Širdies kateterizacija

Širdies ertmių kateterizavimas atliekamas pradūrus ir perkutaniškai įvedant kateterį į kraujagyslę – periferinę veną (alkūninę, poraktinę, jungo, šlaunikaulio) dešiniosioms širdies kameroms arba arteriją (žasto, šlaunikaulio, pažasties, radialinę) kairiosioms širdies kameroms.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Širdies kateterizacijos atlikimo metodika

Esant stipriam aortos vožtuvo ar jo dirbtinio protezo susiaurėjimui, kai neįmanoma retrogradiškai įvesti kateterio į kairįjį skilvelį, atliekama transseptinė prieširdžių pertvaros punkcija iš dešiniojo prieširdžio į kairę, o po to į kairįjį skilvelį. Dažniausiai naudojamas kraujagyslės prieigos būdas yra Seldingerio metodas (1953). Po vietinės odos ir poodinio audinio nejautros 0,5–1 % novokaino tirpalu arba 2 % lidokaino tirpalu ir nedidelio įpjovimo odoje, adata praduriama vena arba arterija; kai iš proksimalinio adatos galiuko (paviljono) pasirodo kraujas (reikia stengtis pradurti tik priekinę kraujagyslės sienelę), per adatą įkišamas kreipiamasis laidas, adata ištraukiama ir kateteris išilgai kreipiamojo laido, kuris, žinoma, turėtų būti ilgesnis už kateterį, į kraujagyslę įkišamas kateteris, kuris, žinoma, turėtų būti ilgesnis už kateterį. Kateteris rentgeno kontroliuojant stumiamas į reikiamą vietą. Naudojant „Swan-Gans“ tipo plaukiojančius kateterius su balionu gale, kateterio galiuko vieta nustatoma pagal slėgio kreivę. Pageidautina įrengti plonasienį įvediklį su hemostaziniu vožtuvu ir šonine šakele kraujagyslei praplauti, per kurį lengva įdėti kateterį ir prireikus pakeisti jį kitu. Kateteris ir įvediklis plaunami heparinizuotu izotoniniu natrio chlorido tirpalu, kad nesusidarytų trombas. Naudojant skirtingų tipų kateterius, galima pasiekti skirtingas širdies ir kraujagyslių dalis, matuoti jose slėgį, imti kraujo mėginius oksimetrijai ir kitiems tyrimams, įvesti RVC anatominiams parametrams, susiaurėjimams, kraujo išsiskyrimui ir kt. nustatyti.

Jei kateterio vietos negalima kontroliuoti fluoroskopiškai (rentgeno spinduliais), naudojami kateteriai su pripučiamu plūduriuojančiu balionu gale, kuris gali judėti kartu su kraujo tekėjimu į dešinįjį prieširdį, dešinįjį skilvelį, plaučių arteriją ir registruoti juose esantį slėgį. Plaučių arterijos pleišto slėgis leidžia netiesiogiai spręsti apie kairiojo skilvelio funkcijos būklę, jo galutinį diastolinį slėgį (EDP), nes kairiojo skilvelio EDP yra vidutinis slėgis kairiajame prieširdyje arba slėgis plaučių kapiliaruose. Tai svarbu stebint terapiją hipotenzijos, širdies nepakankamumo atvejais, pavyzdžiui, ūminio miokardo infarkto atveju. Jei kateteris turi papildomų prietaisų, galima išmatuoti širdies išstūmį naudojant dažų skiedimą arba termodiluciją, įrašyti intrakavitarinę elektrogramą ir atlikti endokardo stimuliaciją. Intrakavitarinio slėgio kreivės registruojamos naudojant „Statham“ skysčio slėgio jutiklį ir EKG reaktyviniame savirašiu arba kompiuteriu, galbūt atspausdinant ant popieriaus; jų pokyčiai gali būti naudojami konkrečiai širdies patologijai spręsti.

Širdies išstūmio matavimas

Reikėtų pažymėti, kad nėra absoliučiai tikslių širdies išstumiamo kiekio matavimo metodų. Širdies kateterizacijos metu dažniausiai naudojami trys širdies išstumiamo kiekio nustatymo metodai: Ficko metodas, termodilucinis metodas ir angiografinis metodas.

