Gerklų randų stenozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gerklų randinė stenozė yra viena iš dažniausių nespecifinių ir specifinių gerklų infekcinių ligų (abscesų, flegmonų, dantenų, tuberkuloidų, vilkligės ir kt.), taip pat jos traumų (žaizdų, bukų traumų, nudegimų) komplikacijų, dėl kurių atsiranda gerklų randinė obstrukcija ir išsivysto lėtinis gerklų kvėpavimo nepakankamumo sindromas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia gerklų randinę stenozę?

Gerklų randinės stenozės priežastis galima suskirstyti į tris kategorijas:

1. potrauminis, atsiradęs dėl nelaimingo atsitikimo, ir pooperacinis (jatrogeninis);
2. lėtiniai uždegiminiai opiniai-nekroziniai procesai;
3. ūminiai uždegiminiai procesai.

Gerklų randinė stenozė gali atsirasti dėl jos traumos ir sužalojimo, ypač kai pažeidžiamos ir pasislenka gerklų kremzlės ir jų fragmentai, sudarantys jos skeletą. Antrinis perichondritas ir chondritas, atsirandantys dėl atvirų gerklų žaizdų arba pažeidus gerklas šarminiais skysčiais, dažnai baigiasi nekroze, gerklų sienelių griūtimi ir jų randine stenoze. Kaip rodo klinikinė praktika, net ir laiku pradėtas kompleksinis gydymas, įskaitant moderniausius antibiotikus, ne visada apsaugo nuo potrauminių komplikacijų, kurios sukelia gerklų randinę stenozę.

Kita ne mažiau dažna gerklų randinės stenozės priežastis yra chirurginės intervencijos. Taigi, tirotomija (laringofisūra), atliekama kordektomijos metu paralyžius grįžtamajam nervui arba balso stygos vėžiui in situ, arba dalinė laringektomija, gali baigtis gerklų randine stenoze, ypač jei pacientas yra linkęs į keloidinių randų susidarymą.

Skubios pagalbos asfiksijos metu atliekamos chirurginės intervencijos (tracheotomija, konikotomija ir kt.) gali sukelti sunkią gerklų ir trachėjos stenozę, dėl kurios neįmanoma atlikti dekanuliacijos. Pasak C. Jacksono, 75 % gerklų ir trachėjos stenozės atvejų taip atsiranda dėl skubių chirurginių intervencijų į gerklas ir trachėją. Gerklų randinę stenozę taip pat gali sukelti pažeidimas, atsirandantis trachėjos intubacijos metu, jei intubacijos vamzdelis gerklose ir trachėjoje yra ilgiau nei 24–48 valandas. Prie tokios stenozės prisideda ūminės infekcinės ligos, pažeidžiančios gerklas (difterija, tymai, skarlatina, herpangina ir kt.), kurių metu ypač anksti atsiranda gilios pragulos gerklose su perichondrio pažeidimu. Šios komplikacijos ypač dažnos vaikams, kurių gerklos yra pakankamai siauros, kad ilgą laiką tilptų intubacijos vamzdelis.

Dažnai tracheotomijos vamzdelis, net jei tracheotomija buvo atlikta lege artis, gali sukelti pragulų, opų, granuliacijų susidarymą, ypač vadinamąjį suprakranijinį spurtą, kuris atsiranda dėl vamzdelio spaudimo trachėjos priekinei sienelei, kuri, artėjant prie trachėjos užpakalinės sienelės, susiaurina pastarosios spindį.

Kai kuriais atvejais šioje srityje susidaro granuliacijos, kurios visiškai užkemša trachėjos spindį virš tracheotomijos vamzdelio. Šių granuliacijų atsiradimas dažnai yra nepakankamos tracheostomijos ir kaniulės priežiūros priežastis, nes jos nėra laiku pakeičiamos ir sistemingai valomos. Pailgintos kaniulės naudojimas gali išprovokuoti krikoaritenoidinių sąnarių ankilozę, o vaikams – uždelstą gerklų vystymąsi.

