Staigus sąmonės netekimas

Daugeliu atvejų, kai sąmonė prarandama staiga, sunku gauti anamnezinę informaciją apie įvykius, įvykusius prieš pat jį. Nuotolinė anamnezė, kurioje gali būti diagnostiškai naudingos informacijos, taip pat gali būti nežinoma. Staigus sąmonės praradimas gali būti trumpalaikis arba nuolatinis ir gali turėti tiek neurogeninę (neurogeninė sinkopė, epilepsija, insultas), tiek somatogeninę (širdies sutrikimai, hipoglikemija ir kt.) kilmę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pagrindinės staigaus sąmonės praradimo priežastys:

1. Neurogeninės ir kitos kilmės alpimas
2. Epilepsija
3. Intracerebrinė hemoragija
4. Subarachnoidinė kraujavimas
5. Bazilinės arterijos trombozė
6. Trauminis smegenų sužalojimas
7. Metabolizmo sutrikimai (dažniausiai hipoglikemija ir uremija)
8. Egzogeninė intoksikacija (dažniausiai išsivysto poūmiai)
9. Psichogeninis priepuolis

Alpimas

Dažniausia staigaus sąmonės praradimo priežastis yra įvairių tipų alpimas. Dažnai pacientas ne tik pargriūva (ūminis laikysenos nepakankamumas), bet ir praranda sąmonę sekundėmis matuojamam laikotarpiui. Ilgalaikis sąmonės praradimas alpimo metu yra retas. Dažniausi alpimo tipai yra šie: vazovagalinis (vazodepresinis, vazomotorinis) alpimas; hiperventiliacijos sukeltas sinkopė; alpimas, susijęs su miego arterijos sinuso padidėjusiu jautrumu (GCS sindromu); kosulio sukelta sinkopė; naktinis; hipoglikeminis; įvairios kilmės ortostatinis alpimas. Visų tipų alpimo atveju pacientas pastebi lipotiminę (priešalpimo) būseną: pykinimo jausmą, nesisteminį galvos svaigimą ir sąmonės praradimo nuojautą.

Dažniausias alpimo tipas yra vazodepresinis (paprastasis) sinkopas, kurį dažniausiai išprovokuoja vienoks ar kitoks stresinis įvykis (skausmo laukimas, kraujo vaizdas, baimė, tvankumas ir kt.). Hiperventiliacijos sinkopę išprovokuoja hiperventiliacija, kurią paprastai lydi galvos svaigimas, lengvas galvos skausmas, galūnių ir veido tirpimas ir dilgčiojimas, regos sutrikimai, raumenų spazmai (tetaniniai spazmai) ir palpitacijos.

Naktinė sinkopė pasižymi tipišku klinikiniu vaizdu: dažniausiai naktiniai sąmonės praradimo epizodai, atsirandantys šlapinimosi metu arba (dažniau) iškart po jo, dėl kurių pacientas yra priverstas keltis naktį. Kartais juos reikia diferencijuoti nuo epilepsijos priepuolių naudojant tradicinį EEG tyrimą.

Miego miego sinuso masažas padeda nustatyti miego sinuso padidėjusį jautrumą. Tokiems pacientams dažnai pasireiškia prastas tolerancijos lygis aptemptiems apykaklėms ir raiščiams. Gydytojo rankos suspaudimas miego sinuso srityje tokiems pacientams gali išprovokuoti galvos svaigimą ir net alpimą, sumažėjus kraujospūdžiui ir kitoms vegetacinėms apraiškoms.