Ficko metodas

Jį 1870 m. pasiūlė Adolfas Fikas. Metodas pagrįstas prielaida, kad ramybės būsenoje deguonies tiekimas į plaučius yra lygus audinių sunaudotam deguonies kiekiui, o kairiojo skilvelio išstumto kraujo kiekis yra lygus plaučiais tekančio kraujo tūriui. Turi būti imamas mišrus veninis kraujas, nes deguonies koncentracija tuščiosios venos ir vainikinio sinuso kraujyje labai skiriasi. Kraujas imamas iš dešiniojo skilvelio arba plaučių arterijos, kuri yra geriau. Arterioveninį deguonies skirtumą galima nustatyti pagal deguonies koncentraciją arteriniame (Ca) ir veniniame (Cv) kraujyje. Apskaičiuojant per 1 minutę sugertą deguonies kiekį, galima apskaičiuoti per tą patį laikotarpį plaučiais tekančio kraujo tūrį, t. y. širdies išstūmimą (CO):

MO = Q / Ca - St (l/min),

Kur Q yra deguonies absorbcija organizme (ml/min).

Žinodami širdies indeksą, galite apskaičiuoti širdies indeksą (PI). Norėdami tai padaryti, širdies indeksą padalykite iš paciento gelio paviršiaus ploto, kuris apskaičiuojamas pagal jo ūgį ir kūno svorį. Suaugusiojo širdies indeksas paprastai yra 5–6 l/min., o PI – 2,8–3,5 l/min./ ^m².

[ 7 ], [ 8 ]

Termodiliucijos metodas

Šiuo metodu naudojamas atvėsintas izotoninis natrio chlorido tirpalas (5–10 ml), kuris per daugiakanalio kateterį įleidžiamas į dešinįjį prieširdį, kateterio galiukas su termistoriumi yra plaučių arterijoje. Kreivių kalibravimas atliekamas trumpam įjungiant pastovią varžą, kuri suteikia registravimo prietaiso nuokrypius, atitinkančius tam tikrą temperatūros pokytį tam tikram termistoriui. Dauguma termodilucinių prietaisų yra aprūpinti analoginiais skaičiavimo įrenginiais. Šiuolaikinė įranga leidžia atlikti iki 3 kraujo MO matavimų per 1 minutę ir kelis kartus pakartoti tyrimus. Širdies išstūmis arba MO nustatomas pagal šią formulę: MO = V (T1 - T2) x 60 x 1,08 / S (l/min),

Kur V yra įvesto indikatoriaus tūris; T1 yra kraujo temperatūra; T2 yra indikatoriaus temperatūra; S yra plotas po praskiedimo kreive; 1,08 yra koeficientas, priklausantis nuo kraujo ir izotoninio natrio chlorido tirpalo savitojo tankio ir šiluminės talpos.

Termodiliucijos privalumai, taip pat poreikis kateterizuoti tik veninę lovą, daro šį metodą šiuo metu priimtiniausiu širdies išstūmimui nustatyti klinikinėje praktikoje.

Kai kurie kateterizacijos laboratorijos techniniai aspektai

Kateterizacijos angiografijos laboratorijos personalą sudaro vedėjas, gydytojai, operacinės slaugytojos ir rentgeno technikai (rentgeno technikai), jei naudojamas kino ir didelio formato rentgeno filmavimas. Laboratorijose, kuriose naudojami tik vaizdo filmai ir kompiuterinis vaizdo įrašymas, rentgeno technikų nereikia. Visi laboratorijos darbuotojai turi mokėti atlikti širdies ir plaučių gaivinimo darbus, kuriems atlikti rentgeno operacinėje turi būti atitinkami vaistai, defibriliatorius, širdies elektrinės stimuliacijos prietaisas su elektrodų kateterių rinkiniu, centrinis deguonies tiekimas ir (pageidautina) dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas.

Sudėtingos ir rizikingos diagnostinės procedūros bei perkutaninė koronarinė intervencija (angioplastika, stentavimas, aterektomija ir kt.) pageidautina atliekamos klinikose, kuriose yra širdies chirurgijos komanda. Remiantis Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis, angioplastiką ir pacientų, kuriems yra didelė komplikacijų rizika, įskaitant miokardo infarktą (AMI), tyrimą gali atlikti patyrę, kvalifikuoti specialistai be širdies chirurgo palaikymo ligoninėje, jei paciento negalima transportuoti į tinkamesnę vietą be papildomos rizikos. Europoje ir kai kuriose kitose šalyse (įskaitant Rusiją) endovaskulinės intervencijos vis dažniau atliekamos be širdies chirurgų, nes skubios širdies operacijos poreikis šiuo metu yra itin mažas. Susitarimas su netoliese esančia širdies ir kraujagyslių chirurgijos klinika yra pakankamas, kad pacientas būtų skubiai perkeltas į ją peri- ir poprocedūrinių komplikacijų atveju.

