Kaukolės ir smegenų trauma

Trauminė smegenų trauma yra fizinis audinių pažeidimas, laikinai arba visam laikui sutrikdantis smegenų funkciją. Trauminės smegenų traumos diagnozė nustatoma kliniškai ir patvirtinama vaizdiniais tyrimais (daugiausia KT, nors kai kuriais atvejais MRT yra papildomos vertės). Pradinis trauminės smegenų traumos gydymas apima kvėpavimo palaikymą, aprūpinimą deguonimi ir kraujospūdžio reguliavimą, siekiant išvengti tolesnės žalos. Tuomet gali būti svarstoma chirurginė operacija ir reabilitacija.

Trauminė smegenų trauma (TBI) yra galvos traumos rūšis, kurios metu kartu su galvos ir kaukolės minkštųjų audinių pažeidimu pažeidžiamos ir smegenys. Trauminė smegenų trauma gali būti tiesioginio mechaninio veiksnio poveikio galvai arba netiesioginio poveikio staigaus sustojimo metu greito kūno judėjimo metu (pavyzdžiui, kritimo metu) arba staigaus pagreičio atveju.

Trauminė smegenų trauma gali sukelti įvairių tipų struktūrinius pažeidimus. Struktūriniai pokyčiai gali būti makro- arba mikroskopiniai, priklausomai nuo sužalojimo mechanizmo ir smūgio jėgos.

Pacientui, patyrusiam ne tokį sunkų trauminį smegenų sužalojimą, gali nebūti didelių struktūrinių pažeidimų. Trauminio smegenų sužalojimo simptomai labai skiriasi sunkumu ir pasekmėmis. Sužalojimai paprastai klasifikuojami kaip atviri arba uždari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Trauminė smegenų trauma yra viena iš labiausiai paplitusių traumų rūšių (30–50 % visų trauminių sužalojimų), yra pagrindinė mirties ir negalios priežastis jaunesniems nei 45 metų žmonėms ir užima pirmąją vietą neurochirurginės patologijos struktūroje.

Karo metu pagrindinė kaukolės ir smegenų traumų priežastis yra įvairūs šautiniai ir sprogstamieji sužalojimai, o taikos metu – transporto, buities ir pramonės sužalojimai. Remiantis epidemiologiniais tyrimais, ekonomiškai išsivysčiusiose šalyse kaukolės ir smegenų traumų dažnis siekia vidutiniškai 4–6 atvejus 1000 gyventojų. Pasak PSO, kaukolės ir smegenų traumų atvejų skaičius kasmet didėja 2 %, o tai susiję su transporto priemonių skaičiaus didėjimu, sparčia urbanizacija ir ne visada pakankamu visų eismo dalyvių elgesio kultūros lygiu.

Jungtinėse Valstijose kasmet maždaug 1,4 milijono žmonių patiria trauminę smegenų traumą (TBI); beveik 50 000 miršta, o apie 80 000 išgyvenusiųjų tampa neįgalūs visam laikui. TBI priežastys yra motorinių transporto priemonių ir kitų transporto priemonių avarijos (pvz., dviračių avarijos, pėsčiųjų avarijos), kritimai (ypač vyresnio amžiaus suaugusiesiems ir mažiems vaikams), smurtas ir sportinės traumos.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai smegenų traumos

Dažnai sunku atpažinti traumos pobūdį sergant TBI. Paprastai trauminės smegenų traumos simptomus sudaro šie sindromai, kurie tam tikrose smegenų pažeidimo formose pasireiškia skirtingu laipsniu:

1. Bendrieji smegenų simptomai (sąmonės netekimas ar sutrikimas, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, amnezija).
2. Židinio simptomai (nuolatiniai arba trumpalaikiai).
3. Astenovegetacinis sindromas (pulso ir kraujospūdžio svyravimai, hiperhidrozė, blyškumas, akrocianozė ir kt.).
4. Meningealinis sindromas arba meningizmo simptomai.
5. Dislokacijos sindromas.

Sąmonės netekimas arba sutrikimai yra vienas iš pagrindinių bendrųjų smegenų simptomų, susijusių su TBI. Šių sutrikimų pobūdis tradiciškai vertinamas Glazgo komos skalės balais.

