Piktnaudžiaujantis galvos skausmas

Per didelio krūvio galvos skausmas, arba vadinamasis „atsitraukimo“ galvos skausmas, vaistų sukeltas galvos skausmas yra viena iš antrinių cefalgijos formų, glaudžiai susijusi su migrena. Pastaraisiais metais jis mūsų šalyje tampa vis svarbesnis. Taip yra dėl plačiai paplitusio įvairių skausmą malšinančių vaistų vartojimo ir prieinamumo.

[ 1 ]

Vaistų perdozavimo sukelto galvos skausmo epidemiologija

Piktnaudžiavimas, arba piktnaudžiavimas, priklauso nuo to, kiek dienų per mėnesį pacientas vartoja vaistą. Svarbūs veiksniai yra vaisto/vaistų vartojimo dažnumas ir reguliarumas. Taigi, jei diagnostiniuose kriterijuose nurodoma vartoti vaistą bent 10 dienų per mėnesį, tai reiškia 2–3 gydymo dienas per savaitę.

Pervargimo sukeltas galvos skausmas yra trečias pagal dažnumą po migrenos, jo paplitimas tarp pacientų, besigydančių specializuotuose cefalgijos centruose, siekia 10 %, o populiacijoje – 1 %.

Piktnaudžiaujantis galvos skausmas pasireiškia dvišaliu spaudžiančiu ar gniuždančiu galvos skausmu, nedideliu ar vidutinio intensyvumo. Skausmingi pojūčiai, kai pacientas piktnaudžiauja skausmą malšinančiais vaistais (bent 15 dienų per mėnesį 3 mėnesius ar ilgiau), vargina nuo 15 dienų ar ilgiau, iki dienos.

Kas sukelia galvos skausmą dėl vaistų perdozavimo?

Pervargimo galvos skausmą dažniausiai sukelia tokie vaistai kaip: analgetikai ir NVNU, kombinuoti analgetikai, ergotamino dariniai, serotonino agonistai, triptanai, opioidai. Tiriant pacientų, sergančių pervargimo galvos skausmu, anamnezę, nustatyta, kad prieš kurį laiką pacientams buvo būdingos pirminės cefalgijos formos: 70 % - epizodiniai migrenos priepuoliai.

Priežastinis galvos skausmas yra piktnaudžiavimas narkotikais, pagrindinis rizikos veiksnys yra reguliarus skausmą malšinančių vaistų vartojimas. Dažno narkotikų vartojimo periodai su santykinai ilgais laikotarpiais be gydymo daug rečiau sukelia prievartinį galvos skausmą. Piktnaudžiavimas narkotikais yra pagrindinis epizodinės cefalgijos transformacijos į lėtinę veiksnys. Tokio paradoksalaus skausmą malšinančių vaistų veikimo mechanizmas dar nebuvo ištirtas. Prievartinio galvos skausmo pagrindas yra migrena. Įdomu tai, kad lėtinis analgetikų vartojimas dėl priežasčių, nesusijusių su galvos skausmu (pavyzdžiui, dėl artrito), nesukelia prievartinio galvos skausmo.

Kartu su piktnaudžiavimu narkotikais, afektiniai sutrikimai – depresija ir nerimas, kurie prisideda prie psichologinės priklausomybės nuo narkotikų vystymosi, laikomi tokios būklės, kaip vaistų perdozavimo sukeltas galvos skausmas, patogenetiniais veiksniais. Įrodyta, kad depresiniai sutrikimai skatina pacientus piktnaudžiauti narkotikais: tai pastebima 48 % žmonių, sergančių depresija (palyginti su 38,6 % pacientų, nesergančių depresija). Daugelis pacientų, kenčiančių nuo vaistų perdozavimo sukelto galvos skausmo, turi paveldimą polinkį į alkoholizmą, depresiją ir vaistų perdozavimą.

