Suaugusiųjų ir vaikų abscesai: tipiniai, netipiniai, paprasti ir sudėtingi

Pasitaiko, kad žmogus be jokios priežasties tam tikram momentui praranda sąmonę – paprastai tai dažniau pasitaiko vaikystėje ir vadinama „nebuvimu“. Išoriškai tai atrodo kaip laikina sustingusi būsena su „tuščia“ išvaizda. Nebuvimas laikomas lengva epilepsijos priepuolio forma: tokios būklės negalima ignoruoti, nes ji kupina gana neigiamų pasekmių.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Pirmą kartą absensas buvo aptartas XVII–XVIII amžiuje. Iš prancūzų kalbos pažodžiui išvertus, šis terminas reiškia „nebuvimas“, reiškiantis laikiną paciento sąmonės praradimą. Neurologai vartoja ir papildomą su absansais susijusį terminą – „petit mal“, kuris verčiamas kaip „nedidelė liga“.

Absansas yra generalizuotos epilepsijos rūšis, dažniausiai pasireiškianti vaikams, daugiausia 4–7 metų amžiaus, kartais 2–8 metų amžiaus. Daugeliui vaikų sąmonės netekimas pasireiškia kartu su kitais epilepsijos simptomais.

Mergaitės serga dažniau, tačiau liga gali pasireikšti ir berniukams.

Remiantis statistika, absansas pasireiškia 20% visų diagnozuotų vaikų epilepsijos atvejų.

Jei absansas yra dominuojantis klinikinis simptomas, pacientui diagnozuojama absansas epilepsija.

Suaugusieji serga daug rečiau – tik 5 % atvejų.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys neatvykimas į darbą

Pagrindinė nebuvimo priežastis laikoma slopinamųjų ir sužadinamųjų procesų pusiausvyros pažeidimu smegenų žievės nervinėse ląstelėse. Priklausomai nuo to, nebuvimas gali būti dviejų tipų:

• Antrinį absansą sukelia veiksniai, keičiantys biologinį-elektrinį aktyvumą. Šie veiksniai gali būti uždegiminiai procesai (abscesas, encefalitas), navikiniai procesai. Tokioje situacijoje absansas tampa pagrindinės patologijos simptomu.
• Idiopatinė absansas yra neaiškios etiologijos liga. Tikėtina, kad ši patologija yra paveldima, ką rodo ligos epizodai šeimoje. Idiopatinė absansas paprastai pasireiškia 4–10 metų laikotarpiu.

Nepaisant to, kad absansai laikomi genetiškai nulemtomis patologijomis, paveldėjimo niuansai ir genų dalyvavimas šiuo metu lieka nežinomi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikos veiksniai

Spontaniniai absansai gali pasireikšti, jei yra vienas iš šių rizikos veiksnių:

• paveldimumas pagal chromosomų aberacijos tipą;
• problemos, kylančios nėštumo ir gimdymo metu (deguonies badas, ilgalaikis apsinuodijimas, infekcijos, traumos gimdymo metu);
• neurointoksikacijos ir infekcijos;
• galvos traumos;
• stiprus kūno išsekimas;
• stiprūs hormoniniai pokyčiai;
• medžiagų apykaitos sutrikimai, degeneraciniai procesai, veikiantys smegenų audinį;
• naviko procesai smegenyse.

Daugeliu atvejų priepuolio pasikartojimas taip pat susijęs su tam tikro veiksnio poveikiu. Toks veiksnys gali būti šviesos blyksnis, dažnas epizodų mirgėjimas, per didelė nervinė įtampa, staigus priverstinis oro antplūdis ir kt.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pathogenesis

Mechanizmas, kuriuo išsivysto absansas, dar nėra tiksliai nustatytas. Mokslininkai atliko gana daug įvairių tyrimų šiuo klausimu ir nustatė, kad žievė ir talamas, taip pat slopinantys ir sužadinantys siųstuvai atlieka tam tikrą vaidmenį ligos vystymesi.