Trauminio smegenų sužalojimo simptomai

[ 17 ], [ 18 ]

Formos

Remiantis pirmaujančių neurochirurgijos klinikų patirtimi, buvo sudaryta vieninga TBI klasifikacija. Ji pagrįsta smegenų pažeidimo pobūdžiu ir laipsniu, nes daugeliu atvejų šie kriterijai lemia klinikinę eigą, gydymo taktiką ir prognozę. Visos šiuolaikinės klasifikacijos yra pagrįstos XVIII amžiuje prancūzų mokslininko Jacques'o Petit pasiūlyta klasifikacija, kuri išskyrė smegenų sukrėtimą (comotio cerebri), smegenų sumušimą (contusio cerebri) ir smegenų suspaudimą (compressio cerebri). Klasifikacijoje buvo atlikti pakeitimai ir papildymai, kurie išplėtė pradinę klasifikaciją, remiantis pagrindinėmis šiuolaikinės medicinos nuostatomis.

Priklausomai nuo kaukolės išorinių dangalų pažeidimo pobūdžio ir jos ertmės turinio užkrėtimo galimybės, išskiriami du pagrindiniai sužalojimo tipai:

1. Uždaras kaukolės ir smegenų pažeidimas (nėra kaukolės skliauto vientisumo pažeidimų arba yra minkštųjų audinių paviršinių žaizdų, nepažeidžiant aponeurozės, įskaitant kaukolės skliauto kaulų lūžius).
2. Atvira kaukolės ir smegenų trauma (kaukolės minkštųjų audinių pažeidimas, lydimas aponeurozės pažeidimo, kaukolės pamato kaulų lūžiai, praeinantys pro oro sinusus, ir lūžiai, lydimi skysčio). Esant tokio tipo traumai, kyla reali infekcinių komplikacijų iš kaukolės ertmės turinio grėsmė. Uždara kaukolės ir smegenų trauma sudaro vidutiniškai 70–75 % visų galvos traumų.

Atviri galvos smegenų sužalojimai, priklausomai nuo paskutinio smegenų barjero – kietojo smegenų dangalo – pažeidimo, skirstomi taip:

1. Įsiskverbiantis (pažeidžiamas dura mater vientisumas, įskaitant kaukolės pagrindo kaulų lūžius, kuriuos lydi smegenų skysčio nutekėjimas).
2. Neįsiskverbiantis (išsaugomas kietojo dangalo vientisumas).

Remiantis kartu esančių pažeidimų buvimu, išskiriamos šios TBI formos:

1. Izoliuota (nėra ekstrakranijinės žalos).
2. Kombinuota (galvos smegenų traumos ir mechaninių pažeidimų kitoms kūno dalims derinys. Priklausomai nuo pažeidimo srities, galima išskirti galvos ir pilvo, galvos, krūtinės, veido, galvos ir stuburo, galvos ir skeleto traumas ir kt.).
3. Kombinuotas (TBI derinys su nemechaniniais sužalojimais: cheminiais, radiaciniais, toksiniais, terminiais sužalojimais).

Priklausomai nuo smegenų pažeidimo tipo ir pobūdžio, išskiriamos šios TBI klinikinės formos:

1. Smegenų sukrėtimas.
2. Smegenų sumušimas:
   • lengvas;
   • vidutinio sunkumo;
   • sunkus laipsnis (kartais, priklausomai nuo vyraujančių simptomų, išskiriamos ekstrapiramidinės, diencefalinės, mezencefalobulbarinės, cerebrospinalinės formos).
3. Smegenų suspaudimas:
   • suspaudimas be smegenų sumušimo;
   • smegenų suspaudimas dėl sumušimo.
4. Difuzinis smegenų aksonų pažeidimas.
5. Galvos suspaudimas.

Kai kurie mokslininkai taip pat siūlo atskirti difuzinį (smegenų sukrėtimas, difuzinis aksonų pažeidimas) ir židininį (sumušimas, suspaudimas) smegenų pažeidimą. Tačiau ši klasifikacija nėra plačiai pripažinta.

Priklausomai nuo TBI sunkumo, jis skirstomas į:

• lengvas (smegenų sukrėtimas ir lengvas smegenų sumušimas);
• vidutinio sunkumo (vidutinio sunkumo smegenų sumušimas, lėtinis ir poūmis smegenų suspaudimas);
• sunkus (sunkus smegenų sumušimas, ūminis smegenų suspaudimas, difuzinis aksonų pažeidimas).