Gerklų randinė stenozė gali atsirasti dėl planinių chirurginių intervencijų į gerklas arba dėl cheminės ar diaterminės prideginimo. Ši stenozė ypač dažna po gerklų papilomų pašalinimo mažiems vaikams. Pastebėta, kad endolaringinės lazerinės chirurgijos taikymas turi palankesnį poveikį pooperaciniam žaizdos procesui. Didelių gerklų apšvitos dozių taikymas esant piktybiniams navikams, sukeliantiems spindulinį epiteliitą, dažnai apsunkinamas gerklų randinės stenozės susidarymu. Lėtiniai opiniai-proliferaciniai procesai gerklose šiuo metu yra reti ir ne taip dažnai sukelia gerklų randinę stenozę. Tačiau jei šie procesai ir įvyksta, jie palieka gilius pažeidimus su didžiuliu gerklų randėjimu ir plačios stenozės atsiradimu. Svarbiausias gerklų randinės stenozės atsiradimo veiksnys yra dantenų procesas tretiniame sifilio periode. Išopėjusios dantenos po gijimo palieka gilius randus, kurie susidaro gerklų prieangyje arba po balso plyšiu. Panašius pokyčius sukelia tiek produktyvios, tiek opinės-proliferacinės gerklų tuberkuliozės formos. Tačiau gerklų vilkligė palieka randus daugiausia antgerklio srityje, o gerklų ertmės stenozė pasitaiko labai retai. Gerklų randinės stenozės priežastis yra skleroma.

Dažna gerklų randinės stenozės priežastis yra banalūs uždegiminiai procesai, lydimi submukozinio sluoksnio ir perichondrio pažeidimo.

Retais atvejais gerklų randinė stenozė atsiranda kaip tam tikrų infekcinių ligų (difterijos, šiltinės ir vidurių šiltinės, gripo, skarlatinos ir kt.) gerklų apraiškų komplikacija, kurios buvo pastebėtos daug dažniau prieš antibiotikų vartojimą.

Gerklų randinės stenozės patologinė anatomija

Paprastai gerklų randinė stenozė atsiranda siauriausiose šio organo vietose, ypač balso raukšlių lygyje ir požvariniame tarpe, dažniausiai vaikams. Dažniausiai gerklų randinė stenozė atsiranda dėl proliferacinių procesų, dėl kurių išsivysto jungiamasis audinys, kuris virsta skaiduliniu audiniu, kuris vystymosi metu linkęs susitraukti skaiduloms ir aplinkinėms anatominėms struktūroms. Jei alteracinis procesas pažeidžia ir gerklų kremzles, jos deformuojasi ir subliūkšta į gerklų spindį, susidarant ypač stipriems ir masyviems randams. Esant lengvesnėms gerklų randinės stenozės formoms balso raukšlių lygyje, jos imobilizuojamos, o pažeidus gerklų sąnarius, atsiranda jų ankilozė, o kvėpavimo funkcija gali išlikti patenkinama, tačiau balso formavimasis smarkiai pablogėja.

Uždegiminiam procesui (išopėjimui, granuliacijai, specifinėms granulomoms) nurimus, uždegimo vietoje vyksta reparaciniai procesai, kuriuos sukelia fibroblastų atsiradimas ir tankaus randinio audinio susidarymas. Randinio proceso sunkumas tiesiogiai priklauso nuo gerklų pažeidimo gylio. Ypač ryški gerklų randinė stenozė atsiranda po chondroperichondrito. Kai kuriais atvejais lėtiniai uždegiminiai procesai gerklose gali sukelti jų randinės stenozės atsiradimą be išankstinio išopėjimo. Tipiškas to pavyzdys yra gerklų skleroma, kurios infiltratai daugiausia lokalizuojasi subglottinėje erdvėje. Retais atvejais gali pasireikšti visiška gerklų stenozė, susidarant nuospaudų „kamščiui“, kuris visiškai užpildo gerklų spindį ir pradinę trachėjos dalį.

Gerklų randinės stenozės simptomai

Nedideli randiniai dariniai antgerklyje arba gerklų prieangyje gali sukelti gerklų randinės stenozės simptomus, tokius kaip periodiškas užkimimas, dusulys, kartais dirginimo jausmas ir parestezija, sukeliantys paroksizminį kosulį. Jei yra balso stygų judrumo apribojimas esant tam tikram pritraukimui, fizinio krūvio metu gali pasireikšti gerklų kvėpavimo funkcijos nepakankamumas (dusulys). Esant reikšmingai gerklų randinei stenozei, atsiranda nuolatinis gerklų kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, kurio sunkumą lemia stenozės laipsnis ir jos vystymosi greitis. Kuo lėčiau vystosi gerklų stenozė, tuo geriau pacientas prisitaiko prie susidariusio deguonies trūkumo ir atvirkščiai. Jei pacientui po tracheotomijos atsiranda kvėpavimo nepakankamumo požymių, tai didžiąja dauguma atvejų tai lemia įvedimo vamzdelio spindžio susiaurėjimas dėl išdžiūvusių sekretų. Reikėtų nepamiršti, kad esant kompensuojamai gerklų randinei stenozei, ūminio banalaus laringito atsiradimas gali sukelti ūminę gerklų stenozę su nenuspėjamomis pasekmėmis.

