Timoma suaugusiems ir vaikams

Tarp gana retų neoplazmų specialistai išskiria timomą, kuri yra užkrūčio epitelinio audinio auglys - vienas iš pagrindinių imuninės sistemos limfoidinių liaukų organų.

Epidemiologija

Tarp visų vėžio užkrūčio navikų dalis yra mažesnė nei 1%. Tiomijos paplitimas PSO nustatytas 0,15 atvejo 100 tūkst. Žmonių. Ir, pavyzdžiui, Kinijoje bendras piktybinės timomos dažnis yra 6,3 atvejo 100 tūkstančių žmonių. [1]

Priekinės tarpuplaučio timoma, kuri sudaro 90% visų užkrūčio navikų, sudaro 20% šios lokalizacijos navikų - viršutinėje krūtinės dalyje, po krūtinkauliu.

Kitais atvejais (ne daugiau kaip 4%) navikas gali atsirasti kitose vietose, ir tai yra tarpuplaučio timoma. 

Priežastys timomos

Užkrūčio liaukų neoplazijų biologija ir klasifikacija yra sudėtingi medicinos klausimai, ir ji vis dar nežino tikslių užkrūčio timomos priežasčių. Šis navikas aptinkamas vienodai dažnai vyrams ir moterims, timoma dažniau nustatoma suaugusiems suaugusiesiems.

Bet jaunų žmonių užkrūčio liaukos navikas, taip pat vaikų timoma yra retas. Nors  užkrūčio liauka (užkrūčio liauka) yra  aktyviausia būtent vaikystėje, nes formuojančiai imuninei sistemai reikia daugybės T-limfocitų, kuriuos gamina ši liauka.

Užkrūčio liauka, pasiekdama savo didžiausią dydį brendimo metu, pamažu įsitraukia į suaugusiuosius (mažėja), o jo funkcinis aktyvumas yra minimalus.

Daugiau informacijos medžiagoje -  užkrūčio liaukos (užkrūčio) fiziologija

Rizikos veiksniai

Taip pat nenustatyti paveldimi ar aplinkos rizikos veiksniai, darantys įtaką timomos vystymuisi. Šiandien rizikos veiksniai, patvirtinti klinikine statistika, laikomi amžiumi ir etnine priklausomybe.

Šio tipo neoplazmų rizika didėja su amžiumi: timomos dažniau pastebimos suaugusiems 40-50 metų, taip pat po 70 metų.

Anot amerikiečių onkologų, JAV šis navikas yra labiausiai paplitęs tarp Azijos rasės atstovų, afroamerikiečių ir Ramiojo vandenyno salų žmonių; timoma mažiausiai tikėtina, kad randama baltaodžių ir ispanų. [2]

Pathogenesis

Kaip ir priežastys, timomos patogenezė tebėra paslaptis, tačiau tyrėjai nepraranda vilties ją išspręsti ir svarsto įvairias versijas, įskaitant UV spindulius ir radiaciją.

T-limfocitus gamina užkrūčio liauka, užtikrinama jų migracija į periferinius limfoidinius organus, taip pat indukuojami B-limfocitų antikūnai. Be to, šis limfoidinis liaukos organas išskiria hormonus, kurie reguliuoja limfocitų diferenciaciją ir sudėtingą T ląstelių sąveiką užkrūčio liaukoje ir kitų organų audiniuose.

Timoma nurodo epitelinius navikus ir auga lėtai - daugėjant normalioms arba modifikuotoms meduliarinėms epitelio ląstelėms (panašioms į normalias). Ekspertai pažymi, kad epitelio ląstelės, sudarančios piktybinę timomą, gali neturėti tipiškų piktybinių navikų požymių, o tai lemia šio naviko citologinius ypatumus. Ir piktybinis jo elgesys, stebimas 30–40% atvejų, yra aplinkinių organų ir struktūrų invazija.

Tiriant timomos ryšį su kitomis ligomis, paaiškėjo, kad beveik visos iš jų yra autoimuninio pobūdžio, o tai gali rodyti sutrikusią imunokompetentingų ląstelių toleranciją ir nuolatinės autoimuninės reakcijos susidarymą (ląstelių autoreaktyvumas). Dažniausia susijusi liga (trečdaliui pacientų) yra  myasthenia gravis  su timoma. Myasthenia gravis yra susijęs su autoantikūnų buvimu neuromuskulinių sinapsių acetilcholino receptoriuose arba fermento raumenų tirozinkinazėje.

