Pūlingas perikarditas

Uždegiminiai procesai perikarde – perikardo bursoje – gali turėti skirtingus kilmės ir vystymosi mechanizmus, skiriasi gydymo metodais ir prognoze. Tačiau pūlingas perikarditas turi nepalankiausią eigą: daugelis šios ligos atvejų baigiasi mirtimi. Specialistai teigia, kad itin svarbu laiku atlikti operacines diagnostikos priemones ir toliau taikyti gerai apgalvotą terapiją. [ 1 ]

Epidemiologija

Pūlingas perikarditas yra reta būklė, pasireiškianti mažiau nei 1% pacientų, turinčių širdies problemų. Remiantis Vakarų Europos skaičiavimais, patologiją dažniausiai išprovokuoja stafilokokai, streptokokai ir pneumokokai. Tarp susijusių pažeidimų dažnai pasitaiko empiema ir pneumonija.

Daugeliu atvejų imunodeficito turintiems pacientams arba po krūtinės ląstos chirurginių intervencijų išskiriamas auksinis stafilokokas (30 %) ir grybelinė infekcija (20 %). Anaerobiniai patogenai gali būti išskirti iš burnos ir ryklės srities.

Infekcijos sukėlėjai plinta hematogeniniu būdu – per retrofaringinę sritį, širdies vožtuvus arba podiafragmą.

Neisseria meninghitidis gali paveikti perikardą, sukeldamas su imunitetu susijusį sterilų išsiliejimą arba tiesioginę infekciją ir pūlingą atsaką.

Mikroskopinis vaizdas pacientams, sergantiems jatrogeniniu ir su ŽIV susijusiu imuninės sistemos slopinimu, gali būti įvairesnis ir egzotiškesnis.

Apskritai pūlingas perikarditas suprantamas kaip infekcinis (dažniau mikrobinis) eksudacinis perikardo uždegimas, kurio metu perikardo bursoje kaupiasi eksudaciniai pūliai. Pūlingas perikarditas daugeliu atvejų yra antrinė liga, pasireiškianti kaip kitų širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo takų (pulmonologinių), gastroenterologinių ir trauminių patologijų komplikacija.

Tarp kitų perikardito tipų, pūlingas variantas pasireiškia apie 8% atvejų.

Iki šiol šiek tiek padidėjo bendras perikardito atvejų skaičius, o tuo pačiu sumažėjo pūlingų perikardo uždegimų skaičius.

Liga pasižymi bloga prognoze, jei laiku nesuteikiama medicininė pagalba, ir gana gera, jei laiku teikiama tinkama pagalba.

Pūlingą perikarditą lydi eksudacinių pūlių kaupimasis tiek atskirame sinuse, tiek visoje perikardo ertmėje. Tuo pačiu metu eksudato tūris gali būti skirtingas – nuo 100 iki 1000 ml. Gali susirgti bet kokio amžiaus ir lyties pacientai. [ 2 ]

Priežastys pūlingas perikarditas

Pūlingas perikarditas yra daugiausia antrinė liga, kuri išsivysto, kai koks nors infekcinis agentas – iš kitų infekcijos židinių organizme – patenka į perikardo ertmę.

Daugybė aplinkoje randamų mikroorganizmų gali veikti kaip infekciniai agentai. Tai gali būti bakterijos, spirochetos, riketsijos, patogeniniai grybai, pirmuonys ir virusai. Infekcijos agentai gali turėti tiesioginį žalingą poveikį perikardui arba sukelti neigiamus imuninės sistemos pokyčius, dėl kurių sutrikdoma organizmo gynybinė sistema.

Imuninės sistemos funkcionalumą reguliuoja endokrininiai ir nerviniai mechanizmai. Daugybė stresų ir kitų patogeninių veiksnių išprovokuoja imuniteto sutrikimus, taip susilpnindami apsaugą nuo infekcijos poveikio. Todėl labai dažnai pūlingas perikarditas išsivysto dėl psichoemocinės perkrovos, stipraus streso.

Kūno antipatogeninę apsaugą nuo infekcinių invazijų vykdo dviejų tipų imunitetas:

• Įgimtą imunitetą lemia genetinis (paveldimas) veiksnys;
• Įgytas imunitetas susidaro gyvenimo proceso metu.

Daugumai pacientų pūlingas procesas perikarde vyksta plaučių uždegimo, pleuros empiemos, mediastinito, plaučių ar podiafragminio absceso, endo ir miokardito fone. Esant tokiai situacijai, patogenas patenka į perikardo bursą iš netoliese esančių anatominių struktūrų.

