Kairiojo ir dešiniojo inkstų angiomyolipoma

Tarp gerybinių navikų yra toks specifinis neoplazmas kaip angiomyolipoma, kurį galima atsitiktinai aptikti vaizduojant pilvo organus. Nors, pasiekęs tam tikrą dydį, šis navikas gali sukelti daugybę simptomų ir komplikacijų.

Pirmoji dažniausia angiomyolipomos lokalizacija yra inkstai,  [1]antroji - kepenys; retai toks navikas susiformuoja blužnyje, retroperitoninėje erdvėje, plaučiuose, minkštuosiuose audiniuose, kiaušidėse, kiaušintakiuose.

Epidemiologija

Inkstų angiomyolipoma - labiausiai paplitęs gerybinis šio organo navikas - atsitiktinai išsivysto 0,2–0,6% žmonių po 40 metų, o tarp pacientų vyrauja moterys. [2]

Remiantis klinikine statistika, 80% atvejų pasitaiko pavienių darinių.

Angiomyolipoma vaikams pasireiškia rečiau nei suaugusiems. Remiantis tyrimais, 75% vaikų, sergančių tuberozine skleroze, sulaukus dešimties metų, nustatoma inkstų angiomyolipoma, o jos dydis padidėja daugiau nei 50% atvejų. [3], [4]

Priežastys angiomyolipomas

Tikslios angiomyolipomos priežastys nežinomos ir gali pasireikšti atsitiktinai vidutinio amžiaus suaugusiesiems. Tačiau genetiškai nustatytos šių navikų kilmės versija turi svarių įrodymų. Taigi, dažniausiai inkstų angiomyolipoma yra susijusi su paveldima genetine liga -  tuberozine skleroze , kurią sukelia vieno iš dviejų naviko slopinimo genų mutacija: TSC1 (ant ilgos 9q34 chromosomos rankos) arba TSC2 (ant trumpos rankos) 16p13 chromosoma) ir kurioje dėl per didelio proliferacijos ląstelių susidaro įvairios lokalizacijos gerybiniai navikai, įskaitant daugybines inkstų angiomyolipomas.

Inkstų parenchimo angiomyolipoma su cistiniais pakitimais aptinkama beveik trečdaliui pacientų, sergančių tokia progresuojančia sistemine liga kaip plaučių  limfangioleiomioomatozė  (LAM), taip pat gana dažnai derinant su gumbine skleroze. [5]

Vaikams yra ryšys tarp daugybės angiomyolipomų atsiradimo ir įgimtos encefalotrigeminalinės angiomatozės (Sturge-Weber sindromas), atsiradusios dėl atsitiktinių GNAQ geno mutacijų (koduojančio guanino nukleotidą surišančio baltymo G), arba I tipo neurofibromatozės ( neurofibromino 1 baltymo NF-1 rezultatas).

Rizikos veiksniai

Ekspertai mano, kad gumbinė sklerozė yra rimčiausias šios neoplazmos išsivystymo rizikos veiksnys: dvišalės angiomyolipomos - kairiojo inksto angiomyolipoma ir tuo pat metu dešiniojo inkstų angiomyolipoma - aptinkamos 50–80% pacientų.

Tarp bendrų veiksnių, didinančių šių navikų riziką, yra genetinės mutacijos, kurios paveldimos arba atsiranda spontaniškai gimdos vystymosi metu, taip pat tam tikrų sisteminių sindromų buvimas.

Pathogenesis

Angiomyolipomos yra apibrėžiamos kaip mezenchiminiai navikai, tai yra, jie yra mezenchiminių kamieninių ląstelių navikai   - suaugusiųjų daugiafunkcinės riebalinės, raumenų ir kraujagyslių audinių kamieninės ląstelės.

Manoma, kad naviko susidarymo patogenezę lemia padidėjęs šių ląstelių gebėjimas daugintis, savęs atsinaujinimas dalijantis ir diferencijuojant į įvairių audinių (įskaitant riebalinius, raumenų ir jungiamuosius audinius) ląsteles. Klasikinės angiomyolipomos morfologinis bruožas yra tai, kad jo sudėtyje yra riebalinio audinio ląstelių (adipocitų), lygiųjų raumenų ląstelių ir kraujagyslių (su sustorėjusiomis sienelėmis ir nenormaliais liumenimis).

