobinis) eksudacinis perikardo uždegimas, kurio vystymosi metu kaupiasi eksudaciniai pūliai perikardo bursa. Perlentis pericarditas daugeliu atvejų yra antrinė liga, kuri veikia kaip kitų širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų (pulmonologinių), gastroenterologinių ir trauminių patologijų komplikacija.

Be kitų perikardito rūšių, pūlingas variantas atsiranda maždaug 8% atvejų.

Iki šiol šiek tiek padidėjo bendras perikardito skaičius ir tuo pat metu sumažėjo pūlingos perikardo uždegimų skaičius.

Ligai būdinga prasta prognozė, kai nesugebama laiku suteikti medicininę priežiūrą, ir gana gera prognozė tinkamo laiku gydymo atveju.

Pūlingą perikarditą lydi eksudacinių pūlių kaupimasis tiek atskirame sinuse, tiek visoje perikardo ertmėje. Tuo pačiu metu eksudato tūris gali būti skirtingas - nuo 100 iki 1000 ml. Bet kokio amžiaus ir lyties pacientai gali būti sergantys. [2]

Priežastys Pūlingas perikarditas

Pūrus perikarditas yra daugiausia antrinė liga, kuri išsivysto, kai kai kurie infekciniai agentai - nuo kitų organizmo infekcijos židinių - patenka į perikardo ertmę.

Daugybė aplinkoje rastų mikroorganizmų gali veikti kaip infekciniai agentai. Tai gali būti bakterijos, spirochetai, ricketsiae, patogeniniai grybeliai, pirmuonys ir virusai. Infekciniai agentai gali turėti tiesioginį žalingą poveikį perikardui arba sukelti neigiamus imuninės sistemos pokyčius, o tai lemia kūno gynybos sistemos nesėkmę.

Imuninės sistemos funkcionalumą reguliuoja endokrininiai ir nervų mechanizmai. Daugybė stresų ir kitų patogenetinių veiksnių išprovokuoja imuniteto sutrikimus, taip susilpnindami gynybą nuo infekcijos įtakos. Todėl labai dažnai pūlingas perikarditas išsivysto esant psicho-emocinio perkrovos, stipraus streso, fone.

Kūno antipatogeninę gynybą nuo infekcinių invazijų vykdo dviejų rūšių imunitetas:

• Įgimtą imunitetą lemia genetinis (paveldimas) veiksnys;
• Gyvenimo proceso metu susidaro įgytas imunitetas.

Daugeliui pacientų pūlingos perikardo procesas vyksta atsižvelgiant į plaučių uždegimo, pleuros empiema, tarpmetinitą, plaučių ar subdiaphragminį abscesą, endo ir miokarditą. Esant tokiai situacijai, patogenas patenka į perikardo bursą iš netoliese esančių anatominių struktūrų.

Kartais infekcija plinta iš tolimų židinių kraujo ar limfos srauto. Tai galima pastebėti sergant peritonitu ar osteomielitu, rugiais ir sepsiu, difteria ir tonzilitu, periodonto liga ir odontogeniniu flegmonu, pilvaplėvės ar minkštųjų audinių abscesu. Kai kuriais atvejais mikrobų infekcija sujungia imuniteto sumažėjimo foną dėl virusinių patologijų (vištų raupų, gripo, tymų ir kt.): Išsivysto coccal pūlingos perikarditas. [3], [4]

Pūlingos proceso vystymasis gali būti perikardo punkcijos, širdies ir krūtinės chirurginių manipuliacijų, mechaninių širdies traumų komplikacija. Yra žinomi mikrobų uždegimo atvejai, kuriuos sukelia aortos aneurizma, piktybinis stemplės navikas, grybelinės ligos. [5]

Infekciniai patogenai, kurie išprovokuoja daugumą pūlingų perikardito atvejų:

• Coccal Flora, Gram (-) mikroorganizmai (Proteus, pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (pacientams, sergantiems meningitu);
• Grybelinė flora ir pirmuonys (daug retesni nei bakterijos).

Pūrumo perikardito sukėlėjai yra ypač reti:

• Mikrobų patogenai (legioneliai, aktinobaciilai, hemophilus influenzae, histoplazmozė ir tularemijos patogenai);
• Ne mikrobiniai blastomikozės, amebiozės, aspergiliozės, nokardiozės, kokcidiozės, kandidozės, toksoplazmozės patogenai.

Rizikos veiksniai

Pūlus perikarditas yra reta liga, kuri daugiausia daro įtaką žmonėms, kurie anksčiau kentėjo nuo perikardo patologijų, arba susilpnino imunitetą - pavyzdžiui, po chemoterapijos kursų.

Papildomi rizikos veiksniai gali apimti:

• Koronarinių intervencijų istorija;
• Hemodializė;
• Sunkus imuninės gynybos slopinimas;
• Lėtinis alkoholizmas, priklausomybė nuo narkotikų, didelis stresas;
• Savarankiškai gydantis antibiotikais;
• Krūtinės ląstos trauma, pulmonologinės ligos.