Kartais infekcija plinta iš tolimų židinių su krauju ar limfos tekėjimu. Tai galima pastebėti sergant peritonitu ar osteomielitu, rugine ir sepsiu, difterija ir tonzilitu, periodonto liga ir odontogenine flegmona, peritonsiliariniu ar minkštųjų audinių abscesu. Kai kuriais atvejais mikrobų infekcija prisijungia prie imuniteto sumažėjimo dėl virusinių patologijų (vėjaraupių, gripo, tymų ir kt.): išsivysto kokinis pūlingas perikarditas. [ 3 ], [ 4 ]

Pūlingo proceso išsivystymas gali būti perikardo punkcijos, širdies ir krūtinės ląstos chirurginių manipuliacijų, mechaninės širdies traumos komplikacija. Yra žinomi mikrobinio uždegimo atvejai, kuriuos sukėlė aortos aneurizma, piktybinis stemplės navikas, grybelinės ligos. [ 5 ]

Infekciniai patogenai, kurie sukelia daugumą pūlingo perikardito atvejų:

• Kokų flora, gram(-) mikroorganizmai (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (sergantiems meningitu);
• Grybelinė flora ir pirmuonys (daug rečiau nei bakterijos).

Pūlingo perikardito sukėlėjai yra ypač reti:

• Mikrobiniai patogenai (legionelės, aktinobacilos, hemofilus influenzae, histoplazmozės ir tuliaremijos sukėlėjai);
• Nemikrobiniai blastomikozės, amebiozės, aspergiliozės, nokardiozės, kokcidiozės, kandidozės, toksoplazmozės patogenai.

Rizikos veiksniai

Pūlingas perikarditas yra reta liga, kuria dažniausiai serga žmonės, anksčiau sirgę perikardo patologijomis arba kurių imunitetas susilpnėjęs – pavyzdžiui, po chemoterapijos kursų.

Papildomi rizikos veiksniai gali būti šie:

• Koronarinių intervencijų istorija;
• Hemodializė;
• Sunkus imuninės sistemos slopinimas;
• Lėtinis alkoholizmas, narkomanija, stiprus stresas;
• Savarankiškas gydymas antibiotikais;
• Krūtinės ląstos traumos, plaučių ligos.

Anksčiau, prieš įvedant antibiotikų terapiją medicinoje, pūlingas perikarditas dažnai komplikavosi tokiomis ligomis kaip pneumonija, endokarditas, meningitas ir kitos infekcinės-uždegiminės patologijos, įskaitant osteomielitą, dermatitą ir vidurinės ausies uždegimą.

Svarbu suvokti, kad patys veiksniai pūlingo perikardito nesukelia, bet prie jo reikšmingai prisideda. Svarbu žinoti apie šiuos veiksnius, nes daugelis jų sukelia nepageidaujamą poveikį, keliantį grėsmę paciento sveikatai ir gyvybei.

Perikardito sunkumas, jo simptomai ir galutinė baigtis priklauso nuo bendros sveikatos būklės, imuninės gynybos būklės ir konkretaus žmogaus fiziologijos ypatumų. Žmonės, gyvenantys sveiką gyvenimo būdą, tinkamai maitinasi, laikosi higienos normų, daug rečiau susiduria su tokia problema kaip pūlingas perikarditas.

Ne paslaptis, kad dažnas stresas, alkoholio ir narkotikų vartojimas, netinkama mityba ir lėtinės ligos maksimaliai susilpnina žmogaus imunitetą, neleidžia organizmui pakankamai atsispirti infekcijos patekimui. Alkoholis ir narkotikai sutrikdo normalų nervų sistemos veikimą, mažina jos aktyvumą, blokuoja pagrindinius gyvybinius procesus. Dėl to pažeidžiami vidaus organai, padidėja intoksikacija, organizmas praranda gebėjimą apsiginti.

Kitas dažnas dalykas yra nekontroliuojamas, nepagrįstas ir neteisingas antibiotikų vartojimas, dėl kurio patogeniniai mikroorganizmai „pripranta“ ir sunaikina naudingą florą. Dėl savarankiško gydymo antibakteriniais vaistais imuninė sistema praranda gebėjimą savarankiškai ir veiksmingai kovoti su infekcine invazija, o pūlingų procesų organizme išsivystymo rizika padidėja kelis kartus.

Siekiant išvengti patologijos atsiradimo, būtina atidžiai laikytis asmeninės ir bendrosios higienos taisyklių ir normų, atsisakyti blogų įpročių, vengti stresinių situacijų ir traumų, laiku gydyti bet kokius infekcinius ir uždegiminius procesus organizme, negydytis savarankiškai.

Įprasti rizikos veiksniai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį:

• Didelis cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje;
• Aukštas kraujospūdis;
• Rūkymas;
• Mažas fizinis aktyvumas;
• Antsvoris;
• Diabetas.

Papildoma rizika visada yra žmonėms, sergantiems išemine širdies liga, ypač rūkymo, aterosklerozės, hipertenzijos, hipodinamijos, nutukimo, smarkiai ar visam laikui susilpnėjusio imuniteto fone. [ 6 ]

Pathogenesis

Pūlingo perikardito išsivystymą sukelia infekcinio agento patekimas į perikardo ertmę. Infekcija suaktyvina pūlingo eksudato – efuzijos – gamybos procesus į perikardo bursą. Patologija dažniau būna antrinė – tai yra, ji išsivysto dėl kitų infekcinių procesų organizme. Pirminė liga yra labai reta.