Ortostatinė hipotenzija ir alpimas gali būti neurogeninės (esant pirminiam periferiniam autonominiam nepakankamumui) ir somatogeninės kilmės (antrinis periferinis nepakankamumas). Pirmasis periferinio autonominio nepakankamumo (VNV) variantas dar vadinamas progresuojančiu autonominiu nepakankamumu. Jis turi lėtinę eigą ir pasireiškia tokiomis ligomis kaip idiopatinė ortostatinė hipotenzija, stria-nigralinė degeneracija, Shy-Drager sindromas (daugybinės sisteminės atrofijos variantai). Antrinis VNV turi ūminę eigą ir vystosi somatinių ligų (amiloidozės, cukrinio diabeto, alkoholizmo, lėtinio inkstų nepakankamumo, porfirijos, bronchų karcinomos, raupsų ir kitų ligų) fone. Galvos svaigimą esant VNV visada lydi kitos būdingos VNV apraiškos: anhidrozė, fiksuotas širdies ritmas ir kt.

Diagnozuojant bet kokius ortostatinės hipotenzijos ir alpimo variantus, be specialių širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimų, svarbu atsižvelgti į ortostatinį veiksnį jų atsiradime.

Kai kuriais atvejais vartojant farmakologinius preparatus (hiperglikeminius blokatorius, antihipertenzinius vaistus, dopamino mimetikus, tokius kaip nakom, madopar ir kai kuriuos dopamino receptorių agonistus), galimas adrenerginio poveikio trūkumas ir, atitinkamai, ortostatinės hipotenzijos klinikiniai požymiai.

Ortostatiniai kraujotakos sutrikimai taip pat pasitaiko esant organinei širdies ir kraujagyslių patologijai. Taigi, sinkopė gali būti dažnas obstrukcinio aortos kraujotakos pasireiškimas esant aortos stenozei, skilvelinei aritmijai, tachikardijai, virpėjimui, sinusinio mazgo silpnumo sindromui, bradikardijai, atrioventrikulinei blokadai, miokardo infarktui, ilgo QT sindromui ir kt. Beveik kiekvienas pacientas, sergantis reikšminga aortos stenoze, girdi sistolinį ūžesį ir „katės murkimą“ (lengviau girdimas stovint arba „vous“ padėtyje).

Simpatektomija gali sukelti nepakankamą veninį kraujotakos grįžimą ir dėl to ortostatinius kraujotakos sutrikimus. Tas pats ortostatinės hipotenzijos ir sinkopės išsivystymo mechanizmas pasireiškia vartojant ganglijų blokatorius, kai kuriuos raminamuosius vaistus, antidepresantus ir antiadrenerginius vaistus.

Kai kraujospūdis krenta dėl besitęsiančios smegenų kraujagyslių ligos, dažnai išsivysto smegenų kamieno išemija (smegenų kraujagyslių sinkopė), pasireiškianti būdingais smegenų kamieno reiškiniais, nesisteminiu galvos svaigimu ir alpimu (Unterharnšeidto sindromas). Krūtinės priepuolių nelydi lipotimija ir alpimas. Tokiems pacientams reikalingas išsamus tyrimas, siekiant atmesti kardiogeninį alpimą (širdies aritmiją), epilepsiją ir kitas ligas.

Lipotimijos ir ortostatinės sinkopės predisponuojantys veiksniai yra somatiniai sutrikimai, susiję su cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimu: anemija, ūminis kraujo netekimas, hipoproteinemija ir mažas plazmos tūris, dehidratacija. Pacientams, kuriems įtariamas arba yra kraujo tūrio deficitas (hipovoleminė sinkopė), neįprasta tachikardija sėdint lovoje turi didelę diagnostinę reikšmę. Hipoglikemija yra dar vienas svarbus veiksnys, predisponuojantis sinkopei.

