Raumenų jėgos tyrimas

Raumenų jėga yra kiekybinis matas, išreiškiantis raumens gebėjimą susitraukti, priešinantis išorinei jėgai, įskaitant gravitaciją. Klinikinis raumenų jėgos tyrimas pirmiausia atskleidžia jos sumažėjimą. Preliminarus, apytikslis raumenų jėgos įvertinimas pradedamas nustatant, ar tiriamasis gali atlikti aktyvius judesius visuose sąnariuose ir ar šie judesiai atliekami pilnai.

Aptikęs apribojimus, gydytojas atlieka pasyvius judesius atitinkamuose sąnariuose, kad atmestų vietinius raumenų ir skeleto sistemos pažeidimus (raumenų ir sąnarių kontraktūras). Pasyvių judesių sąnaryje apribojimas, kurį sukelia kaulų ir sąnarių patologija, neatmeta galimybės, kad pacientas gali turėti sumažėjusią raumenų jėgą. Tuo pačiu metu aktyvių valingų judesių, atliekamų visu pasyvių judesių diapazonu, nebuvimas arba apribojimas budriam ir bendradarbiaujančiam pacientui rodo, kad sutrikimo priežastis greičiausiai yra nervų sistemos, neuromuskulinių jungčių ar raumenų patologija.

Terminas „ paralyžius “ (plegija) reiškia visišką aktyvių judesių nebuvimą, kurį sukelia atitinkamų raumenų inervacijos sutrikimas, o terminas „parezė“ reiškia raumenų jėgos sumažėjimą. Vienos galūnės raumenų paralyžius vadinamas monoplegija, apatinių veido raumenų, rankos ir kojos toje pačioje kūno pusėje paralyžius – hemiplegija; abiejų kojų raumenų paralyžius – paraplegija, visų keturių galūnių raumenų paralyžius – tetraplegija.

Paralyžius/parezė gali atsirasti dėl centrinio (viršutinio) arba periferinio (apatinio) motorinio neurono pažeidimo. Atitinkamai, yra dviejų tipų paralyžius: periferinis (suglebęs) paralyžius atsiranda dėl periferinio motorinio neurono pažeidimo; centrinis (spazminis) paralyžius atsiranda dėl centrinio motorinio neurono pažeidimo.

Centrinio motorinio neurono pažeidimas (pavyzdžiui, insulto atveju ) įvairiu laipsniu pažeidžia galūnių raumenis. Rankoje daugiausia pažeidžiami atitraukiamieji ir tiesiamieji raumenys, o kojoje – lenkiamieji. Piramidinės sistemos pažeidimas vidinės kapsulės lygyje (kur labai kompaktiškai išsidėstę Betzo piramidinių ląstelių aksonai) pasižymi patologinės Vernickės-Manno laikysenos susidarymu: paciento ranka sulenkta ir pritraukta prie kūno, o koja ištiesinta ir einant atitraukiama į šoną taip, kad pėda judėtų lanku („ranka klausia, koja žvairuoja“).

Esant periferinių motorinių neuronų patologijai, kiekvienas pažeidimo lygis (apimantis priekinius nugaros smegenų ragus, nugaros smegenų nervo šaknelę, rezginį ar periferinį nervą) turi būdingą raumenų silpnumo pasiskirstymo tipą (miotomas, neurotomas). Raumenų silpnumas yra ne tik neurogeninis: jis pasireiškia ir pirminio raumenų pažeidimo (miopatijos) bei neuromuskulinės sinapsės patologijos ( miastenijos ) metu. Sąnario pažeidimas gali būti susijęs su reikšmingu judėjimo apribojimu dėl skausmo, todėl esant skausmo sindromui, reikia būti atsargiems vertinant raumenų silpnumą ir neurologinės patologijos buvimą.

Raumenų jėgos įvertinimas

Raumenų jėgai įvertinti paciento prašoma atlikti judesį, kuriam reikalingas konkretaus(-ių) raumens(-ių) susitraukimas, užfiksuoti pozą ir išlaikyti raumenį maksimalaus susitraukimo padėtyje, o tuo tarpu tyrėjas bando įveikti tiriamojo pasipriešinimą ir ištempti raumenį. Taigi, klinikinėje praktikoje tiriant raumenų jėgą, dažniausiai taikomas „įtempimo ir įveikimo“ principas: gydytojas priešinasi paciento tempiamam tiriamajam raumeniui ir nustato tam reikalingų pastangų laipsnį. Paeiliui tiriami skirtingi raumenys arba raumenų grupės, lyginant dešinę ir kairę puses (tai palengvina nedidelio raumenų silpnumo nustatymą).