Šio tipo navikų koreliacija su tokiomis tuo pat metu pasitaikančiomis autoimuninėmis ligomis kaip polimiozitas ir dermatomiozitas, sisteminė raudonoji vilkligė, eritrocitų aplazija (pusei pacientų), hipogammaglobulinemija (10% pacientų), buliozinės dermatozės (pemfigus), žalingi anemijos atvejai ar megal Adisono liga), opinis kolitas, Kušingo liga, sklerodermija, difuzinis toksiškas stručio sindromas, Hashimoto tiroiditas, nespecifinis aortoarteritas (Takayasu sindromas), Sjogreno sindromas, hiperparatyvas. Reoidizmas (perteklinis prieskydinių liaukų hormonų kiekis), Simmondso liga (panhypituituitarism), Goodo sindromas (bendras B ir T ląstelių imunodeficitas).

Simptomai timomos

30–50% atvejų nėra užkrūčio liaukos epitelinio audinio augimo simptomų, o, kaip pastebi radiologai, timoma atsitiktinai aptinkama krūtinės ląstos rentgeno spinduliu (arba KT) - tyrimo metu, atlikto dėl kitos priežasties.

Jei navikas pasireiškia, tada jaučiami pirmieji pojūčiai kaip diskomfortas ir spaudimas krūtinėje ir krūtinės ertmėje, prie kurių gali prisijungti dusulys, nuolatinis kosulys, neapibrėžto pobūdžio krūtinės skausmas ir kiti aukštesniojo vena cava sindromo požymiai  .

Pacientai, kuriems timomos metu yra myasthenia gravis, skundžiasi nuovargiu ir silpnumu (pavyzdžiui, jiems sunku pakelti rankas, kad šukuotų plaukus), dvigubu matymu (diplopija), rijimo pasunkėjimu (disfagija), viršutinių vokų nykimu (ptoze). [3], [4]

Etapai

Timomos augimą ir invaziškumo laipsnį lemia šie etapai:

I - navikas yra visiškai užkimštas ir neauga į tarpuplaučio riebalinį audinį;

IIA - navikinių ląstelių buvimas už kapsulės ribų - mikroskopinis įsiskverbimas per kapsulę į aplinkinį riebalinį audinį;

IIB - makroskopinė invazija per kapsulę;

III - makroskopinė kaimyninių organų invazija;

IVA - yra pleuros ar perikardo metastazės;

IVB - limfos ar hematogeninių metastazių buvimas ekstratracinėje srityje.

Formos

Šių navikų elgesys nenuspėjamas, ir dauguma jų sugeba išsivystyti kaip vėžys ir plisti už liaukos. Taigi timomos gali būti gerybinės ar piktybinės; piktybinė (arba invazinė) timoma yra navikai, kurie elgiasi agresyviai. Dauguma Vakarų ekspertų timomą priskiria piktybinei navikai. [5]

Suderindami ir susistemindami jau egzistuojančią užkrūčio auglių klasifikaciją, PSO ekspertai suskirstė visas užkrūčio edemos rūšis pagal jų histologinį tipą.

A tipas - medulinė timoma, susidedanti iš užkrūčio epitelio ląstelių naviko (be branduolinės atipijos); daugeliu atvejų navikas yra kapsuliuotas, ovalus.

AB tipas yra mišri timoma, kurioje yra verpstės formos ir suapvalintos epitelio ląstelės arba limfocitiniai ir epiteliniai komponentai.

B1 tipas yra žievės timoma, susidedanti iš ląstelių, panašių į geležies ir jos žievės epitelio ląsteles, taip pat sričių, panašių į užkrūčio ląstos medulę.

B2 tipas - žievės timoma, kurios naujai suformuotame audinyje yra patinusios epitelinės retikulinės ląstelės su vezikuliniais branduoliais ir T ląstelių bei B ląstelių folikulų masyvais. Naviko ląstelė gali kauptis šalia užkrūčio laivo.

B3 tipas - epitelinė ar skvamoidinė timoma; susideda iš lameliškai augančių daugiakampių epitelio ląstelių su atipija ar be jos, taip pat navikinių limfocitų. Tai laikoma gerai diferencijuota užkrūčio liaukos karcinoma.

C tipas - užkrūčio liaukos karcinoma su histologine ląstelių atipia.

Kai timoma agresyviai elgiasi su invazija, ji kartais vadinama piktybine.

Komplikacijos ir pasekmės

Timomos pasekmės ir komplikacijos atsiranda dėl šių navikų sugebėjimo išaugti į netoliese esančius organus, dėl ko pažeidžiamos jų funkcijos.

