Aortos išskyrimas

Aortos išsiplėtimas - kraujo įsiskverbimas per įtrūkimus aortos vidinėje apvalkale, atskiriant vidines ir vidines apvalkalus ir sukuriant klaidingą liumeną.

Intakų įtrūkimai gali būti pirminiai ar antriniai - atsiranda dėl kraujavimo viduryje apvalkalo. Stratifikacija gali atsirasti bet kurioje aortos vietoje ir proksimaliai ir distaliai skleisti kitas arterijas. Arterinė hipertenzija yra svarbus etiologinis veiksnys. Aortos išsiskyrimo simptomai yra staigus staigus skausmas krūtinėje ar nugaroje. Stratifikacija gali sukelti aortos regurgitaciją ir sutrikdyti kraujotaką arterijos šakose. Diagnozė skrodimo reguliuojamas vizualizavimo tyrimų (pavyzdžiui, transesophageal echokardiografija, kompiuterinės tomografijos angiografijos, MRT, kontrastas aortography). Aortos išsiplėtimo gydymas visada apima griežtą kraujo spaudimo kontrolę ir periodiškus tyrimus, siekiant stebėti atsiskyrimo dinamiką. Chirurginis gydymas aneurizmų aortos ir protezo naudojant sintetinį implantą yra būtina kylančiojo aortos ir tam tikrų ryšulius mažėjančia dalį paketas. Prieš patekimą į ligoninę miršta penktadalis pacientų, o apie trečdalį - operacinių ir perioperacinių komplikacijų.

Stratifikacijos požymiai yra apytiksliai 1-3% visų autopsijų. Negroidų rasės atstovai, vyrai, pagyvenę žmonės ir hipertenzija sergantieji žmonės yra ypatingos rizikos kategorijoje. Sergamumas yra 50-65 metų, o pacientams su įgimtais jungiamojo audinio anomalijomis (pavyzdžiui, Marfano sindromu) - 20-40 metų.

Aortos skilimas yra klasifikuojamas anatomiškai. "Debikey" klasifikavimo sistema, kuri yra plačiausiai naudojama, išskiria šiuos tipus:

• kartais yra mažesnės (1 tipo, 50%) aortos didėjimo dalies pradžios ir mažiausiai iki aorto arkos prapletos paketės;
• paketai, kurie prasideda ir yra apriboti augančios aortos (II tipas, 35%);
• ryšuliai, kurie prasideda krūtinės aortos žemutinėje dalyje žemiau kairiosios paklukinės arterijos ir išplėsti distališkai arba (rečiau) proksimaliai (III tipas, 15%).

Paprasčiausiai Stanfordo klasifikacijoje atsirandantis aortos išsiskyrimas (A tipas) skiriasi nuo aortos mažėjimo dalies (B tipo) stratifikacijos.

Nors rinkinys gali atsirasti bet kur aorta, dažnai kyla distalinio didėjančia aorta (per 5 cm nuo aortos vožtuvo) arba mažėjančia krūtinės aorta (iš karto po išleidimo kairiojo Poraktinės arterijos). Kartais ryšys apsiriboja konkrečiomis vienkartinėmis arterijomis (pvz., Koronarine ar karotine), dažniausiai tai vyksta nėščioms moterims arba po gimdymo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Kas sukelia aortos išsiplėtimą?

Aortos išskyrimas visada atsiranda dėl anksčiau išsivysčiusios vidurinės aortos membranos išsigimimo. Priežastis yra jungiamojo audinio ligos ir traumos. Ateroskleroziniai rizikos veiksniai, ypač arterinė hipertenzija, yra daugiau kaip du trečdaliai pacientų. Po to, kai vidinio karkaso, kuri tampa pirminis įvykį, ir kai kuriems pacientams antrinių į hemoragijos į vidurinę lukštais, kita vertus, kraujo patenka į vidurinį sluoksnį, sukurti klaidingą kanalą, kuri tęsiasi distalinis arba (rečiau) proksimalinį dalį arterijos plyšimo.