Be to, šis navikas laikomas perivaskuliniu epitelioidiniu ląstelių neoplazmu, kuris, daugelio tyrinėtojų teigimu, yra kilęs iš epitelioidinių ląstelių (epitelioidinių histiocitų), esančių greta kraujagyslių sienelių. Būdamos aktyvintų makrofagų dariniai, šios ląstelės primena epitelio ląsteles, tačiau turi modifikuotą citoskeletą, tankesnes ląstelių membranas ir padidėjusį gebėjimą kauptis ir laikytis. [6]

Simptomai angiomyolipomas

Esant šiam navikui, kurio skersmuo didesnis nei 30–40 mm, pagrindiniai simptomai - formavimosi lokalizacijos inkstuose atvejais - pasireiškia staigaus skausmo forma (pilvo, šono ar nugaros); pykinimas ir vėmimas; karščiavimas, hipotenzija / hipertenzija, anemija. Kartais didesnės angiomyolipomos gali spontaniškai kraujuoti, o tai gali sukelti  hematuriją .

Tačiau ryškūs pirmieji požymiai visada pasireiškia įvairaus intensyvumo pilvo skausmais.

Itin retas navikas - kepenų angiomyolipoma - daugumai pacientų yra besimptomis ir aptinkamas atsitiktinai; gali pasireikšti su nedideliu skausmu dešinėje hipochondrijoje ir diskomfortu pilve. Tačiau taip pat galimas intratumoralinis kraujavimas su kraujavimu į pilvo ertmę. [7]

Labai reti navikai yra antinksčių angiomyolipoma (paplitimas 0,5-5%). Paprastai jis niekaip nepasireiškia, tačiau, kai yra didelis, sukelia pilvo skausmą. [8], [9]

Blužnies angiomyolipoma gali būti izoliuota, tačiau dažniau siejama su inkstų angiomyolipoma ir gumbų skleroze; išsilavinimas auga lėtai ir besimptomiai. Esant tarpuplaučio angiomioipomai tuberozinės sklerozės fone, atsiranda dusulys, krūtinės skausmai, pykinimas ir vėmimas, pastebimi pleuros išsiliejimai.

Minkštųjų audinių angiomyolipoma elgiasi skirtingai, tai gali susidaryti, pavyzdžiui, priekinėje pilvo sienelėje (tankaus mazgo pavidalu), bet kokios lokalizacijos odoje, giliuose raumenų audiniuose.

Angiomyolipoma ir nėštumas. Jei nėščia moteris laiku nepastebėta inkstų angiomyolipoma, jos hemoraginis plyšimas, sukeliantis kraujavimą, gali turėti mirtinų pasekmių tiek motinai, tiek vaisiui. [10], [11]

Formos

Nesant vieningos klasifikacijos, angiomyolipomų tipai ar tipai skiriasi ne tiek pagal lokalizaciją, kiek pagal jų histologiją ir vizualizuotas savybes.

Inkstų angiomyolipomos skirstomos į atsitiktines (izoliuotas) ir paveldimas (susijusias su tuberkulioze). Pagal histologinius požymius izoliuotos angiomyolipomos skirstomos į trifazes (tipines) ir vienfazes (netipines).

Be to, naudojant kompiuterinio ir magnetinio rezonanso tomografijos metodus, trifazis tipas yra suskirstytas į navikus, kuriuose yra daug riebalinio audinio ir atitinkamai mažai; Taip pat specialistai atsižvelgia į tai, kaip riebalinės ląstelės pasiskirsto naviko masėje.

Navikai, turintys mažą adipocitų kiekį ir daugumą lygiųjų raumenų ląstelių, vadinami epitelioidais arba netipiniais, vadinami potencialiai piktybiniais navikais.

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės angiomyolipomos pasekmės ir komplikacijos yra:

• savaiminis retroperitoninis kraujavimas, galintis sukelti šoką;
• naviko kraujagyslių išsiplėtimas (aneurizma);
• inkstų parenchimos sunaikinimas, dėl kurio sumažėja inkstų funkcija ir galutinės stadijos inkstų nepakankamumas (gresiant dializės ar nefrektomijos poreikiui).

