Šlaplės traumos ir sužalojimai

Dėl šlapimtakių vietos, dydžio ir judrumo išorinės jėgos sukelti šlapimtakių sužalojimai ir pažeidimai pasitaiko gana retai. Visų pirma, taip yra dėl to, kad šis organas yra elastingas, lengvai pasislenka ir yra apsaugotas galingų raumenų, šonkaulių ir klubakaulių. Praktiniu požiūriu ypač įdomūs yra jatrogeniniai šlapimtakio sužalojimai, atsirandantys atliekant terapines ir diagnostines procedūras (pvz., šlapimtakių kateterizacija, kontaktinė ureterolitotripsija), taip pat operacijų metu (dažniausiai atliekant operacijas dubens organuose).

TLK-10 kodas

S37.1. Šlapimtakio sužalojimas.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas sukelia šlapimtakių pažeidimus?

Šlapimtakis rečiausiai pažeidžiamas išorinės traumos. Pavieniai šautiniai šlapimtakių sužalojimai pasitaiko retai: iš 100 tokių žaizdų pasitaiko tik 8 pavieniai sužalojimai. Paprastai jie derinami su kitų organų sužalojimais (uždarų šlapimtakių sužalojimų atveju – iki 33 %, atvirų – iki 95 % visų atvejų). Įvairiais duomenimis, šlapimtakių sužalojimai sudaro tik 1–4 % visų šlapimo takų organų sužalojimų.

Šaunamieji šlapimtakių sužalojimai sudaro 3,3–3,5 % visų kovinių sužalojimų, susijusių su urogenitaline sistema šiuolaikinių karinių operacijų metu. Vyrauja apatinio šlapimtakių trečdalio sužalojimai, kurie yra susiję su asmeninių apsaugos priemonių naudojimu.

Šiuolaikiniuose vietiniuose kariniuose konfliktuose šlaptakių sužalojimai pasitaiko 5,8% sužeistųjų. Didžiojo Tėvynės karo metu šlaptakių sužalojimai sudarė maždaug 10%, o vietinio konflikto Afganistane metu – 32% visų šlapimo takų sužalojimų.

Šlapimtakio pažeidimus gali sukelti tiek tiesioginis (gleivinės pažeidimas, šlapimtakio suspaudimas siūle, visiškas Z formos dalinis disekavimas, sutraiškymas, avulsija ar plyšimas), tiek netiesioginis (devaskuliarizacija elektrokoaguliacijos metu ar per kruopšti disekcija, vėlyvoji šlapimtakio nekrozė po radiacijos poveikio ir kt.) poveikis. Atviri šlapimtakio sužalojimai beveik visada įvyksta su šautinėmis žaizdomis ir visais atvejais yra kombinuoti sužalojimai.

Didžiausią statistinį šlapimtakių pažeidimų tyrimą Lenkijoje 1995–1999 m. atliko Z. Dobrowolski ir kt. Šio tyrimo duomenimis, 75 % šlapimtakių pažeidimų yra jatrogeniniai, 18 % – dėl bukos traumos, o 7 % – dėl penetruojančios traumos. Savo ruožtu jatrogeniniai šlapimtakių pažeidimai 73 % atvejų pasitaiko ginekologinių operacijų metu, o 14 % – urologinių ir bendrųjų operacijų metu. Pasak Dobrowolski ir Dorairajan, šlapimtakių pažeidimai ginekologinių operacijų metu pasitaiko 0,12–0,16 % atvejų.

Laparoskopinių operacijų (daugiausia laparoskopiškai asistuojamos transvaginalinės histerektomijos) metu šlaptakio pažeidimo tikimybė yra mažesnė nei 2 %. Šiuo atveju žalingas veiksnys, lemiantis šlaptakio pažeidimą, yra elektrokoaguliacija.

Šlapimtakių akmenų, šlaplės obliteracijų ir susiaurėjimų, urotelio navikų diagnostikos ir gydymo endoskopinės technologijos gali būti komplikuotos jatrogeniniu šlapimtakio pažeidimu (2–20 % atvejų). Šlapimtakio pažeidimas ureteroskopijos metu daugiausia pažeidžia tik gleivinę arba gali būti nedidelis jos sienelės pažeidimas. Galimos endoskopinių operacijų komplikacijos: perforacija, šlapimtakio susiaurėjimas, šlapimtakio klaidingas praėjimas, šlapimtakio plyšimas, dėl kurio gali pasireikšti įvairaus intensyvumo kraujavimas, infekcinės ir uždegiminės komplikacijos, net sepsis.

Įdedant šlaptakio stentą ar kreipiamąją vielą, ypač jei jis užblokuotas, pavyzdžiui, akmeniu, arba jei šlaptakio eiga vingiuota, gali atsirasti pradūrimas ir klaidingas šlaptakio praėjimas.

Jatrogeniniai šlapimtakio sužalojimai daugiausia susiję su tam tikrų endoskopinių manipuliacijų atlikimo taisyklių nesilaikymu. Jei stento ar kreipiamosios vielos įvedimo metu pasipriešinimas neįveikiamas, reikia atlikti retrogradinę pielografiją, kad būtų patikslinta šlapimtakio anatomija. Naudojant mažo kalibro ureteroskopus (mažesnius nei 10 Fr), lanksčius ureteroskopus ir laikinus šlapimtakio stentus, šlapimtakio perforacija pasitaiko 1,7 %, striktūros – 0,7 % atvejų.

Plėtiklio baliono plyšimas endoskopinio šlaptakio susiaurėjimo išplėtimo metu dėl staigaus slėgio padidėjimo balione taip pat gali sukelti jatrogeninę žalą.

Šlapimtakio plyšimas yra reta (0,6 %), bet sunkiausia ureteroskopijos komplikacija. Paprastai jis įvyksta proksimaliniame šlapimtakio trečdalyje, šalinant didelį akmenį krepšeliu be išankstinio jo fragmentavimo. Jei šlapimtakis plyšo, nurodomas šlapimo takų drenavimas (perkutaninė nefrostomija) ir vėlesnis šlapimtakio vientisumo atkūrimas.

Pagrindinės jatrogeninio pažeidimo šlapimtakio viduriniam trečdaliui priežastys, be endoskopinių manipuliacijų, yra chirurginės intervencijos į išorinius klubakaulius, limfadenektomija ir parietalinės pilvaplėvės užpakalinio lapelio susiuvimas.