Į ryšuliai vėl gali būti perduodami kartu su laivo spindyje per intimos ašara ant distalinio dalis išlaikant į sisteminę kraujotaką. Tačiau, tokiais atvejais paprastai atsirastų rimtas pasekmes: priklausomų arterijų kraujotakos sutrikimai (įskaitant vainikinių), išsiplėtimo vožtuvą, ir aortos regurgitacijos, širdies nepakankamumo ir mirtino trūkio aortos Išorinis kraujagyslių perikardo arba į kairę pleuros ertmę. Labai tikėtina, kad tokios komplikacijos gali sukelti ūminį stratifikavimą ir mažesnio nei 2 savaičių recepto ryšius; rizika yra sumažinama po 2 savaičių ar daugiau, jei yra svarių įrodymų, naudai trombozė klaidinga spindyje ir praradimo bendravimo tikrasis ir netikrasis laivams.

Varijantai aortos išpjaustymą, apima vidinio ir vidutinio išorinės pusių hematoma atskyrimą be aiškų ašarų intimos plyšimo vidinio pamušalo ir be išsipūtusi ar klaidingas šviesos srauto hematoma, hematomos ar ryšulį sukelia ateroskerotinio išopėjimo. Manoma, kad šie variantai yra klasikinio aortos išskyrimo pirmtakai.

Aortos išsiskyrimo simptomai

Kaip taisyklė, staiga atrodo nepakeliamas skausmas širdies plote ar tarpmentinės zonos, dažnai apibūdinamas kaip "draskė" arba "draskė". Skausmas dažnai migruojasi iš pradinės vietos, nes ryšys plinta per aortą. Iki 20% pacientų patenka į Zemdlony dėl intensyvaus skausmo, dirginimas baroreceptors aorta, ekstrakranijinėje smegenų arterijos obstrukcija arba širdies tamponada.

Kartais pacientai turi insulto simptomai, miokardo infarkto, širdies priepuolis, storosios žarnos, paraparezės arba paraplegijos dėl kraujotakos sutrikimų, stuburo smegenų išemijos ir galūnių Dėl ūminių distalinio arterijų okliuzijos.

Maždaug 20% pacientų turi dalinį ar visišką centrinio arterinio pulso trūkumą, kuris gali susilpnėti ir mažėti. BP galūnėse gali skirtis, kartais daugiau nei 30 mm Hg. Kuris atspindi blogą prognozę. Aortos regurgitacijos triukšmas yra girdimas maždaug 50% pacientų, turinčių proksimalinį stratifikaciją. Gali atsirasti periferiniai aortos regurgitacijos požymiai. Kartais dėl sunkios aortos regurgitacijos atsirado širdies nepakankamumas. Kraujo ar uždegiminio serozinio skysčio patekimas į kairę pleuros ertmę gali sukelti pleuros efuzijos simptomus. Limbinės arterijos okliuzija gali sukelti periferinės išemijos ar neuropatijos požymius. Inkstų arterijos uždegimas gali sukelti oliguriją ar anuriją. Su širdies tamponadų pulsu yra paradoksas ir jugular venų įtempimas.

Aortos išsiskyrimo diagnozė

Aortos atsisluoksniavimas turi būti įtariama, kad pacientas krūtinės skausmas, skausmas plinta išilgai krūtinės pusėje, nepaaiškinamas alpulys, ar pilvo skausmas, insultas arba sergate ūmine sukūrė širdies nepakankamumas, ypač kai širdies susitraukimų dažnis arba kraujo spaudimas kojose skiriasi . Tokie pacientai turi krūtinės rentgenograma : 60-90% išplėtė tarpuplaučio šešėlis paprastai ribotas cilindro rodo, kad aneurizmos dalį. Dažnai randame kairiojo pleuros ertmę.

Jei krūtinės rentgenograma įtariama paketas iš karto po to, kai paciento stabilizavimas atlikti transesophageal echokardiografija (Tee), CT angiografija (CTA) ir magnetinio rezonanso angiografijos (MRA). Duomenys apie sielvarto ir vidinis pamušalas dvigubo spindžio patvirtinti paketas.

Tūrio polipozijos TSE jautrumas 97-99%, o kartu su M-režimu echokardiografija tampa beveik 100% diagnozuota. Tyrimas gali būti atliekamas paciento lovoje mažiau nei per 20 minučių, todėl nereikia naudoti kontrasto. Jei USE nėra, CTA rekomenduojama; jo diagnostinė vertė yra 100% teigiamo rezultato ir 86% - neigiamo rezultato.

APS turi beveik 100% jautrumą ir specifiškumą į aortos skrodimo, bet tai užima daug laiko ir netinka kritinių sąlygų. Tikriausiai šis tyrimas yra geriau naudojamas stabiliems pacientams, kuriems pasireiškia poakytas ar lėtinis krūtinės skausmas, įtarus juos stratifikuoti.

