Adrenogenitalinis sindromas vaikams

Įgimtas antinksčių žievės sutrikimas (sinonimas: vaikų adrenogenitalinis sindromas) apima paveldimų enzimopatijų grupę. Kiekviena enzimopatija yra pagrįsta genetiškai nulemtu steroidogenezėje dalyvaujančio fermento defektu.

Aprašomi penkių gliuko- ir mineralokortikoidų sintezėje dalyvaujančių fermentų defektai, dėl kurių vaikams susiformuoja vienas ar kitas adrenogenitalinio sindromo variantas. Visos įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos formos paveldimos autosominiu recesyviniu būdu.

TLK-10 kodas

• E25 Antinksčių ir lytinių organų sutrikimai.
• E25.0 Įgimti adrenogenitaliniai sutrikimai, susiję su fermentų trūkumu.
• E25.8 Kiti adrenogenitaliniai sutrikimai.
• E25.9 Antinksčių ir lytinių organų sutrikimas, nepatikslintas.

Kas sukelia adrenogenitalinį sindromą vaikams?

90 % atvejų stebimas 21-hidroksilazės defektas, kurį gali sukelti įvairios šį fermentą koduojančio CYP21 geno mutacijos. Aprašyta dešimtys CYP21 mutacijų, dėl kurių atsiranda P450c21 defektas. Taip pat yra taškinė mutacija su daline 21-hidroksilazės veikla. Esant daliniam šio fermento trūkumui, išsivysto paprastoji (virilinė) ligos forma. 21-hidroksilazė dalyvauja kortizolio ir aldosterono sintezėje, bet nedalyvauja lytinių steroidų sintezėje. Kortizolio sintezės sutrikimas stimuliuoja AKTH gamybą, dėl kurios atsiranda antinksčių žievės hiperplazija. Šiuo atveju kaupiasi 17-OH-progesteronas, kortizolio pirmtakas. 17-OH-progesterono perteklius paverčiamas androgenais. Antinksčių androgenai sukelia išorinių lytinių organų virilizaciją moteriškos lyties vaisiui – gimsta mergaitė su netikru moterišku hermafroditizmu. Berniukams hiperandrogenemija lemia priešlaikinį antrinių lytinių požymių atsiradimą (priešlaikinio lytinio vystymosi sindromą).

Esant dideliam 21-hidroksilazės trūkumui, hiperplazinė antinksčių žievė nesintetina reikiamo kiekio kortizolio ir aldosterono. Šiuo atveju, esant hiperandrogenemijai, išsivysto druskų netekimo sindromas arba antinksčių nepakankamumas – druskų netekimo ligos forma.

Neklasikinė 21-hidroksilazės trūkumo forma pasireiškia ikimokykliniame ir brendimo amžiuje kaip adrenarchė, vidutinio sunkumo hirsutizmas ir menstruacijų sutrikimai mergaitėms. Vidutinio ar lengvo laipsnio virilizacija yra taškinių mutacijų V281L ir P30L rezultatas.

Adrenogenitalinio sindromo simptomai vaikams

Klasikinėje virilinėje adrenogenitalinio sindromo formoje vaikams mergaitės išoriniai lytiniai organai formuojasi pagal heteroseksualinį tipą – klitoris hipertrofuotas, didžiosios lytinės lūpos panašios į kapšelį, makštį ir šlaplę vaizduoja urogenitalinis sinusas. Naujagimiams berniukams jokių akivaizdžių sutrikimų nenustatyta. Nuo 2 iki 4 metų abiejų lyčių vaikams pradeda pasireikšti kiti adrenogenitalinio sindromo simptomai, tai yra, androgenizacija: formuojasi pažastų ir gaktos plaukų augimas, vystosi griaučių raumenys, balsas tampa šiurkštesnis, figūra tampa maskulinizuota, ant veido ir kūno atsiranda spuogų. Mergaitėms neauga pieno liaukos, nevyksta menstruacijos. Tuo pačiu metu pagreitėja skeleto diferenciacija, o augimo zonos per anksti užsidaro, o tai sukelia žemą ūgį.

Esant druską eikvojančiai 21-hidroksilazės trūkumo formai, be aukščiau aprašytų simptomų, vaikams nuo pirmųjų gyvenimo dienų pastebimi antinksčių nepakankamumo požymiai. Pirmiausia atsiranda regurgitacija, vėliau vėmimas, galima skystos išmatos. Vaikas greitai praranda svorį, atsiranda dehidratacijos ir mikrocirkuliacijos sutrikimų simptomų, sumažėja kraujospūdis, prasideda tachikardija, dėl hiperkalemijos galimas širdies sustojimas.

Neklasikinė adrenogenitalinio sindromo forma vaikams pasižymi ankstyvu antrinio plaukų augimo atsiradimu, pagreitėjusiu skeleto augimu ir diferenciacija. Lytinio brendimo mergaitėms galimi vidutinio sunkumo hirsutizmo požymiai, menstruacijų sutrikimai ir antrinės policistinių kiaušidžių ligos susidarymas.

