Hidroperikardas

Perikardas yra širdį supanti skaidulinė membrana – perikardo maišelis, kurio ertmėje, veikiant įvairiems patologiniams veiksniams, gali kauptis skysčių perteklius, diagnozuojamas kaip hidroperikardas, perikardo efuzija (išsiliejimas) arba perikardo maišelio vandenligė. Ši būklė gali būti pavojinga gyvybei ir reikalauja diagnozavimo bei tinkamo gydymo.

Neuždegiminis perikardo efuzija turi TLK-10 kodą I31.3.

Epidemiologija

Remiantis užsienio tyrimais, tarp perikardo ertmės išsiliejimo priežasčių 15–30 % sudaro perikarditas ir įvairios infekcijos; 12–23 % – onkologija; 5–15 % – jungiamojo audinio patologijos; 15–20 % – jatrogeninės priežastys.

Besivystančiose šalyse daugiau nei 60 % hidroperikardo atvejų sukelia tuberkuliozė. Sergant ŽIV, perikardo išsiskyrimas stebimas vidutiniškai ketvirtadaliui pacientų. Idiopatinis hidroperikardas sudaro iki pusės atvejų.

Mažo gimimo svorio naujagimiams perikardo skysčio kaupimosi paplitimas parenteralinės mitybos metu per centrinio veninio kateterio metu yra maždaug 1–3 % (mirtingumas dėl širdies tamponados siekia iki 30–40 %). [ 1 ]

Priežastys hidroperikardas

Bet koks skysčių kaupimasis kūno ertmėse gali būti ligos požymis. Dažniausios hidroperikardo priežastys yra šios:

• perikardo uždegimas - eksudacinis, virusinis ir tuberkuliozinis perikarditas;
• stazinis širdies nepakankamumas;
• ūminis miokardo infarktas su Dresslerio sindromo išsivystymu; [ 2 ]
• virusinis miokarditas; [ 3 ]
• parazitinė perikardo infekcija, pavyzdžiui, trichinelioze;
• autoimuninės ligos, tokios kaip reumatinė širdies liga, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė (SRV);
• plaučių vėžio, krūties vėžio, melanomos, ne Hodžkino limfomos metastazės; [ 4 ]
• buki ir prasiskverbiantys širdies srities sužalojimai.

Hidroperikardas stebimas sergant plaučių uždegimu, ypač jei jį sukelia mikoplazma arba Haemophilus influenzae, su komplikacijomis pleurito, perikardito ar miokardito pavidalu.

Hidroperikardas atsiranda sergant hipotireoze – jos miksedematine forma ir autoimuniniu tiroiditu.

Specialistai pastebi ryšį tarp hidroperikardo ir skysčių kaupimosi kitose ertmėse. Visų pirma, išsiliejimas vienoje ar abiejose pleuros ertmėse arba hidrotoraksas ir hidroperikardas atsiranda esant kairiojo skilvelio eksudaciniam pleuritui (ypač tuberkulioziniam), plaučių sarkoidozei, širdies nepakankamumui, miokarditui, sisteminei raudonajai vilkligei, krūtinės ląstos traumoms.

Pacientams, sergantiems edematiniais sindromais – širdies ar nefroziniais, taip pat kepenų ciroze, vienu metu gali išsivystyti poodinio audinio edema – anasarka, hidroperikardas ir ascitas, tai yra, kai pilvo ertmėje kaupiasi skystis pilvaplėvės ertmės efuzijos pavidalu.

Plaučių ląstelių pakeitimas jungiamuoju audiniu – pneumofibrozė ir hidroperikardas – dažniausiai siejami su tokia autoimunine liga kaip sisteminė sklerodermija. Daugiau skaitykite leidinyje – Širdies pažeidimo ypatybės sergant sistemine sklerodermija.