Metastazės paprastai būna limfmazgiuose, pleuroje, perikarde ar diafragmoje, o retai pastebimos ekstratorakalinės (ekstratracinės) metastazės - kaulams, griaučių raumenims, kepenims, pilvo sienai.

Esant timomai, vėžio išsivystymo rizika yra beveik keturis kartus didesnė, o antrinių piktybinių navikų gali būti plaučiuose, skydliaukėje ir limfmazgiuose.

Be to, timoma - net ir po visiškos rezekcijos - gali pasikartoti. Kaip rodo klinikinė praktika, praėjus 10 metų po pašalinimo, timomos recidyvai įvyksta 10–30% atvejų.

Diagnostika timomos

Be anamnezės ir tyrimo, timomos diagnozė apima visą eilę tyrimų. Paskirtieji tyrimai yra skirti nustatyti susijusias ligas ir paraneoplastinio sindromo buvimą  bei nustatyti galimą naviko plitimą. Tai yra bendras ir išsamus klinikinis kraujo tyrimas, tiriant antikūnus, nustatant skydliaukės hormonų ir prieskydinių hormonų kiekį, AKTH ir kt. [6]

Instrumentinę diagnostiką sudaro vizualizacija atliekant privalomą krūtinės ląstos rentgenografiją (tiesiogiai ir šoninėje projekcijoje), ultragarsu ir kompiuterine tomografija. Taip pat gali prireikti atlikti krūtinės ląstos MTR arba PET (pozitronų emisijos tomografiją).

Tentoma ant roentgenogramos turi ovalo pavidalo, tolygiai arba šiek tiek banguoti kontūrinį šešėlį - minkštųjų audinių sluoksnio tankis, šiek tiek pasislinkęs į šoną krūtinės vidurio atžvilgiu.

Dėl Timomos, esančios KT, pastebimas didelis neoplastinio audinio kaupimasis tarpuplautyje.

Naudojant smulkios adatos aspiracijos biopsiją (kontroliuojant KT), paimamas naviko audinio pavyzdys jo histologiniam tyrimui. Nors galimybę kuo tiksliau nustatyti neoplazmos tipą suteikia tik pooperacinė histologija - ją pašalinus: dėl užkrūčio organų histologinio nevienalytiškumo, kuris apsunkina jų klasifikavimą į tam tikrą tipą.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinėje diagnozėje reikia atsižvelgti į paciento tikimybę, kad jis turės: timomegaliją, užkrūčio liaukos hiperplaziją, timolipomą, limfomą, mazginė retrosterninio goiterio forma, perikardo cista ar intratraracinių limfmazgių tuberkuliozė .

Gydymas timomos

Paprastai I stadijos užkrūčio liaukos epitelio naviko gydymas pradedamas atliekant timomos pašalinimą (atliekant visišką medianinę sternotomiją) kartu su užkrūčio liaukos rezekcija - timimektomija. [7]

II stadijos naviko chirurginis gydymas taip pat reiškia visišką užkrūčio pašalinimą, naudojant galimą adjuvanto radiacijos terapiją (esant didelės rizikos neoplazmai).

IIIA-IIIB ir IVA etapuose derinami šie veiksmai: operacija (įskaitant metastazių pašalinimą pleuros ertmėje ar plaučiuose) - prieš chemoterapijos ar radiacijos kursą  ar po jo . Perfuzinė chemoterapija, tikslinė ir spindulinė terapija gali būti naudojami tais atvejais, kai naviko pašalinimas nesuteikia laukiamo efekto arba navikas yra ypač invazinis. [8]

Chemoterapijai naudojami doksorubicinas, cisplatina, vinkristinas, sunitinibas, ciklofosfamidas ir kiti  vaistai nuo vėžio . Chemoterapija skiriama visiems neveikiantiems pacientams. [9],  [10], [11]

Tymos gydymas IVB stadijoje atliekamas pagal individualų planą, nes bendrosios rekomendacijos nėra parengtos.

Prognozė

Timomos auga lėtai, o sėkmingo gydymo galimybės yra daug didesnės, kai neoplazma nustatoma ankstyvosiose stadijose.

Aišku, kad III – IV stadijos užkrūčio liauka, palyginti su I – II stadijos navikais, prognozė nėra tokia palanki. Remiantis Amerikos vėžio draugijos statistika, jei išgyvenimas penkerius metus I stadijoje įvertinamas 100%, II stadijoje - 90%, tada III stadijoje timomos palieka 74%, o IV stadijoje mažiau kaip 25%.