Šlapimtakių nejatrogeniniai pažeidimai dažniausiai pasitaiko jauniems žmonėms (vidutinis amžius 28 metai), paprastai yra vienpusiai ir visada lydimi kitų organų pažeidimų.

95 % atvejų jos atsiranda dėl šautinių žaizdų, daug rečiau – nuo ašmenų ginklų ir dažniausiai įvyksta per automobilių avarijas. Kai šlapimtakiai pažeidžiami išorinės jėgos, dažniausiai pažeidžiamas viršutinis trečdalis, daug rečiau – distalinė dalis.

Apskritai apatinis šlapimtakio trečdalis pažeidžiamas 74 % atvejų, o viršutinis ir vidurinis trečdaliai – po 13 %. Reikėtų pažymėti, kad toks šlapimtakio pažeidimas dažnai lydimas ir visceralinių organų pažeidimų: plonosios žarnos – 39–65 %, storosios žarnos – 28–33 %, inkstų – 10–28 %, šlapimo pūslės – 5 % atvejų. Mirtingumas esant tokiems pažeidimų deriniams siekia iki 33 %.

Šlapimtakio pažeidimo simptomai

Šlapimtakių traumų ir pažeidimų simptomai yra itin reti, nėra jokių patognomoninių simptomų. Pacientą gali varginti skausmas, lokalizuotas juosmens, klubakaulio srityse arba hipochondrijoje. Svarbus simptomas, leidžiantis įtarti šlaptakių pažeidimą, yra hematurija. Įvairių šaltinių duomenimis, hematurija pasireiškia tik 53–70 % šlaptakių pažeidimo atvejų.

Aukos būklės sunkumas ir būdingo klinikinio vaizdo nebuvimas lemia, kad 80% sužeistųjų šlapimtakio pažeidimas nėra diagnozuojamas ankstyvosiose chirurginės priežiūros stadijose, o vėliau aptinkamas tik komplikacijų stadijoje. Po tiek kombinuoto, tiek izoliuoto šlapimtakio pažeidimo išsivysto ureterokutaninė fistulė. Šlapimo nutekėjimas į periureterinį audinį sukelia infiltraciją ir pūliavimą, o tai galiausiai lemia randinio skaidulinio audinio susidarymą šlapimtakio sienelėje ir aplink ją.

Esant sunkiems kombinuotiems sužalojimams, lydimiems šaltinių pažeidimo, klinikiniame vaizde vyrauja pilvo organų, inkstų pažeidimo simptomai, taip pat šoko, vidinio kraujavimo simptomai; auganti retroperitoninė urohematoma lydima pilvaplėvės dirginimo, žarnyno parezės simptomų.

Uždaro šlapimtakio traumos simptomai

Uždari šlapimtakio sužalojimai dažniausiai įvyksta dėl jatrogeninės traumos instrumentinių intervencijų į šlapimtakį metu, taip pat chirurginių ir ginekologinių operacijų dubens organuose ir retroperitoninėje erdvėje metu (literatūros šaltinių duomenimis, nuo 5 iki 30% chirurginių intervencijų dubens srityje lydi šlapimtakių trauma); uždaras šlapimtakio sužalojimas taip pat apima šlapimtakio intramuralinės dalies pažeidimą šlapimo pūslės transuretrinės reversinės operacijos metu.

Šlapimtakio pažeidimas, kai plyšta sienelė arba ji visiškai nutrūksta, sukelia šlapimo patekimą į periureterinį audinį. Esant nedideliems šlapimtakio sienelės plyšimams, į retroperitoninę erdvę patenkantis šlapimas palaipsniui ir mažais kiekiais sudrėkina audinį ir prisideda prie šlapimo atbulinio tekėjimo bei šlapimo infiltracijos vystymosi. Retroperitoninis riebalinis audinys, sudrėkintas šlapimu ir krauju, vėliau dažnai pūliuoja, dėl to išsivysto pavieniai pūlingi židiniai arba, esant didelei riebalinio audinio nekrozei ir tirpimui, atsiranda šlapimo flegmona, antrinis peritonitas, bet dažniau – urosepsis.

[ 3 ], [ 4 ]

Šlapimtakių atvirų sužalojimų (žaizdų) simptomai

Didžiojoje daugumoje atvejų šlapimtakių sužalojimai įvyksta esant sunkiai kombinuotai krūtinės, pilvo ertmės ir dubens organų traumai. Sužalojimo laipsnį ir pobūdį lemia sužeidžiančio sviedinio kinetinė energija ir forma, sužalojimo vieta ir hidrodinaminis poveikis. Daugelyje stebėjimų mėlynės ir audinių plyšimai atsiranda dėl netoliese skriejančio sviedinio smūginės bangos šoninio poveikio.

Bendra nukentėjusiųjų būklė sunki, dauguma jų yra šoko būsenoje. Taip yra dėl šlapimtakio pažeidimo ir dėl bendro inkstų, pilvo organų, dubens, krūtinės ląstos ir stuburo pažeidimo.

Šaunamieji ir durtiniai šlapimtakių sužalojimai iš pradžių gali kliniškai nepasireikšti. Pagrindiniai šlapimtakio pažeidimo simptomai yra skausmas žaizdoje, retroperitoninė hematoma arba urohematoma ir hematurija. Svarbiausias šlapimtakio pažeidimo simptomas yra šlapimo išsiskyrimas iš žaizdos.

Vidutinio sunkumo hematurija, kuri stebima tik vieną kartą visiškai plyšus šlaplei, stebima maždaug pusei sužeistųjų. Šlapimo nutekėjimas iš žaizdos kanalo (šlapimo fistulė) paprastai nepasireiškia pirmosiomis dienomis, jis dažniausiai prasideda 4–12 dieną po šlapleivių pažeidimo. Esant šlapleivio tangentiniam pažeidimui, šlapimo fistulė yra protarpinė, tai paaiškinama laikinu šlapleivio praeinamumo atsistatymu. Pažeidus pilvaplėvę, šlapimas patenka į pilvo ertmę, o pagrindiniai klinikiniai požymiai šiuo atveju yra pilvaplėvės dirginimo simptomai; išsivysto peritonitas. Jei šlapimo nutekėjimas sutrinka ir jis nepatenka į pilvo ertmę, jis permirksta riebaliniame audinyje, atsiranda urohematoma, šlapimo nutekėjimas, šlapimo intoksikacija, šlapimo flegmona ir urosepsis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Šlapimtakio traumos klasifikacija

Šlapimtakių mechaniniai sužalojimai pagal tipą skirstomi į dvi grupes: uždarus (poodinius) ir atvirus šlapimtakių sužalojimus. Tarp atvirų sužalojimų išskiriamos šautinės, skeveldrinės, durtinės, pjautinės ir kitos žaizdos. Priklausomai nuo sužalojimo pobūdžio, jie gali būti pavieniai arba kombinuoti, o priklausomai nuo sužalojimų skaičiaus – pavieniai arba daugybiniai.