Svarbu laikytis tam tikrų apžiūros taisyklių. Taigi, vertindamas peties atitraukiamųjų raumenų jėgą, gydytojas turėtų stovėti priešais pacientą ir priešintis judesiui tik viena ranka (bet nepasilenkti virš sėdinčio paciento, spaudžiant paciento ranką visu kūno svoriu). Panašiai, vertindamas pirštų lenkiamųjų raumenų jėgą, gydytojas naudoja tik savo pirštą, atitinkantį tiriamąjį, bet netaiko visos plaštakos ar rankos jėgos. Taip pat būtina atlikti korekcijas atsižvelgiant į paciento amžių ar amžių. Raumenų jėga paprastai vertinama balais, dažniausiai 6 balų sistemoje.

Raumenų jėgos vertinimo kriterijai naudojant 6 balų sistemą

Rezultatas	Raumenų jėga
0	Nėra raumenų susitraukimo.
1	Matomas arba apčiuopiamas raumenų skaidulų susitraukimas, bet be lokomotorinio poveikio
2	Aktyvūs judesiai galimi tik tada, kai pašalinama sunkio jėga (galūnė padėta ant atramos).
3	Aktyvūs judesiai visu diapazonu veikiant gravitacijai, vidutinis jėgos sumažėjimas veikiant išoriniam pasipriešinimui
4	Aktyvūs judesiai visu diapazonu veikiant gravitacijai ir kitam išoriniam pasipriešinimui, tačiau jie yra silpnesni nei sveikoje pusėje
5	Normali raumenų jėga

Tiriant neurologinę būklę, būtina nustatyti šių raumenų grupių jėgą.

• Kaklo lenkiamieji raumenys: m. sternodeidomastoideus (n. accessories, C2 C3 _-n. cervicales).
• Kaklo tiesikliai: mm. profundi colli (C ₂ -C ₄ - nn. cervicales).
• Pečių gūžtelėjimas: m. trapezius (dkt. priedai, C2 _-C4-dkt. kaklo raumuo).
• Peties abdukcija: m. deltoideus (C5 _-C6 - n. axillaris) _.
• Viršutinės rankos lenkimas alkūnės sąnaryje: m. biceps brachii (C5 _-C6 - n. musculocutaneus) _.
• Rankos tiesimas alkūnės sąnaryje: m. triceps brachii (C6 _-C8 - n. radialis) _.
• Riešo sąnario tiesimas: mm. extensores carpi radialis longus ir brevis (C5 _-C6 n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (C7 _-C8 - n. radialis) _.
• Nykščio priešprieša: m. opponens pollicis (C ₈ -T ₁ - n. medianus).
• Mažojo piršto atitraukimas: m. abductor digiti minimi (C8 _-T1 - n. ulnaris) _.
• II-V pirštų proksimalinių falangų pratęsimas: m. Extensor digitorum communis, m. digiti minimi ekstensoris, m. extensor indicis (C ₇ -C ₈ - n. profundus n. radialis).

• Šlaunies lenkimas klubo sąnaryje: m. iliopsoas (L1 _-L3 - n.femoralis) _.
• Kojos tiesimas ties kelio sąnariu: m. quadriceps femoris (L2 _-L4 - n. femoris) _.
• Kojos lenkimas kelio sąnario srityje: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L1 _-S2 - _n. ischiadicus).
• Pėdos tiesimas (dorsifleksija) ties čiurnos sąnariu: m. tibialis anterior (L4 _-L5 n. peroneus profundus).
• Pėdos plantarinis lenkimas čiurnos sąnaryje: m. triceps surae (S1 _-S2 - n. tibialis) _.

Aukščiau nurodytos raumenų grupės vertinamos naudojant šiuos testus.

• Kaklo lenkimas yra testas, skirtas nustatyti sternocleidomastoidinio ir scaleninio raumenų jėgą. Paciento prašoma pakreipti (bet ne ištiesti) galvą į šoną ir pasukti veidą į priešingą galvos pakreipimo pusę. Gydytojas neutralizuoja šį judesį.
• Kaklo tiesimas yra testas, leidžiantis nustatyti galvos ir kaklo tiesiamųjų raumenų (trapecinio raumens vertikalios dalies, galvos ir kaklo blužnies raumenų, mentes keliančių raumenų, galvos ir kaklo puslankio raumenų) jėgą.

Paciento prašoma pakreipti galvą atgal, priešinantis šiam judesiui.

Gūžčiojimo testas – tai testas, naudojamas trapecinio raumens jėgai nustatyti. Paciento prašoma „gūžčioti pečiais“ prieš gydytojo pasipriešinimą.