Epitelioidinė angiomyolipoma - retais atvejais - gali virsti piktybiniu naviku su metastazėmis limfmazgiuose. [12]

Diagnostika angiomyolipomas

Vaizdas, tai yra instrumentinė diagnostika, atlieka pagrindinį vaidmenį nustatant inkstų angiomyolipomas. [13]

Ir naviko audinio mėginio, gauto perkutanine inkstų biopsija, analizė (mikroskopinis tyrimas) yra  [14]būtina norint atskirti gerybinį mezenchiminį naviką su mažu adipocitų skaičiumi nuo inkstų ląstelių karcinomos. Esant epitelioidinei angiomyolipomai, gali prireikti papildomos imunohistocheminės naviko audinio mėginio analizės. [15]

Klasikinė, turinti pakankamą kiekį riebalinio audinio, angiomyolipoma ultragarsu rodo hiperechoinę masę, o formacijos, mažesnės nei 30 mm, gali sukelti akustinį atspalvį. Echogeniškumas yra mažesnis, tuo mažiau riebalinių ląstelių yra neoplazmoje, todėl ekspertai pažymi, kad trūksta ultragarso diagnostinio patikimumo (ypač mažiems navikams).

Inkstų naviko adipocitų tankis aiškiai rodo angiomyolipomą KT - tamsių (hipodensyvių) židinių pavidalu. [16]

Jei navike yra per mažai riebalinio audinio ląstelių, angiomyolipoma tiriama MRT, kad būtų galima vizualizuoti ir rasti masės riebalų sritis, lyginant T1 svertinius vaizdus su dažnio selektyviu riebalų slopinimu ir be jo. [17]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė yra labai svarbi. Jei naviko adipocitų skaičius yra mažas, tai yra, jis yra arčiau epitelioidų susidarymo, turėtų būti diferencijuota angiomyolipoma ar inkstų vėžys (inkstų ląstelių karcinoma, sarkoma ir kt.).

Diferenciacija taip pat atliekama su retroperitonine liposarkoma su inkstų pažeidimu, onkocitoma, Williamso naviku, antinksčių mielolipoma.

Gydymas angiomyolipomas

Kiekvienam pacientui angiomyolipoma gydoma atsižvelgiant į naviko dydį ir klinikinį vaizdą. Jo tikslas yra apsaugoti inkstų parenchimą, tuo pačiu išlaikant jų funkcijas. [18]

Metodai svyruoja nuo aktyvios stebėsenos (nuo auglio aptikimo momento) iki vaistų ir operacijos. Stebint mažas inkstų angiomyolipomas (kurių dydis neviršija 40 mm), kasmet atliekamas inkstų ultragarsas, o padidėjus formavimui (paprastai 5% per metus) - inkstų KT.

Tinkamumo gydytis kriterijai pagal Europos urologijos asociacijos (EAU) rekomendacijas yra dideli navikai ir simptomų buvimas.

Nors farmakologinė angiomyolipomų terapija yra tyrimo stadijoje, pagrindiniai vaistai, vartojami inkstų angiomyolipomoms, susijusioms su tuberkuliozės skleroze ir (arba) limfangioleiomyomatoze, yra rapamicino baltymą blokuojantys (mTOR) imunosupresantai, stabdantys ląstelių dauginimąsi: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Šių vaistų vartojimas yra ilgalaikis, todėl reikia turėti omenyje didelę jų šalutinio poveikio riziką, įskaitant leukocitų ir trombocitų skaičiaus sumažėjimą ir cholesterolio kiekio kraujyje padidėjimą, arterinę hipertenziją, pilvo skausmą regiono ir žarnyno sutrikimai, dažnesnis infekcijų (bakterinių, virusinių, grybelinių) dažnis. [19]

Esant dideliems neoplazmų dydžiams inkstuose, atliekamas chirurginis gydymas:

• selektyvi kraujagyslių embolizacija; [20]
• radijo dažnis arba naviko krioabliacija; [21]
• dalinė ar visiška nefrektomija. 

Pacientams, kurių inkstų funkcija susilpnėjusi, papildomai rekomenduojama mitybos terapija -  dieta Nr .

Prevencija

Prevencinės priemonės apima ankstyvą angiomyolipomų aptikimą, o arterijų embolizacija naudojama kaip profilaktinis simptominių ar didelių navikų gydymas (dėl kraujavimo rizikos).

Prognozė

Jei angiomyolipomos greitai nepadidėja ir neturi kraujagyslių išsiplėtimo, prognozė yra gera. Priešingu atveju išsivysto sunkus inkstų nepakankamumas, dėl kurio reikia pašalinti inkstus arba nuolat dializuoti.