Anksčiau, prieš pradedant gydymą antibiotikais medicinoje, pūlingas perikarditas dažnai apsunkino tokias ligas kaip pneumonija, endokarditas, meningitas ir kitos užkrečiančios infekcinės uždegiminės patologijos, įskaitant osteomielitą, dermatitą ir ototis.

Svarbu suvokti, kad vien veiksniai nesukelia pūlingo perikardito, bet labai prisideda prie jo. Svarbu žinoti šiuos veiksnius, nes daugelis jų sukelia neigiamą poveikį, kuris pacientui kelia sveikatą, ir gyvybei.

Pericardito sunkumas, jo simptomai ir galutinis rezultatas priklauso nuo bendros sveikatos būklės, imuninės gynybos būklės ir konkretaus asmens fiziologijos ypatumų. Žmonės, vedantys sveiką gyvenimo būdą, valgydami teisingai, stebėdami higienos normas, yra daug mažiau linkusios susidurti su tokia pūlingos perikardito problema.

Ne paslaptis, kad dažnas stresas, alkoholio ir narkotikų vartojimas, netinkama mityba ir lėtinių ligų buvimas maksimaliai susilpnina žmogaus imunitetą, neleidžia organizmui pakankamai priešintis infekcijos įvedimui. Alkoholis ir narkotikai sutrikdo įprastą nervų sistemos veikimą, sumažina jo aktyvumą, blokuoja pagrindinių gyvenimo procesų srautą. Dėl to yra pažeisti vidaus organai, padidėja intoksikacija, o kūnas praranda sugebėjimą apsiginti.

Kitas dažnas dalykas yra nekontroliuojamas, nepagrįstas ir neteisingas antibiotikų vartojimas, sukeliantis patogeninių mikroorganizmų „pripratimas“ ir sunaikinant naudingą florą. Dėl savęs gydymo antibakteriniais vaistais imuninė sistema praranda galimybę savarankiškai ir veiksmingai kovoti su infekcine invazija, o kelis kartus padidėja rizika išsivystyti pūlingus procesus kūne.

Norint užkirsti kelią patologijos atsiradimui, būtina atidžiai stebėti asmeninės ir bendrosios higienos taisykles ir normas, atsisakyti blogų įpročių, išvengti stresinių situacijų ir sužalojimų, laiku traktuokite bet kokius infekcinius ir uždegiminius procesus kūne, ne savarankiškai gydykite.

Įprasti rizikos veiksniai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį:

• Aukštas cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje;
• Aukštas kraujospūdis;
• Rūkymas;
• Žemas fizinis aktyvumas;
• Antsvoris;
• Diabetas.

Žmonėms, sergantiems koronarine širdies liga, visada kyla papildoma rizika, ypač atsižvelgiant į rūkymo, aterosklerozės, hipertenzijos, hipodinamijos, nutukimo, staigiai arba visam laikui susilpninto imuniteto fone. [6]

Pathogenesis

Pūlingos perikardito vystymąsi sukelia infekcinio agento patekimas į perikardo erdvę. Infekcija suaktyvina pūlingos eksudato - efuzijos gamybos procesus į perikardo bursą. Patologija dažniau yra antrinė - tai yra, ji vystosi dėl kitų infekcinių procesų organizme. Pirminė liga yra labai reta.

Specialistai nurodo, kad yra penki pagrindiniai patogenetiniai pūlingos perikardito mechanizmai:

1. Infekciniai patogenai pasklido iš netoliese esančių teritorijų - pavyzdžiui, lokalizuoti krūtinėje.
2. Infekcija plinta hematogeniškai - su kraujo srautu patenka į perikardą.
3. Infekcijos infiltrai nuo širdies raumens - pavyzdžiui, miokarditas gali sukelti pūlingą perikarditą.
4. Chirurginės intervencijos į širdį ir indus, įsiskverbiančios traumos (žaizdos) prisideda prie infekcinių agentų patekimo tiesiai į perikardą ar netoliese esančias struktūras.
5. Infekcija iš diafragmos keliauja į subdiafragmą ir perikardą.

Pneumokokinės floros plitimas dažniausiai pasireiškia kvėpavimo takų organais, tačiau Staphylococcus aureus dažniau migruoja hematogeniniu būdu.

Pathomorfologija pūlingame perikarditu apima fibrinines, serozines ir pūlingus uždegimo stadijas. Vidutinė efuzija netrukdo perikardo lakštų siurbimo pajėgumui, todėl šiame etape tik pastebimi mezotelio rausvai, edema ir desquamation, taip pat fibrino nusėdimas tarp perikardo lakštų. Tarp epikardo ir perikardo fibrinų sruogų buvimas sukuria vadinamosios „plaukuotos“ širdies poveikį.