Endoskopinis gerklų tyrimas paprastai atskleidžia įvairius gerklų randinės stenozės aspektus; dažnai veidrodinės laringoskopijos metu nepavyksta aptikti spindžio, per kurį vyksta kvėpavimas. Kartu su gerklų kvėpavimo funkcijos sutrikimu dažnai stebimas įvairaus laipsnio fonacinės funkcijos sutrikimas – nuo periodiškai pasireiškiančio balso užkimimo iki visiško nesugebėjimo ištarti garso bet kuriame tonacijoje. Tokiais atvejais galima kalbėti tik pašnibždomis.

Gerklų randinės stenozės diagnozė

Gerklų randinės stenozės diagnozė pati savaime nesukelia sunkumų (anamnezė, laringoskopija – netiesioginė ir tiesioginė), sunkumų gali kilti tik nustatant jų priežastis, nesant aiškių anamnezinių duomenų. Jei nosiaryklėje ir ryklėje aptinkami tokie patys pokyčiai kaip ir gerklose, reikėtų manyti, kad nustatyti randiniai reiškiniai yra sifilinio, vilkligės ar skleromos proceso pasekmė. Tokiu atveju naudojami serologiniai diagnostiniai metodai ir biopsija.

Esant bet kokios etiologijos gerklų randinei stenozei, visais atvejais atliekamas krūtinės ląstos rentgeno tyrimas, gerklų rentgeno nuotrauka, tiesioginė laringoskopija ir tracheoskopija. Esant tam tikroms indikacijoms, taip pat tiriama stemplė, siekiant atmesti jos ligas, galinčias neigiamai paveikti gerklas. Jei pacientui jau atlikta tracheotomija, endoskopinis gerklų tyrimas nesukelia komplikacijų. Jei laringoskopija atliekama esant kvėpavimo nepakankamumui, toje pačioje patalpoje turi būti galimybė atlikti skubią tracheotomiją, nes esant dekompensuotai gerklų stenozei, endoskopinės manipuliacijos gali sukelti žaibiškai besivystančią gerklų obstrukciją (spazmą, edemą, endoskopo vamzdelio pleištavimą) ir ūminę asfiksiją. Pacientams, kuriems atlikta tracheotomija, retrogradinė laringoskopija gali būti atliekama per tracheostomiją, naudojant nosiaryklės veidrodėlį arba fibrolaringoskopą. Šiuo metodu galima nustatyti stenozinio audinio pobūdį, jo mastą, plūduriuojančio „ataugos“ buvimą ir kt. Sunkiausia vizualizuoti subgločio ertmės randinę stenozę. Tokiu atveju naudojama tomografinė studija ir KT.

Gerklų randinės stenozės diferencinė diagnozė pagrįsta anamnezės duomenimis, laringoskopija, papildomais tyrimo metodais, įskaitant laboratorinius, jei įtariama specifinių ligų buvimas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gerklų randinės stenozės gydymas

Gerklų randinės stenozės gydymas yra viena sunkiausių užduočių otolaringologijoje, nes gerklų audiniai yra linkę formuotis randinei stenozei net ir atliekant pačias švelniausias rekonstrukcines operacijas. Tam tikru mastu gerklų randinės stenozės susidarymą galima užkirsti kelią arba sumažinti kortikosteroidais, laiku malšinant vietinius uždegiminius-nekrozinius procesus, tiek vulgarius, tiek specifinius, veiksmingai gydant generalizuotas infekcines ligas, pasireiškiančias gerklų pažeidimu. Jei pacientui, teikiant skubią pagalbą, buvo atlikta konikotomija arba viršutinė tracheotomija, artimiausiu metu būtina atlikti apatinę tracheotomiją, užtikrinant nesunkų „tarpkryžminės“ žaizdos (konikotomijos) arba viršutinės tracheostomijos gijimą. Visais gerklų randinės stenozės gydymo atvejais būtina kuo anksčiau pasiekti natūralų kvėpavimą, nes tai ne tik apsaugo nuo randų susidarymo, bet ir užtikrina normalų gerklų vystymąsi bei kalbos funkciją vaikams.

Profilaktinė tracheotomija yra priimtina pacientams, sergantiems lėtine gerklų randine stenoze ir nepatenkinama kvėpavimo funkcija, nes anksčiau ar vėliau ši chirurginė intervencija neaplenks šio paciento, bet bus atliekama skubiai dėl gyvybiškai svarbių indikacijų. Kita vertus, kadangi tokioms stenozėms dažnai reikalinga planinė chirurginė intervencija gerklų spindžiui atkurti, tracheostomijos buvimas yra būtina šios intervencijos sąlyga.

Tarp balso raukšlių esančios sąaugos arba randinės membranos yra diatermokoaguliuojamos arba pašalinamos chirurginiu lazeriu. Daugeliu atvejų po šios operacijos balso raukšles reikia nedelsiant atskirti naudojant specialų plėtiklį, pavyzdžiui, Iljačenkos plėtiklį, kurį sudaro tracheotomijos vamzdelis ir prie jo pritvirtintas pripučiamas balionas, įkištas į gerklą tarp balso raukšlių kelioms dienoms.

