Suaugusiųjų ir vaikų timoma

Tarp gana retų navikų specialistai išskiria timomą, kuri yra užkrūčio liaukos epitelio audinio, vieno iš pagrindinių imuninės sistemos limfoidinių liaukų organų, navikas.

Epidemiologija

Tarp visų vėžio rūšių užkrūčio liaukos navikų dalis yra mažesnė nei 1 %. PSO duomenimis, timomos paplitimas yra 0,15 atvejo 100 000 žmonių. Pavyzdžiui, Kinijoje bendras piktybinės timomos paplitimas yra 6,3 atvejo 100 000 žmonių. [ 1 ]

Priekinio tarpuplaučio timoma, kuri sudaro 90 % visų užkrūčio liaukos navikų, sudaro 20 % navikų šioje vietoje – viršutinėje krūtinės dalyje, po krūtinkauliu.

Kitais atvejais (ne daugiau kaip 4%) navikas gali atsirasti kitose srityse, ir tai yra mediastininė timoma.

Priežastys timomos

Su užkrūčio liauka susijusių navikų biologija ir klasifikacija yra sudėtingi medicininiai klausimai, o tikslios užkrūčio liaukos timomos priežastys vis dar nežinomos. Šis navikas vienodai randamas vyrams ir moterims, o timoma dažniau nustatoma subrendusiems suaugusiesiems.

Tačiau užkrūčio liaukos navikas jauniems žmonėms, taip pat ir timoma vaikams, yra retas. Nors užkrūčio liauka (užkrūčio liauka) yra aktyviausia vaikystėje, nes besivystančiai imuninei sistemai reikia daug T limfocitų, kuriuos gamina ši liauka.

Užkrūčio liauka, pasiekusi didžiausią dydį brendimo metu, suaugusiesiems palaipsniui involiucionuoja (mažėja), o jos funkcinis aktyvumas yra minimalus.

Daugiau informacijos medžiagoje - užkrūčio liaukos (tymuso) fiziologija

Rizikos veiksniai

Taip pat nenustatyti paveldimi ar aplinkos rizikos veiksniai, lemiantys timomos vystymąsi. Šiandien amžius ir etninė kilmė laikomi rizikos veiksniais, patvirtintais klinikinės statistikos.

Šio tipo neoplazmų rizika didėja su amžiumi: timomos dažniau stebimos 40–50 metų suaugusiesiems, taip pat po 70 metų.

Pasak amerikiečių onkologų, Jungtinėse Valstijose šis navikas dažniausiai pasitaiko tarp azijiečių, afroamerikiečių ir Ramiojo vandenyno salų gyventojų; timoma rečiausiai pasitaiko tarp baltaodžių ir ispanakalbių. [ 2 ]

Pathogenesis

Kaip ir priežastys, timomos patogenezė lieka paslaptimi, tačiau tyrėjai neprarado vilties ją išspręsti ir svarsto įvairias versijas, įskaitant UV spinduliuotę ir radiaciją.

Užkrūčio liauka gamina T limfocitus, užtikrina jų migraciją į periferinius limfoidinius organus ir indukuoja B limfocitų antikūnų gamybą. Be to, šis limfoidinis-liaukinis organas išskiria hormonus, kurie reguliuoja limfocitų diferenciaciją ir sudėtingas T ląstelių sąveikas užkrūčio liaukoje ir kitų organų audiniuose.

Timoma yra epitelio navikas ir auga lėtai – dauginasi normalios arba pakitusios šerdinės epitelio ląstelės (panašios į normalias). Ekspertai pažymi, kad piktybinę timomą sudarančios epitelio ląstelės gali neturėti tipiškų piktybiškumo požymių, kurie lemia šio naviko citologines savybes. O piktybinis jo elgesys, stebimas 30–40 % atvejų, susideda iš invazijos į aplinkinius organus ir struktūras.

Timomos ir kitų ligų ryšio analizė parodė, kad beveik visos jos yra autoimuninio pobūdžio, o tai gali rodyti sutrikusią imunokompetenčių ląstelių toleranciją ir nuolatinės autoimuninės reakcijos (ląstelių autoreaktyvumo) susidarymą. Dažniausia gretutinė būklė (trečdaliui pacientų) yra miastenija su timoma. Miastenija gravis yra susijusi su autoantikūnų buvimu prieš neuromuskulinių sinapsių acetilcholino receptorius arba fermentą raumenų tirozino kinazę.