Siekiant palaikyti operatorių fizinį pasirengimą, kvalifikaciją ir įgūdžius, laboratorija per metus turi atlikti ne mažiau kaip 300 procedūrų, o kiekvienas gydytojas – ne mažiau kaip 150 diagnostinių procedūrų per metus. Kateterizacijai ir angiografijai reikalingas didelės skiriamosios gebos rentgeno angiografijos aparatas, EKG ir intravaskulinio slėgio stebėjimo, angiografinių vaizdų archyvavimo ir apdorojimo sistema, sterilūs instrumentai ir įvairių tipų kateteriai (toliau aprašomi skirtingų tipų koronarinei angiografijai skirti kateteriai). Angiografijos aparatas turi turėti kineangiografinio arba skaitmeninio kompiuterinio vaizdų gavimo ir archyvavimo priedą, turėti galimybę gauti vaizdus internetu, t. y. nedelsiant su kiekybine angiogramų kompiuterine analize.

Intrakavitacinio slėgio kreivių pokyčiai

Intrakavitacinio slėgio kreivės gali kisti esant įvairioms patologinėms būklėms. Šie pokyčiai padeda diagnozuoti pacientus, sergančius įvairiomis širdies patologijomis.

Norint suprasti širdies ertmių slėgio pokyčių priežastis, būtina suprasti mechaninių ir elektrinių procesų, vykstančių širdies ciklo metu, laiko ryšius. A bangos amplitudė dešiniajame prieširdyje yra didesnė nei y bangos amplitudė. Y bangos perteklius, palyginti su a banga, slėgio kreivėje iš dešiniojo prieširdžio rodo prieširdžio užpildymo pažeidimą skilvelių sistolės metu, kuris atsiranda esant triburio vožtuvo nepakankamumui arba defektui.

Esant triburio vožtuvo stenozei, dešiniojo prieširdžio slėgio kreivė panaši į kairiojo prieširdžio kreivę, esant mitraliniam stenozei arba konstrikciniam perikarditui, su nuosmukiu ir plato vidurinėje ir vėlyvojoje diastolės dalyje, būdingu padidėjusiam slėgiui ankstyvosios sistolės metu. Vidutinis kairiojo prieširdžio slėgis gana tiksliai atitinka plaučių arterijos pleišto slėgį ir plaučių kamieno diastolinį slėgį. Esant mitraliniam nepakankamumui be stenozės, sistolės pradžioje slėgis greitai sumažėja (y bangos sumažėjimas), o vėliau vėlyvoji diastolė palaipsniui didėja (diastazė). Tai atspindi prieširdžių ir skilvelių slėgio pusiausvyros pasiekimą vėlyvojoje skilvelių prisipildymo fazėje. Priešingai, pacientams, sergantiems mitraline stenoze, y banga mažėja lėtai, o slėgis kairiajame prieširdyje toliau mažėja visos diastolės metu, ir nėra jokių pulsinio slėgio kairiajame prieširdyje diastazės požymių, nes išlieka prieširdžių skilvelių slėgio gradientas. Jei mitralinę stenozę lydi normalus sinusinis ritmas, α banga kairiajame prieširdyje išlieka, o prieširdžių susitraukimas sukelia didelį slėgio gradientą. Pacientams, sergantiems izoliuota mitralinio vožtuvo regurgitacija, V banga yra aiškiai išreikšta ir turi staigų nusileidžiantį Y linijos kelį.

Kairiojo skilvelio slėgio kreivėje EDP taškas yra iškart prieš jo izometrinio susitraukimo pradžią ir yra iškart po a bangos, prieš kairiojo prieširdžio slėgio c bangą. Kairiojo skilvelio EDP gali padidėti šiais atvejais: širdies nepakankamumas, jei skilvelis patiria didelę apkrovą, kurią sukelia per didelis kraujo tekėjimas, pavyzdžiui, esant aortos ar mitralinio vožtuvo nepakankamumui; kairiojo skilvelio hipertrofija, lydima jo tempiamumo, elastingumo ir elastingumo sumažėjimo; restrikcinė kardiomiopatija; konstrikcinis perikarditas; širdies tamponada, kurią sukelia perikardo efuzija.