Gali būti, kad patogenezinis pagrindas yra genetiškai nulemti nervinių ląstelių nenormalūs gebėjimai. Ekspertai mano, kad absansas išsivysto vyraujant blokuojančiai veiklai. Tai yra pagrindinis skirtumas tarp absanso ir konvulsinio paroksizmo, kuris yra per didelio sužadinimo rezultatas.

Hiperinhibicinis žievės aktyvavimas gali atsirasti kaip kompensacinis mechanizmas, skirtas slopinti atsiradusį skausmingą sužadinimą.

Vaiko nebuvimo išsivystymas ir visiškas problemos išnykimas jam ar jai augant rodo ryšį tarp patologijos ir smegenų brandos laipsnio.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptomai neatvykimas į darbą

Absence paprastai išsivysto be jokių pirmtakų, esant absoliučiai palankiai būsenai. Priepuolis yra spontaniškas, jo negalima numatyti ar apskaičiuoti iš anksto.

Tik pavieniais atvejais pacientai pastebi pirmuosius artėjančio paroksizmo požymius. Tai staigus galvos skausmas ir pykinimas, padidėjęs prakaitavimas ir padažnėjęs širdies plakimas. Kai kuriais atvejais giminaičiai pastebi, kad prieš pat priepuolį vaikas gali elgtis nepaaiškinamai – pavyzdžiui, atsiranda nemotyvuotas dirglumas ar kaprizingumas. Pavieniais atvejais atsiranda klausos, garso ar skonio haliucinacijų.

Tačiau, kaip jau minėjome, pirmieji požymiai pastebimi ne visiems pacientams. Paprastai visais atvejais pastebimi bendri simptomai:

• Priepuolis prasideda staiga ir baigiasi tuo pačiu būdu. Pacientas tarsi „sustingsta“; išoriškai tai gali priminti „mąstymą“, be jokios reakcijos į skambutį ar kitus dirgiklius. Paroksizmo trukmė vidutiniškai 12–14 sekundžių, po to pacientas atsigauna, tarsi nieko nebūtų nutikę. Po priepuolio neatsiranda nei silpnumo, nei mieguistumo.
• Jei pacientas kenčia nuo sudėtingos absanso eigos, „išsijungimą“ gali lydėti toninis komponentas. Tai gali atrodyti taip: pacientas staiga sustoja, jei kažkas buvo jo rankose – tai iškrenta, galva atlošta. Žmogus varto akis, kartais kartojasi garsus arba čepsi lūpomis (vadinamieji automatizmai).

Absence priepuoliai kartojasi skirtingu dažnumu – nuo 6–9 per dieną iki kelių šimtų kartų – daugiausia budrumo būsenoje (dienos metu).

Naktinis nebuvimas laikomas retu, tačiau jo atsiradimas galimas lėto miego fazės metu. Iš išorės paroksizmo beveik neįmanoma pastebėti. Tačiau jei prie paciento pritvirtinami specialūs jutikliai, kurie nuskaito nervinius impulsus, galima aptikti atitinkamus patologinius požymius.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Nebuvimai suaugusiesiems

Absensai suaugusiesiems išsivysto daug rečiau nei vaikams – tik 5 % atvejų. Gydytojai šios problemos atsiradimą sieja su būtinos terapijos stoka ankstesniame amžiuje – pavyzdžiui, kai pacientas buvo paauglys.

Suaugusiems pacientams paroksizmo trukmė yra kelios sekundės, todėl iš išorės priepuolis gali būti nepastebėtas. Medicinoje tai vadinama „nedideliais absansais“, kai priepuolis trunka tik porą sekundžių ir kartojasi retai. Tačiau sunkumas yra tas, kad sąmonės netekimas gali įvykti vairuojant automobilį arba dirbant su pavojingais prietaisais ir mechanizmais. Žmogus gali „išsijungti“ plaukiodamas baseine ar kitoje potencialiai pavojingoje situacijoje.