Specialistai nurodo penkis pagrindinius pūlingo perikardito patogeninius mechanizmus:

1. Infekciniai patogenai plinta iš netoliese esančių sričių, pavyzdžiui, lokalizuojasi krūtinės ląstoje.
2. Infekcija plinta hematogeniniu būdu – su krauju patenka į perikardą.
3. Infekcija infiltruojasi iš širdies raumens – pavyzdžiui, miokarditas gali sukelti pūlingą perikarditą.
4. Chirurginės intervencijos į širdį ir kraujagysles, prasiskverbianti trauma (žaizdos) prisideda prie infekcinių agentų patekimo tiesiai į perikardą ar netoliese esančias struktūras.
5. Infekcija iš diafragmos patenka į podiafragminę ertmę ir perikardą.

Pneumokokinė flora dažniausiai plinta iš kvėpavimo organų, tačiau Staphylococcus aureus dažniau migruoja hematogeniniu būdu.

Pūlingo perikardito patomorfologija apima fibrininę, serozinę ir pūliai uždegiminę stadijas. Vidutinis išsiskyrimas netrikdo perikardo lakštų siurbimo pajėgumo, todėl šioje stadijoje pastebimas tik mezotelio paraudimas, edema ir pleiskanojimas, taip pat fibrino nusėdimas tarp perikardo lakštų. Tarp epikardo ir perikardo fibrino gijų buvimas sukuria vadinamosios „plaukuotos“ širdies efektą.

Intensyvūs efuzijos procesai perikardo bursoje pirmiausia lydimi eksudato kaupimosi, kuriame yra fibrininių skaidulų, eksfoliuoto mezotelio ir kraujo ląstelių. Infekcijai patekus į perikardo bursą, eksudatas tampa pūlingas: sudėtyje atsiranda patogeninių bakterijų, pirmuonių, grybelinės infekcijos ir kt.

Pūlių susidarymo ir tolesnio randėjimo stadijoje gali pasireikšti randų kalcifikacija ir kaulėjimas, o tai labai sutrikdo širdies funkciją. Randėjimo procesai gali išplisti ne tik į epikardo ir perikardo sluoksnius, bet ir apimti endokardą. Nukenčia širdies susitraukimų stiprumas ir amplitudė, o pagrindinę apkrovą tenka tarpskilvelinei pertvarai: išsivysto konstrikcinis perikarditas. [ 7 ]

Simptomai pūlingas perikarditas

Pūlingas perikarditas prasideda ūmiai, su karščiavimu ir šaltkrėčiu, dusuliu. Ligai dažnai prieš tai pasireiškia tonzilitas, plaučių uždegimas, taip pat destruktyvūs plaučių pokyčiai, sepsis ir kt. Dažnai jaučiamas širdies skausmas, girdimas perikardo ūžesys. Gana greitai išsivysto komplikacijos (svarbu jų nepraleisti): pūlingas mediastinitas, pleuros empiema. Komplikacijų atsiradimas smarkiai padidina mirties tikimybę net ir taikant gydymą antibiotikais. Paciento mirties priežastimi dažnai tampa:

• Širdies tamponada;
• Sutraukiantys pokyčiai;
• Kūno intoksikacija.

Jei pagrindinė liga (pagrindinė priežastis) buvo gydyta antibiotikais, pūlingas perikarditas gali prasidėti neryškiai, ištrintai, todėl jį daug sunkiau aptikti.

Pagrindinis perikardito požymis apskritai yra stiprus intratorakalinis skausmas ir kosulys. Vaizdas nėra specifinis, todėl būtina atkreipti dėmesį į kitus galimus simptomus – pavyzdžiui, pacientui tampa šiek tiek lengviau, jei jis pakreipia liemenį į priekį. Be to, gali būti:

• Dusulys, įskaitant ramybės būsenoje;
• Diskomforto pojūtis kairėje galūnėje, peties, mentės, kaklo srityje;
• Padidėjęs skausmo sindromas giliai įkvėpus ar iškvėpus.

Vystantis pūlingam uždegiminiam procesui, karščiavimas didėja. Svarbu: karščiavimas, atsirandantis dėl kito, gretutinio infekcinio proceso, gali atitraukti dėmesį ir užmaskuoti pūlingą perikarditą. Todėl diagnozę reikia nustatyti kuo atidžiau.

Pagrindinės klinikinės apraiškos laikomos tokiomis:

• Didėjanti karščiavimas;
• Pasunkėjęs kvėpavimas;
• Intratorakalinis skausmas su galimu „atsitraukimu“ į kairę liemens pusę (daugiausia į kairę viršutinę galūnę arba mentę);
• Pulso paradoksalumas;
• Padidėjusios kepenys;
• Padidėjęs centrinis veninis slėgis;
• Padidėjęs skysčių kaupimasis pilvo ertmėje;
• Auskultacija: perikardo trinties ūžesiai.

Didžioji dalis pacientų skundžiasi karščiavimu ir karščiavimo būsena, daugeliui sunku kvėpuoti. Krūtinės skausmas pasireiškia maždaug vienam iš dviejų pacientų, o paradoksinis pulsas ir padidėjęs centrinis veninis slėgis nustatomas trims–keturiems iš dešimties pacientų.