Intensyvūs efuzijos procesai perikardo bursa pirmiausia lydi eksudato kaupimąsi, kuriuose yra pluoštinių pluoštų, išspaustų mezotelio ir kraujo ląstelių. Įvedus infekciją į perikardo bursą, eksudatas tampa pūlingas: kompozicijoje pasirodo patogenai, pirmuonys, grybelinė infekcija ir kt.

Pusos susidarymo ir tolesnio randų, kalcifikacijos ir randų osifikacijos stadijoje, o tai žymiai pablogina širdies funkciją. Sandorių procesai gali plisti ne tik epikardo ir perikardo sluoksniams, bet ir apimti endokardą. Širdies susitraukimų stiprumas ir amplitudė kenčia, o intervenculinė pertvara užima pagrindinę apkrovą: išsivysto susiaurėjęs perikarditas. [7]

Simptomai Pūlingas perikarditas

Pūrus perikarditas prasideda ūmiai, karščiavimu ir šaltkrėčiu, dusulį. Liga dažnai patiria tonzilitą, plaučių uždegimą, taip pat destruktyvius plaučių, sepsio ir pan. Pokyčius. Dažnai būna širdies skausmų, girdima perikardo murmėjimas. Gana greitai išsivysto komplikacijos (svarbu jų nepraleisti): pūlingos tarpininkavimo, pleuros empiema. Komplikacijų įstojimas dramatiškai padidina mirties tikimybę net ir gydant antibiotikais. Paciento mirties priežastis dažnai tampa:

• Širdies tamponade;
• Suvaržantys pokyčiai;
• Kūno apsvaigimas.

Jei pagrindinė liga (pagrindinė priežastis) buvo gydoma antibiotikais, pūlingas perikarditas gali prasidėti neryškiai, ištrynus, todėl ją daug sunkiau nustatyti.

Pagrindinis perikardito požymis apskritai yra stiprus intratorakacinis skausmas ir kosulys. Paveikslėlis nėra specifinis, todėl būtina atkreipti dėmesį į kitus galimus simptomus - pavyzdžiui, pacientas tampa šiek tiek lengvesnis, jei jis pakreipia liemenį į priekį. Be to, gali būti:

• Dusulys, įskaitant ramybę;
• Diskomforto pojūtis kairėje galūnėje, petys, pečių ašmenys, kaklas;
• Padidėjęs skausmo sindromas, giliai įkvėpus ar iškvėpdamas.

Vystantis pūlingam uždegiminiam procesui, karščiavimas didėja. Svarbi: karščiavimas kito, kartu užkrečiančio proceso fone, gali atitraukti dėmesį ir užmaskuoti pūlingą perikarditą. Todėl diagnozę reikia atsižvelgti kuo atsargiau.

Pagrindiniai klinikiniai pasirodymai laikomi taip:

• Didėjanti karščiavimas;
• Dirbo kvėpavimas;
• Intrathoracic skausmas, kai galimas „atsitraukimas“ į kairę bagažinės pusę (daugiausia į kairę viršutinę galūnę ar kaukolę);
• Impulsų paradoksalumas;
• Padidėjusios kepenys;
• Padidėjęs centrinis veninis slėgis;
• Didėjantis skysčių kaupimasis pilvo ertmėje;
• Auskultacija: perikardo trintis murmėja.

Daugybė pacientų praneša apie karščiavimą ir karščiavimą, o daugeliui sunku kvėpuoti. Krūtinės skausmas yra maždaug vienam iš dviejų pacientų, o paradoksalus impulsas ir padidėjęs centrinis venų slėgis yra trims keturiems iš dešimties pacientų.

Klinikinę simptomatologiją gali papildyti ypač infekcinių patologijų vaizdas:

• Pneumonija (ypač pneumokokinė pneumonija);
• Vidurinės vidurinės vidurinės vidurinės vidurinės žiniasklaidos;
• Dermatologinės infekcijos;
• Meningitas (daugiausia meningokokinis);
• Osteomielitas (stafilokokinis);
• Subdiafragmos abscesai.

Pirmieji ženklai

Pūrumo pericarditas dažniausiai turi ūminį, sunkų eigą, kurį lydi ryškus intoksikacija, sunkus karščiavimas, artėjančios širdies tamponados požymiai ūmine ar poūmiu.

Pūrus patologijos variantas dažnai atsiranda dėl širdies traumos, kai eksudaciniai pūliai kaupiasi perikardo bursa. Esant tokiai situacijai, pacientas gali išgyventi tik dėl laiku diagnozės ir chirurginės intervencijos. Kuo sparčiau pūlingu uždegimu išsivysto, tuo blogesnė paciento prognozė.

Ūminė patologijos forma prasideda nuo pakilimo temperatūros ir skaudančio skausmo atsiradimo širdies viršutinėje ar apatinėje krūtinkaulio trečdalyje. Kartais toks skausmas yra aštrus, primenantis miokardo infarktą ar pleuriziją. Galima švitinti kairiosios galūnės, peties ar kaklo, taip pat į epigastriumo plotą.