Šlapimtakis yra suporuotas organas, todėl sužalojimo atveju būtina atskirti pažeidimo pusę: kairę, dešinę ir dvišalę.

Uždarų ir atvirų šlapimtakių traumų klasifikacija, naudojama Rusijoje iki šiol, juos skirsto taip:

Pagal lokalizaciją (viršutinė, vidurinė arba apatinė šlapimtakio trečioji dalis).

Pagal žalos tipą:

• sužalojimas;
• nepilnas plyšimas gleivinės pusėje;
• nepilnas šlapimtakio išorinių sluoksnių plyšimas;
• visiškas šlapimtakio sienelės plyšimas (sužeidimas);
• šlapimtakio pertraukimas su jo kraštų skirtumais;
• atsitiktinis šlapimtakio perrišimas operacijos metu.

Uždari šlapimtakio sužalojimai yra reti. Dėl mažo šlapimtakių skersmens, gero judrumo, elastingumo ir gylio juos sunku pasiekti esant tokio tipo sužalojimams. Retais atvejais gali įvykti visiškas arba dalinis šlapimtakio sienelės pažeidimas arba jos sutraiškymas, dėl kurio gali atsirasti sienelės nekrozė ir šlapimo nutekėjimas arba susidaryti šlapimtakio susiaurėjimas.

Uždari šlapimtakių sužalojimai skirstomi į sumušimus, nepilnus šlapimtakio sienelės plyšimus (jo spindis nesiliečia su aplinkiniais audiniais), pilnus šlapimtakio sienelės plyšimus (jo spindis bendrauja su aplinkiniais audiniais); šlapimtakio nutrūkimą (su jo galų išsiskyrimu).

Atviri šlapimtakio sužalojimai skirstomi į sumušimus, šlapimtakių tangentinius sužalojimus nepažeidžiant visų šlapimtakio sienelės sluoksnių; šlapimtakio plyšimą; atsitiktinį šlapimtakio sužalojimą ar perrišimą instrumentinių tyrimų ar laparoskopinių operacijų metu.

Šiuo metu Amerikos urologijos asociacija pasiūlė šlapimtakių traumų klasifikavimo schemą, kuri dar nebuvo plačiai naudojama vietinėje specializuotoje literatūroje, tačiau manoma, kad jos naudojimas yra svarbus renkantis tinkamą gydymo metodą ir suvienodinant klinikinių stebėjimo standartus.

Amerikos urologijos asociacijos šlapimtakių traumų klasifikacija

Žalos laipsnis	Traumos charakteristikos
Aš	Šlapimtakio sienelės kraujavimas (hematoma)
II.	Šlapimtakio sienelės plyšimas, mažesnis nei 50% šlapimtakio perimetro
III.	Šlapimtakio sienelės plyšimas, apimantis daugiau nei 50 % šlapimtakio perimetro
IV	Visiškas šlapimtakio plyšimas, kai jo sienelės devaskuliarizacija mažesnė nei 2 cm
V.	Visiškas šlapimtakio plyšimas, kurio metu jo sienelė devaskuliarizuojama daugiau nei 2 cm

Šlapimtakio traumos diagnozė

Šlapimtakių pažeidimų ir traumų diagnozė grindžiama pažeidimo aplinkybių ir mechanizmo, klinikinių apraiškų ir specialiųjų tyrimo metodų duomenų analize.

Šlapimtakio traumos diagnozė apima tris etapus: klinikinį, radiologinį ir chirurginį.

[ 9 ]

Klinikinė šlapimtakio traumos diagnozė

Šlapimtakio pažeidimų klinikinė diagnozė grindžiama atitinkamų įtarimų buvimu (pvz., žaizdos lokalizacija ir žaizdos kanalo kryptis, šlapimo ir žaizdos išskyrų įvertinimas). Tokie įtarimai pirmiausia kyla esant prasiskverbiančioms, dažnai šautinėms, pilvo žaizdoms, jei žaizdos kanalo projekcija atitinka šlapimtakio vietą arba jei po histerektomijos atsiranda juosmens skausmas, makšties šlapimo išskyros ir kiti atitinkami simptomai. Norint išsiaiškinti pažeidimo lokalizaciją ir pobūdį bei parinkti gydymo taktiką, labai svarbu ištirti šlapimą, surinktą pirmojo šlapinimosi po traumos metu.

Nors ankstyva šlapimtakio traumų diagnostika laikoma gerų gydymo rezultatų pagrindu, statistika rodo, kad tai labiau išimtis nei taisyklė. Net ir jatrogeninių šlapimtakio traumų atveju diagnozė operacijos metu nustatoma tik 20–30 % atvejų.

Izoliuotas jatrogeninis šlapimtakio pažeidimas gali būti lengvai nepastebėtas. Po ginekologinių operacijų, susijusių su šlapimtakio pažeidimu, pacientėms pasireiškia apatinės nugaros dalies skausmas, šlapimo nelaikymas iš makšties ir septinės būklės. Jei operacijos metu įtariamas šlapimtakio pažeidimas, rekomenduojama į veną leisti indigokarmino arba metileno mėlynojo tirpalo, kad būtų galima nustatyti pažeistą šlapimtakio vietą, o tai ypač svarbu nustatant dalinį šlapimtakio pažeidimą. Šlapimtakio kateterizacija taip pat siūloma kaip šlapimtakio pažeidimo prevencijos ir intraoperacinės diagnostikos metodas.