Suaugusiesiems ligą gali lydėti viršutinės kūno dalies ir galvos drebulys, dėl kurio dažnai sutrinka motorinė koordinacija. Tačiau dažniausiai priepuolis neturi jokių specifinių simptomų: nebūna traukulių ar vokų mioklonijos, pacientas tiesiog tam tikram laikui „išsijungia“, sustabdo savo veiklą, „sustingsta“.

Jei paklausite paciento, kas nutiko per šias kelias priepuolio sekundes, žmogus negalės nieko atsakyti, nes per šį laikotarpį jo sąmonė buvo išjungta.

[ 33 ], [ 34 ]

Vaikų nebuvimas

Vaikystėje dažniau nustatoma absansas, kuris yra susijęs su idiopatinės epilepsijos atmainomis. Ši forma daugiausia yra paveldima (maždaug 2/3 pacientų).

Vaikų absansai dažniausiai pasitaiko mergaitėms nuo dvejų iki aštuonerių metų. Tokios ligos prognozė paprastai yra palanki ir gerybinė: liga trunka apie šešerius metus ir baigiasi arba visišku pasveikimu, arba ilgalaike stabilia remisija (iki dvidešimties metų). Pagrindinė teigiamo rezultato sąlyga yra savalaikis nustatymas ir gydymas.

Reikėtų pažymėti, kad tėvai ne visada atkreipia dėmesį į priepuolių buvimą – dažnai jie tiesiog nepastebimi. Ypač nepastebimi kūdikių priepuoliai – tokie priepuoliai trunka ne ilgiau kaip porą sekundžių ir nėra lydimi jokių ypatingų simptomų.

Priklausomai nuo amžiaus kategorijos, kada pirmą kartą nustatomas absansas, liga skirstoma į vaikystę (iki septynerių metų) ir jaunatvinę (paauglystę).

Tarptautinė ILAE komisija nustatė keturis vaikystės sindromus, kurių metu absansai stebimi skirtingais etapais:

• vaikystės absansas epilepsija;
• jaunatvinė absansinė epilepsija;
• jaunatvinė miokloninė epilepsija;
• miokloninė absansas epilepsija.

Visai neseniai buvo pasiūlyta į klasifikacijos sąrašą įtraukti kitus sindromus, kuriems būdingas tipiškas nebuvimas:

• vokų mioklonija su absansais;
• perioralinė absansas epilepsija;
• Stimuliams jautri absansas epilepsija.

Netipiniai paroksizmai gali pasireikšti pacientams, sergantiems Lennox-Gastaut sindromu – sindromu, kuriam būdingas nuolatinis smaigalių bangų aktyvumas lėtų bangų miego metu.

[ 35 ]

Formos

Absansės būna įvairių rūšių, priklausomai nuo eigos, stadijos, pagrindinės ligos formos, esamų simptomų ir kt. Visų pirma, liga skirstoma į du pagrindinius tipus:

• tipiniai nebuvimai (jie dar vadinami paprastaisiais);
• netipinės absansės (vadinamosios kompleksinės).

Paprasti absansai yra trumpalaikiai, staiga atsirandantys ir pasibaigiantys priepuoliai, kurie įvyksta be jokių reikšmingų raumenų tonuso pokyčių.

Kompleksiniai absansai dažniausiai pasireiškia vaikystėje, sutrikusios protinės raidos fone, ir juos lydi simptominė epilepsija. Paroksizmo metu būna gana stipri raumenų hiper- arba hipotonija, kuri taip pat nurodoma ligos klasifikacijoje. Kai kurie specialistai, apibūdindami kompleksinius paroksizmus, vartoja terminą „generalizuoti absansai“, o tai rodo, kad ligą lydi generalizuotas mioklonusas.

Pagal raumenų tonuso pokyčio laipsnį išskiriami šie tipai:

• atoniniai absansai;
• akinetiniai absansai;
• miokloniniai absansai.