Klinikinius simptomus gali papildyti kartu esančių infekcinių patologijų vaizdas, ypač:

• Pneumonija (ypač pneumokokinė pneumonija);
• Vidurinis vidurinės ausies uždegimas;
• Dermatologinės infekcijos;
• Meningitas (daugiausia meningokokinis);
• Osteomielitas (stafilokokinis);
• Subdiafragminiai abscesai.

Pirmieji požymiai

Pūlingas perikarditas dažniausiai būna ūminis, sunkus, lydimas ryškios intoksikacijos, stipraus karščiavimo, artėjančios širdies tamponados požymių ūminėje ar poūmėje formoje.

Pūlingas patologijos variantas dažnai pasireiškia dėl širdies traumos, kai perikardo bursoje kaupiasi eksudaciniai pūliai. Tokioje situacijoje pacientas gali išgyventi tik laiku diagnozavus ligą ir atlikus chirurginę intervenciją. Kuo greičiau vystosi pūlingas uždegimas, tuo blogesnė paciento prognozė.

Ūminė patologijos forma prasideda nuo temperatūros pakilimo ir skausmo atsiradimo širdies viršuje arba krūtinkaulio apatiniame trečdalyje. Kartais toks skausmas yra aštrus, primenantis miokardo infarktą ar pleuritą. Galimas apšvitinimas į kairę galūnę, petį ar kaklą, taip pat į epigastrinę sritį.

Kai kuriems pacientams skausmas nėra labai ryškus, bet pasireiškia dideliu diskomfortu, sunkumo ir spaudimo jausmu krūtinėje. Kvėpuoti tampa labai sunku einant ar stovint. Dusulys šiek tiek palengvėja, jei pacientas atsisėda ir šiek tiek pasilenkia į priekį.

Pūliams spaudžiant viršutinius kvėpavimo takus, atsiranda sausas kosulys dėl diafragminio nervo dirginimo. Kai kuriems pacientams pasireiškia refleksinis vėmimas.

Didėjant pūlingo eksudato kiekiui, kaupiantis perikardo bursoje, išsivysto širdies tamponada. Šią komplikaciją lydi sutrikęs kairiojo skilvelio aprūpinimas krauju ir dėl to didžiojo kraujotakos rato nepakankamumas. Problema pasireiškia edemos atsiradimu, kaklo venų patinimu, skysčių kaupimusi pilvo ertmėje, kepenų padidėjimu.

Tuo pačiu metu arba netrukus prieš tai pradeda kilti temperatūra. Iš pradžių ji būna subfebrilinė – apie 37,5°C, vėliau atsiranda karščiavimas. Pulsas paradoksalus (įkvėpus susilpnėja), sumažėja kraujospūdis.

Požymiai, būdingi daugumai pacientų, sergančių pūlingu perikarditu:

• Hektinė karščiavimas su siaubingu šaltkrėčiu;
• Stiprus silpnumas, staigus energijos praradimas;
• Gausus prakaitavimas;
• Apetito praradimas.

Sutrikus širdies veiklai, atsiranda galūnių pamėlynavimas, dusulys, širdies plakimas, sunkumo jausmas ir skausmas širdyje. Vaizdas dažnai primena krūtinės anginos priepuolį.

Netoliese esančių struktūrų suspaudimą lydi gimdos kaklelio veninių kraujagyslių patinimas, kosulys, rijimo sutrikimai.

Apžiūros metu iš visų pusių matomas išsiplėtęs širdies bukumo plotas, II tarpšonkaulinio tarpo kraujagyslių pluošto padidėjimas, širdies konfigūracijos pokyčiai.

Auskultuojant širdies tonai yra prislopinti, galimas „galopo“ ritmas ir aritmijos, pastebimi bronchofonijos ir bronchų kvėpavimo tonai.

Perkusija atskleidžia bukuotą garsą, kuris susilpnėja, jei pacientas pasilenkia į priekį.

Jei laiku nesuteikiama pagalba, pūlingas perikarditas transformuojasi į fibrozinį arba adhezinį variantą, kuriam atlikti reikalinga perikardektomija [ 8 ].

Etapai

Šiuolaikinėje medicininėje klasifikacijoje perikarditas progresuoja šiais etapais:

• Fibrozinė stadija (eksudatas kaupiasi santykinai nedideliu kiekiu, tarp perikardo lakštų pastebimas fibrino nusėdimas, o perikardo siurbimo pajėgumas išsaugomas);
• Serozinė stadija (eksudatas kaupiasi intensyviau, jame yra mezotelio elementų, kraujo ląstelių ir fibrino dribsnių);
• Pūlinga stadija (eksudate yra infekcinių agentų, gali būti kalcifikacijos, randėjimo procesų, kurie riboja širdies susitraukimo funkciją).

Uždegiminis procesas prasideda nuo visceralinės dalies, netoli organo pagrindo. Nedidelis kiekis eksudato absorbuojamas į kraujotakos sistemą, prasideda fibrino kaupimasis ant perikardo plokštelių. Palaipsniui uždegiminė reakcija apima visą perikardą, skysčio atgalinė rezorbcija pasunkėja. Pradeda kauptis eksudatas. Prisijungia infekcija, kurią lydi karščiavimas ir organizmo intoksikacijos požymiai. [ 9 ]

Formos

• Efuzinis, skystas, eksudacinis perikardito tipas.

