Naujagimių smegenų išemija: simptomai, pasekmės, gydymas

Naujagimių smegenų išemija apibrėžiama kaip kraujotakos sutrikimas vaiko smegenų kraujagyslių sistemoje iškart po gimimo, sukeliantis deguonies trūkumą kraujyje (hipoksemiją). TLK-10 kodas – P91.0.

Kadangi išemija, hipoksemija ir hipoksija (deguonies badas) yra fiziologiškai susijusios (tuo tarpu hipoksija gali išsivystyti ir esant normaliai smegenų kraujotakai), kritinė deguonies trūkumo būsena naujagimių smegenims neurologijoje laikoma klinikiniu sindromu ir vadinama naujagimių hipoksine-išemine encefalopatija, kuri išsivysto per 12–36 valandas po gimimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Naujagimių neurologijoje ir pediatrijoje naujagimių smegenų išemijos klinikinių apraiškų epidemiologija nėra registruojama atskirai nuo hipoksinės-išeminės encefalopatijos sindromo, todėl sergamumo vertinimas yra problemiškas dėl kriterijų trūkumo jų diferenciacijai.

Naujagimių encefalopatijos, susijusios su sumažėjusia smegenų kraujotaka ir smegenų hipoksija, dažnis yra maždaug 2,7–3,3 % atvejų tūkstančiui gyvų gimusių vaikų. Tuo pačiu metu 5 % vaikų, sergančių kūdikių smegenų patologijomis, patyrė perinatalinį insultą (vienas atvejis diagnozuojamas 4,5–5 tūkstančiams kūdikių, sergančių smegenų hemodinamikos patologija).

Perinatalinės asfiksijos dažnis yra nuo vieno iki šešių atvejų tūkstančiui išnešiotų naujagimių ir nuo dviejų iki dešimties atvejų neišnešiotiems kūdikiams. Pasauliniai vertinimai labai skiriasi: remiantis kai kuriais duomenimis, naujagimių asfiksija kasmet sukelia 840 000 arba 23 % naujagimių mirčių visame pasaulyje, o remiantis PSO duomenimis, ji sukelia mažiausiai 4 milijonus, tai sudaro 38 % visų mirčių tarp vaikų iki penkerių metų.

Amerikos pediatrų akademijos ekspertai padarė išvadą, kad geriausias naujagimių smegenų patologijos dažnio įvertinimas yra populiacijos duomenys: vidutiniškai trys atvejai tūkstančiui žmonių. Kai kurių Vakarų neurofiziologų teigimu, kai kurios hipoksinės-išeminės encefalopatijos, patirtos gimimo metu, pasekmės pastebimos 30% išsivysčiusių šalių gyventojų ir daugiau nei pusei besivystančių šalių gyventojų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys smegenų išemijos naujagimiams.

Smegenims nuolat reikia kraujo, kuris perneša deguonį; kūdikių smegenys sudaro iki 10 % kūno svorio, turi šakotą kraujagyslių sistemą ir suvartoja penktadalį deguonies, kurį kraujas tiekia visiems kūno audiniams. Kai sumažėja smegenų perfuzija ir aprūpinimas deguonimi, smegenų audinys praranda gyvybės palaikymo šaltinį savo ląstelėms, o iki šiol žinomos daugybės naujagimių smegenų išemijos priežasčių. Jos gali būti:

• motinos hipoksemija dėl nepakankamo plaučių vėdinimo sergant širdies ir kraujagyslių ligomis, lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ar plaučių uždegimu;
• sumažėjusi kraujotaka į vaisiaus smegenis ir hipoksemija/hipoksija dėl placentos sutrikimų, įskaitant trombozę, placentos atitrūkimą ir infekciją;
• ilgalaikis virkštelės užspaudimas gimdymo metu, dėl kurio atsiranda sunki virkštelės kraujo metabolinė acidozė, sisteminis cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas (hipovolemija), kraujospūdžio sumažėjimas ir smegenų perfuzijos sutrikimas;
• ūminis smegenų kraujagyslių sutrikimas (perinatalinis ar naujagimių insultas), kuris pasireiškia vaisiui nuo 20-osios nėštumo savaitės, o naujagimiui - per keturias savaites po gimimo;
• neišnešiotų kūdikių smegenų kraujotakos automatinio savireguliavimo stoka;
• Vaisiaus intrauterininės kraujotakos sutrikimas dėl plaučių arterijos susiaurėjimo arba įgimtų širdies anomalijų (kairiosios širdies hipoplazijos, atviro arterinio latako, didžiųjų kraujagyslių transpozicijos ir kt.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikos veiksniai