Išvardytos būklės yra sudėtingos absansės: jas lengva atpažinti pagal motorines charakteristikas, susijusias su raumenų tonuso pokyčiais. Atoninis paroksizmas pasireiškia sumažėjusiu raumenų tonusu: tai pastebima nusvirusiomis rankomis ir galva. Jei pacientas sėdėjo ant kėdės, jis gali tiesiogine prasme nuo jos „nukristi“. Esant akinetiniam paroksizmui, stovintis pacientas staigiai krenta. Galima stebėti galūnių lenkimo arba tiesimo judesius, atmetant galvą atgal, sulenkiant kūną. Esant miokloninei absansai, pasireiškia tipiški mažos motorinės amplitudės raumenų susitraukimai – vadinamasis trūkčiojimas. Dažnai pastebimi smakro, vokų, lūpų raumenų susitraukimai. Trūkčiojimas atsiranda simetriškai arba asimetriškai.

Komplikacijos ir pasekmės

Daugumai pacientų tipinės absanso apraiškos išnyksta maždaug iki 18–20 metų amžiaus. Ir tik kai kuriais atvejais liga išsivysto į grand mal priepuolį – tokiems pacientams problema tęsiasi ilgą laiką arba išlieka visą gyvenimą.

Perėjimas į statuso būseną įvyksta 30% atvejų. Būsena trunka maždaug nuo 2 iki 8 valandų, rečiau – kelias dienas. Tokios komplikacijos požymiai yra sąmonės sumišimas, įvairaus laipsnio dezorientacija, neadekvatus elgesys (su išsaugotais judesiais ir koordinacija). Taip pat sutrinka kalbos aktyvumas: pacientas taria daugiausia paprastus žodžius ir frazes, tokias kaip „taip“, „ne“, „nežinau“.

Ekspertai nurodo keletą požymių, rodančių teigiamą nebuvimo tendenciją:

• ankstyva ligos pradžia (nuo ketverių iki aštuonerių metų) esant normaliam intelekto išsivystymo lygiui;
• kitų paroksizminių būklių nebuvimas;
• teigiami pokyčiai monoterapijos metu naudojant vieną prieštraukulinį vaistą;
• nepakitęs EEG modelis (tipiški apibendrinti smaigalių-bangų kompleksai neskaičiuojami).

Netipinės absansės blogai reaguoja į gydymą, todėl tokių ligų pasekmės priklauso nuo pagrindinės patologijos eigos.

Priepuolių metu gali būti sunku bendrauti: sunku numatyti priepuolių atsiradimą ir jų pasireiškimo laipsnį. Neatmetama ir traumų tikimybė priepuolio metu. Todėl pacientai dažnai patiria kritimus, galvos traumas, lūžius.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostika neatvykimas į darbą

Pagrindinė diagnostinė procedūra, leidžianti patvirtinti nebuvimą, yra smegenų elektrinio aktyvumo įvertinimas arba elektroencefalografija. EEG yra labai jautrus tyrimo metodas, rodantis minimalius funkcinius pokyčius smegenų žievėje ir giliosiose struktūrose. EEG neturi alternatyvos: net gerai žinomos diagnostinės procedūros PET (dviejų fotonų emisijos tomografija) ir fMRI ( funkcinis magnetinio rezonanso tomografija ) negali prilygti šiam metodui informacijos turinio požiūriu.

Kiti metodai naudojami tik tuo atveju, jei dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti EEG:

• magnetinio rezonanso tomografija;
• kompiuterinė tomografija;
• pozitronų emisijos tomografija;
• vieno fotono emisijos tomografija.

Išvardytos diagnostinės procedūros padeda registruoti struktūrinius smegenų pokyčius – pavyzdžiui, trauminius sužalojimus, hematomas, navikinius procesus. Tačiau šie tyrimai nesuteikia informacijos apie smegenų struktūrų aktyvumą.

Elektroencefalografija gali parodyti būdingą tipiško absanso priepuolio bruožą: sutrikusi sąmonė koreliuoja su generalizuotu smailiu ir polispike-bangų aktyvumu (iškrovimo dažnis 3-4, rečiau 2,5-3 Hz).

Esant netipiškam nebuvimui, EEG rodomi lėtos bangos sužadinimai – mažesni nei 2,5 Hz. Iškrovoms būdingas nevienalytiškumas, šuoliai ir smailių asimetrija.