Uždegiminio proceso metu perikardo ertmėje kaupiasi eksudacinės išskyros. Jei norma laikoma nuo 15 iki 50 ml šio skysčio, tai patologijos atveju šis tūris padidėja iki 0,5 litro ir daugiau. Dėl to skystis spaudžia širdies struktūras, pablogėja jos funkcija, sunku kvėpuoti, skauda už krūtinkaulio, padažnėja širdies ritmas, mažėja kraujospūdis. Padidėja mirties tikimybė.

• Ūminis perikarditas.

Ūminis patologijos variantas atsiranda dėl infekcinio proceso, įskaitant sepsį, reumatą, tuberkuliozę. Uždegiminė reakcija plinta į išorinius ir vidinius perikardo sluoksnius. Iš pradžių liga pasireiškia „sausu“ tipu, vėliau virsta eksudaciniu perikarditu.

• Lėtinė forma.

Laiku negydant ūminės perikardo patologijos, procesas virsta lėtiniu: perikardo lakštai sutirštėja, o vėliau – prilimpa, sulimpa. Pakyla temperatūra, pacientai skundžiasi stipriu intratorakaliniu skausmu.

• Sutraukiamoji forma.

Konstrikcinis variantas yra ūminės eksudacinio perikardito formos komplikacija. Patologija dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems inkstų ar hematologinėmis ligomis, tuberkulioze, reumatu arba po ankstesnių traumų. Problema slypi širdies bursos lakštų sukibime (sulipime), kuris neigiamai veikia gyvybiškai svarbaus organo funkciją. Perikardas sutirštėja, jame kaupiasi kalcio druskos, prasideda kalcifikacijos procesai: susidaro specifinė „apvalkalo širdis“.

• Trauminė forma.

Krūtinės ląstos sužalojimai širdies srityje (bukas, kiauras, šautinis ir kt.) gali sukelti trauminę uždegimo formą. Simptomai yra klasikiniai: širdies skausmas, dusulys.

• Pūlinga forma.

Dažnai pūlingas perikarditas pasireiškia kaip širdies operacijos ar potrauminio uždegimo komplikacija, tačiau didžiąja dauguma atvejų „kaltininkė“ yra infekcija – ypač plačiai paplitęs auksinis stafilokokas. Patologiją lydi eksudacinių pūlių kaupimasis perikardo bursoje. Pacientui atsiranda intoksikacijos požymių, karščiavimas ir dusulys, gana stiprus širdies skausmas.

• Nespecifinė forma.

Sauso tipo patologinis procesas išsivysto dėl alerginės ar infekcinės reakcijos ir tęsiasi pakaitomis paūmėjusių ir remisijų periodais. Paūmėjimų metu pacientui pakyla temperatūra, atsiranda širdies skausmas ir ūžesys dėl trinties perikarde.

• Fibrininė forma.

Fibrininė arba sausoji patologijos forma labiau būdinga vaikystėje ir dažnai išsivysto pacientams, sergantiems reumatu. Ligos esmė yra visiškas eksudato išnykimas iš širdies bursos, o tai labai apsunkina jo darbą. Problemą lydi stiprus duriantis ir skaudantis skausmas, pasunkėjęs kvėpavimas.

Dėl eksudacinio efuzijos pobūdžio perikardo uždegimas gali būti serozinis, fibrininis, pūlingas ir mišrus - pavyzdžiui, pūlingas-fibrininis arba serozinis-pūlingas.

Pūlingas-fibrozinis perikarditas pasireiškia eksudato kondensacija ir pūlingų kišenių susidarymu.

Savo ruožtu serozinis pūlingas perikarditas yra trumpalaikė būklė, kai serozinis eksudatas palaipsniui virsta pūlingu skysčiu, o skaidrus efuzija tampa drumstesnė: išsivysto pūlingas uždegimas. [ 10 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Laiku įsikišus, pūlingas perikarditas gali būti sėkmingai gydomas. Jei gydymas neatidėliojamas, pūlingas uždegimas praeina be komplikacijų ir neigiamai neveikia organizmo funkcionalumo bei gyvenimo kokybės.

Negrįžtami organo pokyčiai ir įvairios komplikacijos atsiranda, jei pacientas kreipiasi medicininės pagalbos pavėluotai, taip pat esant lėtinėms koronarinėms ir kitoms patologijoms.

Kokį pūlingą perikarditą gali sukelti:

• Širdies tamponada (perikardo bursa prisipildo pūlių, širdis suspaudžiama iki visiško jos veiklos sustojimo);
• Į kitų sluoksnių – endokardo, miokardo – uždegimą;
• Fibroziniam perikardo sustorėjimui ir vėlesniam vainikinių arterijų funkcijos sutrikimui;
• Širdies nepakankamumas, lydimas intensyvaus kraujotakos nepakankamumo, paveikiančio visus organus ir sistemas;
• Dėl septinių komplikacijų.

