Aorto stenozė: bendra informacija

Aortos stenozė yra aortos vožtuvo susiaurėjimas, ribojantis kraujo tekėjimą iš kairiojo skilvelio į asortišką aortos dalį sistolės metu. Aortos stenozės priežastys apima įgimtą bikustopinį aortos vožtuvą, idiopatinę degeneracinę sklerozę su kalcifikacija ir reumatinį karščiavimą.

Progresuojanti aortos stenozė be gydymo galiausiai sukelia klasikinę triadą - sinkopą, stenokardiją ir dusulį su fiziniu krūviu; galimas širdies nepakankamumas ir aritmija. Būdingas impulsas su nedidele amplitudine ir uždelstine smailija miego arterijose, taip pat vis didėjantis išmetimo triukšmas. Diagnozė nustatoma atlikus fizinį tyrimą ir echokardiografiją. Asimptominė aortos stenozė dažnai nereikalauja gydymo. Su progresuojančia sunkia aortos stenozė arba klinikinių simptomų atsiradimu vaikams naudojama balioninė valvulotomija; su vaizdu pakeičiamas suaugęs asmuo.

[1], [2], [3], [4], [5]

Statistika

Pasak įvairių autorių, aortos stenozės paplitimas svyruoja nuo 3-4 iki 7%. Su amžiumi, defekto didėja dažnio, sudaro 15-20% gatvėse per 80 metų, su gyvenimo trukmės dėl gyventojų sergamumas šio defekto gyventojų išaugs padidėjimas. Vyraujanti vyro lytis (2.4: 1), tačiau vyresnio amžiaus grupėje vyrauja moterys. Aortos stenozė yra suskirstyti į kilmės įgimtos ir įgytos, išreikšta tūrio pakitimų - atliekant izoliuotos ir kartu, lokalizacijos - ant vožtuvo, supravalvular, poddklapanny arba sukelti hipertrofinė kardiomiopatija.

Aortos stenozės priežastys

Aortos sklerozė, skilvelinės struktūros susitraukimas fibroze ir kalcifikacija (iš pradžių be stenozės) yra dažniausios aortos stenozės priežastys vyresnio amžiaus žmonėms; per pastaruosius metus ne mažiau kaip 15% pacientų aortos sklerozė artėja prie stenozės. Aortos sklerozė taip pat yra dažniausia aortos stenozės priežastis, todėl reikia chirurginio gydymo. Aortos sklerozė primena aterosklerozę, lipoproteinų nusėdimą, vožtuvų aktyvų uždegimą ir kalcifikaciją; rizikos veiksniai yra vienodi.

Dažniausia aortos stenozės priežastis jaunesniems nei 70 metų pacientams yra įgimtas dvigubas aortos vožtuvas. Įgimta aortos stenozė diagnozuojama 3-5 iš 1000 gyvų gimusių, dažniau berniukams.

Besivystančiose šalyse, labiausiai paplitusi priežastis aortos stenozė - reumatas visose amžiaus grupėse. Supravalvular aortos stenozė sukelia įgimtą membranos arba hipoplazijos susiaurėjimo virš duomenų apie Valsalva ančių buvimą, bet yra retas. Atsitiktinis variantas supravalvular aortos stenozė kartu su būdingais veido bruožų (aukštos ir plačios kaktos, hypertelorism, žvairumas, apverstą nosies, ilgas griovelis pagal nosį, platų burnos, dantų displazija, Chubby skruostų, micrognathia, žemos rinkinys ausis). Tuo atveju, kad šis anomalija yra susijęs su idiopatine hiperkalcemijos ankstyvoje vystymosi stadijoje, ši forma yra žinomas kaip Williams sindromo. Subvalvular aortos stenozė sukelia įgimtą arba pluoštiniai membranos žiedo lokalizuota žemiau aortos vožtuvo buvimą; taip pat yra reta.

Aorto regurgitaciją galima sujungti su aortos stenozė. Maždaug 60% pacientų, sergančių vyresniais nei 60 metų ir turinčiais didelę aortos stenozę, taip pat pasireiškia mitralinio žiedo kalcifikacija, dėl kurios gali padidėti mitralinio regurgitacijos pavojus.

Kaip aortos stenozė pasekmė palaipsniui plėtoti kairiojo skilvelio hipertrofija. Reikšmingas kairiojo skilvelio hipertrofija sukelia diastolinė disfunkcija ir progresavimo gali sukelti kontraktiliškumo išemijos arba fibrozės, iš kurių bet kuris gali sukelti sistolinis disfunkciją ir širdies nepakankamumą (HF) sumažinimo. Plečiant kairiojo skilvelio ertmę įvyksta tik tada, kai miokardo žalą (pvz, miokardo infarktą). Pacientams, sergantiems aortos stenozė dažnai kenčia nuo kraujavimo iš virškinimo trakto ar kitų svetainių (Gade sindromu, kepenų ir inkstų sindromas), kaip didelis traumavimo į stenozuotų vožtuvai padidina von Willebrando faktoriaus jautrumą į metaloproteazės ir plazmos klirensas gali padidėti trombocitų aktyvinimą. Virškinimo trakto kraujavimas taip pat gali būti angiodisplazijos pasekmė. Tokiems pacientams hemolizė ir aortos išsiskyrimas pasireiškia dažniau.