Esant aortos vožtuvo stenozei, kurią lydi obstrukcinis kraujo nutekėjimas iš kairiojo skilvelio ir slėgio jame padidėjimas, palyginti su sistoliniu slėgiu aortoje, t. y. slėgio gradiento atsiradimas, kairiojo skilvelio slėgio kreivė primena slėgio kreivę izometrinio susitraukimo metu. Jos kontūrai yra simetriškesni, o maksimalus slėgis išsivysto vėliau nei sveikų asmenų. Panašus vaizdas stebimas ir registruojant slėgį dešiniajame skilvelyje pacientams, sergantiems plaučių arterijos stenoze. Kraujospūdžio kreivės taip pat gali skirtis pacientams, sergantiems skirtingų tipų aortos stenoze. Taigi, esant vožtuvo stenozei, stebimas lėtas ir uždelstas arterinio pulso bangos padidėjimas, o hipertrofinės kardiomiopatijos atveju pradinį staigų slėgio padidėjimą pakeičia greitas sumažėjimas, o vėliau antrinė teigiama banga, atspindinti obstrukciją sistolės metu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Išvestiniai intraventrikulinio slėgio indeksai

Intraventrikulinio slėgio kreivės kitimo/padidėjimo greitis izovoluminio susitraukimo fazės metu vadinamas pirmąja išvestine – dр/dt. Anksčiau ji buvo naudojama skilvelių miokardo susitraukimo gebėjimui įvertinti. dр/dt vertė ir antroji išvestinė – dр/dt/р – apskaičiuojamos iš intraventrikulinio slėgio kreivės naudojant elektronines ir kompiuterines technologijas. Šių rodiklių maksimalios vertės atspindi skilvelių susitraukimo dažnio rodiklius ir padeda įvertinti širdies susitraukimo gebėjimą bei inotropinę būklę. Deja, platus šių rodiklių diapazonas skirtingose pacientų kategorijose neleidžia nustatyti jokių vidutinių standartų, tačiau jie yra gana taikomi vienam pacientui, turint pradinius duomenis ir vartojant vaistus, gerinančius širdies raumens susitraukimo funkciją.

Šiuo metu, turėdami pacientų tyrimo metodų arsenale tokius kaip įvairių modifikacijų echokardiografija, kompiuteris (KT), elektronų pluošto ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT), šie širdies patologijų diagnozavimo rodikliai nebėra tokie svarbūs kaip anksčiau.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Širdies kateterizacijos komplikacijos

Širdies kateterizacija yra gana saugi, tačiau, kaip ir bet kuri invazinė technika, ji turi tam tikrą procentą komplikacijų, susijusių tiek su pačia intervencija, tiek su bendra paciento būkle. Pažangesnių ir plonesnių atraumatinių kateterių, mažo osmoliariškumo ir (arba) nejoninių RVS, modernių angiografinių aparatų su realaus laiko kompiuteriniu vaizdų apdorojimu naudojimas invazinėms intervencijoms žymiai sumažino galimų komplikacijų dažnį. Taigi, mirtingumas atliekant širdies kateterizaciją didelėse angiografijos laboratorijose neviršija 0,1%. S. Pepine ir kt. nurodo bendrą mirtingumą iki 0,14%, 1,75% pacientams iki 1 metų amžiaus, 0,25% vyresniems nei 60 metų žmonėms, 0,03% vienos kraujagyslės vainikinių arterijų ligai, 0,16% trijų kraujagyslių ligai ir 0,86% kairiosios vainikinės arterijos ligai. Širdies nepakankamumo atveju mirtingumas taip pat didėja priklausomai nuo NUHA klasės: I-II FC - 0,02%, III ir IV FC - atitinkamai 0,12 ir 0,67%. Kai kuriems pacientams padidėja sunkių komplikacijų rizika. Tai pacientai, sergantys nestabilia ir progresuojančia krūtinės angina, neseniai (mažiau nei prieš 7 dienas) įvykusiu miokardo infarktu, plaučių edemos požymiais dėl miokardo išemijos, su III-IV FC kraujotakos nepakankamumu, sunkiu dešiniojo skilvelio nepakankamumu, širdies vožtuvų ydomis (sunkia aortos stenoze ir aortos regurgitacija, kai pulsinis slėgis didesnis nei 80 mm Hg), įgimtais širdies defektais su plaučių hipertenzija ir dešiniojo skilvelio nepakankamumu.

Atlikus daugiamatę 58 332 pacientų analizę, sunkių komplikacijų prognozavimo veiksniai buvo sunkus stazinis širdies nepakankamumas, hipertenzija, įgimta širdies liga, aortos ir mitralinio vožtuvo liga, inkstų nepakankamumas, nestabili krūtinės angina ir ūminis miokardo infarktas per pirmąsias 24 valandas bei kardiomiopatija. 80 metų pacientams mirtingumas invazinių diagnostinių procedūrų metu taip pat padidėjo iki 0,8 %, o kraujagyslių komplikacijų dažnis punkcijos vietoje siekė 5 %.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]