Širdies tamponada išsivysto dėl didelio pūlių kiekio susikaupimo perikardo ertmėje ir padidėjusio spaudimo bursoje. Dėl sumažėjusio širdies išstūmimo ir sisteminės veninės stazės atsiranda širdies suspaudimas ir kraujotakos kolapsas. Tamponada vystosi greitai arba palaipsniui, priklausomai nuo eksudato kaupimosi greičio. Klinikinis komplikacijos vaizdas svyruoja nuo pasunkėjusio kvėpavimo ir periferinės edemos atsiradimo iki kraujotakos kolapso išsivystymo. Ankstyvieji požymiai yra širdies plakimas, sunkūs kvėpavimo sutrikimai, edema, padidėjęs veninis slėgis ir išsipūtusios jungo venos, taip pat išsiplėtusios santykinio širdies bukumo ribos. Kraujospūdis gali sumažėti iki kolaptoidinės būsenos.

Palaipsniui prasidėjus tamponadai, atkreipkite dėmesį į dešiniojo skilvelio deficito, kepenų padidėjimo, ascito ir pleuros efuzijos simptomus, taip pat į pulso paradoksą (ryškus sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas – daugiau nei 10 mm Hg – įkvėpus). [ 11 ]

Diagnostika pūlingas perikarditas

Standartinė diagnozė apima paciento apžiūrą, apklausą, klausymą ir perkusija. Tarp laboratorinių metodų pirmauja šie:

• Bendras kraujo tyrimas, siekiant nustatyti leukocitų ir sedimentacijos lygį;
• C reaktyviojo baltymo balas;
• Troponino ir kreatinkinazės (širdžiai būdingų baltymų ir fermentų) įvertinimas.

Kraujo tyrimai rodo padidėjusį eritrocitų nusėdimo greitį ir leukocitozę, leukocitų formulė pasislenka į kairę, padidėja α-globulino, fibrinogeno ir haptoglobino kiekis plazmoje.

Instrumentinė diagnostika paprastai atliekama naudojant šias procedūras:

• Elektrokardiografija;
• Echokardiografija;
• Krūtinės ląstos organų rentgenogramos peržiūra;
• Kartais atliekamas KT arba MRT tyrimas.

Rentgeno nuotraukos atskleidžia tokius sutrikimus:

• Širdies kontūrų išsiplėtimas;
• Ūmaus kardiopulmoninio kampo transformacija į bukąjį;
• Širdies juosmens apimties praradimas;
• Staigus širdies kontūrų pulsacijos amplitudės sumažėjimas (iki visiško praradimo, išlaikant didelių kraujagyslių pulsaciją).

Elektrokardiogramoje matomas QRS komplekso ir T danties įtampų sumažėjimas.

Informatyviausias yra echokardiografija. Tyrimas padeda įvertinti eksudato pobūdį ir tūrį, aptikti kalcio nuosėdas.

Intraperikardo skystis pūlingas, jame daug baltymų, leukocitų kiekis efuzijoje viršija 10 000/ml (daugiausia makrofagų ir granulocitų). Adenozino deaminazės kiekis nepadidėjęs.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija naudojami eksudacinio išplitimo dydžiui ir mastui nustatyti.

Perikardiocentezė atliekama patvirtinus pūlingą perikarditą.

Įtarus tuberkuliozinę pūlingo uždegimo kilmę perikarde, tiesiogiai tiriamas perikardo eksudatas. Mycobacterium tuberculosis galima nustatyti tepinėliais, pasėliu, histologiniu tyrimu. [ 12 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su įvairiais uždegiminių perikardo procesų tipais, taip pat su neuždegiminės etiologijos patologijomis (hidroperikardas, hemoperikardas, kiloperikardas). Diferenciacija atliekama išskyrimo būdu, remiantis bendrųjų diagnostinių priemonių rezultatais.

Atkreipiamas dėmesys į kitos kardiomegalijos tikimybę:

• Kardiomiopatijos;
• Izoliuotas miokarditas;
• Esant tam tikriems įgimtiems širdies defektams;
• Viršutinės tuščiosios venos sindromas tarpuplaučio navikiniuose procesuose;
• Kairysis pleuritas (išsiliejimo tūris kinta kvėpuojant, aptinkamas iš užpakalinės dalies iš kairiojo skilvelio ir tuo pačiu metu nėra priešais jį, nesikaupia iš užpakalinės dalies iš kairiojo prieširdžio);
• Kardiopatija dėl kepenų cirozės.

Diferencinė diagnozė atliekama atsižvelgiant į simptominius požymius, įtraukiant laboratorines diagnostikos procedūras ir vaizdinius tyrimus.

Pradedant tamponadą, reikia papildomos diagnostikos.