Kas sukelia aortos stenozę?

[6], [7],

Aortos stenozės simptomai

Įgimta aortos stenozė paprastai praeina asimptomiškai, mažiausiai iki 10-20 metų, po kurios aortos stenozės simptomai gali pradėti greitai vystytis. Visais būdais progresuojanti aortos stenozė be gydymo galiausiai sukelia alpimą pratimai, krūtinės angina ir dusulys (vadinamoji SAD triaida). Kiti aortos stenozės simptomai gali būti širdies nepakankamumas ir aritmija, įskaitant skilvelių virpėjimą, dėl kurio staiga miršta.

Sumišimas su pratimais vystosi, nes funkcinė širdies būklė negali užtikrinti reikiamo fizinio aktyvumo kraujyje lygio. Nudegimas be fizinio aktyvumo atsiranda dėl pasikeitusių baroreceptorių reakcijų ar skilvelių virpėjimo. Stenokardijos įtampa atsiranda apie du trečdalius pacientų. Maždaug trečdalio turi reikšmingą koronarinės arterijos aterosklerozę, pusė koronarinės arterijos yra nepažeistos, tačiau esama išemijos dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos.

Nėra akivaizdžių aortos stenozės požymių. Simptomai apčiuopa kaitos pulsą ant miego ir periferinių arterijų: amplitudė sumažėja, yra neatitikimas kairiojo skilvelio susitraukimai {pulsus Parvus ET jeffersondavus) ir glaudesnio kairiojo skilvelio susitraukimo (vietoj push širdies garso I ir II širdies garso slopinimas) Dėl hipertrofija. LAUKO apčiuopa apčiuopa kairiojo skilvelio susitraukimas nesikeičia iki sistolinė disfunkcija plėtros širdies nepakankamumas. IV apčiuopiamas širdies garso, kuris yra lengviau identifikuoti viršuje ir sistolinis Jitter triukšmo sutampa su aortos stenozė ir geriau apibrėžti kairėje viršutinėje krūtinkaulio sienos kartais gali būti apibrėžta sunkiais atvejais. Sistolinis kraujo spaudimas gali būti didelis su minimaliomis ar vidutinio sunkumo aortos stenozė, tačiau jis mažėja didėjant sunkumą aortos stenozė.

Izklausīšana normalus S1, S2 yra vieno, dėl to, kad aortos vožtuvo uždarymo yra ištemptas dėl sintezės aortos (A) ir plaučių (P) komponentai S arba (sudėtingais atvejais) A nėra. Kai gravitacija didėja, S1 silpnėja ir gali išnykti. Kartais S ₄ išgirsta . Išeivijos paspaudimas gali atsirasti net ir po pacientų, kuriems yra aortos stenozė dėl įgimtų dvigeldžių AK, kai vožtuvų sklendės yra tvirtos, bet ne visiškai fiksuotos. Paspaudimas nekeičia atliekant apkrovos bandymus.

Auscultation išvados apima auga-mažėja išsiuntimo triukšmą, kad galima išgirsti geriausią Stetoskopas diafragmą kairėje viršutinėje krūtinkaulio sienos, kai pacientas sėdi, pasvirusi į priekį. Triukšmo paprastai atliekama siekiant dešiniajame raktikaulio ir abi miego arterijos (kairėje dažnai garsiau nei dešinėje), ir turi sunkų arba patrinkite garsą. Senyviems pacientams vibracijos nesmykayuschihsya viršūnės degti aortos vožtuvo lapelių gali sukurti daugiau aukštos garsiai "Gaworzenie" arba muzikos ūžesys ties širdies viršūne, į švelninimo ar nebuvimą triukšmo į parasternal regione (Gallavardena reiškinys), tokiu būdu imituojant mitralinio vožtuvo nesandarumas. Triukšmo minkštesnė, kai stenozė yra silpnesni, bet stenozė progresavimo tampa garsiau ilgiau ir pasiekia didžiausią tuo pabaigoje sistolės (t.y. Brendimo fazė, ir mažėja - trumpesnis). Su sumažėjo kairiojo skilvelio susitraukimo su kritinės aortos stenozė triukšmo sumažėja ir gali išnykti, kol jis mirė.