Uždaros traumos atveju, šlapimtakio jungties plyšimas, labiau būdingas vaikams, visada susijęs su staigiu stabdymo mechanizmu. Tokių traumų galima neatpažinti, nes net ir atliekant operacijas dėl kitų indikacijų, jų beveik neįmanoma aptikti transabdominaliniu šlapimtakio srities palpavimu. Todėl traumų, atsiradusių dėl staigaus stabdymo mechanizmo, atveju indikuotina didelio tūrio ekskrecinė urografija su vienu injekcijos į veną injekcija (vienas injekcijos į veną lašelinė ventiliacija), o esant stabiliems hemodinamikos parametrams – KT su RVC bolus įvedimu. Kontrastinės medžiagos nebuvimas distaliniame šlapimtakyje rodo visišką jo plyšimą. Tokie neįprasti radiniai kaip juosmens slankstelių skersinių arba keterinių ataugų lūžis gali rodyti galimą šlapimtakių pažeidimą dėl išorinės jėgos poveikio.

Remiantis nukentėjusiojo skundais, anamneze ir klinikiniais požymiais, dažniausiai nustatomas šlaplės pažeidimo faktas. Kartu būtinas išsamesnis instrumentinis tyrimas, siekiant nustatyti šlaplės pažeidimo tipą ir pobūdį. Priklausomai nuo indikacijų ir konkrečių medicinos įstaigos galimybių, kiekvienu atveju taikomi įvairūs nukentėjusiojo tyrimo metodai.

[ 10 ]

Šlapimtakio traumos instrumentinė diagnostika

Nukentėjusiojo apžiūra pradedama pilvo organų ir pilvaplėvės ertmės ultragarsiniu tyrimu. Specialūs tyrimai paprastai prasideda apžvalgine inkstų ir šlapimo takų rentgenografija bei ekskrecine urografija. Jei nurodyta, atliekama infuzinė urografija su uždelstomis rentgenogramomis (po 1, 3, 6 valandų ar ilgiau), KT. Didelę diagnostinę vertę turi chromocistoskopija ir šlapimtakių kateterizacija su retrogradine uretero- ir pielografija. Instrumentiniai metodai dažniausiai naudojami paskutiniame diagnostikos etape ir esant sunkiems sužalojimams prieš pat operaciją.

Jei įtariama šlapimtakio pažeidimas, įskaitant jatrogeninį, atsirandantį instrumentinių manipuliacijų metu, kontrastinės medžiagos įvedimas per šlapimtakio kateterį, stentą ar kilpinį kateterį padeda nustatyti pažeidimo vietą ir nuotėkių paplitimą, o tai padeda laiku diagnozuoti tokią žalą ir tinkamai suteikti pagalbą.

Bendrieji įtariamo šlapimtakio pažeidimo aukos apžiūros principai yra tokie patys kaip ir uždarų šio organo sužalojimų atveju.

Svarbu atsiminti, kad sužeistojo būklės sunkumas neleidžia taikyti daugelio diagnostinių metodų. Todėl intraveninė urografija visais jos variantais, chromocistoskopija, radioizotopiniai metodai yra mažai informatyvūs šoko būsenos sužeistajam. Bet kokia transuretrinė diagnostika paprastai yra kontraindikuotina tokios būklės sužeistajam. Jei sužeistojo būklė leidžia, informatyviausius rezultatus duoda ultragarsas ir KT.

Skysčio darinio retroperitoniniame audinyje (urohematomos) aptikimas ultragarsinio tyrimo metu leidžia įtarti šlapimo takų pažeidimą.

Ypač sunku atpažinti šviežius šlapimtakio sužalojimus (šautinį, dūrinį). Sunkūs gretutiniai sužalojimai paprastai pirmiausia patraukia chirurgo dėmesį, todėl šlapimtakio sužalojimas dažnai lieka nepastebėtas. Tokių stebėjimų analizė rodo, kad šlapimtakio sužalojimas beveik visada nediagnozuojamas net atliekant pradinį chirurginį žaizdos gydymą ir aptinkamas tik po kelių dienų.

Šlapimtakio pažeidimui diagnozuoti sėkmingai gali būti atliekama ekskrecinė urografija, kuri, esant pakankamai inkstų funkcijai, parodo šlapmtakio praeinamumo būklę ir laipsnį, jo pažeidimo lygį ir kontrastinės medžiagos nutekėjimą į aplinkinius audinius. Chromocistoskopija, be šlapimo pūslės būklės įvertinimo, suteikia informacijos apie šlapmtakio praeinamumą; į veną suleistas indigokarminas taip pat gali būti aptiktas žaizdos kanalo išskiriamame šlapime.

Jei nurodyta, atliekama šlaplės kateterizacija ir retrogradinė pieloureterografija, prireikus papildoma fistulografija.

Tai, kas išdėstyta pirmiau, taip pat visiškai taikoma diagnozuojant jatrogeninį (dirbtinį) šlapimtakių pažeidimą.

[ 11 ], [ 12 ]

Radiacinės diagnostikos metodų diagnostinės galimybės

Daugumoje klinikinių situacijų paprasta pilvo ertmės rentgenograma ir ekskrecinė urografija leidžia įvertinti pažeidimo mastą ir suplanuoti gydymo taktiką. Urografijos indikacijos yra hematurija ir urohematoma. Šoko ar gyvybei pavojingo kraujavimo atveju urografija turėtų būti atliekama stabilizavus būklę arba operacijos metu.

Neaiškiose situacijose atliekama retrogradinė ureteropielografija arba KT – tai informatyviausi tyrimai. Jei paciento būklė nestabili, tyrimas sutrumpinamas iki infuzinės arba didelio tūrio urografijos, o galutinė diagnozė nustatoma operacijos metu.

Šlapimtakio pažeidimas gali pasireikšti kaip viršutinių šlapimo takų obstrukcija, tačiau patikimiausias radiologinis pažeidimo simptomas yra šlapimtakio nutekėjimas už jo ribų.

Norint tai nustatyti, atliekama ekskrecinė urografija, į veną leidžiant RCA 2 ml/kg dozėje. Šiuo metu vietoj ekskrecinės urografijos dažniau atliekama KT su RCA boliuso įvedimu, kuri leidžia aptikti gretutinius pažeidimus. Jei šie tyrimai neinformatyvūs, rekomenduojama atlikti šlapimo sistemos apžvalginę rentgenografiją praėjus 30 minučių po dvigubos kontrastinės medžiagos dozės įvedimo. Jei net ir po to neįmanoma visiškai atmesti šlapimtakių pažeidimo ir įtarimas išlieka, atliekama retrogradinė ureteropielografija, kuri tokiose situacijose laikoma diagnozės „auksiniu standartu“.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Šlapimtakio traumos intraoperacinė diagnostika

Efektyviausias šlapimtakio pažeidimo diagnozavimo metodas yra tiesioginė pažeistos vietos vizualizacija, nes tai paprastai įmanoma 20 % atvejų, atliekant tiek priešoperacinius, tiek intraoperacinius tyrimus! Todėl atliekant pilvo ertmės reviziją, esant menkiausiam įtarimui dėl šlapimtakio pažeidimo, taip pat reikėtų atlikti retroperitoninės erdvės reviziją, ypač jei ten yra hematoma.