[ 41 ], [ 42 ]

Diferencialinė diagnostika

Absansas skiriasi nuo kitų epilepsijos tipų, kai trumpalaikis sąmonės praradimas yra tik vienas iš pagrindinių simptomų. Pavyzdžiui, tipiniai absansai skiriasi nuo sudėtingų židininių priepuolių.

	Židininiai epilepsijos priepuoliai	Tipiškas nebuvimas
Ankstesnė aura	Visur.	Nebuvo.
Trukmė	Dažniausiai ilgiau nei minutę.	5–20 sekundžių.
Hiperventiliacijos poveikis	Pavieniais atvejais.	Visur.
Jautrumas šviesai	Pavieniais atvejais.	Daugeliu atvejų.
Sąmonės netekimas	Paprastai giliai.	Galimi skirtumai priklausomai nuo srovės stiprumo.
Automatizmų atsiradimas	Beveik visada pažeidžia vieną liemens ir galūnės pusę.	Lengvas, be liemens ir galūnių pažeidimo.
Ambulatorinių automatizmų atsiradimas	Visur.	Tik esant nedalyvavimo būsenai.
Kloninių traukulių atsiradimas	Retais atvejais, vienpusis, kaip priepuolio pabaiga.	Dažnai, dvišaliai, šalia burnos ertmės ir vokų.
Jokių mėšlungių	Pavieniais atvejais.	Tai visiškai įmanoma.
Po iktalinių simptomų	Beveik visais atvejais: sumišimas, amnezija, disfazija.	Nebuvo.

Židininės epilepsijos paroksizmams būdingi kombinuoti motoriniai automatizmai, haliucinacinės būsenos ir gausūs postiktaliniai klinikiniai simptomai.

Nebuvimas ar apgalvotumas?

Daugelis tėvų iš pradžių negali atskirti: ar vaikas iš tikrųjų neturi priepuolio, ar tik kelias sekundes pagalvoja? Kaip atpažinti, ar priepuolis tikras?

Tokioje situacijoje gydytojai pataria garsiai belstis arba ploti rankomis. Jei vaikas, išgirdęs garsą, apsisuka, tai reiškia, kad kalbame apie netikrą nebuvimą arba banalų „mąstymą“. Į šį klausimą galima tiksliai atsakyti tik atlikus diagnostinę EEG.

Gydymas neatvykimas į darbą

Absensatų gydymas yra gana sudėtingas, visų pirma dėl to, kad organizmas periodiškai išsiugdo atsparumą. Todėl gydymo metodas turėtų būti individualus ir diferencijuotas: prieštraukuliniai vaistai skiriami atsižvelgiant į priepuolių tipą ir etiologiją.

• Tipiniais absansais priimtina monoterapija, naudojant etosuksimidą, valproinę rūgštį. Siūlomi vaistai rodo poveikį daugiau nei 70% pacientų. Išsivysčius atsparumui, monoterapija derinama su mažomis dozėmis vartojamu lamotriginu.
• Idiopatiniais absanso atvejais taikoma monoterapija antikonvulsantais, kurie veikia visų tipų priepuolius. Paprastai vartojami levetiracetamas arba valproinės rūgšties dariniai – tokie vaistai yra vienodai veiksmingi tiek absanso, tiek miokloninių ar toninių-kloninių paroksizmų atveju. Jei yra absanso ir toninių-kloninių priepuolių derinys, tikslinga skirti lamotriginą.
• Esant netipiškam nebuvimui, atliekama monoterapija valproine rūgštimi, lamotriginu, fenitoinu. Kartais reikia prijungti steroidinius vaistus. Nepageidautina vartoti tiagabiną, karbamazepiną, fenobarbitalį dėl padidėjusių simptomų tikimybės.
• Jei monoterapija neefektyvi, skiriama keletas vaistų. Paprastai prieštraukuliniai vaistai derinami tarpusavyje, atsižvelgiant į individualias paciento ir ligos savybes.