Triukšmo aortos stenozė paprastai amplifikuotas mėginius sumaišymo kairiojo skilvelio (pvz, kėlimo kojas, tupint, po to, kai skilvelių ekstrasistolės) metu ir sumažėja poveikio, sumažina kairiojo skilvelio (Valsalva manevruoti) tūrį, arba padidinti pokrūvį (izometrinių išankstinio suderinimo). Šie dinamiški veiksmai turi priešingą poveikį su triukšmo, susijusio su hipertrofinė kardiomiopatija, kurie kitomis aplinkybėmis, ji gali būti priminė aortos stenozė triukšmą.

Aortos stenozės simptomai

Aortos stenozės diagnozė

Nuolatinė aortos stenozės diagnozė yra kliniškai nustatyta ir patvirtinta echokardiografija. Dvipusė transtorakinė echokardiografija naudojama aptikti aortapinio vožtuvo stenozę ir galimas priežastis. Šis tyrimas kiekybiškai nustatyti kairiojo skilvelio hipertrofiją ir diastolinio arba sistolinės disfunkcijos mastą, taip pat siekiant nustatyti, ar sutrikimai, susiję vožtuvų (aortos regurgitacija, mitralinio vožtuvo patologija) ir komplikacijų (pavyzdžiui, endokardito). Doplerio echokardiografija sukiekybinti stenozę laipsnį matuojant aortos vožtuvas, debito ir supravalvular sistolinis kraujospūdis gradiento plotą.

Vožtuvo plotas 0,5-1,0 cm arba gradientas> 45-50 mm Hg. Art. Sunkios stenozės įrodymai; plotas <0,5 cm ir gradientas> 50 mm Hg. Art. - apie kritinę stenozę. Gradientas gali būti pervertintas aortos regurgitacijos metu ir nepakankamai įvertinamas kairiojo skilvelio sistolinės disfunkcijos. Srauto greitis aortos vožtuve <2-2,5 m / s esant vožtuvų kalcifikacijai gali rodyti daugiau aortos sklerozės nei vidutinis aortos stenozė. Aortos vožtuvo sklerozė dažnai progresuoja į aortos stenozę, todėl būtina atidžiai stebėti.

Širdies kateterizacija atliekama siekiant nustatyti, ar krūtinės angina yra krūtinės angina, ar kai yra neatitikimų tarp klinikinių ir echokardiografinių tyrimų rezultatų.

Atlikite EKG ir krūtinės rentgenu. EKG parodo pokyčius, kurie būdingi kairiojo skilvelio hipertrofijai su ar be išeminių pokyčių ST bangos segmente . Su krūtinės ląstos rentgenograma galima aptikti aortos vožtuvo kalcifikaciją ir širdies nepakankamumo požymius. Kairio skilvelio matmenys paprastai yra normalūs, jei nėra galinės sistolinės disfunkcijos.

Aortos stenozės diagnozė

[8], [9], [10]

Aortos stenozės gydymas

Pacientai be klinikinių apraiškų, kurių didžiausias sistolinis gradientas <25 mm Hg. Art. Ir vožtuvo sritis> 1,0 cm turi mažą mirtingumą ir mažą bendrą chirurginės intervencijos riziką per ateinančius 2 metus. Metinę simptomų progresavimo kontrolę atlieka echokardiografija (apskaičiuojant gradientą ir vožtuvo plotą).

Simptominiai pacientai, kurių gradientas yra 25-50 mm Hg. Art. Ar kraujosruvos plotas <1,0 cm per artimiausius 2 metus yra didesnis klinikinių simptomų atsiradimo rizika. Tokių pacientų valdymo metodai yra prieštaringi, tačiau dauguma jų rodo vožtuvo keitimą. Ši operacija yra privaloma pacientams, sergantiems sunkia asimptomine aortos stenozė, kuriems reikalinga CABG. Chirurginis gydymas gali būti nustatytas šiais atvejais:

• arterinio kraujospūdžio vystymosi metu atliekant testavimą nepalankiausiomis sąlygomis;
• LV išstūmimo frakcija <50%;
• vidutinio sunkumo arba sunkus kalcifikacija, aukščiausia aortos greitis> 4 m / s ir spartus aortos greičio progresavimas (> 0,3 m / s per metus).