Kai kuriems pacientams skausmas nėra labai ryškus, tačiau pasireiškia sunkaus diskomforto pavidalu, sunkumo ir slėgio jausmu krūtinėje. Kvėpavimas tampa labai sunkus vaikščiojant ar stovint. Tam tikras dusulio palengvinimas atsiranda, jei pacientas atsisėda ir šiek tiek pasilenkia į priekį.

Kai pūliai paspaudžia viršutinę kvėpavimo sistemos sistemą, dėl diafragminio nervo sudirgimo yra sausas kosulys. Kai kuriems pacientams pasireiškia refleksinis vėmimas.

Didėjant pūlingos eksudato, kaupiantis perikardo bursoje, tūris, išsivysto širdies tamponada. Komplikaciją lydi netinkamas kairiojo skilvelio kraujo tiekimas ir dėl to didžiojo apyvartos rato nepakankamumas. Problema pasireiškia edemos išsivystymu, kaklo venų patinimu, skysčių kaupimu pilvo ertmėje, kepenų padidėjimą.

Tuo pačiu metu ar netrukus prieš tai temperatūra pradeda kilti. Iš pradžių jis yra subfebris - apie 37,5 ° C, tada vystosi karščiavimas. Pulsas yra paradoksalus (sumažėja įkvėpus), mažėja kraujospūdis.

Ženklai, būdingi daugumai pacientų, sergančių pūlingu perikarditu:

• Džiovos karščiavimas su siaubingu šaltkrėčiu;
• Sunkus silpnumas, staigus energijos praradimas;
• Gausus prakaitavimas;
• Apetito praradimas.

Dėl širdies disfunkcijos atrodo, kad galūnės, dusulys, širdies plakimas, sunkumas ir širdies skausmas. Nuotrauka dažnai primena anginos ataką.

Netoliese esančių konstrukcijų suspaudimas lydi gimdos kaklelio veninių indų patinimą, kosulį, rijimo sutrikimus.

Tyrimas atskleidžia išplėstą širdies nerūpestingumo plotą iš visų pusių, padidėjus kraujagyslių pluoštui II tarpšonkaulinėje erdvėje, širdies konfigūracijos pokyčiai.

Auskultacijoje širdies tonai yra prislopinti, „galop“ ritmas ir aritmijos yra įmanomos, pažymėtos bronchofonijos ir bronchų kvėpavimo takų tonai.

Mušamieji atskleidžia neryškų garsą, kuris mažėja, jei pacientas pasilenkia į priekį.

Jei laiku nėra priežiūros, pūlingas perikarditas virsta fibroziniu ar lipniu variantu, kuriam reikalinga perikardektomija. [8]

Etapai

Šiuolaikinėje medicinos klasifikacijoje perikarditas progresuoja šiais etapais:

• Fibrozinė stadija (eksudatas kaupiasi palyginti nedideliu kiekiu, fibrino nusėdimas pastebimas tarp perikardo lakštų, o perikardo siurbimo pajėgumas yra išsaugotas);
• Serozinė stadija (eksudatas kaupiasi intensyviau, jame yra mezotelio elementų, kraujo ląstelių ir fibrino dribsnių);
• Pūlingos stadijos (eksudate yra infekcinių agentų, gali būti kalcifikacijos, randų procesų, kurie riboja širdies susitraukimo funkciją).

Uždegiminis procesas prasideda nuo visceralinės dalies šalia organo pagrindo. Į kraujotakos sistemą absorbuojamas nedidelis eksudato kiekis, fibrino nusėdimas prasideda ant perikardo lakštų. Palaipsniui uždegiminė reakcija užfiksuoja visą perikardą, skysčio nugaros absorbcija yra sunku. Eksudatas pradeda kauptis. Infekcija prisijungia, kurią lydi karščiavimas ir kūno intoksikacijos požymiai. [9]

Formos

• Effuzinis, skystas, eksudacinis perikardito tipas.

Uždegiminio proceso metu perikardo ertmėje kaupiasi eksudaciniai sekretūros. Jei norma laikoma nuo 15 iki 50 ml šio skysčio, tada patologija padidėja iki 0,5 litro ir dar daugiau. Dėl to skystis daro spaudimą širdies struktūroms, jo funkcija blogėja, kvėpavimas kvėpuoja, skausmas už krūtinkaulio, širdies ritmo padidėjimas, mažėja kraujospūdis. Mirties tikimybė didėja.

• Ūmus perikarditas.

Ūmus patologijos variantas atsiranda dėl užkrečiamojo proceso, įskaitant sepsį, reumatizmą, tuberkuliozę. Uždegiminė reakcija plinta į išorinius ir vidinius perikardo lakštus. Iš pradžių liga vyksta pagal „sausą“ tipą, tada ji virsta eksudaciniu perikarditu.