Skirtingai nuo 21-hidroksilazės trūkumo, 11-hidroksilazės trūkumą, be virilizacijos ir androgenizacijos simptomų, lydi ankstyvas ir nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas, kurį sukelia aldosterono pirmtako deoksikortikosterono kaupimasis kraujyje.

Adrenogenitalinio sindromo diagnozė vaikams

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Adrenogenitalinio sindromo laboratorinė diagnostika vaikams

• Visiems vaikams, turintiems išorinių lytinių organų struktūros sutrikimų, įskaitant berniukus, sergančius abipusiu pilvo kriptorchizmu, rekomenduojama atlikti lyties chromatino nustatymą ir kariotipo tyrimą.
• Nuo pirmųjų gyvenimo dienų paciento kraujo serume nustatomas padidėjęs 17-OH-progesterono kiekis. Naujagimiams 2–5 gyvenimo dieną galima atlikti atrankinį tyrimą – 17-OH-progesterono kiekis padidėja kelis kartus.
• Druskos švaistymo sindromui būdinga hiperkalemija, hiponatremija ir hipochloremija.
• Padidėjęs 17-ketosteroidų (androgenų metabolitų) išsiskyrimas su šlapimu.

Instrumentinė adrenogenitalinio sindromo diagnostika vaikams

• Riešo sąnarių rentgenogramoje nustatytas kaulų amžius yra didesnis nei paso amžius.
• Ultragarsinio tyrimo metu aptinkama mergaičių gimda ir kiaušidės.

Adrenogenitalinio sindromo diferencinė diagnozė vaikams

Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams atliekama diferencinė adrenogenitalinio sindromo diagnostika, kai yra įvairių formų netikras vyriškas hermafroditizmas ir tikrasis hermafroditizmas. Diagnostikos atskaitos taškas yra kariotipavimas (kariotipas 46XX esant biseksualiai išorinių lytinių organų struktūrai) ir 17-OH-progesterono nustatymas kraujo serume. Įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos druskų eikvojimo formą reikia diferencijuoti nuo prievarčio stenozės, sunkumai kyla atliekant diferencinę adrenogenitalinio sindromo diagnostiką vaikams ir prievarčio stenozės diagnostiką berniukams – šiuo atveju svarbi hiperkalemija ir didelis 17-OH-progesterono kiekis įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos atveju.

Vyresniems vaikams hiperandrogenemijos simptomus reikėtų apsvarstyti dėl androgenus gaminančių antinksčių ar lytinių liaukų navikų.

[ 9 ], [ 10 ]

Adrenogenitalinio sindromo gydymas vaikams

Vaikų adrenogenitalinio sindromo gydymas vaistais

Virilinė adrenogenitalinio sindromo forma vaikams reikalauja nuolatinės pakaitinės terapijos prednizolonu. Vaisto dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į amžių ir virilizacijos laipsnį, ir yra padalinta į 2-3 dozes. Jo dozės paskirstomos tolygiai per visą dieną. Vidutinė prednizolono paros dozė yra 4-10 mg. Toks vaisto kiekis slopina perteklinę androgenų gamybą nesukeldamas šalutinio poveikio.

Vaikams, sergantiems antinksčių nepakankamumo krize, druskų eikvojimo formos adrenogenitalinio sindromo gydymas atliekamas taip pat, kaip ir ūminio antinksčių nepakankamumo gydymas – lašinant izotoninį natrio chlorido ir gliukozės tirpalą, taip pat parenteriniu būdu skiriant hidrokortizono preparatus (10–15 mg/kg per parą). Paros hidrokortizono kiekis paskirstomas tolygiai. Pasirinktas vaistas yra vandenyje tirpus hidrokortizonas (solucortef). Kai būklė stabilizuojasi, hidrokortizono injekcijos palaipsniui keičiamos hidrokortizono tabletėmis, o prireikus pridedama mineralokortikoido – fludrokortizono (2,5–10,0 mcg per parą).

Adrenogenitalinio sindromo chirurginis gydymas vaikams

4-6 metų mergaitėms atliekama išorinių lytinių organų chirurginė korekcija.

Vaikų adrenogenitalinio sindromo gydymo veiksmingumo kriterijai: vaiko augimo greičio normalizavimas, normalus kraujospūdis ir elektrolitų kiekis serume. Optimali gliukokortikosteroidų dozė nustatoma pagal 17-OH-progesterono kiekį kraujo serume, o mineralokortikoidų – pagal renino kiekį kraujo plazmoje.

Adrenogenitalinio sindromo prognozė vaikams

Laiku diagnozavus ir tinkamai gydant vaikų adrenogenitalinį sindromą, gyvenimo prognozė yra palanki. Būtina nepamiršti ūminio antinksčių nepakankamumo išsivystymo rizikos traumų, gretutinių ligų, stresinių situacijų, chirurginių intervencijų metu. Siekiant išvengti antinksčių nepakankamumo krizių, gliukokortikosteroidų dozę reikia padidinti 3–5 kartus. Skubiais atvejais svarbu laiku parenteraliai skirti hidrokortizono.