Yra absoliučios ir santykinės retroperitoninės erdvės peržiūros indikacijos.

• Absoliučios indikacijos: nuolatinis kraujavimas arba pulsuojanti perirenalinė hematoma, rodanti didelę žalą.
• Santykinės indikacijos: šlapimo ekstravazacija ir nesugebėjimas nustatyti pažeidimo masto dėl būtinybės atlikti skubią intervenciją dėl kombinuoto pilvo organų pažeidimo (šis metodas leidžia išvengti nereikalingo retroperitoninės erdvės peržiūros).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Šlapimtakio traumos diferencinė diagnozė

Šlapimtakio ir šlapimo pūslės pažeidimų diferencinei diagnostikai naudojamas šlapimo pūslės užpildymo spalvotu skysčiu (metileno mėlynuoju, indigokarminu) metodas. Šlapimo pūslės pažeidimo atveju iš šlapimo fistulės išsiskiria spalvotas skystis; šlapimtakio pažeidimo atveju iš fistulės vis tiek išsiskiria nespalvotas šlapimas.

[ 19 ], [ 20 ]

Šlapimtakio traumos gydymas

Indikacijos hospitalizacijai

Įtariamas šlapimtakio pažeidimas yra paciento skubios hospitalizacijos indikacija.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Šlapimtakio traumos gydymas: bendrieji principai

Šlapimtakio pažeidimo gydymo metodo pasirinkimas priklauso tiek nuo jo pobūdžio, tiek nuo diagnozės nustatymo laiko. Vėlai diagnozavus jatrogeninį šlapimtakio pažeidimą dėl urologinių ir ne urologinių operacijų, papildomų intervencijų poreikis yra atitinkamai 1,8 ir 1,6, o intraoperacinės diagnozės atveju šis skaičius tesiekia 1,2 papildomos intervencijos vienam pacientui.

Pirmoji pagalba karinėse lauko sąlygose dėl šlapimtakio traumos apima skausmo malšinimą trimeperidinu (promedolu) iš švirkšto-vamzdelio arba jo analogo, paprastas antišoko priemones, plataus spektro antibiotikų vartojimą per burną, imobilizaciją įtarus stuburo ar dubens lūžį, o traumų atveju – aseptinio tvarsčio uždėjimą ir evakuaciją ant neštuvų gulint.

Pirmoji pagalba apima pakartotinį skausmą malšinančių vaistų vartojimą, transporto imobilizacijos trūkumų pašalinimą, antibiotikų ir stabligės toksoido skyrimą atvirų sužalojimų atveju ir šlapimo pūslės kateterizaciją pagal indikacijas. Šlapimtakių sužalojimų atveju atliekama tvarsčių kontrolė, o jei nurodyta, laikinai arba galutinai nutraukiamas išorinis kraujavimas (uždedamas spaustukas, perrišama kraujagyslė žaizdoje), imamasi antišoko priemonių.

Gyvybiškai svarbiais atvejais nukentėjusiesiems su prasiskverbiančiomis ertminėmis žaizdomis, taip pat tiems, kuriems yra nuolatinio vidinio kraujavimo požymių, atliekama operacija.

Specializuota priežiūra teikiama urologijos skyriuose. Ji apima nukentėjusiųjų išgavimą iš šoko, tolesnį žaizdų gydymą pagal visuotinai priimtus urologijos principus, pakartotinių chirurginių procedūrų ar chirurginių intervencijų šlapimtakiui su rekonstrukcinės chirurgijos elementais atlikimą. Tai apima atidėtas chirurgines intervencijas šlapimtakio pažeidimo atveju, komplikacijų (pūliavimo, fistulės, pielonefrito, šlapimo takų susiaurėjimo) gydymą, uolienų konstrukcinių-atkuriamųjų operacijų atlikimą.

Šlapimtakio traumos chirurginis gydymas

Esant nedideliam šlaptakio pažeidimui (sunkiausias yra dalinis jo sienelės plyšimas), gali pakakti nefrostomijos arba šlaptakio stentavimo (pastarasis yra tinkamesnis). Stentavimas gali būti atliekamas tiek retrogradiškai, tiek antegradiškai, kontroliuojant rentgeno televizijos televiziją ir atliekant kontrastinę ureteropielografiją, naudojant lanksčią kreipiamąją vielą. Be stentavimo, siekiant išvengti refliukso, atliekama ir šlapimo pūslės kateterizacija. Stentas pašalinamas vidutiniškai po 3 savaičių. Šlaptakio laidumui patikslinti po 3–6 mėnesių atliekama ekskrecinė urografija arba dinaminė nefroscintigrafija.

Šlapimtakių pažeidimų gydymas daugiausia chirurginis. Bet kokia chirurginė intervencija dėl šlapimtakių pažeidimo turi būti užbaigiama retroperitoninio tarpo drenažu, nefrostomijos įdėjimu arba gimdos kaklelio sistemos drenažu vidiniu arba išoriniu drenažu, naudojant stento tipo kateterius.

Jei operacijos metu pažeidžiami šlapliniai, pirmiausia reikia atkurti šlaplinio vientisumą naudojant šlaplinio stentą ir išorinį neaktyvų chirurginės srities drenažą.

Chirurginiai metodai priklauso nuo pažeidimo pobūdžio. Esant izoliuotam šlapimtakio pažeidimui, pageidautina atlikti lumbotomiją, juosmens ekstraperitoninį pjūvį vienuoliktoje tarpšonkaulinėje erdvėje arba pararektalinį pjūvį, o pažeidus apatinį šlapimtakio trečdalį arba esant kombinuoto pilvo organų pažeidimo požymiams – laparotomiją, dažniausiai vidurinę.

Visiško šlapimtakio plyšimo atveju vienintelis priimtinas gydymo metodas yra chirurginis jo vientisumo atkūrimas.