Taip pat nustatyta koreliacija tarp šio tipo navikų ir tokių vienu metu pasireiškiančių autoimuninių ligų, kaip: polimiozitas ir dermatomiozitas, sisteminė raudonoji vilkligė, eritrocitų aplazija (pusei pacientų), hipogamaglobulinemija (10% pacientų), pūslinės dermatozės (pemfigus), piktybinė arba megaloblastinė anemija (Adisono liga), nespecifinis opinis kolitas, Kušingo liga, sklerodermija, difuzinis toksinis struma, Hašimoto tiroiditas, nespecifinis aortoarteritas (Takayasu sindromas), Sjogreno sindromas, hiperparatiroidizmas (per didelis parathormono kiekis), Simondso liga (panhipopituitarizmas), Gudo sindromas (kombinuotas B ir T ląstelių imunodeficitas).

Simptomai timomos

30–50 % atvejų užkrūčio liaukos epitelio audinyje naviko augimo simptomų nebūna, o radiologų teigimu, timoma atsitiktinai aptinkama atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą (arba KT) dėl kitos priežasties atlikto tyrimo metu.

Jei navikas pasireiškia, pirmieji požymiai jaučiami diskomforto ir spaudimo krūtinėje ir retrosterninėje erdvėje pavidalu, kuriuos gali lydėti dusulys, nuolatinis kosulys, nenustatyto pobūdžio krūtinės skausmas ir kiti viršutinės tuščiosios venos sindromo požymiai.

Pacientai, sergantys miastenija gravis su timoma, skundžiasi nuovargiu ir silpnumu (pavyzdžiui, sunkumais pakeliant ranką šukuojantis plaukus), dvejinimusi akyse (diplopija), rijimo sunkumais (disfagija) ir viršutinių vokų nukarimu (ptoze). [ 3 ], [ 4 ]

Etapai

Tymomos augimas ir jos invazyvumo laipsnis nustatomi etapais:

I – navikas yra visiškai kapsulėje ir neįauga į tarpuplaučio riebalinį audinį;

IIA – naviko ląstelių buvimas už kapsulės ribų – mikroskopinis prasiskverbimas per kapsulę į aplinkinį riebalinį audinį;

IIB – makroskopinė invazija per kapsulę;

III – makroskopinė gretimų organų invazija;

IVA – yra pleuros arba perikardo metastazių;

IVB – limfinių arba hematogeninių metastazių buvimas ekstratorakalinėse srityse.

Formos

Šių navikų elgesys yra nenuspėjamas, ir dauguma jų gali išsivystyti į vėžį ir išplisti už liaukos ribų. Taigi timomos gali būti gerybinės arba piktybinės; piktybinė (arba invazinė) timoma yra navikas, kuris elgiasi agresyviai. Dauguma Vakarų ekspertų timomą priskiria piktybiniams navikams. [ 5 ]

Sujungę ir susisteminę ankstesnes užkrūčio liaukos navikų klasifikacijas, PSO ekspertai suskirstė visų tipų timomas pagal jų histologinį tipą.

A tipas yra medulinė timoma, susidedanti iš neoplastinių užkrūčio liaukos epitelio ląstelių (be branduolio atipijos); daugeliu atvejų navikas yra kapsulėje ir ovalo formos.

AB tipas yra mišri timoma, turinti verpstės ir apvaliųjų epitelio ląstelių arba limfocitinių ir epitelio komponentų mišinį.

B1 tipas yra žievinė timoma, susidedanti iš ląstelių, panašių į liaukos ir jos žievės epitelio ląsteles, taip pat sričių, panašių į užkrūčio liaukos šerdį.

B2 tipas yra kortikalinė timoma, kurios naujai susiformavęs audinys turi patinusias epitelio tinklines ląsteles su pūsleliniais branduoliais ir T bei B ląstelių folikulų masyvais. Naviko ląstelės gali kauptis šalia užkrūčio liaukos kraujagyslių.

B3 tipas – epitelinė arba plokščialąstelinė timoma; susideda iš lameliškai augančių daugiakampių epitelio ląstelių su atipija arba be jos, taip pat nenavikinių limfocitų. Ji laikoma gerai diferencijuota užkrūčio liaukos karcinoma.

C tipas – užkrūčio liaukos karcinoma su histologine ląstelių atipija.

Kai timoma elgiasi agresyviai ir invaziškai, ji kartais vadinama piktybine.

Komplikacijos ir pasekmės

Timomos pasekmės ir komplikacijos atsiranda dėl šių navikų gebėjimo išaugti į netoliese esančius organus, o tai sutrikdo jų funkcijas.