Jei perikardo bursoje kaupiasi neuždegiminis eksudatas, gali būti eksudacinis perikarditas. Į tai reikia atsižvelgti diagnozuojant ir skiriant gydymą. Taigi, stebima tokių būklių išsivystymo tikimybė:

• Hidroperikardas – didelio kiekio fibrino neturinčio perikardo eksudato (vadinamojo transudato) susikaupimas širdies bursoje. Problema gali kilti esant sunkiam dešiniojo skilvelio nepakankamumui ir ją lydi periferinė edema, ascitas ir pleuros eksudacija. Nėra krūtinės skausmo, perikardo trinties ūžesio ar EKG pokyčių, būdingų perikarditui.
• Hemoperikardas – kraujo kaupimasis perikardo ertmėje, pavyzdžiui, sužalojimo ar traumos atveju, po širdies operacijos. Sutrikimui reikalinga skubi perikardiocentezė.
• Kiloperikardas – atsiranda, kai perikardo ertmė susijungia su krūtinės limfiniu lataku. Gali atsirasti dėl traumos, įgimto defekto arba kaip mediastininės limfangiomos, hamartomos ir kt. komplikacija.

Gydymas pūlingas perikarditas

Terapinės priemonės pūlingam perikarditui yra šios:

• Režimo ir dietos laikymasis;
• Priešuždegiminis, simptominis ir etiotropinis gydymas;
• Eksudacinio pūlio tūrio mažinimas, toliau kontroliuojant jo dinamiką;
• Individualiai ir, jei nurodyta, širdies nepakankamumo terapija.

Nustatomas lovos režimas, rekomenduojama pusiau gulima padėtis – ypač karščiavimo, kraujotakos nepakankamumo ir skausmo sindromo metu.

Mitybos pokyčiai apima dalinę dietą, pašalinant druską ir normalizuojant gėrimą.

Nurodytas skubus perikardo ertmės drenavimas, siekiant išvengti širdies tamponados. Antibiotikai skiriami parenteraliai mažiausiai 14–28 dienas, taip pat intraperikardai kartu su intensyviomis detoksikacijos, imunotropinėmis ir simptominėmis terapinėmis priemonėmis.

Kai išsivysto septinė būklė, antibakterinių vaistų dozės yra panašios į tas, kurios skiriamos nuo meningito.

Jei patvirtinamas grybelinis patologijos pobūdis, atliekama perikardiektomija.

Bakterinis pūlingas perikarditas gydomas apsaugotais penicilinais kartu su aminoglikozidais. Nustačius tikslią uždegiminio pūlingo proceso etiologiją, skiriama etiotropinė terapija (priklausomai nuo sukėlėjo).

Antibiotikų terapijos trukmė yra mažiausiai 14–28 dienos.

Intraveninė antibiotikų terapija atliekama tol, kol visiškai pašalinama karščiavimo būsena ir normalizuojamas kraujo leukocitų kiekis. Jei pacientas yra kritinės būklės arba penicilino vaistų įvedimas neįmanomas, tai, jei nėra patvirtinto patogeno, skiriami vankomicinas, fluorokvinolonai ir trečios kartos cefalosporinai.

Gydymas antibiotikais tęsiamas kontroliuojant bakteriologinės diagnostikos vaizdą ir pūlingų išskyrų tyrimą. [ 13 ]

Chirurginis gydymas

Dažniausia chirurginė procedūra, naudojama pūlingam perikarditui gydyti, yra perikardiocentezė arba perikardo punkcija, kurios metu galima greitai užkirsti kelią ir išspręsti širdies tamponadą ir netgi išsiaiškinti uždegiminio proceso priežastį.

Procedūros negalima atlikti pacientams, sergantiems krešėjimo sutrikimais, taip pat tiems, kurie gydomi aktyviais antikoaguliantais. Santykinė kontraindikacija yra trombocitų skaičius kraujyje, mažesnis nei 50x109/l.

Perikardiocentezės negalima atlikti, jei pacientas yra:

• Aortos aneurizma;
• Širdies raumens plyšimas po infarkto;
• Trauminis hemoperikardas.

Šie atvejai yra širdies operacijos indikacijos.

Prieš pradėdamas punkcijos procedūrą, kardiologas turėtų peržiūrėti krūtinės ląstos rentgeno ir echokardiografijos rezultatus. Procedūrą galima atlikti standartiniu režimu arba kontroliuojant elektrokardiografiją.

Kad eksudaciniai pūliai perikardo bursoje tinkamai pasislinktų, pacientas turi užimti pusiau sėdimą padėtį. Be to, matuojamas kraujospūdis ir saturacijos vertės.

Perikardiocentezės atlikimui reikalingi instrumentai:

• Adatos viduje;
• Plėtros įrankis;
• Laidus instrumentas;
• Išlenktas rentgenokontrastinis kateteris;
• Daugiakryptis vamzdžių adapteris.

Perikardo punkcijos taškas (jei naudojamas Larrey metodas) yra kampo nuo šonkaulių lanko kairėje pusėje iki šerdies pagrindo viršūnė. Jei naudojamas Marfano metodas, punkcija atliekama šerdies pagrindo kairėje pusėje.

Perikardiocentezė yra gana sudėtinga manipuliacija, kelianti pavojų pažeisti vainikinius audinius ir vainikinę arteriją. Tarp nepalankiausių komplikacijų yra vainikinės arterijos ar miokardo perforacija ar plyšimas, tačiau tokios problemos yra labai retos. Kitos galimos komplikacijos:

• Pneumotoraksas;
• Oro embolijos susidarymas;
• Širdies ritmo sutrikimai;
• Pilvo organų perforacija;
• Plaučių edema;
• Vidinės pieno arterijos fistulės susidarymas.