Be to, jatrogeninė skysčių kaupimosi perikarde kilmė galima: po atviros širdies operacijos; po tarpuplaučio piktybinių navikų spindulinės terapijos ir bendrosios vėžio chemoterapijos; ilgai vartojant tam tikrus kraujagysles plečiančius vaistus, vaistus nuo tuberkuliozės ir epilepsijos. [ 5 ], [ 6 ]

Dažnai stebimas idiopatinis hidroperikardas.

Hidroperikardas vaisiui ir naujagimiui

Pagrindiniai veiksniai, sukeliantys vaisiaus hidroperikardą, laikomi intrauterininėmis infekcijomis; chromosomų anomalijomis; rezus konfliktu nėštumo metu; prenataline anemija, širdies nepakankamumu, generalizuotu vaisiaus edema - vandenligė su anasarka, hidrotoraksu ir perikardo efuzija; širdies defektu, pasireiškiančiu kairiojo skilvelio sienelės (divertikulo) išsikišimu.

Įgimtas hidroperikardas naujagimiams yra retas, o skysčio perteklius perikardo maišelyje gali atsirasti dėl anemijos, hipoalbuminemijos, širdies nepakankamumo, taip pat dėl diafragmos išvaržos, dalinio diafragmos poslinkio į krūtinės ertmę arba perikardo hipertrofijos su plaučių suspaudimu (ir sunkaus plaučių nepakankamumo).

Labai neišnešiotiems kūdikiams perikardo efuzija gali būti idiopatinė arba atsirasti dėl širdies ir plaučių funkcijos problemų. Be to, labai mažo gimimo svorio kūdikiams, kurie yra gimdymo namuose ir gauna parenteralinę mitybą per centrinį veninį kateterį, gali išsivystyti komplikacija – skysčių kaupimasis perikarde.

Rizikos veiksniai

Ekspertai įtraukia šiuos hidroperikardo vystymosi rizikos veiksnius:

• virusinės, bakterinės, grybelinės ir parazitinės infekcijos;
• sisteminės uždegiminės ligos ir jungiamojo audinio autoimuninės ligos;
• aortos patologijos, ypač jos išsiskyrimas (vaikams - su paveldimu Marfano sindromu);
• skydliaukės problemos ir skydliaukę stimuliuojančio hormono trūkumas;
• inkstų nepakankamumas su uremija;
• cirozė;
• medžiagų apykaitos sutrikimai ir anemija;
• onkologinės ligos ir vėžinių navikų metastazės;
• kraujagyslių kateterizacija, širdies chirurgija, hemodializė (kuri gali sukelti komplikacijų).

Pathogenesis

Perikardas – tai maišelis, prisitvirtinęs prie diafragmos, krūtinkaulio ir šonkaulių kremzlės. Jame yra širdis, aortos šaknys ir kitos didelės kraujagyslės. Tarp dviejų perikardo sluoksnių (parietalinio ir visceralinio) yra ertmė arba erdvė su nedideliu kiekiu (maždaug 20–30 ml) skysčio, kuriame yra baltymų, mezotelio ląstelių, limfocitų, granulocitų, makrofagų ir fermentų. Skystis reikalingas miokardui apsaugoti nuo infekcijų ir sumažinti trintį jo išoriniame paviršiuje širdies susitraukimų metu.

Hidroperikardo patogenezė paaiškinama padidėjusia perikardo skysčio (eksudato) gamyba reaguojant į uždegiminį procesą ar audinių pažeidimą. Tuo pačiu metu širdies ląstelių, eritrocitų ir mononuklearinių fagocitų (audinių makrofagų) citoplazmoje padidėja daugelio fermentų (ciklooksigenazių, laktatdehidrogenazių ir kt.) kiekis ir aktyvumas.

Taip pat dėl padidėjusio sisteminio veninio, kapiliarinio hidrostatinio ir osmosinio slėgio sutrinka perikardo skysčio nutekėjimas ir reabsorbcija per jo parietalinio sluoksnio kapiliarus ir limfagysles.

Kapiliarų membranų infekcijos ar pakitimo atveju susidaro eksudatas, sisteminių ligų atveju – transudatas.