Ypatingą TBI grupę sudaro šautinės žaizdos, iš kurių daugelis yra prasiskverbiančios ir skiriasi priklausomai nuo sviedinio tipo, šaunamojo ginklo tipo, žaizdos kanalo trajektorijos ir kt. Šaunamosioms žaizdoms taikoma atskira klasifikacija:

• aklieji (38,5 %):
  • paprastas;
  • segmentinis;
  • radialinis;
  • diametralus;
• per (4,5 %):
  • segmentinis;
  • diametralus;
• liestinės (45,9 %);
• rikošetas (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Po mechaninės smegenų traumos įvyksta sudėtinga patologinių reakcijų grandinė, apimanti visus smegenų komponentus ir laidumo kelius, kurie patenka į „trauminės smegenų ligos“ sąvoką. Visų pirma, smegenų traumai būdingas sąmonės sutrikimas, pasireiškiantis neuronų ryšio sutrikimu. Bet koks galvos smegenų sužalojimas sukelia smegenų hemodinamikos sutrikimus, kurie yra viena iš pagrindinių vadinamųjų tolimųjų TBI pasekmių priežasčių. Kartais jai normalizuoti prireikia daug mėnesių ir net metų.

Šie sutrikimai gali pasunkinti mechaninį: nervinio audinio pažeidimą: kraujotakos sutrikimai sukelia antrinę nekrozę aplink pirminę (dėl smegenų kontūzijos) ir reikalauja intensyvaus gydymo, kad jos išvengtų.

Trauminė smegenų trauma pasižymi pirminiais (susijusiais su tiesioginiu atitinkamų centrinės nervų sistemos centrų pažeidimu) ir antriniais (sukeltais trauminės smegenų traumos klinikinės eigos ypatumais) vidaus organų sutrikimais. Svarbiausi iš jų yra kvėpavimo sutrikimai. Patologinių impulsų tekėjimas į plaučius sunkios smegenų traumos metu sukelia jų kraujotakos sutrikimą, dėl kurio aukoms, kurioms pasireiškia ankstyva pradžia ir nuolat progresuojanti eiga, dažnai išsivysto plaučių uždegimas. Sergant sunkiomis TBI formomis, pacientams pasireiškia ryškūs endokrininės funkcijos sutrikimai, atsiranda sunkių medžiagų apykaitos sutrikimų, kartais kraujavimas iš virškinimo trakto, skrandžio ir žarnyno perforacijos bei kitos sunkios komplikacijos.

Trauminės smegenų traumos prognozė ir pasekmės

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika smegenų traumos

Pagrindiniai paciento, patyrusio TBI, apžiūros tikslai yra šie: nustatyti sužalojimo tipą (uždaras, atviras, penetruojantis) ir smegenų pažeidimo pobūdį (smegenų sukrėtimas, kontūzija, suspaudimas, difuzinis aksonų pažeidimas); išsiaiškinti suspaudimo priežastį (hematoma, depresinis lūžis ir kt.); nustatyti paciento būklės sunkumą; įvertinti kaulų pažeidimo pobūdį, bendros somatinės ir neurologinės paciento būklės sunkumą.

Vienas svarbiausių TBI diagnozės komponentų yra dinaminio paciento stebėjimo principas. Paciento būklė, ypač esant sunkiam TBI, gali greitai keistis, pirmiausia atsirandant smegenų suspaudimo simptomams, todėl nuolatinis neurologinis jos įvertinimas gali turėti lemiamą reikšmę. Tuo pačiu metu šiandien neįmanoma įsivaizduoti TBI diagnozės be šiuolaikinių papildomų tyrimo metodų, tarp kurių kompiuterinė (KT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) turi besąlygiškų pranašumų.

Norint nustatyti ir patikslinti diagnozę, pacientams, sergantiems TBI, atliekamas visas tyrimų spektras.

Privalomi egzamino metodai:

1. Bendras paciento tyrimas.
2. Ligos anamnezės rinkimas (informacija apie sužalojimo laiką ir mechanizmą).
3. Neurologinis tyrimas.
4. Kaukolės rentgeno nuotrauka (kraniografija) bent dviem projekcijomis.
5. Echocefalografija.
6. Neurovaizdiniai tyrimai (KT, MRT).
7. Juosmens punkcija (nesant smegenų išnirimo simptomų),
8. Jei neįmanoma atlikti neurovaizdinių tyrimų, įdedamos diagnostinės paieškos skylutės.