Pacientams, sergantiems skilvelių aritmijomis ir sunkia LK hipertrofija, taip pat dažnai yra chirurginis gydymas, tačiau veiksmingumas yra mažiau aiškus. Rekomendacijas pacientams, neturintiems bet kurį iš šių narių, yra daug dažniau tikrinti simptomų progresavimo, kairiojo skilvelio hipertrofija, nuolydžiai, vožtuvo plotą ir narkotikų gydymas, jei būtina. Vaistas yra iš esmės tik b-blokatorių, kuri lėtai širdies ritmo ir tokiu būdu pagerinti vainikinių kraujotaką ir diastolinis pildymo pacientams, sergantiems krūtinės angina arba diastolinis disfunkcijos. Senyviems pacientams taip pat yra skiriami statinai, kurie sustabdo aortos sklerozės sukeliamą aortos stenozę. Kiti vaistai gali būti kenksmingi. Vaistų, mažinančių išankstinę įkėlimą (pvz., Diuretikai), vartojimas gali sumažinti kairiojo skilvelio užpildymą ir sumažinti širdies funkcinę būklę. Priemonės, mažinančios pakartotinę apkrovą (pvz., AKF inhibitoriai), gali sukelti arterinę hipotenziją ir sumažinti koronarinį kraujo tiekimą. Nitratai - parinkti vaistai nuo krūtinės anginos, bet greitųjų nitratai gali sukelti ortostatinę hipotenziją ir (kartais) sinkopė, nes skilvelio su iš esmės ribotą emisijos negali kompensuoti staigus kritimas kraujo spaudimą. Natrio nitroprusidą buvo naudojamas kaip sumažinti pokrūvį pacientams, sergantiems dekompensuota širdies nepakankamumo per kelias valandas iki vožtuvo pakeitimo priemonėmis, tačiau nuo šio narkotiko gali daryti tokį patį poveikį kaip ir nitratų ir greitai, jis turi būti naudojamas labai atidžiai kontroliuojamas.

Pacientams, turintiems klinikinių požymių, reikia pakeisti vožtuvo ar baliono valvulotomiją. Vožtuvo pakeitimas yra nurodytas beveik visiems, kurie gali toleruoti chirurginę intervenciją. Kartais galite naudoti savo plaučių vožtuvą, kuris užtikrina optimalų veikimą ir ilgaamžiškumą; Šiuo atveju plaučių arterijų vožtuvas pakeičiamas bioprotestu (operacija "Ross"). Kartais pacientams, kuriems kartu yra sunki aortos regurgitacija prieš bikustopo vožtuvą, aortos vožtuvas gali būti atstatytas (vožtuvas plastikas), o ne pakeistas. Priešoperacinis IHD įvertinimas yra būtinas, kad prireikus CABG ir vožtuvų pakeitimas gali būti atliekamas per vieną operaciją.

Balionų valvulotomija pirmiausia naudojama vaikams ir jauniems žmonėms su įgimta aortos stenozė. Vyresnio amžiaus pacientams, balionas valvuloplastikos sukelia dažną Restenozės, aortos regurgitacija, insulto ir mirties, bet tai yra priimtina, nes laikinas intervencija hemodinamika nestabili pacientų (o laukia operacijos) ir pacientams, kurie netoleruoja operacija.

Aortos stenozės gydymas

Aortos stenozės prognozė

Aortos stenozė gali progresuoti lėtai ar greitai, todėl reikia stebėti dinamiką laiko pokyčiams nustatyti, ypač senyviems senyviems pacientams. Tokiems pacientams srautas gali būti gerokai sumažintas be klinikinių simptomų.

Apskritai maždaug 3-6% pacientų be simptomų kpinicheskoy su normaliu sistolinė funkcija, ar klinikiniai požymiai atsiranda sumažėjo kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją per 1 metus. Rodikliai neigiamo rezultato (mirties arba simptomai, kuriems reikia operacijos) apima vožtuvo plotą <0,5 cm 2, maksimumo normą aortos vožtuvo 4> m / s, greito paplitimo smailės aortos greičio (> 0,3 m / s) ir vidutinio sunkumo arba sunkus kalcifikavimas. Išgyvenamumo mediana be gydymo yra apie 5 metus po to, kai krūtinės angina pradžios, 4 metų po to, kai sinkopių pradžios, ir 3 metų po to, kai širdies nepakankamumo pasireiškimo. Aortos vožtuvo pakeitimas sumažina simptomus ir pagerina išgyvenimą. Chirurginis rizika yra didesnė pacientams, tuo pačiu metu, reikalaujančių vainikinių arterijų (AVAJSO), ir pacientams, sergantiems sumažintą kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos.

Maždaug 50% mirčių atsiranda staiga. Dėl šios priežasties pacientai, turintys kritinį aortos vožtuvo gradientą, laukdami operacijos, turėtų riboti savo veiklą, kad išvengtų staigios mirties.

Aortos sklerozė yra tikriausiai padidina miokardo infarkto riziką 40%, ir gali sukelti krūtinės anginos, širdies nepakankamumo ir insulto išvaizdą. Priežastis, gali tapti ligos prieš aortos stenozė arba kartu dislipidemijos, endotelio disfunkcija, ir pagrindinės sisteminį ar lokalaus uždegimo vystymosi, kuris sukelia vožtuvo sklerozės ir širdies vainikinių arterijų ligos progresavimą.