Peties abdukcija – tai tyrimas, skirtas deltinio raumens jėgai nustatyti. Gydytojo prašymu pacientas abdukuoja petį horizontaliai; rekomenduojama ranką sulenkti per alkūnę. Judesiui priešintis bandant nuleisti ranką. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad deltinio raumens gebėjimas laikyti petį abdukcinėje padėtyje sutrinka ne tik tada, kai šis raumuo yra silpnas, bet ir tada, kai sutrinka trapecinio, priekinio pjūklinio ir kitų pečių juostą stabilizuojančių raumenų funkcijos.

Alkūnės lenkimo ant nugaros testas skirtas dvigalvio peties raumens jėgai nustatyti. Dvigalvis peties raumuo dalyvauja dilbio lenkime ir vienu metu atlenkime ant nugaros. Norėdamas patikrinti dvigalvio peties raumens funkciją, gydytojas paprašo tiriamojo atlošti riešą ant nugaros ir sulenkti ranką per alkūnę, priešinantis šiam judesiui.

Alkūnės tiesimo testas naudojamas tricepso peties raumens jėgai nustatyti. Tyrėjas stovi už paciento arba į šoną, paprašo paciento ištiesti ranką per alkūnę ir priešinasi šiam judesiui.

• Riešo tiesimas yra tyrimas, padedantis nustatyti riešo stipininių ir alkūninių tiesiamųjų raumenų stiprumą. Pacientas ištiesia ir pritraukia riešą tiesiais pirštais, o gydytojas neleidžia šiam judesiui.
• Nykščio opozicijos testas – tai testas, skirtas nustatyti nykščiui priešininko raumens jėgą. Tiriamojo prašoma tvirtai prispausti nykščio distalinę falangą prie tos pačios rankos mažojo piršto proksimalinės falangos pagrindo ir atsispirti bandymui ištiesinti nykščio pagrindinę falangą. Taip pat naudojamas testas su storo popieriaus juostele: prašoma ją suspausti tarp pirmojo ir penktojo pirštų ir tikrinama spaudimo jėga.
• Mažojo piršto abdukcija – tai tyrimas, skirtas nustatyti mažąjį pirštą atitraukiančio raumens jėgą. Gydytojas bando perkelti atitrauktą paciento mažąjį pirštą prie kitų pirštų, nepaisydamas jo pasipriešinimo.
• II-V pirštų pagrindinių falangų tiesimas yra tyrimas, naudojamas nustatyti pirštų bendrojo tiesiamojo, mažojo piršto tiesiamojo ir smiliaus tiesiamojo raumenų jėgą. Pacientas ištiesia II-V pirštų pagrindinius falangus, kai sulenkiami vidurinis ir naginis pirštai; gydytojas įveikia šių pirštų pasipriešinimą ir kita ranka imobilizuoja paciento riešo sąnarį.

Klubo lenkimas – tai tyrimas, skirtas nustatyti klubakaulio, didžiojo ir mažojo juosmens raumenų jėgą. Paciento prašoma sėdint sulenkti klubą (pritraukti jį prie pilvo) ir tuo pačiu metu, priešinantis šiam judesiui, paveikiamas apatinis šlaunies trečdalis. Klubo lenkimo jėgą taip pat galima patikrinti pacientui gulint ant nugaros. Tam jo prašoma pakelti tiesią koją ir laikyti ją šioje padėtyje, įveikiant gydytojo delno spaudimą žemyn, remiantis į paciento šlaunies vidurį. Šio raumens jėgos sumažėjimas laikomas ankstyvu piramidinės sistemos pažeidimo simptomu. Kojos tiesimas kelio sąnaryje – tai tyrimas, skirtas nustatyti keturgalvio šlaunikaulio raumens jėgą. Tyrimas atliekamas pacientui gulint ant nugaros, koja sulenkta ties klubo ir kelio sąnariais. Jo prašoma ištiesti koją, pakeliant blauzdą. Tuo pačiu metu po paciento keliu dedama ranka, laikant šlaunį pusiau sulenktą, kita ranka spaudžiama blauzda žemyn, neleidžiant jai ištiesti. Norint patikrinti šio raumens jėgą, pacientas, sėdintis ant kėdės, prašomas ištiesinti koją ties kelio sąnariu. Viena ranka priešinamasi šiam judesiui, kita – apčiuopiamas susitraukiantis raumuo.