Ortostatinė sinkopė dažnai reikalauja diferencinės diagnostikos su epilepsija. Sinkopė horizontalioje padėtyje yra itin reta ir niekada nepasireiškia miego metu (tuo pačiu metu ji įmanoma ir naktį išlipant iš lovos). Ortostatinę hipotenziją lengva nustatyti ant besisukančio stalo (pasyviai keičiant kūno padėtį). Posturalinė hipotenzija laikoma nustatyta, kai sistolinis kraujospūdis sumažėja bent 30 mm Hg, kai judama iš horizontalios į vertikalią padėtį. Norint atmesti kardiogeninį šių sutrikimų pobūdį, būtina atlikti kardiologinį tyrimą. Tam tikrą diagnostinę vertę turi Ašnerio testas (pulso sulėtėjimas daugiau nei 10–12 dūžių per minutę Ašnerio testo metu rodo padidėjusį klajoklio nervo reaktyvumą, kuris dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems vazomotorine sinkope), taip pat tokie metodai kaip miego arterijos sinuso suspaudimas, Valsalvos testas ir 30 minučių stovėjimo testas su periodiniu kraujospūdžio ir širdies ritmo matavimu.

Valsalvos testas yra informatyviausias pacientams, sergantiems naktiniu kraujavimu, kosulio sukeltu sinkopu ir kitomis būklėmis, kurias lydi trumpalaikis intratorakalinio slėgio padidėjimas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Generalizuotas epilepsijos priepuolis

Iš pirmo žvilgsnio postiktalinės būsenos diagnozė neturėtų sukelti sunkumų. Iš tiesų, situaciją dažnai apsunkina tai, kad patys traukuliai epilepsijos priepuolio metu gali likti nepastebėti arba priepuolis gali būti nekonvulsinis. Tokių būdingų simptomų kaip liežuvio ar lūpų kramtymas gali nebūti. Nevalingas šlapinimasis gali atsirasti dėl daugelio priežasčių. Postiktalinė hemiparezė gali suklaidinti gydytoją, jei pacientas jaunas. Naudingos diagnostinės informacijos suteikia padidėjęs kreatinfosfokinazės kiekis kraujyje. Postiktalinis mieguistumas, epilepsinis aktyvumas EEG (savaiminis arba išprovokuotas padidėjusios hiperventiliacijos ar miego trūkumo) ir priepuolio stebėjimas padeda teisingai diagnozuoti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Intracerebrinė hemoragija

Intracerebrinis kraujavimas dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtine arterine hipertenzija. Priežastis – sklerotiškai pakitusios mažo kalibro kraujagyslės aneurizmos plyšimas; dažniausia lokalizacija – pamatiniai ganglijai, tiltas ir smegenėlės. Pacientas yra somnolensas arba be sąmonės. Dažniausiai pasireiškia hemiplegija, kurią komos būsenos pacientui galima nustatyti vienpusiu raumenų tonuso sumažėjimu. Gilieji refleksai paralyžiaus pusėje gali būti susilpnėję, tačiau Babinskio simptomas dažnai teigiamas. Esant pusrutulio kraujavimui, dažnai galima aptikti kartu vykstantį akių obuolių abdukciją pažeidimo link. Esant kraujavimui tilte, stebima tetraplegija su abipusiais ekstensoriniais refleksais ir įvairiais akių judesių sutrikimais. Kartu vykstant akių abdukcijai, žvilgsnis nukreipiamas į priešingą pusę nei tilto pažeidimo pusė, priešingai nei pusrutulio kraujavimas, kai žvilgsnis nukreipiamas į pažeidimą (nepažeista pusrutulio akių judesių sistema „stumia“ akių obuolius į priešingą pusę). Dažnai stebimi „plaukiojantys“ vienalaikiai arba ne vienalaikiai akių judesiai, kurie neturi diagnostinės vertės nustatant pažeidimo lokalizaciją smegenų kamiene. Spontaninis nistagmas dažniau būna horizontalus su pažeidimais tiltelyje ir vertikalus su pažeidimu vidurinėse smegenyse.

Akies virpėjimas dažniausiai pastebimas, kai apatinę smegenų kamieno dalį suspaudžia smegenėlių erdvę užimantis procesas. Šis simptomas dažnai (bet ne visada) yra negrįžtamo smegenų kamieno disfunkcijos požymis. Okulocefalinio reflekso praradimas atitinka gilėjančią komą.