Simptomai hidroperikardas

Klinikiniai hidroperikardo simptomai didele dalimi priklauso nuo skysčio kaupimosi greičio, bet ne visada yra susiję su jo tūriu.

Jei skysčių perteklius susidaro per kelias dienas, hidroperikardas yra ūminis; kai eksudato susidarymas trunka nuo savaitės iki trijų mėnesių, būklė laikoma poūmiu; lėtinio hidroperikardo atveju procesas tęsiasi ilgiau nei tris mėnesius.

O kai serozinis skystis kaupiasi palaipsniui, ryškių simptomų gali nebūti net ir esant vidutiniam jo kiekiui (200–250 ml). [ 7 ]

Esama hidroperikardo klasifikacija pagal tūrį, kuri išskiria tris pagrindinius laipsnius:

• minimalus arba mažas hidroperikardas – kai susikaupęs mažiau nei 100 ml skysčio (širdies siluetas rentgenogramoje padidėja mažiau nei 10 mm arba echokardiografijos metu vizualizuotos echoneigiamos erdvės dydis neviršija 10 mm);
• - vidutinio laipsnio – 100–500 ml (širdies kontūrai padidėja 10–20 mm, o echoneigiamos erdvės dydis taip pat yra 20 mm);
• masyvus hidroperikardas – daugiau nei 500 ml (širdies siluetas viršija normą daugiau nei 20 mm, o echokardiografinis įvertinimas rodo tą patį skaitinį rodiklį).

Susikaupęs skystis sukelia slėgio padidėjimą perikardo ertmėje ir sukelia širdies suspaudimo poveikį, todėl pirmieji požymiai bus kompensacinė tachikardija ir sunkumo jausmas krūtinėje kairėje.

Hidroperikardas taip pat gali pasireikšti kaip: dusulys ir pasunkėjęs kvėpavimas gulint; sumažėjęs kraujospūdis ir galvos svaigimas; nereguliarus širdies plakimas ir susilpnėjęs pulsas; cianozė ir veido patinimas; paviršinių kaklo venų patinimas, taip pat krūtinės skausmas (už krūtinkaulio arba širdies srityje), plintantis į mentę ir petį, ir sausas kosulys, ypač pacientams, kuriems yra didelis perikardo išsiliejimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra hidroperikardo pavojus? Greitas skysčių kaupimasis perikarde gali sukelti stiprų širdies suspaudimą, dėl kurio pablogėja kraujotaka ir organizme trūksta deguonies dėl širdies diastolinio prisipildymo apribojimo, sistolinio tūrio ir širdies išstūmimo sumažėjimo. Ūminėse situacijose tai gali sukelti širdies tamponadą su sutrikusia hemodinamika ir kritine hipotenzija, kuri gali baigtis mirtimi.

Be to, galimos lėtinio hidroperikardo pasekmės ir komplikacijos yra susijusios su perikardo maišelio sienelių skaiduliniu sustorėjimu ir kalcifikacija, diagnozuojama kaip konstrikcinis perikarditas arba „šarvuota“ širdis.

Diagnostika hidroperikardas

Hidroperikardo diagnozė apima ligos istoriją, fizinę apžiūrą ir išsamų širdies tyrimą.

Reikalingi bendri klinikiniai ir išsamūs biocheminiai kraujo tyrimai (įvairiems antikūnams, eozinofilams, TSH lygiui ir kt. nustatyti). Įtarus bakterinę ar navikinę efuzijos etiologiją, reikalingas biocheminis perikardo skysčio tyrimas (bakterijoms, virusams, naviko žymenims nustatyti). Mėginiui gauti atliekama punkcija – diagnostinė perikardiocentezė, kontroliuojama echokardiografijos arba rentgeno. Šiais atvejais gali prireikti perikardo biopsijos.