Pasirinkto prieštraukulinio vaisto dozė palaipsniui mažinama iki jo vartojimo nutraukimo, tačiau tik esant stabiliai 2–3 metų remisijai. Jei nustatomi pakartotiniai epilepsijos epizodai, gydoma pagrindinė patologija, taikant simptominį gydymą.

Jei paveikta kognityvinė pusė, gydyme būtinai dalyvauja psichologas.

Pagalba dėl nedarbingumo

Absence yra trumpalaikis sąmonės slopinimas, ir jis vystosi nenuspėjamai. Manoma, kad daugeliu atvejų tokios akimirkos kitiems praeina beveik nepastebimai, nes priepuolis trunka ne ilgiau kaip kelias sekundes.

Nebuvimas pasireiškia kaip trumpa motorinės ir kalbos veiklos pauzė. Dažniausiai pacientui nereikia jokios konkrečios pagalbos. Vienintelis dalykas, į kurį reikėtų atkreipti dėmesį, yra paciento saugumo užtikrinimas. Jokiu būdu negalima palikti žmogaus vieno, kol sąmonė visiškai neatgaus.

Ar įmanoma atitraukti vaiko dėmesį nuo absanso priepuolių?

Yra toks dalykas kaip netikras nebuvimas – tai „užšalimas“, „kilpimas“ viename taške, kuris išnyksta, jei pacientas pašaukiamas, paliečiamas ar tiesiog staigiai suplojamas. Tikro nebuvimo tokiomis priemonėmis sustabdyti neįmanoma, todėl manoma, kad atitraukti žmogaus dėmesio nuo tikro priepuolio nepavyks.

Taip pat neįmanoma išvengti atakos, nes ji paprastai prasideda staiga ir nenuspėjamai.

Kadangi nebuvimas trunka neilgai, neturėtumėte jokiu būdu bandyti paveikti paciento – priepuolis baigsis pats, kaip ir prasidėjo.

Prevencija

Visapusiška nebuvimo prevencija reiškia bet kokių akimirkų, galinčių išprovokuoti priepuolį, pašalinimą. Todėl būtina iš anksto užkirsti kelią streso, psichoemocinių situacijų, baimių atsiradimui. Konfliktų ir ginčų atsiradimas turėtų būti kuo mažesnis.

Taip pat ne mažiau svarbu mažiau laiko praleisti prie televizoriaus ar kompiuterio. Verčiau daugiau ilsėkitės (aktyvus poilsis yra sveikintinas), gerai išsimiegokite.

Be to, būtina rūpintis savo sveikata ir užkirsti kelią traumoms bei uždegiminiams procesams.

Nėra specialios prevencijos priemonės neatvykimams.

[ 43 ], [ 44 ]

Prognozė

Absansės laikomos gerybinėmis patologijomis, nes 80% pacientų laikui bėgant patiria stabilią remisiją – žinoma, jei pacientas laiku gavo medicininę pagalbą ir baigė visą gydymo kursą.

Kai kuriais atvejais pavieniai priepuoliai pasikartoja ir senatvėje. Ši būklė reikalauja papildomo gydymo nuo priepuolių, laikantis asmeninės saugos taisyklių. Kol priepuoliai visiškai nesustabdomi, tokie asmenys neturi teisės vairuoti automobilio ar dirbti su jokiais mechanizmais.

Kalbant apie bendrą vaikų, kenčiančių nuo absansų, vystymąsi, jis nesiskiria nuo kitų jų bendraamžių. Žinoma, kai kuriais atvejais trūksta fizinio ar intelektinio vystymosi, tačiau tai tik pavieniai atvejai ir tik esant piktybinei ligos eigai.

Ir vis dėlto neturime pamiršti, kad dažni pasikartojantys priepuoliai gali sukelti tam tikrų problemų, susijusių su vaiko susikaupimu. Kenčiantis vaikas gali tapti uždaras, neatidus, ir tai anksčiau ar vėliau paveiks jo mokymosi kokybę. Todėl vaikus, kuriems diagnozuotas „nebuvimas“, turėtų prižiūrėti ne tik gydytojas, bet ir mokytojai bei pedagogai.

[ 45 ], [ 46 ]