Taip pat yra daug rizikos veiksnių, lemiančių smegenų išemijos vystymąsi naujagimiams, tarp kurių neurologai ir akušeriai pastebi:

• pirmasis nėštumas vyresnis nei 35 metų arba jaunesnis nei 18 metų;
• ilgalaikis nevaisingumo gydymas;
• nepakankamas naujagimio kūno svoris (mažiau nei 1,5–1,7 kg);
• priešlaikinis gimdymas (iki 37 nėštumo savaičių) arba po terminio gimdymo (daugiau nei 42 savaitės);
• savaiminis membranų plyšimas;
• per ilgas arba per greitas gimdymas;
• vaisiaus pateikimo sutrikimas;
• vasa previa, dažniausiai stebima apvaisinant in vitro;
• kūdikio kaukolės trauma gimdymo metu (dėl akušerijos klaidų);
• skubus cezario pjūvis;
• gausus kraujavimas gimdymo metu;
• širdies ir kraujagyslių ar autoimuninių ligų, anemijos, cukrinio diabeto, skydliaukės funkcinių sutrikimų, kraujo krešėjimo sutrikimų (trombofilija), antifosfolipidinio sindromo, infekcinių ir uždegiminių dubens organų ligų buvimas nėščiai moteriai;
• sunki arterinė hipotenzija nėštumo metu ir vėlyvoji gestozė.

Įgimtos kraujo patologijos, susijusios su protrombino, trombocitų krešėjimo faktorių V ir VIII, plazmos homocisteino genų mutacijomis, taip pat DIC sindromu ir policitemija, taip pat pripažįstamos kaip smegenų išemijos rizikos veiksniai kūdikiams.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Naujagimių smegenų išemija sutrikdo smegenų ląstelių metabolizmą, dėl ko negrįžtamai sunaikinama nervinio audinio struktūra ir sutrikdomas jos veikimas. Visų pirma, destruktyvių procesų vystymosi patogenezė siejama su sparčiu adenozino trifosfato (ATF), pagrindinio energijos tiekėjo visiems biocheminiams procesams, lygio sumažėjimu.

Normaliai neuronų funkcijai taip pat svarbi pusiausvyra tarp ląstelės viduje ir užląstelinėje jonų, migruojančių per jų membranas, koncentracijų. Kai smegenyse trūksta deguonies, sutrinka kalio (K+) ir natrio (Na+) jonų transmembraninis gradientas neuronuose, padidėja K+ užląstelinė koncentracija, dėl to vyksta progresuojanti anoksidacinė depoliarizacija. Tuo pačiu metu padidėja kalcio jonų (Ca2+) antplūdis, inicijuodamas neurotransmiterio glutamato, kuris veikia smegenų NMDA receptorius, išsiskyrimą; jų per didelis stimuliavimas (eksitotoksiškumas) sukelia morfologinius ir struktūrinius smegenų pokyčius.

Taip pat padidėja hidrolizės fermentų, kurie skaido ląstelių nukleorūgštis ir sukelia jų autolizę, aktyvumas. Šiuo atveju nukleorūgščių bazė hipoksantinas virsta šlapimo rūgštimi, pagreitindama laisvųjų radikalų (aktyvių deguonies ir azoto oksido formų) ir kitų smegenims toksiškų junginių susidarymą. Naujagimių smegenų antioksidacinės apsaugos mechanizmai dar nėra iki galo išsivystę, o išvardytų procesų derinys daro itin neigiamą poveikį jų ląstelėms: atsiranda neuronų gliozė, glijos ląstelių ir baltosios medžiagos oligodendrocitų atrofija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Simptomai smegenų išemijos naujagimiams.