Galvos skausmo simptomai, atsirandantys dėl vaistų perdozavimo

Kaip jau minėta, vaistų perdozavimo sukelti galvos skausmai pasireiškia pacientams, kurie ilgą laiką kenčia nuo pirminių cefalgijos formų. Todėl ankstyvosiose stadijose vaistų perdozavimo sukelti galvos skausmai pasireiškia kaip daugiau ar mažiau tipiškas epizodinės migrenos vaizdas, kuris laikui bėgant, didėjant vaistų perdozavimo faktoriui (didėjant vaistų vartojimo dažnumui ir (arba) jų dozei), virsta lėtiniu. Pažengusioje stadijoje vaistų perdozavimo sukelti galvos skausmai pasireiškia kasdien, dažniausiai tęsiasi visą dieną, jų intensyvumas įvairus. Jie jaučiami jau pabudimo metu, pacientai juos apibūdina kaip silpnus, vidutinio stiprumo, bukus, abipusius, kaktos-pakaušio srities arba difuzinius. Žymus skausmo sustiprėjimas gali pasireikšti esant menkiausiam fiziniam ar protiniam stresui, taip pat tais atvejais, kai nutraukiamas vaistų vartojimas. Skausmą malšinantys vaistai sukelia trumpalaikį ir dažniausiai nevisišką cefalgijos palengvėjimą, todėl pacientai yra priversti vartoti vaistus vėl ir vėl. Be to, cefalgija, kartu su piktnaudžiavimu, gali gana smarkiai pakeisti savo charakteristikas, kartais per vieną dieną.

Įrodyta, kad piktnaudžiavimas yra dažniausia padidėjusio migrenos dažnio iki 15 dienų per mėnesį ar daugiau priežastis, taip pat mišrios cefalgijos, kuriai būdingi ir migrenos požymiai, ir cefalgijos klinikiniai požymiai, atsiradimo priežastis, taip pat pasireiškianti dažniau nei 15 dienų per mėnesį.

Pernelyg didelis galvos skausmas: klasifikacija

Galvos skausmas dėl vaistų perdozavimo yra vienas iš ICHD-2 poskyrių. Be galvos skausmo dėl vaistų perdozavimo, šiame skyriuje yra šie poskyriai: „8.1. Galvos skausmas dėl ūmaus ar ilgalaikio medžiagų poveikio“; „8.3. Galvos skausmas kaip ilgalaikio vaistų vartojimo šalutinis poveikis“; „8.4. Galvos skausmas, susijęs su vaistų vartojimo nutraukimu“.

• 8.2. Galvos skausmas dėl vaistų perdozavimo.
  • 8.2.1. per didelio ergotamino vartojimo atveju.
  • 8.2.2. vartojant per daug triptanų.
  • 8.2.3. esant per dideliam analgetikų vartojimui.
  • 8.2.4. esant per dideliam opiatų vartojimui.
  • 8.2.5. per didelio kombinuotų vaistų vartojimo atveju.
  • 8.2.6. sukeltas per didelio kitų narkotikų vartojimo.
  • 8.2.7. galbūt dėl per didelio vaistų vartojimo.

Tarp visų vaistų pertekliaus sukeltų galvos skausmų rūšių kliniškai reikšmingiausia pasaulyje yra cefalgija, susijusi su piktnaudžiavimu analgetikais arba kombinuotais vaistais (t. y. analgetikų deriniais su kitais vaistais: kodeinu, kofeinu ir kt.). Daroma prielaida, kad bet kuris kombinuotų vaistų komponentas gali sukelti vaistų pertekliaus sukeltą galvos skausmą, tačiau didžiausia „atsakomybės dalis“ (iki 75 %) tenka analgetikams. Tuo pačiu metu šio tipo vaistų pertekliaus sukeltam galvos skausmui būdingas didelis terapinis atsparumas.

Kaip atpažinti galvos skausmą, kurį sukelia vaistų perdozavimas?

Vienas iš pagrindinių klausimų, su kuriais susiduria gydytojas, įtaręs vaistų perdozavimą pacientui, sergančiam cefalalgija, yra diagnozės tikimybės laipsnis (yra aiškus arba vienintelis galimas ryšys tarp cefalalgijos ir medžiagos poveikio). Daugeliu atvejų „perdozavimo galvos skausmo“ diagnozė tampa akivaizdi tik po to, kai skausmo sindromas sumažėja nutraukus medžiagos poveikį. Jei cefalgija nesiliauja arba pastebimai nepalengvėja per 2 mėnesius po „kalto“ vaisto vartojimo nutraukimo, „perdozavimo galvos skausmo“ diagnozė gali būti laikoma abejotina. Tokiu atveju būtina ieškoti kitų lėtinės cefalalgijos priežasčių (pirmiausia emocinių sutrikimų).

8.2.3. Galvos skausmas dėl per didelio analgetikų vartojimo

• A. Cefalgija, trunkanti ilgiau nei 15 dienų per mėnesį, atitinkanti C ir D kriterijus ir turinti bent vieną iš šių savybių:
  • dvipusis;
  • spaudimo/suspaudimo (nepulsuojantis) pobūdis;
  • silpno arba vidutinio intensyvumo.
• B. Paprastų analgetikų vartojimas bent 15 dienų per mėnesį 3 mėnesius ar ilgiau.
• C. Cefalgija išsivystė arba reikšmingai pablogėjo vartojant per daug analgetikų.
• D. Cefalgija išnyksta arba grįžta į ankstesnį pobūdį per 2 mėnesius po analgetikų vartojimo nutraukimo.