Šlapimtakio rekonstrukcijos principai nesiskiria nuo kitų šlapimo takų rekonstrukcinių intervencijų principų. Norint pasiekti sėkmės, būtina užtikrinti gerą kraujagyslių mitybą, visiškai pašalinti pažeistus audinius, plačiai mobilizuoti šlapimtakį, kad būtų užtikrinta hermetiška (vandeniui nepralaidi) anastomozė be įtampos, ir geras žaizdos drenažas. Taip pat pageidautina anastomozę uždengti taukinės ant maitinamosios kojytės.

Priklausomai nuo šlapimtakio rekonstrukcijos lygio, atliekamos įvairios operacijos.

• viršutinis trečdalis - ureteroureterostomija, transureteroureterostomija, ureterokalikostomija;
• vidurinio trečdalio ureteroureterostomija, transureteroureterostomija, Boari procedūra;
• apatinio trečdalio įvairių tipų ureterocistoneostomija;
• Viso šlaplės implantavimas, šlaplės pakeitimas klubine žarna, inksto autotransplantacija.

Pažeidus šlaplę virš dubens žiedo, būtina ekonomiškai pašalinti jo kraštus ir susiūti galus ant intubacijos vamzdelio, atlikti nefrostomiją ir nusausinti retroperitoninį audinį.

Esant didesniam šlaplės defektui, inkstas perkeliamas ir fiksuojamas žemiau įprastos vietos. Pažeidus apatinį šlaplės trečdalį, jis perrišamas ir atliekama nefrostomija. Nurimus uždegiminiam procesui, atliekamos rekonstrukcinės ir atkuriamosios operacijos (Boari, Demel operacijos).

Yra tik viena situacija, kai reikalinga neatidėliotina nefrektomija – kai šlaptakio pažeidimą lydi aortos aneurizma arba dideli kraujagyslių pažeidimai, kuriems reikalingas protezo pakeitimas. Tai padeda išvengti šlapimo ekstravazacijos, urinomos susidarymo ir protezo infekcijos.

[ 25 ]

Uždarytų šlapimtakių traumų gydymas

Konservatyvus šlapimtakio pažeidimo gydymas instrumentinių manipuliacijų ir poodinės traumos metu leidžiamas tik esant šlapimtakio sienelės sumušimams ir plyšimams, nepažeidžiant visų jos sluoksnių vientisumo. Gydymas susideda iš priešuždegiminių vaistų skyrimo, terminių procedūrų, šlapimtakio plovimo pagal indikacijas ir gydymo, kuriuo siekiama užkirsti kelią periureterito ir striktūrų vystymuisi.

Klinikinė praktika įtikina, kad uždaros šlaplės traumos atveju chirurginis gydymas gali būti taikomas kaip skubi pagalba. Pagrindinės indikacijos yra didėjantis vidinis kraujavimas, greitas periureterinės urohematomos padidėjimas, intensyvi ir užsitęsusi hematurija, pablogėjant bendrai nukentėjusiojo būklei, taip pat šlaplės traumos ir kitų vidaus organų pažeidimo derinio požymiai. Pageidautina bendroji nejautra.

Jatrogeninė šlapimtakių žala atsiranda ne tiek dėl techninių priežasčių, kiek dėl topografinių ir anatominių pokyčių chirurginiame lauke, šlapimo organų vystymosi anomalijų ir urologų noro maksimaliai radikaliai atlikti operacijas dubens organuose.

Esant jatrogeniniam šlaptakio pažeidimui atliekant endoureteralines manipuliacijas (pvz., ureteroskopiją, ureterolitotripsiją, akmenų ekstrakciją, endoureterinio naviko šalinimą), kai pažeisti visi sluoksniai ir yra nesandarumas į periureterinį audinį, taip pat įtarus parietalinės pilvaplėvės pažeidimą, visada indikuotinas chirurginis gydymas. Pagrindinė priemonė, padedanti išvengti galimo jatrogeninio šlaptakio pažeidimo chirurginių intervencijų metu dėl įvairių pilvo ertmės ir dubens ligų, yra viršutinių šlapimo takų tyrimas pooperaciniu laikotarpiu. Gana perspektyvus intraoperacinio pažeidimo prevencijos metodas yra šlapimtakių fluorescencinė vizualizacija operacijos metu, kuri atliekama naudojant intraveninį natrio fluoresceiną. Dėl to atsiranda liuminescencinis šlaptakio švytėjimas, leidžiantis vizualiai kontroliuoti jų padėtį be skeletavimo. Veiksmingas būdas išvengti jatrogeninio šlaptakio pažeidimo yra įprastų arba specialių šviečiančių kateterių naudojimas, leidžiantis kontroliuoti šlapimtakių padėtį operacijos metu.

Operacijos metu nustatytas pažeistas šlaplėvis, ekonomiškai iškirpus kraštus, susiuvamas vienu iš visuotinai priimtų metodų, stengiantis skersinį plyšimą paversti įstrižuoju. Pažeistas šlaplėvis intubuojamas stentu arba drenažo vamzdeliu.

Chirurginė žaizda juosmens srityje, nepriklausomai nuo chirurginės intervencijos į šlaplę pobūdžio, kruopščiai tikrinama dėl hemostazės ir svetimkūnių, drenuojama ir susiuvama. Jei chirurginė intervencija į pažeistą šlaplę buvo atlikta per pilvo ertmę, juosmens arba klubakaulio srityje atliekama priešinė anga, susiuvamas užpakalinis pilvaplėvės lapelis pažeisto šlaplės projekcijoje, o pilvo ertmė sandariai susiuvama. Artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu tęsiamas visas konservatyvių priemonių, skirtų komplikacijų prevencijai, kompleksas.

Atvirų šlapimtakių traumų gydymas

Atvirų šlapimtakių sužalojimų (žaizdų) atveju daugiausia atliekamas chirurginis gydymas (iki 95%).

Konservatyvus šlapimtakio traumos gydymas leidžiamas tik pavieniais atvejais, esant pavienėms šaltųjų ginklų žaizdoms, be reikšmingo audinių pažeidimo, esant vidutinio sunkumo ir trumpalaikei hematurijai bei patenkinamai sužeistojo būklei. Šiais atvejais gydymas atliekamas pagal tą patį planą, kaip ir uždarų šlapimtakio traumų atveju.