Klinikiniai smegenų išemijos simptomai naujagimiams ir jų pasireiškimo intensyvumas priklauso nuo jo tipo, sunkumo ir neuronų nekrozės zonų lokalizacijos.

Išemijos tipai apima židininį arba topografiškai ribotą smegenų audinio pažeidimą, taip pat visuotinį pažeidimą, apimantį daugelį smegenų kraujagyslių struktūrų.

Pirmuosius smegenų išemijos požymius gimimo metu galima nustatyti tikrinant įgimto stuburo automatizmo refleksus. Tačiau jų nukrypimų nuo normos įvertinimas priklauso nuo smegenų perfuzijos sutrikimo laipsnio ir naujagimio fiziologinės brandos.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Etapai

Taigi, naujagimio pirmojo laipsnio smegenų išemija (lengva hipoksinės-išeminės encefalopatijos forma) pilnaverčiu kūdikiu pasireiškia vidutiniu raumenų tonuso ir sausgyslių refleksų (griebimo, Moro ir kt.) padidėjimu. Simptomai taip pat yra per didelis nerimas, dažnai judinant galūnes, posthipoksinė mioklonija (atskirų raumenų trūkčiojimas raumenų rigidiškumo fone), problemos su prisitvirtinimu prie krūties, savaiminis verksmas ir protarpinis miegas.

Jei vaikas gimė neišnešiotas, be besąlyginių refleksų (motorinių ir čiulpimo) sumažėjimo, per pirmąsias kelias dienas po gimimo pastebimas bendro raumenų tonuso susilpnėjimas. Paprastai tai yra laikini sutrikimai, ir jei kūdikio centrinės nervų sistemos būklė per kelias dienas stabilizuojasi, išemija praktiškai nesukelia neurologinių komplikacijų. Tačiau viskas priklauso nuo konkretaus vaiko besivystančių smegenų endogeninio regeneracinio aktyvumo, taip pat nuo smegenų neurotrofinų ir augimo faktorių - epiderminių ir insulino tipo - gamybos.

Antrojo laipsnio naujagimio smegenų išemija (sukelianti vidutinio sunkumo hipoksinės-išeminės encefalopatijos formą) prie jau minėtų simptomų sąrašo prisideda epilepsijos priepuoliai; sumažėjęs arterinis ir padidėjęs smegenų slėgis (pastebimas momenėlio padidėjimas ir pastebimas pulsavimas); letargija maitinantis ir dažnas regurgitacija; žarnyno sutrikimai; širdies ritmo sutrikimų ir apnėjos (kvėpavimo sustojimo miego metu) periodai; labili cianozė ir „marmurinės odos“ efektas (dėl vegetatyvinių-kraujagyslių sutrikimų). Ūminis laikotarpis trunka apie dešimt dienų. Be to, neonatologai atkreipia dėmesį į komplikacijų, tokių kaip hidrocefalija, akių judesių sutrikimai – nistagmas ir akių netaisyklingas išsidėstymas (strabizmas), galimybę.

Jei naujagimiui yra 3 laipsnio smegenų išemija, tai naujagimių refleksai (čiulpimas, rijimas, suėmimas) nebūna, o traukuliai dažni ir užsitęsia (per 24–48 valandas po gimimo). Vėliau traukuliai mažėja, palaipsniui mažėja raumenų tonusas, atsiranda stuporas ir padidėja smegenų audinio edema.

Priklausomai nuo pagrindinių smegenų išemijos židinių vietos, gali pasireikšti kvėpavimo sutrikimas (kūdikiui dažnai reikalinga mechaninė kvėpavimo pagalba); širdies ritmo pokyčiai; išsiplėtę vyzdžiai (silpnai reaguoja į šviesą) ir akių motorinės konjugacijos stoka („lėlės akys“).

Šios apraiškos didėja, o tai rodo sunkios hipoksinės-išeminės encefalopatijos, kuri dėl širdies ir kvėpavimo nepakankamumo gali būti mirtina, atsiradimą.