• Lėtinė forma.

Nesant savalaikio ūminės perikardo patologijos gydymo, procesas virsta lėtiniu: perikardo lakštai sutirštėja ir vėliau - prilimpa, laikykitės kartu. Temperatūra padidėja, pacientai skundžiasi dėl stipraus intratoracinio skausmo.

• Suvaržymo forma.

Susikaupęs variantas veikia kaip ūminės eksudacinio perikardito formos komplikacija. Patologija dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems inkstų ar hematologinėmis ligomis, tuberkulioze, reumatizmu ar po ankstesnių sužalojimų. Problema slypi širdies bursos lakštų sukibime (klijuojančiame), o tai neigiamai veikia gyvybiškai svarbaus organo funkciją. Pericardium sutirštėja, jame kaupiasi kalcio druskos, prasideda kalcifikacijos procesai: susidaro specifinė „apvalkalo širdis“.

• Trauminė forma.

Krūtinės ląstos sužalojimai širdies srityje (neryški, skverbimasis, šautuvas ir kt.) Gali sukelti trauminę uždegimo formą. Simptomai yra klasikiniai: širdies skausmas, dusulys.

• Pūlinga forma.

Dažnai pūlingas perikarditas veikia kaip širdies chirurgijos ar potrauminio uždegimo komplikacija, tačiau daugeliu atvejų „kaltininkas“ yra infekcija, ypač, ypač plačiai paplitęs Staphylococcus aureus. Patologiją lydi eksudacinių pūlių kaupimasis perikardo bursa. Pacientui pasireiškia intoksikacijos, karščiavimo ir dusulio požymiai, gana stiprūs širdies skausmai.

• Nespecifinė forma.

Sauso tipo patologinis procesas vystosi dėl alerginės ar infekcinės reakcijos ir vyksta kintamų recidyvų ir remisijų pavidalu. Recidyvų metu pacientas padidėjo temperatūra, širdies skausmas ir perikardo trintis.

• Pluoštinė forma.

Fibrininė, arba sausa patologijos forma yra labiau būdinga vaikystei ir dažnai vystosi pacientams, kenčiantiems nuo reumatizmo. Ligos esmė yra visiškas eksudato išnykimas iš širdies bursos, o tai žymiai apsunkina jos darbą. Problemą lydi stiprus mušimas ir skaudantis skausmas, sunkumai kvėpuoti.

Dėl eksudacinio efuzijos pobūdžio perikardo uždegimas gali būti serozinis, pluoštinis, pūlingas ir mišrus-pavyzdžiui, pūlingi-plaučių ar serozinės pūkuotos.

Pūrumo-fibrozinis perikarditas pasireiškia kondensuojant eksudatą, susidarant pūlingų kišenių.

Savo ruožtu serozinis pūlingas perikarditas yra trumpalaikė būklė, kai serozinis eksudatas palaipsniui virsta pūlingu skysčiu, o skaidrus efuzija tampa drumstesnė: pūlingos uždegimas išsivysto. [10]

Komplikacijos ir pasekmės

Laiku įsikišus, pūlingą perikarditą galima sėkmingai gydyti. Jei gydymas nėra atidėtas, pūlingas uždegimas praeina be komplikacijų ir neturi neigiamos įtakos kūno funkcionalumui ir gyvenimo kokybei.

Negrįžtami organų pokyčiai ir įvairios komplikacijos atsiranda, jei pacientas kreipiasi į medicininę pagalbą vėlai, taip pat esant lėtinėms koronarinėms ir kitoms patologijoms.

Koks pūlingas perikarditas gali sukelti:

• Į širdies tamponadą (perikardialinė bursa užpildo pūlius, širdis suspaudžiama iki visiško jo aktyvumo sustabdymo taško);
• Į kitų sluoksnių uždegimą- endokardą, miokardą;
• Į fibrozinį perikardo sustorėjimą ir vėlesnį koronarinės funkcijos sutrikimą;
• Širdies nepakankamumui, lydimas intensyvaus kraujotakos nepakankamumo, turinčio įtakos visiems organams ir sistemoms;
• Iki septinių komplikacijų.

Širdies tamponada išsivysto dėl didelių pūlių kiekių kaupimosi perikardo erdvėje ir padidėjęs slėgis bursoje. Dėl to širdies suspaudimas ir kraujotakos griūtis dėl sumažėjusio širdies išsiskyrimo ir sisteminio venų sustingimo. Tamponada vystosi greitai arba palaipsniui, atsižvelgiant į eksudato kaupimosi greitį. Klinikinis komplikacijos vaizdas skiriasi nuo kvėpavimo sunkumų ir periferinės edemos atsiradimo iki kraujotakos griūties vystymosi. Ankstyvieji požymiai apima širdies plakimą, sunkias kvėpavimo problemas, edemą, padidėjusį veninį slėgį ir išsipūtusias žandikaulio venas ir išsiplėtusias santykinio širdies neryškumo sienas. Kraujospūdis gali sumažėti į kolaptoido būseną.