Reikėtų pabrėžti, kad pacientams, sergantiems pirmine cefalagija, kuriems išsivysto naujo tipo cefalgija arba kurių migrena gerokai pablogėja dėl vaistų perdozavimo, turėtų būti diagnozuota ne tik pagrindinė pirminė cefalgija, bet ir „perdozavimo galvos skausmas“. Diagnozės pavyzdys yra „Cefalgija su perikranijinių raumenų įtampa. Perdozavimo galvos skausmas“. Daugelis pacientų, kurie atitinka galimo perdozavimo galvos skausmo kriterijus, taip pat atitinka galimos lėtinės migrenos kriterijus. Kol nutraukus vaistų perdozavimą, nebus nustatyta tikroji priežastis, tokiems pacientams turėtų būti nustatytos abi diagnozės.

Vaistų perdozavimo sukelto galvos skausmo diagnozei papildomų tyrimų nereikia. Informatyviausias būdas patvirtinti vaistų perdozavimo buvimą yra paciento pildomas galvos skausmo dienoraštis, kuriame jis žymi galvos skausmo priepuolių laiką ir išgertų skausmą malšinančių vaistų skaičių.

Vaistų perdozavimo sukelto galvos skausmo gydymas

Vaistų perdozavimo sukelto galvos skausmo gydymas apima paciento skausmo atsiradimo mechanizmo paaiškinimą, laipsnišką visišką „kaltininko“ vaisto vartojimo nutraukimą, nutraukimo simptomų palengvinimą ir specifinį likusios cefalgijos gydymą. Siekiant išvengti vaistų perdozavimo, gydytojas turėtų paaiškinti pacientams (ypač tiems, kuriems dažnai pasireiškia cefalgijos priepuoliai) analgetikų vartojimo pavojų. Vaistų perdozavimas labai apsunkina pacientų, sergančių lėtinėmis migrenos formomis, gydymą. Todėl svarbiausia sąlyga, užtikrinanti migrenos profilaktinio gydymo veiksmingumą, yra vaisto, sukėlusio perdozavimą, vartojimo nutraukimas. Nustačius vaistų perdozavimą, būtina įtikinti pacientą sumažinti skausmą malšinančių vaistų dozę iki visiško analgetikų vartojimo nutraukimo. Vienintelis veiksmingas gydymo būdas yra visiškas vaistų (jei tai ne narkotinis analgetikas) vartojimo nutraukimas. Sunkiais atvejais pacientams atliekama detoksikacija ligoninėje. Įrodyta, kad dienų, kai perdozavimo sukeltas galvos skausmas, skaičius per mėnesį sumažėja 50 % praėjus 14 dienų po „kaltininko“ vaisto vartojimo nutraukimo. Sėkmingo gydymo atveju cefalgija virsta pradine forma.

Lygiagrečiai su „kaltininko“ vaisto vartojimo nutraukimu pacientui turėtų būti paskirta tradicinė migrenos terapija.

Vienas veiksmingiausių vaistų pertekliaus sukelto galvos skausmo gydymo būdų yra antidepresantų skyrimas. Nepaisant žinomo šalutinio poveikio, vienas veiksmingiausių vaistų išlieka triciklinis antidepresantas amitriptilinas. Teigiamas poveikis skiriant amitriptiliną pastebimas 72 % pacientų, palyginti su 43 %, nutraukus analgetikų vartojimą be kartu vartojamo antidepresanto. Kai kuriems pacientams gerą poveikį duoda selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (paroksetino, sertralino, fluoksetino) ir selektyvių serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorių (duloksetino, venlafaksino, milnaciprano) grupės antidepresantai. Jei vaistų pertekliaus sukeltas galvos skausmas derinamas su lėtine migrena, pirmenybę teikia antikonvulsantai (pavyzdžiui, topiramatas).

Dėl didelio pasikartojimo dažnio (daugiau nei 30 %) nutraukus vaistų perteklių, svarbu įspėti pacientą apie galimybę, kad dėl vaistų pertekliaus sukelto galvos skausmo pasikartojimas gali pasikartoti, ir paaiškinti jam, kad reikia griežtai kontroliuoti skausmą malšinančių vaistų kiekį.

[ 2 ], [ 3 ]