Kontrastinė angiografija yra pasirenkamas būdas pasiruošti chirurginiam gydymui. Be to, kad būtų nustatytas stratifikacijos buvimas ir apimtis, įvertinamas aortos regurgitacijos sunkumas ir pagrindinių aortos šakų dalyvavimo laipsnis. Aortografija padeda nustatyti, ar būtina aortokoronarinė šuntavimo operacija. Echokardiografija taip pat reikalinga, norint nustatyti aortos regurgitaciją ir nustatyti, ar reikia aortos vožtuvo sinchroninio plasto ar pakeitimo.

EKG skiria beveik visada. Tačiau gautų duomenų diapazonas skiriasi nuo normos iki pastebimų patologinių pokyčių (su ūmine koronarinės arterijos ar aortos regurgitacijos uždanga), todėl tyrimas neturi diagnostinės reikšmės. Tyrimo etape tiriamas elastino ir sunkiųjų miozino lygiųjų raumens ląstelių dalelių turinio tyrimas; tai atrodo daug žadantis, bet paprastai nepasiekiamas. CFC-MB serumas ir troponinas gali padėti atskirti aortos išsiskyrimą nuo miokardo infarkto, išskyrus tuos atvejus, kai ryšys sukelia miokardo infarktą.

Įprastų laboratorinių tyrimų metu gali būti nustatytas nedidelis leukocitozė ir anemija, jei kraujas praeina iš aortos. Padidėjęs LDH aktyvumas gali būti nespecifinis tarpinės ar klubinės arterijos įsijungimas.

Ankstyvosios diagnostikos paieškos stadijoje reikalingas kardiotoracinis chirurgas.

[8], [9], [10]

Aortos išsiskyrimo gydymas

Jei pacientas miršta iš karto po aortos išsiplėtimo, jis turi būti hospitalizuotas ICU, stebint intraarterinį spaudimą. Norint ištirti šlapimo kiekį, naudokite nuolatinį šlapimo kateterį. Būtina nustatyti kraujo grupę: chirurginės intervencijos metu, greičiausiai nuo 4 iki 6 eritrocitų masės pakelių. Hemodinamika nestabili pacientai turi būti intubuojami.

Iš karto pradėti administravimo vaistų sumažinti kraujo spaudimą, įtampą Arterinė sienos, skilvelių susitraukimo ir skausmą. Reikia išlaikyti sistolinį kraujospūdį <110 mm Hg. Art. Arba žemesniu lygmeniu, galinčiu palaikyti būtiną smegenų, koronarinį ir inkstų kraują. Pirma, dažniausiai naudojamas b-blokatorius. Propranololio 0,5 mg įvedamas intraveniniu būdu 1-2 mg 3-5 minutes, siekiant sumažinti širdies susitraukimų dažnis iki 60-70 per minutę arba pasiekti visišką dozę 0,15 mg / kg, vartojimo laikas turėtų būti daugiau nei 30-60 minučių. Tai dozės skilvelio kontraktiliškumui narkotikų ir sumažėja ne refleksas chronotropic poveikį natrio nitroprusido. Propranololio vartojimas šiame režime gali būti kartojamas kas 2-4 valandas blokados palaikymui. Pacientams, sergantiems LOPL ar astma, gali būti skiriama daugiau kardioselektyvių b-adrenoblokatorių. Kaip Kitame įgyvendinimo variante gali turėti metoprololis 5 mg į veną 4 dozėmis 15 minučių įvedimo arba esmololis 50-200 mikrogramų / kg per minutę nuolatine intravenine infuzija, arba labetaloliu (A ir B-blokatorius) 1-2 mg / m pastovus intraveninės infuzijos arba IV 5-20 mg boliuso pirmasis pridedant 20-40 mg kas 10-20 minučių, kad pasiekti BP kontrolę ar skirti 300 mg dozė, kad bendras, labiau ji yra skiriama vartoti po 20-40 mg dozę kas 4-8 valandas dienos. Alternatyva noblokatoram apima kalcio kanalų blokatorių [pavyzdžiui, verapamilio 0,05-0,1 mg / kg, IV boliuso diltiazemo arba 0,25 mg / kg kūno svorio (25 mg) buvo į veną boliusas arba 5-10 mg / val nuolatinis laidaus].