Papildomi tyrimo metodai:

1. Laboratoriniai tyrimai:
   • bendras kraujo ir šlapimo tyrimas;
   • biocheminis kraujo tyrimas;
   • smegenų skysčio analizė.
2. Susijusių specialistų apžiūra:
   • oftalmologas;
   • otolaringologas;
   • traumatologas.

Atlikus tokį tyrimų kompleksą, galima gauti išsamią objektyvią informaciją apie smegenų būklę (sumušimų židinių buvimą, intrakranijinius kraujavimus, smegenų išnirimo požymius, skilvelių sistemos būklę ir kt.). Tuo pačiu metu, nepaisant akivaizdžių neurovaizdinių metodų privalumų, kraniografija neprarado savo diagnostinės vertės, kuri leidžia nustatyti kaukolės lūžius, metalinius svetimkūnius ir kitus (antrinius) kraniografinius požymius, kurie yra šios patologijos pasekmė.

Kaukolės lūžių tipai:

1. Priklausomai nuo minkštųjų audinių būklės:
   • uždarytas;
   • atviras.
2. Pagal lokalizaciją:
   • išgaubtas;
   • bazinis.
3. Pagal sužalojimo mechanizmą:
   • tiesus;
   • netiesioginis.
4. Pagal formą:
   • pilnas;
   • nepilnas.
5. Pagal išvaizdą:
   • linijinis;
   • fragmentacija;
   • nuskendęs;
   • perforuotas;
   • suskaidytas;
   • specialios formos (šautinės, augančios, siūlių plyšimai, įgaubtos).

Jei neįmanoma atlikti KT ar MRT, diagnozuojant galvos traumą pirmenybė turėtų būti teikiama echoencefalografijai (vidutinės M-aido poslinkio nustatymui) ir diagnostinių tiriamųjų urvų įvedimui.

Sunkaus galvos smegenų sužalojimo atveju svarbu stebėti intrakranijinį slėgį, kad būtų galima atlikti tinkamą gydymą ir išvengti pavojingiausių komplikacijų. Šiuo tikslu naudojami specialūs slėgio matavimo jutikliai, kurie įrengiami epidurinėje erdvėje, naudojant gręžimo skylutes. Tuo pačiu tikslu atliekama šoninių smegenų skilvelių kateterizacija.

Trauminės smegenų traumos diagnozė

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas smegenų traumos

Teikiant pirmąją pagalbą pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą (TBI), pirmiausia reikia normalizuoti kvėpavimą ir užkirsti kelią vėmalų bei kraujo aspiracijai, kuri dažniausiai pasireiškia be sąmonės esantiems pacientams. Šiuo tikslu būtina paguldyti nukentėjusįjį ant šono arba pasukti galvą į šoną ir įsitikinti, kad liežuvis nenusmuktų atgal. Iš kvėpavimo takų reikia išvalyti gleives, kraują ir vėmalus, prireikus atlikti intubaciją, o jei kvėpavimas nepakankamas, užtikrinti tinkamą plaučių ventiliaciją. Lygiagrečiai imamasi priemonių išoriniam kraujavimui sustabdyti ir širdies bei kraujagyslių veiklai palaikyti. Kraujavimą galima sustabdyti ikistacionarinėje stadijoje paspaudžiant kraujagyslę, uždedant spaudžiamąjį tvarstį arba perrišant kraujagyslę. Pacientus, patyrusius sunkią trauminę smegenų traumą, reikia skubiai gabenti į specializuotą ligoninę.

Nesant indikacijų paciento chirurginiam gydymui (smegenų sukrėtimo, smegenų kontūzijos, difuzinio aksonų pažeidimo atveju), atliekamos konservatyvios priemonės, kurių pobūdį lemia paciento būklės su TBI klinikinė forma ir sunkumas, neurologinių simptomų sunkumas (intrakranijinė hipo- arba hipertenzija, smegenų kraujagyslių sutrikimai, smegenų skysčio cirkuliacijos sutrikimai ir kt.), taip pat gretutinės komplikacijos, aukos amžius, anamnezė ir kiti veiksniai.