Lemiamą vaidmenį atlieka instrumentinė diagnostika – instrumentiniai širdies tyrimo metodai. Taigi, atliekant EKG su hidroperikardu ir dideliu eksudato kiekiu, stebimas pakaitinis skilvelių komplekso (QRS) įtempimas: kai kairysis skilvelis yra arti krūtinės paviršiaus, jis padidėja, o kai skilvelis nukrypsta – sumažėja. Specialistai tai vadina širdies „svyravimu“ perikarde. [ 8 ]

Krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje, kai perikardo ertmėje susikaupė skysčių, matomas padidėjęs širdies siluetas, tačiau jei išsiskyrusio skysčio tūris yra nereikšmingas, rentgeno nuotraukoje jo nepamatysi.

Krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos KT metu hidroperikardo požymiai yra išsiplėtę širdies kontūrai su mažu tankiu (iki 20–30 HU). Tačiau KT ir MRT paprastai nenaudojami perikardo išsiliejimui diagnozuoti, nes šiuo atveju efektyviausias vaizdavimo metodas yra širdies ultragarsas – echokardiografija. O skysčiui pleuros ertmėje aptikti – krūtinės ląstos ultragarsas. [ 9 ], [ 10 ]

Ultragarsiniai hidrotorakso ir hidroperikardo požymiai – anechogeninė (echoneigiama) erdvė pleuros ertmėje ir tarp dviejų perikardo sluoksnių, už širdies (prieširdžio skilvelio vagoje). Be to, skystis perikardo ertmėje paprastai nustatomas tik sistolės metu, kai širdis atitolsta nuo vidinio perikardo maišelio paviršiaus.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su eksudaciniu perikarditu, hemoperikardu ir širdies raumenų hipertrofija. Eksudacinis efuzija taip pat diferencijuojama nuo transudato [ 11 ].

Gydymas hidroperikardas

Jei įmanoma, gydant hidroperikardą, reikėtų pašalinti pagrindinę jo priežastį, o metodo pasirinkimą pirmiausia lemia etiologija. Tai reiškia, kad gydomas perikarditas arba miokarditas, pneumonija arba pleuritas, hipotireozė arba vėžys. [12 ]

Vaistų terapija nuo uždegiminės kilmės perikardo efuzijos vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), tai yra, tokie vaistai kaip: aspirinas (0,7–1 g per dieną 10 dienų); ibuprofenas (0,6 g du kartus per dieną); indometacinas (50 mg du kartus per dieną). Reikėtų nepamiršti, kad šie vaistai draudžiami sergant gastritu ir skrandžio opa.

Mikrobinės infekcijos sukelto hidroperikardo gydymui skiriami antibiotikai, o širdies nepakankamumo atvejais – diuretikai (stebint natrio kiekį serume).

Pasikartojančių išbėrimų atveju vartojami NVNU ir kolchicinas (paros dozė – 1 mg), o sisteminių uždegiminių ligų atvejais – gliukokortikoidai, pavyzdžiui, prednizolonas arba deksametazonas (paros dozė yra 0,2–0,5 mg kilogramui kūno svorio). [ 13 ]

Nepasitarus su gydytoju, negalima vartoti liaudiškų gydymo būdų, ypač vaistažolių, bruknių lapų, meškauogės žolės, plikauogės išvaržos, dirvinio asiūklio ar pelkinio zylo nuovirų [ 14 ].

Chirurginis gydymas apima skysčio, susikaupusio perikardo ertmėje, pašalinimą, visa išsami informacija pateikiama leidinyje – Perikardo punkcija, perikardiocentezė [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ].

Jei išsiliejimas dažnai kartojasi, gali būti atliekama minimaliai invazinė procedūra, kurios metu sukuriamas vadinamasis perikardo langas – maža anga perikardo gleivinėje, pro kurią nuteka susikaupęs skystis [ 18 ].

Prevencija

Daugeliu atvejų nėra jokio būdo išvengti hidroperikardo atsiradimo. [ 19 ]

Prognozė

Atsižvelgiant į tai, kad hidroperikardas atsiranda dėl įvairių priežasčių, jo baigties prognozė ne visais atvejais gali būti vienodai palanki. Nors nedidelės serozinio skysčio sankaupos gali išnykti savaime arba reikalauti minimalios terapinės intervencijos.