Metastazės paprastai apsiriboja limfmazgiais, pleura, perikardu arba diafragma, o ekstratorakalinės (už krūtinės ląstos ribų) metastazės – kauluose, griaučių raumenyse, kepenyse, pilvo sienelėje – yra retos.

Esant timomai, pacientams vėžio išsivystymo rizika padidėja beveik keturis kartus, o antriniai piktybiniai navikai gali būti aptinkami plaučiuose, skydliaukėje ir limfmazgiuose.

Be to, timoma – net ir po visiško pašalinimo – gali pasikartoti. Kaip rodo klinikinė praktika, timomos recidyvai pasireiškia 10–30 % atvejų praėjus 10 metų po pašalinimo.

Diagnostika timomos

Be anamnezės ir tyrimo, timomos diagnostika apima visą spektrą tyrimų. Paskirti tyrimai skirti nustatyti gretutines ligas ir paraneoplastinio sindromo buvimą, taip pat nustatyti galimą naviko išplitimą. Tai bendras ir išsamus klinikinis kraujo tyrimas, antikūnų, skydliaukės ir parathormonų, AKTH lygio ir kt. analizė [ 6 ].

Instrumentinė diagnostika apima privalomą krūtinės ląstos rentgenogramą (tiesioginę ir šoninę projekciją), ultragarsą ir kompiuterinę tomografiją. Taip pat gali prireikti atlikti krūtinės ląstos MRT arba PET (pozitronų emisijos tomografiją).

Rentgeno nuotraukoje timoma atrodo kaip ovalus, tolygiai arba šiek tiek banguotas kontūruotas šešėlis – minkštųjų audinių lobulinis tankis, šiek tiek pasislinkęs į šoną krūtinės vidurio atžvilgiu.

KT tyrime timoma atrodo kaip didelė neoplastinio audinio sankaupa tarpuplaučio srityje.

Atliekant plonos adatos aspiracinę biopsiją (kontroliuojant KT), histologiniam tyrimui paimamas naviko audinio mėginys. Nors tiksliausiai nustatyti naviko tipą įmanoma tik atlikus pooperacinę histologiją – po jo pašalinimo: dėl histologinio timomų heterogeniškumo, kuris apsunkina jų klasifikavimą į konkretų tipą.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė turėtų atsižvelgti į paciento galimybę sirgti: timomegalija, užkrūčio liaukos hiperplazija, timolipoma, limfoma, mazgelinė retrosterninio strumo forma, perikardo cista arba intratorakalinių limfmazgių tuberkulioze.

Gydymas timomos

Paprastai I stadijos epitelio užkrūčio liaukos naviko gydymas pradedamas chirurginiu būdu, kurio metu pašalinama timoma (atliekant visišką vidurinę sternotomiją) ir tuo pačiu metu atliekama užkrūčio liaukos rezekcija – timektomija [ 7 ].

II stadijos navikų chirurginis gydymas taip pat apima visišką užkrūčio liaukos pašalinimą, galimą adjuvantinę spindulinę terapiją (didelės rizikos navikams).

IIIA–IIIB ir IVA stadijose derinamos šios procedūros: chirurginė intervencija (įskaitant metastazių pašalinimą pleuros ertmėje arba plaučiuose) – prieš arba po chemoterapijos ar spindulinės terapijos kurso. Perfuzinė chemoterapija, tikslinė ir spindulinė terapija gali būti taikoma tais atvejais, kai naviko pašalinimas nesukelia laukiamo efekto arba navikas yra ypač invazinis. [ 8 ]

Chemoterapijoje naudojami doksorubicinas, cisplatina, vinkristinas, sunitinibas, ciklofosfamidas ir kiti vaistai nuo vėžio. Chemoterapija skiriama visiems neoperuotiniems pacientams. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

IVB stadijos timomos gydymas atliekamas pagal individualų planą, nes bendrų rekomendacijų nebuvo parengta.

Prognozė

Timomos auga lėtai, o sėkmingo išgydymo tikimybė yra daug didesnė, kai navikas aptinkamas ankstyvosiose stadijose.

Akivaizdu, kad III–IV stadijos timomų atveju, palyginti su I–II stadijos navikais, prognozė yra mažiau palanki. Remiantis Amerikos vėžio draugijos statistika, jei I stadijos penkerių metų išgyvenamumas yra įvertintas 100 %, II stadijos – 90 %, tai III stadijos timomų atveju jis yra 74 %, o IV stadijos – mažiau nei 25 %.