Esant izoliuotiems šlapimtakio pažeidimams, naudojamas vienas iš juosmens pjūvių arba pararektalinės prieigos tipų; kombinuotų pažeidimų atveju prieiga nustatoma pagal pilvo, krūtinės ir dubens organų pažeidimo pobūdį, tačiau stengiamasi naudoti tipinę torako-, juosmens ir laparotomiją įvairiais deriniais. Dauguma urologų, esant kombinuotiems šlapimtakių ir pilvo organų pažeidimams, renkasi vidurinės linijos laparotomiją. Atliekant intervencijas į pažeistus organus, patartina laikytis tam tikros sekos: pirmiausia imamasi visų priemonių sustabdyti stiprų kraujavimą, kurio šaltinis dažniausiai yra parenchiminiai organai ir mezenterinės kraujagyslės; tada atliekamos būtinos intervencijos į tuščiavidurius organus (skrandį, plonąją ir storąją žarnas); galiausiai gydomos šlapimo takų (šlapimtakio, šlapimo pūslės) žaizdos. Jei šlapimtakis pažeistas dideliame plote, atliekama nefrostomija ir šlapimtakis intubuojamas.

Šlapimtakio pažeidimų atveju, jo galų susiuvimas po iškirpimo leidžiamas, jei diastazė yra ne didesnė kaip 5-6 cm; pirmiausia reikia mobilizuoti jo distalinį ir proksimalinį galus. Siekiant išvengti vėlesnio susiaurėjimo anastomozės vietoje, galimos šios intervencijos: rezektuojant pažeistą šlapimtakio dalį, jo proksimalinis ir distalinis galai sukryžiuojami įstrižai ir anastomozuojami U formos siūlais: po distalinio galo perrišimo atliekama galo-šoninės anastomozės forma; po distalinio ir proksimalinio galų perrišimo atliekama šoninės-šoninės anastomozės forma. Tai įmanoma tik tuo atveju, jei šlapimtakis yra pakankamai ilgas. Susiuvus šlapimtakio žaizdą arba jos rezekciją su vėlesne anastomoze, atliekama ureteropielonefrostomija (jei šlapimtakis pažeistas viršutiniame trečdalyje) arba ureterocistotomija (jei šlapimtakis pažeistas viduriniame arba apatiniame trečdalyje).

Didelį indėlį į viršutinių šlapimo takų plastinių operacijų, skirtų inkstų funkcijai tirti, plėtrą įnešė tiek šalies, tiek užsienio urologai. Didelių techninių sunkumų kyla diagnozuojant pasikartojančią hidronefrozę, specifinius viršutinių šlapimo takų pažeidimus, trauminių, įskaitant jatrogenines, sužalojimų pasekmes, šlapimtakio ir odos fistules su išplėstomis, sudėtingomis proksimalinio šlapimtakio striktūromis. Iš daugelio klinikinėje praktikoje siūlomų techninių sprendimų tokiais atvejais naudojamos operacijos pagal N. A. Lopatkino, Calp-de-Wirdo, Neuwerto metodus, šlapimtakių pakeitimas žarna ir inkstų autotransplantacija. Žarnyno ureteroplastika skirta dvišalei ureterohidronefrozei, vieno inksto hidronefrozei, šlapimtakio fistulėms, ilgoms ir pasikartojančioms šlapimtakio striktūroms, įskaitant potrauminę ir pošalminę genezę, ir gali būti laikoma nefroureterektomijos alternatyva.

Šios chirurginės intervencijos priskiriamos prie labai sudėtingų ir ne visada baigiasi sėkmingai, todėl dažnai nusprendžiama dėl viso gyvenimo nefrostominio drenažo arba nefrektomijos. Esant vienam inkstui, tokia taktika pasmerkia pacientą visam gyvenimui su nefrostominiu drenažu. B. K. Komiakovas ir B. Gulijevas (2003) išplitusių proksimalinio šlapimtakio defektų atveju pasiūlė originalų chirurginės intervencijos metodą – šlapimtakio dubens dalies perkėlimą į viršų, išpjaunant iš šlapimo pūslės atvartą kartu su atitinkama Lieto trikampio puse ir anga.

Veikimo technika

Per pararektalinę prieigą nuo šonkaulių lanko iki gaktos, plačiai atveriama retroperitoninė erdvė ir rezekuojama patologiškai pakitusi šlapimtakio dalis. Tuomet, nepažeidžiant pilvaplėvės ir viršutinių šlapimo pūslės kraujagyslių, mobilizuojamas rezekto šlapimtakio periferinis galas (iki angos) ir šoninė šlapimo pūslės sienelė. Ovaliu pjūviu, apimančiu atitinkamą šlapimo pūslės trikampio pusę, iš jo šoninės sienelės kartu su anga išpjaunamas platus atvartas, kuris pastumiamas kaukolės kryptimi. Šioje srityje nepažeidžiamas angos ir šlapimtakio vientisumas, todėl išsaugomas jų kraujo aprūpinimas šlapimo pūslės kraujagyslių dėka. Taip pastumta distalinė šlapimtakio dalis susiuvama kartu su jo peripelvine dalimi arba dubeniu.

Jos susiuvamos periplevinės dalies arba dubens. Gautas šlapimo pūslės defektas susiuvamas mazgine vikriline siūle, išilgai šlaplės įrengiamas Foley kateteris. Konstrukcinė arba suformuojama nefrostomija. Į proksimalinę šlapimtakio dalį įkišamas intubatorius arba įrengiamas per nefrostomą ir anastomozę. Paranefrinės ir paravezikinės ertmės drenuojamos silikoniniais vamzdeliais, žaizda susiuvama.

Esant išplitusiems šautiniams šlapimtakio defektams, esant šlapimtakio nekrozei pacientams po persodinto inksto, esant išplitusiems jatrogeniniams šlapimtakio sužalojimams, daugybinėms šlapimtakio fistulėms, vienas iš gydymo metodų yra inkstų drenavimas perkutaninės punkcijos nefrostomijos būdu arba inksto autotransplantacija. Jei šlapimtakis pakankamai ilgas, galima atlikti operaciją, kurios metu sukuriama nauja šlapimtakio ir šlapimo pūslės anastomozė. Pacientų, kuriems yra visiškas šlapimtakio defektas, gydymas yra sudėtinga problema. Nesant pilnaverčio šlapimtakio, pagrindinis gydymo metodas yra anastomozės tarp atvarto nuo šlapimo pūslės sukūrimas (Boari tipo operacija) pacientams po auto- arba donorinio inksto transplantacijos. D. V. Perlin ir kt. (2003). R. K. Galeev ir kt. (2003) klinikiniu stebėjimu įrodo visiško šlapimtakio pakeitimo pielocistoanastomoze galimybę.