[ 30 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Naujagimiams išsivystanti smegenų išemija sukelia deguonies trūkumo sukeltą jo ląstelių pažeidimą ir veda prie labai rimtų, dažnai negrįžtamų neurologinių pasekmių bei komplikacijų, kurios koreliuoja su pažeidimų topografija.

Tyrimai parodė, kad naujagimiams smegenų išemijai jautresnės yra hipokampo piramidinės ląstelės, smegenėlių Purkinje ląstelės, smegenų žievės peri-rolandinio regiono ir talamo ventrolateralinės dalies retikuliniai neuronai, bazinių ganglijų ląstelės, kortikospinalinio trakto nervinės skaidulos, vidurinių smegenų branduoliai, taip pat neokortekso ir smegenų kamieno neuronai.

Pilnaamžiams naujagimiams pirmiausia pažeidžiama smegenų žievė ir gilieji branduoliai; neišnešiotiems kūdikiams stebimas difuzinis baltosios medžiagos ląstelių sunaikinimas pusrutuliuose, kuris išgyvenusiems vaikams sukelia lėtinę negalią.

O esant smegenų kamieno ląstelių (kur sutelkti kvėpavimo ir širdies funkcijos reguliavimo centrai) pasaulinei išemijai, įvyksta visiška jų mirtis ir beveik neišvengiama mirtis.

Neigiamos perinatalinės ir naujagimių 2-3 laipsnio smegenų išemijos pasekmės ir komplikacijos mažiems vaikams pasireiškia epilepsija, vienpusiu regėjimo praradimu, uždelstu psichomotoriniu vystymusi, motoriniais ir kognityviniais sutrikimais, įskaitant cerebrinį paralyžių. Daugeliu atvejų jų sunkumą galima visiškai įvertinti iki trejų metų amžiaus.

[ 31 ]

Diagnostika smegenų išemijos naujagimiams.

Pradinė naujagimių smegenų išemijos diagnostika atliekama iškart po gimimo standartinio vaiko tyrimo metu ir nustatant vadinamąją neurologinę būklę (pagal Apgar skalę) – tikrinant reflekso jaudrumo laipsnį ir tam tikrų įgimtų refleksų buvimą (kai kurie iš jų buvo paminėti apibūdinant šios patologijos simptomus). Būtinai registruojami širdies ritmo ir kraujospūdžio rodikliai.

Instrumentinė diagnostika, ypač neurovizualizacija, leidžia nustatyti smegenų išemijos sritis. Šiuo tikslu naudojami šie metodai:

• smegenų kraujagyslių kompiuterinė tomografija (KT angiografija);
• smegenų magnetinio rezonanso tomografija (MRT);
• kaukolės ir smegenų ultragarsinis tyrimas (ultragarsas);
• elektroencefalografija (EEG);
• echokardiografija (EKG).

Laboratoriniai tyrimai apima bendrą kraujo tyrimą, taip pat kraujo tyrimus elektrolitų kiekiui, protrombino laikui ir fibrinogeno kiekiui, hematokritui, arterinio kraujo dujų kiekiui nustatyti ir virkštelės arba veninio kraujo pH nustatymui (acidozei nustatyti). Taip pat tiriama šlapimo cheminė sudėtis ir osmoliališkumas.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferencialinė diagnostika

Siekiant atmesti perinatalinio meningoencefalito, smegenų auglio, tirozinemijos, homocistinurijos, įgimto Zellwegerio sindromo, piruvato metabolizmo sutrikimo, taip pat genetiškai nustatytų mitochondrijų neuropatijų, metilmalono ar propioninės acidozės buvimą kūdikiui, atliekama diferencinė diagnostika.

Gydymas smegenų išemijos naujagimiams.

Daugeliu atvejų ankstyvosiose stadijose naujagimių smegenų išemijos gydymui reikalingas širdies ir plaučių gaivinimas naujagimiams, atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją, ir visos priemonės smegenų kraujagyslių sistemos hemodinamikai atkurti, hemostazei palaikyti ir hipertermijai, hipo- ir hiperglikemijai išvengti.