Palaipsniui tamponados atsiradimas atkreipia dėmesį į dešiniojo skilvelio deficito, kepenų padidėjimo, ascito ir pleuros efuzijos simptomus, taip pat impulsų paradoksalumą (pastebimas sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas - daugiau kaip 10 mm Hg - įkvėpimo). [11]

Diagnostika Pūlingas perikarditas

Standartinė diagnozė apima tyrimą, paciento interviu, klausymąsi ir mušamuosius. Tarp laboratorinių metodų pirmauja šie dalykai:

• Bendras kraujo tyrimas, siekiant nustatyti baltųjų kraujo kūnelių ir nusėdimo lygį;
• C-reaktyviojo baltymo balas;
• Troponino ir kreatino kinazės (širdies specifinių baltymų ir fermentų) įvertinimas.

Kraujo tyrimai rodo padidėjusį eritrocitų sedimentacijos greitį ir leukocitozę, padidėja leukocitinė formulė pasislinko į kairę, padidėja α-globulinas, fibrinogenas ir haptoglobinas plazmoje.

Instrumentinė diagnozė paprastai atspindi šias procedūras:

• Elektrokardiografija;
• Echokardiografija;
• Peržiūrėti krūtinės organų rentgenografiją;
• Kartais CT ar MRT skenavimas.

Radiografijos atskleidžia tokius anomalijas:

• Širdies kontūrų išsiplėtimas;
• Ūminio širdies ir plaučių kampo transformacija į neryškų;
• Širdies liemens praradimas;
• Staigus širdies kontūrų pulsacijos amplitudės sumažėjimas (iki visiško praradimo, atsižvelgiant į didelio kraujagyslių pulsacijos išsaugojimo foną).

Elektrokardiograma rodo QRS komplekso ir T-dooth įtampos sumažėjimą.

Labiausiai informatyvi yra echokardiografija. Tyrimas padeda įvertinti eksudato pobūdį ir tūrį, aptikti kalcio nuosėdas.

Intrapericardialinio skysčio pobūdis yra pūlingas, baltymų yra dideliais kiekiais, leukocitų lygis efuzijoje viršija 10000/ml (daugiausia atstovaujamas makrofagų ir granulocitų). Adenozino deaminazės lygis nėra padidėjęs.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija naudojami eksudacinio plitimo dydžiui ir mastui nustatyti.

Pericardiocentezė atliekama patvirtintam pūlingam pericarditui.

Jei įtariama tuberkuliozinė pūlingos uždegimo perikarde kilmė, tiesiogiai tiriamas perikardo eksudatas. Mycobacterium tuberculosis gali būti aptikta tepinėlių, kultūros, histologijos. [12]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atliekama naudojant įvairių rūšių uždegiminius perikardo procesus, taip pat su neuždegiminės etiologijos (hidropericardium, hemopericardium, chilopericardium) patologijomis. Diferenciacija atliekama iš atskirties, remiantis bendrųjų diagnostinių priemonių rezultatais.

Dėmesys skiriamas kitos kardiomegalijos tikimybei:

• Kardiomiopatijos;
• Izoliuotas miokarditas;
• Tam tikrų įgimtų širdies defektų;
• Aukščiausias Vena cava sindromas twidinal Navor Processes;
• Kairės pusės pleuros efuzija (kvėpavimo keičiasi efuzijos tūris, kai kairiojo skilvelio kvėpavimas aptinkamas užpakalinėje dalyje, o tuo pat metu nėra priešais jį, nesikaupia užpakalinė dalis iš kairiojo prieširdžio);
• Kardiopatija dėl kepenų cirozė.

Atliekama diferencinė diagnozė, atsižvelgiant į simptominius požymius, įtraukiant laboratorinių diagnostinių procedūrų ir vaizdo tyrimų dalyvavimą.

Pradėjus tamponadą reikia papildomos diagnozės.

Jei neuždegiminis eksudatas kaupiasi perikardo bursa, gali būti eksudacinis perikarditas. Į tai reikėtų atsižvelgti atliekant diagnozę ir išrašant gydymą. Taigi stebima tikimybė sukurti tokias sąlygas:

• Hidropericardium -didelio tūrio, kuriame nėra fibrinų neturinčio perikardo eksudato (vadinamojo transudato) širdies bursoje. Problema gali kilti dėl stipraus dešiniojo skilvelio nepakankamumo ir ją lydi periferinė edema, ascitas ir pleuros eksudacija. Nėra krūtinės skausmo, perikardo trinties murmėjos ar EKG pokyčiai, būdingi perikarditui.
• Hemopericardium -Kraujo kaupimasis perikardo erdvėje, pavyzdžiui, sužeidimo ar traumos atveju, po širdies operacijos. Sutrikimui reikia skubios perikardiocentezės.
• Chylopericardium - atsiranda, kai perikardo erdvė derinama su krūtinės limfos lataku. Tai gali atsirasti dėl traumos, įgimtų defektų ar kaip tarpuplaučio limfangiomos, hamartomos ir kt. Komplikacija.