Gerklų įdėklai yra tvirti ir tuščiaviduriai. Kai kurie iš jų naudojami kartu su tracheotomijos vamzdeliais. Paprasčiausias paprastų gerklų įdėklų tipas, naudojamas be tracheotomijos kaniulės, yra atitinkamo skersmens ir ilgio cilindro formos medvilnės marlės tamponas; tamponas įkišamas į susiaurėjusią gerklų dalį virš tracheostomijos. Gerkloms išplėsti be išankstinio laringopsūros ar tracheostomijos naudojami tuščiaviduriai guminiai „Schroetter“ arba metaliniai įdėklai, kurių skersmuo įvairus. Dėl savo ilgio ir formos šiuos įdėklus lengva įdėti ir jie gali išlikti gerklų spindyje nuo 2 iki 60 minučių, patiems pacientams juos laikant pirštais prie burnos angos. Laringostomos metu rekomenduojama naudoti AF Ivanov guminius trišakius gerklų spindžiui išplėsti arba suformuoti, kurie užtikrina kvėpavimą tiek per nosį ir burną, tiek per vamzdelį.

Kieti, prie tracheotomijos vamzdelio (Tost, Bruggemann ir kt.) prijungti vamzdeliai atlieka tik plėtiklio funkciją, o tuščiaviduriai (N. A. Pautovo „dūmų vamzdeliai“), panašūs į krosnies kaminą, arba I. J. Laskovo kompozicinės guminės kaniulės ir kt., papildomai užtikrina kvėpavimą per burną ir nosį. Esant randinei stenozei, besitęsiančiai iki viršutinių trachėjos dalių, naudojami pailginti tracheotomijos vamzdeliai. Blokuojant gerklas, jų anestezija būtina tik per pirmuosius šios procedūros seansus; vėliau, pacientui pripratus prie blokados, anestezija gali būti nebenaudojama.

Esant plačiam gerklų randiniam stenozei, atliekama laringotomija, po kurios pašalinamas randinis audinys, o kraujuojantys paviršiai uždengiami laisvais epidermio atvartais, pritvirtintais gerklose atitinkamais guminiais fiksatoriais (modeliais). B. S. Krylovas (1965) pasiūlė atlikti gerklų plastinę operaciją su nelaisvu gleivinės atvartu, mobilizuota iš gerklų ir ryklės srities, kuris tvirtinamas pripučiamu guminiu balionu, kurio slėgis reguliuojamas manometru (atvarto nekrozės dėl per didelio slėgio prevencija).

Gerklų randinės stenozės gydymas yra itin sunkus, nedėkingas ir ilgas, reikalaujantis didelės kantrybės tiek iš gydytojo, tiek iš paciento. Dažnai prireikia daugelio mėnesių, o dažnai ir metų, kad būtų pasiektas bent jau patenkinamas rezultatas. O rezultatas, kurio reikia siekti, yra suteikti pacientui gerklų kvėpavimą ir uždaryti tracheostomiją. Tam reikia turėti ne tik filigranišką endolaringinę mikrochirurginę chirurginę techniką, bet ir modernias endoskopines priemones bei endoskopinius chirurginius instrumentus. Chirurginį gydymą reikia papildyti kruopščia pooperacine priežiūra, pūlingų komplikacijų prevencijos priemonėmis, o po žaizdų paviršių gijimo ir gerklų vidinių paviršių epitelizacijos – tinkamomis foniatrinės reabilitacijos priemonėmis.

Kokia yra gerklų randinės stenozės prognozė?

Gerklų randinė stenozė turi skirtingą prognozę. Ji priklauso nuo stenozės laipsnio, jos vystymosi greičio, paciento amžiaus ir, žinoma, nuo jos atsiradimo priežasties. Jei gerklų randinę stenozę sukelia specifinis infekcinis procesas arba didelė gerklų trauma, tai gerklų kvėpavimo funkcijos atkūrimo prognozę lemia pagrindinė liga ir jos gydymo veiksmingumas. Kalbant apie gerklų kvėpavimo funkcijos atkūrimą, rimčiausia prognozė yra visiška, kanalėlių ir gerklų randinė stenozė, kurią sukelia platus gerklų chondroperichondritas. Dažnai sergant tokiomis stenozėmis pacientai pasmerkti visą gyvenimą trunkančiai tracheostomijai. Vaikų prognozę apsunkina gydymo sunkumai, o jei pastarasis yra pakankamai ilgas – gerklų ir kalbos funkcijos vystymosi vėlavimas.