• Kelio lenkimas yra tyrimas, būtinas norint nustatyti šlaunies užpakalinės dalies raumenų (ischiokruralinių raumenų) jėgą. Tyrimas atliekamas pacientui gulint ant nugaros, koja sulenkta per klubo ir kelio sąnarius, pėda tvirtai prispausta prie kušetės. Paciento koją bandoma ištiesinti, prieš tai davus jam užduotį nekelti kojos nuo kušetės.
• Čiurnos tiesimas (dorsifleksija) yra tyrimas, padedantis nustatyti priekinio blauzdikaulio raumens jėgą. Paciento, gulinčio ant nugaros tiesiomis kojomis, prašoma pritraukti pėdas link savęs, šiek tiek priartinant vidinius pėdų kraštus, o gydytojas priešinasi šiam judesiui.
• Čiurnos plantarinis lenkimas yra testas, naudojamas tricepso suae ir plantarinių raumenų jėgai nustatyti. Pacientas, gulėdamas ant nugaros tiesiomis kojomis, plantariškai lenkia pėdas, prieš tyrėjo delnų pasipriešinimą, kurie spaudžia pėdas priešinga kryptimi.

Išsamesni atskirų kamieno ir galūnių raumenų jėgos tyrimo metodai aprašyti vietinės diagnostikos vadovuose.

Pirmiau minėti raumenų jėgos vertinimo metodai turėtų būti papildyti keliais paprastais funkciniais tyrimais, kuriais siekiama patikrinti visos galūnės funkciją, o ne matuoti atskirų raumenų jėgą. Šie tyrimai yra svarbūs norint nustatyti nedidelį raumenų silpnumą, kurį gydytojui sunku pastebėti, kai jis sutelkia dėmesį į atskirus raumenis.

• Norint nustatyti peties, dilbio ir plaštakos raumenų silpnumą, paciento prašoma kuo stipriau suspausti tris ar keturis rankos pirštus ir stengtis juos atleisti suspaudimo metu. Testas atliekamas vienu metu su dešine ir kaire ranka, siekiant palyginti jų jėgą. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad suspaudimo stiprumas labai priklauso nuo dilbio raumenų vientisumo, todėl jei mažieji rankos raumenys yra silpni, rankos paspaudimas gali išlikti gana stiprus. Rankos suspaudimo stiprumą galima tiksliai išmatuoti naudojant dinamometrą. Rankos suspaudimo testu galima nustatyti ne tik rankos raumenų silpnumą, bet ir miotonijos reiškinį, stebimą sergant tokiomis paveldimomis neuromuskulinėmis ligomis kaip distrofinė ir įgimta miotonija. Stipriai suspaudęs ranką į kumštį arba stipriai suspaudęs kito žmogaus ranką, pacientas, sergantis miotonijos reiškiniu, negali greitai atpalaiduoti rankos.
• Norint nustatyti silpnumą proksimalinėse kojų dalyse, tiriamasis turėtų atsistoti iš pritūpimo padėties nenaudodamas rankų. Vaikams būtina stebėti, kaip jie atsistoja iš sėdimos padėties ant grindų. Pavyzdžiui, sergant Diušeno raumenų distrofija, vaikas atsistodamas griebiasi pagalbinių technikų („pats užlipa“).
• Norint nustatyti distalinių kojų dalių silpnumą, paciento prašoma atsistoti ir vaikščioti ant kulnų ir pirštų galų.
• Centrinę (piramidinę) rankų parezę galima nustatyti paprašius paciento, užmerktomis akimis, laikyti rankas tiesiai, delnų paviršiai beveik liesdami vienas kitą šiek tiek virš horizontalaus lygio (Barré testas viršutinėms galūnėms). Ranka, esanti parezės pusėje, pradeda leistis žemyn, o plaštaka lenkiasi per riešą ir pasisuka į vidų („pronatoriaus dreifas“). Šie laikysenos sutrikimai laikomi labai jautriais centrinės parezės požymiais, leidžiančiais ją aptikti net tada, kai tiesioginis raumenų jėgos tyrimas nerodo jokių sutrikimų.
• Įtarus miasteniją, svarbu nustatyti, ar galvos, liemens ir galūnių raumenų silpnumas didėja fizinio krūvio metu. Tam reikia ištiesti rankas į priekį ir žiūrėti į lubas. Paprastai žmogus šioje padėtyje gali išbūti mažiausiai 5 minutes. Taip pat naudojami kiti raumenų nuovargį provokuojantys testai (pritūpimai, garsus skaičiavimas iki 50, pakartotinis akių atmerkimas ir užmerkimas). Miasteninį nuovargį objektyviausiai galima nustatyti naudojant dinamometrą: matuojama rankos suspaudimo į kumštį jėga, tada pacientas greitai atlieka 50 intensyvų abiejų rankų suspaudimą į kumštį, po to vėl atliekama rankų dinamometrija. Paprastai rankų suspaudimo jėga prieš ir po tokios rankų suspaudimo į kumštį serijos išlieka beveik tokia pati. Sergant miastenija, po fizinio rankų raumenų įtempimo, dinamometro suspaudimo jėga sumažėja daugiau nei 5 kg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]