Kontroliuojama hipotermija žymiai sumažina vidutinio ir sunkaus išeminio smegenų ląstelių pažeidimo laipsnį kūdikiams: kūnas 72 valandas atvėsinamas iki +33–33,5 °C, o vėliau palaipsniui didinama temperatūra iki fiziologinės normos. Šis gydymo būdas netaikomas neišnešiotiems kūdikiams, gimusiems iki 35 savaičių.

Vaistų terapija yra simptominė, pavyzdžiui, toninių-kloninių traukulių atveju dažniausiai vartojami prieštraukuliniai vaistai yra difeninas (fenitoinas), trimetinas (trimetadionas) - du kartus per dieną, po 0,05 g (sistemingai stebint kraujo sudėtį).

Raumenų hipertoniškumui sumažinti po trijų mėnesių galima į raumenis leisti raumenis atpalaiduojantį vaistą Tolperizoną (Mydocalm) – 5–10 mg vienam kūno svorio kilogramui (iki trijų kartų per dieną). Vaistas gali sukelti šalutinį poveikį, pasireiškiantį pykinimu ir vėmimu, odos bėrimu ir niežuliu, raumenų silpnumu, uždusimu ir anafilaksiniu šoku.

Smegenų perfuzijos pagerėjimą palengvina Vinpocetino lašinimas į veną (dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį).

Smegenų funkcijoms aktyvuoti įprasta vartoti neuroprotekcinius vaistus ir nootropikus: piracetamą (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) – 30–50 mg per parą. Ceraxon sirupas skiriamas po 0,5 ml du kartus per parą. Reikėtų nepamiršti, kad šis vaistas draudžiamas esant raumenų hipertoniškumui, o jo šalutinis poveikis yra alerginė dilgėlinė, sumažėjęs kraujospūdis ir širdies ritmo sutrikimai.

Kai slopinamos centrinės nervų sistemos funkcijos, vartojamas glutanas (glutamo rūgštis, acidulinas) – tris kartus per dieną, po 0,1 g (stebint kraujo sudėtį). O nootropiniai vaistai hopanteno rūgštis (Pantogamo sirupas) pagerina smegenų audinio aprūpinimą deguonimi ir pasižymi neuroprotekcinėmis savybėmis.

Vitaminai B6 (piridoksino hidrochloridas) ir B12 (cianokobalaminas) vartojami parenteraliai su gliukozės tirpalu.

Kineziterapijos gydymas

Lengvos formos smegenų išemijos atveju naujagimiui būtinas kineziterapijos gydymas, ypač gydomasis masažas, kuris padeda sumažinti raumenų hipertonusą. Tačiau esant epilepsiniam sindromui masažas nenaudojamas.

Pagerinkite naujagimių, sergančių smegenų išemija, būklę vandens procedūromis vonios su ramunėlių žiedų, pipirmėčių arba citrinmėtės nuoviru pavidalu. Žolelių gydymas – žr. Vaikams skirti raminamieji vaistai.

Prevencija

Neurologai mano, kad naujagimių hipoksinės-išeminės encefalopatijos sindromo prevencija yra problemiška. Čia galime kalbėti tik apie tinkamą akušerinę nėštumo paramą ir savalaikį rizikos veiksnių nustatymą: būsimos motinos širdies ir kraujagyslių patologijas, endokrininius sutrikimus, kraujo krešėjimo problemas ir kt. Laiku pradėjus gydymą, galima išvengti anemijos, padidėjusio ar sumažėjusio kraujospūdžio ar infekcinių ir uždegiminių ligų poveikio. Tačiau daugelio problemų šiandien neįmanoma išspręsti turimomis priemonėmis.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognozė

Deja, palanki prognozė dėl pasekmių, kurias sukelia smegenų išemija naujagimiams, stebima tik esant lengvam laipsniui.

Naujagimių encefalopatijos yra didelė kūdikių mirtingumo ir ilgalaikių neurologinių patologijų priežastis visame pasaulyje.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]