Gydymas Pūlingas perikarditas

Terapinės pūlingos perikardito priemonės apima:

• Laikymasis režimo ir dietos;
• Priešuždegiminis, simptominis ir etiotropinis gydymas;
• Sumažinus eksudacinio pūlių tūrį toliau kontroliuojant jo dinamiką;
• Individualiai ir, jei nurodoma, širdies nepakankamumo terapija.

Lauko poilsis skiriamas rekomenduojama pusiau atmosfera - ypač karščiavimo, kraujotakos nepakankamumo ir skausmo sindromo metu.

Mitybos pokyčiai daro prielaidą, kad druska pašalina druską ir normalizuojant gėrimą.

Nurodyta perikardo ertmės avarinis nutekėjimas, kad būtų išvengta širdies tamponados. Antibiotikai vartojami parenteralu ne mažiau kaip 14–28 dienas, taip pat intrapikardiškai tuo pačiu metu atliekant intensyvią detoksikaciją, imunotropines ir simptomines terapines priemones.

Kai išsivysto septinė būklė, antibakterinių vaistų dozės yra panašios į tas, kurios nurodomos meningitui.

Jei patvirtinamas patologijos grybelinis pobūdis, atliekama pericardektomija.

Bakterinis pūlingas perikarditas gydomas apsaugotais penicilinais kartu su aminoglikozidais. Nustatant tikslią uždegiminio pūlingo proceso etiologiją, paskirta etiotropinė terapija (priklausomai nuo priežastinio agento).

Antibiotikų terapijos trukmė yra bent 14–28 dienos.

Intraveninis gydymas antibiotikais atliekamas tol, kol karščiavimo būsena bus visiškai pašalinta, o kraujo leukocitų lygis normalizuojamas. Jei pacientas yra kritinės būklės arba neįmanoma įvesti vaistų nuo penicilino, nesant patvirtinto patogeno, vankomicino, fluorokvinolonų ir trečiosios kartos cefalosporinų.

Gydymas antibiotikais ir toliau kontroliuoja bakteriologinės diagnostikos vaizdą ir pūlingos išmetimo tyrimą. [13]

Chirurginis gydymas

Dažniausia chirurginė procedūra, naudojama pūlingam pericarditui, yra perikardiocentezė arba perikardo punkcija, kuri gali greitai užkirsti kelią ir išspręsti širdies tamponadą ir net išaiškinti uždegiminio proceso priežastį.

Neįmanoma atlikti procedūros pacientams, sergantiems koagulopatijomis, taip pat pacientams, kuriems taikoma aktyvi antikoaguliantų gydymas. Santykinis kontraindikacija yra mažesnis nei 50x109/L kraujo trombocitų skaičius.

Pericardiocentezės negalima atlikti, jei pacientas yra:

• Aortos aneurizma;
• Širdies raumens plyšimas pofarktas;
• Trauminis hemopericardas.

Šie atvejai yra širdies chirurgijos indikacijos.

Prieš pradėdamas punkciją, kardiologas turėtų peržiūrėti krūtinės rentgeno ir echokardiografijos rezultatus. Procedūra gali būti atliekama standartiniu režimu arba elektrokardiografiniu valdymu.

Norėdami tinkamai judėti eksudaciniais pūliais perikardo bursa, pacientas turėtų užimti pusiau sėdėjimo padėtį. Be to, tikrinamos kraujospūdžio ir sodrumo vertės.

Prietaisai, reikalingi perikardiocentezei atlikti:

• Adatos vidinės adatos;
• Besiplečiantis įrankis;
• Laidus instrumentas;
• Išlenktas radioake kateteris;
• Daugialypis vamzdžio adapteris.

Pericardial punkcijos taškas (jei naudojamas Larrey metodas) yra kampo viršūnė nuo šonkaulio arkos kairėje pusėje iki medulos pagrindo. Jei turi būti naudojamas „Marfan“ metodas, punkcija atliekama kairėje pusėje esančioje medulos pagrindas.

Pericardiocentezė yra gana sudėtinga manipuliacija, rizikinga pažeisti koronarinius audinius ir koronarinį arterinį indą. Tarp nepalankiausių komplikacijų yra vainikinės arterijos ar miokardo perforacija ar plyšimas, tačiau tokios problemos yra labai retos. Kitos galimos komplikacijos yra::

• Pneumothorax;
• Oro embolijos susidarymas;
• Širdies ritmo sutrikimai;
• Pilvo organų perforacija;
• Plaučių edema;
• Vidinės pieno arterijos fistulė.