Svarbu suprasti, kad perikardiocentezės atlikimas pacientams, sergantiems pūlingu perikarditu, yra būtina priemonė, be kurios yra bet kokia mirties rizika.

Kai kuriais atvejais reikalinga perikardiektomija – chirurginis parietalinių ir visceralinių sluoksnių pašalinimas arba plati rezekcija. Procedūra atliekama pacientams, kuriems yra didelis pūlingo eksudato kiekis, dažnai pasikartojantys simptomai, atsparumas gydymui vaistais, taip pat nesant pakartotinės perikardiocentezės poveikio.

Prevencija

Pūlingo perikardito prevencija susideda iš bendro pobūdžio priemonių rinkinio, nes nebuvo sukurtos konkrečios prevencinės priemonės.

Visų pirma, būtina laiku gydyti bet kokius infekcinius-uždegiminius procesus organizme, nelaukiant problemos paūmėjimo ir infekcinių ligų sukėlėjų plitimo visame kūne.

Rekomenduojama saikingai mankštintis, gyventi aktyvų gyvenimo būdą, ilgai vaikščioti gryname ore, plaukioti ir važinėtis dviračiu, leistis į žygius pėsčiomis. Sveikintina beveik bet kokia fizinė veikla, kuri teikia žmogui malonumą ir mažina nervinę įtampą.

Tikslinga priprasti prie grūdinimo procedūrų: puikų atkuriamąjį poveikį suteikia kontrastinis dušas arba nusiprausimas, vaikščiojimas basomis ant žolės, vandens ar sniego, šlapias trynimas ir vyniojimas.

Nereikėtų pamiršti ir tinkamo poilsio. Sveikam žmogui tinkama miego trukmė yra mažiausiai 8 valandos (optimaliai 9 valandos) per parą. Kai kurie ypač aktyvūs žmonės neturėtų pamiršti galimybės pailsėti dienos metu.

Mityba vaidina svarbų vaidmenį daugelio ligų, įskaitant perikarditą, formavimesi. Jau seniai žinoma, kad reguliarus riebaus, sūraus, aštraus maisto vartojimas neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą: žmogus nutuksta, blogėja kraujagyslių elastingumas, sutrinka kraujotaka, atsiranda problemų su kraujospūdžiu. Be to, didelis druskos kiekis maiste neigiamai veikia inkstų funkciją, atsiranda edema, širdis patiria nereikalingą krūvį. Taip pat nepageidautina reguliariai vartoti stiprią arbatą ir kavą, alkoholinius gėrimus.

Specifinės prevencinės priemonės esant infekciniams-uždegiminiams procesams ir imunosupresijai turėtų būti aptartos su gydančiu gydytoju – kardiologu, internistu, infekcinių ligų specialistu, reumatologu, imunologu. Nepaisyti prevencinių priemonių negalima, nes bet kokią problemą lengviau išvengti. Jokiu būdu negalima vartoti antibiotikų „profilaktikai“. Bet kokį antibiotikų terapijos paskyrimą turėtų atlikti medicinos specialistas, remdamasis esamomis indikacijomis.

Prognozė

Pūlingas perikarditas reikalauja skubios medicininės intervencijos ir nuolatinio paciento stebėjimo. Nesant savalaikio tinkamo gydymo, ištiktų mirtis. Jei patologija laiku atpažįstama ir atliekamos visos būtinos terapinės procedūros, 85 % pacientų pasveiksta be neigiamų ilgalaikių pasekmių. Intraveninė antibiotikų terapija turėtų būti pradėta empiriškai dar prieš gaunant diagnostinę bakteriologinę informaciją. Kitas ypač svarbus žingsnis, be antibiotikų terapijos, yra drenažo naudojimas. Eksudaciniai pūliai yra drenuojami ir dažnai greitai kaupiasi. Intraperikardinė trombolizė naudojama eksudato nutekėjimui išvengti: ši vaistų terapija taikoma tol, kol priimamas galutinis sprendimas dėl chirurginės intervencijos. Kai kuriais atvejais tinka poraktinė perikardiostomija ir ertmės perikardo plovimas. Šios procedūros leidžia pilniau nutekėti pūlius.

Kompetentingo gydymo stoka garantuoja mirtiną baigtį pacientui, sergančiam pūlinga ligos forma: paciento mirtis ištinka dėl didėjančios intoksikacijos ir širdies tamponados išsivystymo. Tinkamai ir laiku gydant vaistais, palankaus rezultato tikimybė labai padidėja. Kompleksinė terapija, kurią atlieka kvalifikuoti specialistai specializuotame kardiologijos skyriuje ar klinikoje, padeda sumažinti mirtingumą iki 10–15%.

Perneštas ir net sėkmingai gydytas pūlingas perikarditas yra indikacija tolesnei registracijai pas kardiologijos ar širdies chirurgijos specialistą.