Jei sistolinis kraujo spaudimas išlieka> 1 10 mm Hg. V., nepaisant to, kad B-blokatorių, taikymo natrio nitroprusido nepertraukiamo į veną naudoti esant pradinė dozė 0,2-0,3 mg / kg per minutę su jo padidėjimui (dažnai iki 200-300 g / min), jeigu būtina, kraujospūdžio kontrolė. Natrio nitroprusidas negali būti skiriamas be b blokatorių arba kalcio kanalų blokatorių, nes lygiagrečiai simpatinės refleksinės aktyvavimo reaguojant į vazodilatacijos gali padidinti skilvelių inotropinį poveikį ir tokiu būdu arterinių sienos įtampą, sudėties paketas.

Naudojant tik narkotikų terapija gali bandyti tik nekomplikuota stabilios ryšulio ribojančio mažėjančia aorta (B tipo) ir ne stabili ryšulio izoliuota aortos lanko. Chirurginis gydymas praktiškai visada rodomas, jei ryšys apima proksimalinę aortos dalį. Teoriškai turi naudoti chirurginės intervencijos į išemijos organų ar galūnių, nekontroliuojama hipertenzija, ilgai plečia aortos ryšulėlį ir padidinti aortos plyšimo požymiai, nepriklausomai nuo ryšulio tipo. Chirurgija taip pat gali būti geriausias gydymo būdas pacientams, kurie serga distaliniu Marfano sindromu.

Operacijos tikslas yra įvesti į klaidingą kanalą ir sintetinio protezo aortos protezo pašalinimo. Jei nustatoma sunki aortos regurgitacija, reikia atlikti plokštelinį ar aortos vožtuvo pakeitimą. Chirurginiai rezultatai yra geriausi ankstyvoje aktyvioje intervencijoje; mirtingumas yra 7-36%. Prognozuoti menkas rezultatas yra hipotenzija, inkstų nepakankamumas, amžius virš 70 metų, aštrių debiutavo su krūtinės skausmas, pulso deficitą ir kėlimo segmento ST elektrokardiogramos.

Stentavimas su stento gamybos, uždarymo įėjimą į klaidingų spindžio ir pagerinti vienodumą ir vientisumą pagrindiniame laivas balionas plastiko srauto (tuo balionas išpučiamas ties įėjimo anga klaidingą kanalo vietoje, paspaudus gautą vožtuvą ir atskiriant tikrą ir klaidingą ertmę) arba abu metodai gali būti Neinvazyvinė alternatyva pacientams, sergantiems ryšulį, A tipo ir tęstinio nuolatinio pooperacinio išemijos periferinių organų pacientams, kurių aortos B tipo

Visi pacientai, įskaitant tuos, kurie buvo gydomi chirurginiu būdu, gauna ilgalaikį antihipertenzinį gydymą vaistais. Dažniausiai paprastai naudojami β adrenoblokatoriai , kalcio kanalų blokatoriai ir inhibitoriai. Gali būti priimtas bet kuris antihipertenzinių agentų derinys. Išimčių yra preparatai, daugiausia kraujagysles plečiantis veiksmų (pvz, hidralazino, minoksidilas) ir ß-blokatoriai, turintys vidinę simpatomimetinis aktyvumą (pvz, acebutololio, pindololio). Paprastai rekomenduojama vengti pernelyg didelio fizinio aktyvumo. MR atliekama prieš išleidžiant iš ligoninės ir vėl po 6 mėnesių, vienerius metus, po to kas 1-2 metus.

Svarbiausios vėlyvosios komplikacijos apima pakartotinį stratifikavimą, ribotos aneurizmos susidarymą silpnintoje aortoje ir aortos regurgitacijos progresavimą. Šios komplikacijos gali tapti chirurginio gydymo indikacija.

Aortos išsiskyrimo prognozė

Prieš atvykstant į ligoninę miršta maždaug 20% pacientų, sergančių aortos skilimu. Be gydymo mirtingumas per pirmąsias 24 valandas yra 1-3% per valandą, 1 savaitė - 30%, 2 savaites - 80% ir 1 metai.

Ligoninių mirtingumas gydymo fone yra maždaug 30% proksimaliniam išsiuntimui ir 10% - distaliniam. Gydomiems pacientams, kuriems išgyveno ūminis epizodas, išgyvenamumas yra maždaug 60% 5 metus ir 40% 10 metų. Apie trečdalį vėlyvųjų mirčių yra dėl stratifikacijos komplikacijų, kiti - dėl kitų priežasčių.