Dažnai pasireiškia vyzdžių sutrikimai. Dvišalė miozė su nepažeistomis fotoreakcijomis rodo pažeidimą tilto lygyje, o kartais fotoreakcijų išlikimą galima patikrinti tik padidinamuoju stiklu. Vienpusė midriazė stebima pažeidus trečiojo galvinio nervo branduolį arba jo autonomines eferentines skaidulas vidurinių smegenų tegmentume. Dvipusė midriazė yra grėsmingas, prognostiškai nepalankus požymis.

Daugeliu atvejų smegenų skystis nusidažo krauju. Neurovaizdiniai tyrimai aiškiai nustato kraujavimo vietą, dydį ir poveikį smegenų audiniui, ir nusprendžia dėl neurochirurginės intervencijos poreikio.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Subarachnoidinė kraujavimas (SAH)

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kai kurie pacientai po subarachnoidinės kraujavimo randami be sąmonės. Beveik visada aptinkamas kaklo sustingimas, o juosmens punkcijos metu aptinkamas krauju nudažytas smegenų skystis. Būtina centrifuguoti smegenų skystį, nes punkcijos metu adata gali patekti į kraujagyslę, o smegenų skystyje bus keliaujančio kraujo. Neurovaizdinis tyrimas atskleidžia subarachnoidinę kraujavimą, kurio tūris ir vieta kartais netgi gali būti naudojami prognozei įvertinti. Esant dideliam išsiliejusio kraujo kiekiui, per artimiausias kelias dienas reikėtų tikėtis arterijų spazmo. Neurovaizdinis tyrimas taip pat leidžia laiku nustatyti susisiekiančią hidrocefaliją.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bazilinės arterijos trombozė

Pamatinės arterijos trombozė be ankstesnių simptomų yra reta. Tokie simptomai paprastai pasireiškia kelias dienas iki ligos pradžios ir apima nerišlią kalbą, dvejinimąsi akyse, ataksiją ar galūnių parestezijas. Šių išankstinių simptomų sunkumas paprastai svyruoja, kol atsiranda staigus ar greitas sąmonės praradimas. Būtina surinkti anamnezę. Neurologinė būklė yra panaši į tą, kuri stebima esant pontino kraujavimui. Doplerinis ultragarsas yra vertingiausias tokiais atvejais, nes jis atskleidžia būdingą nenormalaus kraujo tekėjimo modelį didelėse kraujagyslėse. Pamatinės arterijos trombozės diagnozė ypač tikėtina, kai slankstelinėse arterijose aptinkamas didelis pasipriešinimas, kuris aptinkamas net ir esant pamatinės arterijos užsikimšimui. Transkranijinis dopleris ultragarsu tiesiogiai matuojamas pamatinės arterijos kraujotaka ir yra itin naudinga diagnostinė procedūra pacientams, kuriems reikalingas angiografinis įvertinimas.

Vertebrobaziliarinės sistemos kraujagyslių angiografijos metu atskleidžiama šio baseino stenozė arba užsikimšimas, ypač „bazilinės arterijos viršūnės užsikimšimas“, turintis embolinę genezę.

Esant ūminei masyviai vertebrobaziliarinės kraujagyslės stenozei ar užsikimšimui, pacientui gali būti naudingos skubios priemonės – intraveninė infuzinė terapija heparinu arba intraarterinė trombolizinė terapija.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Trauminis smegenų sužalojimas

Informacijos apie pačią traumą gali nebūti (gali nebūti liudininkų). Pacientas randamas komos būsenos, pasireiškiant aukščiau aprašytais simptomais, pasireiškiančiais įvairiais deriniais. Kiekvienas komos būsenos pacientas turėtų būti apžiūrėtas ir ištirtas, siekiant nustatyti galimą galvos minkštųjų audinių ir kaukolės kaulų pažeidimą. Trauminio smegenų sužalojimo atveju galima epi- arba subduralinės hematomos išsivystymas. Šias komplikacijas reikėtų įtarti, jei koma pagilėja ir išsivysto hemiplegija.