Intensyvioji terapija esant sunkiam galvos smegenų sužalojimui (TBI) pirmiausia apima priemones, skirtas normalizuoti kvėpavimo funkciją, kovoti su smegenų edema-patinimu. Esant sunkiam smegenų sumušimui su traiškymu ir ryškia edema, naudojami antienziminiai vaistai, antihipoksantai ir antioksidantai, vazoaktyvūs vaistai ir gliukokortikosteroidai. Intensyvioji terapija taip pat apima medžiagų apykaitos procesų palaikymą naudojant enterinį (zondinį) ir parenterinį maitinimą, rūgščių-šarmų ir vandens-elektrolitų pusiausvyros sutrikimų korekciją, osmosinio ir koloidinio slėgio normalizavimą, hemostazės sistemą, mikrocirkuliaciją, termoreguliaciją, uždegiminių ir trofinių komplikacijų prevenciją ir gydymą. Siekiant normalizuoti ir atkurti smegenų funkcinį aktyvumą, skiriami psichotropiniai vaistai, įskaitant nootropikus ir GABAergines medžiagas, taip pat vaistai, normalizuojantys neurotransmiterių apykaitą.

Priemonės, skirtos rūpintis pacientais, sergančiais TBI, apima pragulų ir hipostatinės pneumonijos prevenciją, pasyvią gimnastiką, siekiant išvengti kontraktūrų susidarymo galūnių sąnariuose.

Chirurginis kaukolės ir smegenų traumų gydymas apima pirminį atvirų sužalojimų chirurginį gydymą, kraujavimo stabdymą, smegenų suspaudimo ir smegenų skysčio nutekėjimo pašalinimą. Visų tipų kaukolės ir smegenų traumų, pažeistų minkštųjų audinių, atveju atliekamas pirminis žaizdos chirurginis gydymas ir skiriamas vaistas nuo stabligės.

Chirurginė intervencija taip pat naudojama potrauminių komplikacijų atvejais: smegenų žaizdos pūliavimas, abscesai, trauminė hidrocefalija, epilepsinis sindromas, dideli kaulų defektai, kraujagyslių komplikacijos (miego arterijos-kaverninė fistulė) ir daugybė kitų pokyčių.

Trauminės smegenų traumos gydymas

Reabilitacija po trauminės smegenų traumos

Reabilitacija – tai priemonių sistema, skirta atkurti sutrikusias funkcijas, pritaikyti pacientą prie aplinkos ir dalyvavimo socialiniame gyvenime. Šių priemonių įgyvendinimas prasideda ūminiu galvos smegenų traumos laikotarpiu. Šiuo tikslu sprendžiamos šios užduotys:

1. palankiausių sąlygų grįžtamai pažeistų struktūrų veiklos atkūrimui ir pažeistų audinių bei organų vientisumo struktūriniam ir funkciniam atkūrimui organizavimas dėl specifinių nervinio audinio elementų augimo ir dauginimosi;
2. kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemų komplikacijų prevencija ir gydymas;
3. Antrinių kontraktūrų prevencija paretinėse galūnėse.

Pirmiau minėtų užduočių įgyvendinimą palengvina priemonių rinkinys – vaistų terapija, mankštos terapija, ergoterapija. Esant negalią sukeliančioms galvos smegenų traumos komplikacijoms, būtina profesionaliai perorientuoti pacientą.

Trauminės smegenų traumos prognozė yra tokia pat privaloma kiekvienos ligos istorijos dalis, kaip ir diagnozė. Išrašius pacientą iš ligoninės, įvertinami tiesioginiai funkciniai rezultatai ir prognozuojami galutiniai gydymo rezultatai, o tai lemia medicininių ir socialinių priemonių kompleksą jų optimizavimui.

Viena iš svarbių grandžių kompleksinėje neįgaliųjų, patyrusių tokią būklę kaip trauminė smegenų trauma, reabilitacijos sistemoje yra profesinė reabilitacija, kurią sudaro neįgaliojo psichologinė orientacija į darbinę veiklą, kurią jam nurodo jo sveikatos būklė, darbo rekomendacijos dėl racionalaus užimtumo, profesinis mokymas ir perkvalifikavimas.

Reabilitacija po trauminės smegenų traumos