Remiantis išsamių tyrimų, įskaitant rentgeno radiologiją, duomenimis, galima tik preliminariai spręsti apie šlapimtakio sienelės morfologinius pokyčius. Vizualinė šlapimtakio apžiūra operacijos metu yra subjektyvi. Struktūrinių pokyčių ir jų masto nustatymas šlapimtakio sienelėje operacijos metu nesudaro aiškaus vaizdo. Vizualiniu vertinimu, susitraukiančios šlapimtakio dalies ribos yra 10–20 mm mažesnės nei pagal EMG rodiklius, atliktus operacijos metu ant atviro šlapimtakio. Tik 40–60 mm atstumu išryškėja artimi normalūs šlapimtakio sienelės elektriniai potencialai. Tai reiškia, kad tiesioginė ureterocistoneostomija gali būti atliekama su pakitusiais audiniais. Dėl to šlapimo takų praeinamumas nėra pakankamai atkurtas, o pati chirurginė intervencija negali būti klasifikuojama kaip radikali.

Privalomas chirurginės intervencijos elementas esant atviriems (ypač šautiniams) šlapimtakių sužalojimams yra chirurginis žaizdos (-ų) gydymas, kuris, be kraujavimo sustabdymo, apima negyvybingų audinių iškirpimą, žaizdos kanalo išpjaustymą, svetimkūnių pašalinimą, žaizdos valymą nuo nešvarumų ir antibiotikų tirpalų įvedimą į ją ir aplink ją.

Po pažeisto šlaplės įterpimo ir žaizdos (-ų) chirurginio gydymo užtikrinamas patikimas periureterinės erdvės drenažas, įskaitant priešpriešinių angų naudojimą.

Pasak Z. Dobrowolski ir kt., skirtingos operacijos dėl šlaptakių pažeidimų atliekamos skirtingu dažnumu: ureteroneocistostomija – 47 %, Boari operacija – 25 %, anastomozė „nuo galo iki galo“ – 20 %, šlaptakio pakeitimas klubine žarna – 7 % ir inkstų autotransplantacija – 1 %. D. Medina ir kt. atliko šlaptakio atkūrimą stentuojant 12 iš 17 pacientų, kuriems anksti diagnozuoti šlaptakio pažeidimai, vienam – be stentavimo, o keturiems – ureterocistoneostomijos būdu.

Kalbant apie galimas vėlyvos šlaptakių traumų diagnozės pasekmes, skirtingi autoriai pateikia visiškai prieštaringus duomenis. Pavyzdžiui, D. M. McGinty ir kt., tirdami 9 pacientus, kuriems šlaptakių trauma buvo diagnozuota vėlai, pastebėjo daugiausia nepalankią baigtį ir didelį nefrektomijų dažnį, o D. Medina ir kt., tirdami 3 panašius pacientus, atliko restauracinę operaciją, kurios rezultatas buvo palankus.

Šiuo metu nuolat ieškoma alternatyvių šlapimtakio pažeidimų gydymo metodų, kurie galėtų sumažinti intervencijų invaziškumą ir (arba) pagerinti gyvenimo kokybę. Tarp tokių intervencijų yra endoskopinis metodas, kai, naudojant „cut-to-the-light“ techniką ir šarminį titanilfosfato lazerį, išpreparuojamos apatinio šlapimtakio trečdalio susiaurėjimai iki 1 cm, o tai leidžia pasiekti ilgalaikį stabilų rezultatą. Komplikacijos

Skiriamos ankstyvosios ir vėlyvosios šlaptakių pažeidimo komplikacijos. Ankstyvosios komplikacijos yra šlapimo nelaikymas, urohematomos išsivystymas ir įvairios infekcinės bei uždegiminės komplikacijos (pielonefritas, retroperitoninė flegmona, šlapimo peritonitas, sepsis). Vėlyvosios komplikacijos yra šlaptakio susiaurėjimas ir obliteracija, ureterohidronefrozė ir šlapimo fistulės.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Šlapimtakio pažeidimo prognozė

Atvirų ir uždarų šlaptakių traumų prognozė priklauso nuo traumos laipsnio, šio organo pažeidimo pobūdžio ir tipo, komplikacijų, kitų organų pažeidimo kombinuotų traumų atveju, suteiktos priežiūros savalaikiškumo ir apimties. Pacientams, patyrusiems šlaptakių traumą, išlieka didelė vėlyvų komplikacijų išsivystymo rizika.

Daugelio urologų patirtis atliekant įvairias rekonstrukcines šlapimo takų operacijas, įskaitant tas, kurias lydi didelė šlapimtakio trauma, verčia juos kiekvienu konkrečiu atveju taikyti individualų požiūrį į šlapimtakio praeinamumo atkūrimą.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad visos publikacijos apie šlapimtakių pažeidimų gydymą ir diagnostikos taktiką yra retrospektyvios. Tai reiškia, kad jų patikimumas siekia tik III ar žemesnį laipsnį. Žinoma, šis faktas reiškia, kad norint gauti patikimesnius rezultatus, reikia rimtų tyrimų, tačiau net ir tokiu atveju jau galima išdėstyti kai kurias tezes.

• Dauguma šlaptakių pažeidimų yra jatrogeniniai ir atsiranda dėl ginekologinių operacijų. Tokie sužalojimai dažnai pažeidžia apatinį šlaptakio trečdalį. Efektyvus diagnostikos metodas šiuo atveju yra intraoperacinis, o pageidaujamas gydymo metodas yra šlaptakio reimplantacija į šlapimo pūslę.
• Esant išorinės jėgos sukeltiems šlaptakių pažeidimams, daugiausia pažeidžiamas viršutinis šlaptakių trečdalis. Juos beveik visada lydi gretutiniai kitų organų sužalojimai. Pagrindinė priežastis – prasiskverbiantys šautiniai šlaptakių sužalojimai. Esant stabiliai hemodinamikai, pageidaujamas diagnostinis metodas yra KT su kontrastine medžiaga. Šaudymo žaizdų atveju jos gali atsirasti dėl reaktyvaus smegenų sukrėtimo ir adventicialinio sluoksnio devaskuliarizacijos, todėl chirurginio gydymo metu prieš restauraciją būtina plačiai atnaujinti jo kraštus.
• Uždari šlapimtakio sužalojimai dažniausiai pasitaiko vaikams, apima šlapimtakio jungtį ir yra susiję su staigaus stabdymo mechanizmu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]