Svarbu suvokti, kad perikardiocentezės atlikimas pacientams, sergantiems pūlingu perikarditu, yra būtina priemonė, be kurios yra visos mirties rizika.

Kai kuriais atvejais reikia perikardiectomijos - chirurginio pašalinimo ar plačios parietalinių ir visceralinių lakštų rezekcijos. Procedūra nurodoma pacientams, kuriems yra didelis pūlingo eksudato kiekis, dažnai pasikartojantis, atsparumas gydymui vaistams, taip pat nesant pakartotinės perikardiocentezės.

Prevencija

Pūlingos perikardito prevencija susideda iš bendro pobūdžio matavimų rinkinio, nes nebuvo sukurta specifinių prevencinių priemonių.

Visų pirma, būtina laiku gydyti bet kokius infekcinius uždegimo procesus kūne, nelaukiant problemos apsunkinimo ir infekcinių agentų plitimo visame kūne.

Rekomenduojama mankštintis vidutiniškai, gyventi aktyvų gyvenimo būdą, ilgai pasivaikščioti grynu oru, plaukti ir važiuoti dviračiu, eiti į žygio keliones. Laukiama beveik bet koks fizinis aktyvumas, kuris teikia malonumą žmogui ir palengvina nervinę įtampą.

Tikslinga įpratę prie grūdinimo procedūrų: Puikus atkuriamasis efektas suteikia kontrastinį dušą ar dusulį, vaikščiojant basomis ant žolės, vandens ar sniego, šlapio trinimo ir įvyniojimo.

Nereikėtų pamiršti apie tinkamą poilsį. Tinkama sveiko žmogaus miego trukmė yra mažiausiai 8 valandos (optimaliai 9 valandos) per dieną. Kai kurie ypač aktyvūs žmonės neturėtų pamiršti galimybės pailsėti dienos metu.

Mityba vaidina svarbų vaidmenį formuojant daugelį ligų, įskaitant perikarditą. Jau seniai žinoma, kad reguliarus riebalų, sūraus, aštraus maisto vartojimas neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą: Žmogui išsivysto nutukimas, blogėja kraujagyslių elastingumas, sumažėja kraujotaka, kyla problemų dėl kraujospūdžio. Be to, didelis druskos kiekis dietoje neigiamai veikia inkstų funkciją, todėl atsiranda edema, o širdis patiria nereikalingą apkrovą. Reguliarus stiprios arbatos ir kavos vartojimas, alkoholiniai gėrimai taip pat yra nepageidaujami.

Reikėtų aptarti specifines prevencines priemones, esant užkrečiamųjų uždegiminių procesų ir imunosupresijos slopinimui, su gydančiu gydytoju - kardiologu, internuotoju, infekcinių ligų specialistu, reumatologu, imunologu. Neturėtų ignoruoti prevencinių priemonių, nes bet kokią problemą lengviau išvengti. Jokiu būdu neturėtumėte vartoti antibiotikų „profilaktikai“. Bet kokį antibiotikų terapijos receptą turėtų atlikti medicinos specialistas, remdamasis esamomis nuorodomis.

Prognozė

Pelnus perikarditas reikalauja skubios medicininės intervencijos ir nuolatinio paciento stebėjimo. Neatlikus tinkamo gydymo, yra mirtinas rezultatas. Jei patologija atpažįstama laiku ir atlieka visas būtinas terapines manipuliacijas, tada 85% pacientų atsigauna be neigiamų ilgalaikių padarinių. Intraveninis gydymas antibiotikais turėtų prasidėti empiriškai dar prieš diagnostinės bakteriologinės informacijos gavimo momentą. Kitas ypač svarbus žingsnis, be antibiotikų terapijos, yra kanalizacijos naudojimas. Eksudaciniai pūliai nutekėja ir dažnai greitai kaupiasi. Intrapericardialinė trombolizė naudojama siekiant užkirsti kelią eksudato nutekėjimui: Ši vaistų terapija naudojama tol, kol bus priimtas galutinis sprendimas dėl chirurginės intervencijos. Kai kuriais atvejais tinkama subklavijos perikardiosomija ir kavitarinė perikardo plovimas. Šios procedūros leidžia išsamesnį pūlių nutekėjimą.

Kompetentingo gydymo trūkumas yra mirtinas paciento, sergančio pūlingu ligos forma, rezultato garantija: paciento mirtis atsiranda dėl didėjančios intoksikacijos ir širdies tamponados vystymosi. Tinkamai ir laiku gydant narkotikus, dramatiškai padidėja palankaus rezultato tikimybė. Sudėtinga terapija, kurią atlieka kvalifikuoti specialistai specializuotos kardiologijos skyriuje ar klinikoje, padeda sumažinti mirtingumą iki 10–15%.

Varginamasis ir net sėkmingai gydomas pūlingas perikarditas yra nuoroda į tolesnį registraciją kartu su kardiologijos ar širdies operacijų specialistu.