Medžiagų apykaitos sutrikimai

Hipoglikemija (insulinoma, alimentinė hipoglikemija, būklė po gastrektomijos, sunkūs kepenų parenchimos pažeidimai, insulino perdozavimas sergantiems cukriniu diabetu, antinksčių žievės hipofunkcija, priekinės hipofizės hipofunkcija ir atrofija) savo sparčiai besivystančia liga gali prisidėti prie neurogeninio sinkopės atsiradimo asmenims, linkusiems į ją, arba sukelti mieguistumo ir komos būseną. Kita dažna metabolinė priežastis yra uremija. Tačiau ji veda prie laipsniško sąmonės būsenos blogėjimo. Nesant anamnezės, kartais matoma stuporo ir mieguistumo būsena. Laboratoriniai kraujo tyrimai metaboliniams sutrikimams nustatyti yra lemiami diagnozuojant staigaus sąmonės praradimo metabolines priežastis.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Egzogeninė intoksikacija

Dažniausiai tai sukelia poūmį sąmonės pablogėjimą (psichotropiniai vaistai, alkoholis, narkotikai ir kt.), tačiau kartais gali sukelti staigaus sąmonės praradimo įspūdį. Komos būsenos atveju, atmetant kitus galimus staigios sąmonės netekimo etiologinius veiksnius, reikėtų atsižvelgti į šią sąmonės praradimo priežastį.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Psichogeninis priepuolis (psichogeninis nereagavimas)

Tipiniai psichogeninės „komos“ požymiai: priverstinis akių užmerkimas, kai gydytojas bando jas atmerkti norėdamas ištirti akių motorines funkcijas ir vyzdžių sutrikimus, bendru sutarimu nukreiptos akys į viršų, kai gydytojas atmerkia paciento užmerktus vokus (akių vartymas), paciento nesugebėjimas reaguoti į skausmingus dirgiklius, išlaikant mirksėjimo refleksą liečiant blakstienas. Visų galimų psichogeninio priepuolio elgesio žymenų aprašymas nepatenka į šio skyriaus taikymo sritį. Pažymėsime tik tai, kad gydytojas turi išsiugdyti tam tikrą intuiciją, kuri leistų jam aptikti kai kuriuos „absurdus“ paciento, demonstruojančio sąmonės netekimo būseną, neurologinėje būsenoje. EEG, kaip taisyklė, paaiškina situaciją, jei gydytojas sugeba atskirti areaktyvų EEG alfa komoje nuo budrumo EEG su lengvai aptinkamomis aktyvacijos reakcijomis. Vegetatyvinė aktyvacija taip pat būdinga pagal GSR, širdies ritmo ir kraujospūdžio rodiklius.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Staigaus sąmonės praradimo diagnostiniai tyrimai

Staigaus sąmonės praradimo atveju atliekami šie diagnostiniai tyrimai:

Laboratorinė diagnostika

• bendroji ir biocheminė kraujo analizė;
• cukraus kiekis kraujyje nevalgius;
• šlapimo analizė;
• smegenų skysčio analizė;
• medžiagų apykaitos sutrikimų patikra.

Instrumentinė diagnostika:

• EKG, įskaitant Holterio monitoravimą;
• echokardiografija;
• širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimai;
• EEG;
• KT ir MRT;
• Ašnerio testas;
• miego arterijos sinuso masažas;
• 30 minučių stovėjimo testas;
• Pagrindinių galvos kraujagyslių ultragarsinis Doplerinis vaizdavimas;
• Ortostatiniai ir klinostatiniai testai;
• smegenų kraujagyslių angiografija.

Rodomos konsultacijos su šiais specialistais:

• konsultacija su terapeutu;
• oftalmologo apžiūra (regos dugnas ir laukai).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]