Arterinės trofinės opos

Arterinės trofinės opos sudaro 8–12 % visų pacientų, sergančių apatinių galūnių patologija. Lėtinės apatinių galūnių arterijų obliteruojančios ligos paveikia 2–3 % pasaulio gyventojų. Nemaža dalis šių pacientų turi specifinių odos sutrikimų, kuriuos lydi sunkus išemijos laipsnis, keliantis grėsmę kojų amputacijai. 90 % atvejų jos pasireiškia obliteruojančios kojų kraujagyslių aterosklerozės fone ir tik 10 % atvejų – obliteruojančio tromboangito ar kitų priežasčių fone. Arterinės trofinės opos dažniausiai nustatomos vyresniems nei 45 metų vyrams.

Pagrindinis klinikinis apatinių galūnių arterijų lėtinių obliteruojančių ligų požymis yra „protarpinis šlubavimas“ ir pulsacijos nebuvimas pėdų arterijose. Arterinės trofinės opos atsiranda ant pėdos ar blauzdos po nedidelių traumų (įbrėžimų, įbrėžimų, nubrozdinimų ir kt.), kojų operacijų arba savaime.

Arterinių trofinių opų susidarymas yra viena sunkiausių išeminio galūnių pažeidimo apraiškų. Tipinė lokalizacija yra pirštų distalinės dalys, tarpupirščiai, pėdos nugarėlė, kulno sritis, išorinis ir užpakalinis blauzdos paviršiai. Skiriamieji požymiai yra sausų audinių nekrozė ir stiprus skausmo sindromas. Esant kritinės išemijos požymiams, arterinės trofinės opos neturi aiškių ribų, yra apsuptos edematinių cianotinių audinių ir yra linkusios progresuoti, plečiantis ir gilėjant žaizdos defektui. Toliau vystantis išeminiam procesui, pastebima dalies kojos nekrozė su gangrenos išsivystymu.

Arterinės trofinės opos atsiranda kritinio kraujotakos nepakankamumo, kuris apibrėžiamas kaip galūnės kraujagyslių nepakankamumas dėl okliuzinio kraujagyslių pažeidimo paskutiniuose jo vystymosi etapuose, fone. Numanoma, kad laiku neatkūrus kraujotakos, tolesnė išemijos progresavimas sukels didelės amputacijos poreikį. Kritinės išemijos apibrėžimas apima šiuos klinikinius požymius:

• išeminis skausmas ramybės būsenoje ilgiau nei dvi savaites, kai sistolinis slėgis blauzdos arterijose <50 mm Hg;
• Pirštų opinių defektų ar gangrenos buvimas, kai sistolinis slėgis blauzdos arterijose yra <50 mm Hg. Sergant cukriniu diabetu, kritinė išemija laikoma atvejais, kai sistolinis pirštų slėgis yra <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaip gydomos arterinės trofinės opos?

Pagrindiniai chirurginiai metodai kritinei išemijai pašalinti laikomi rekonstrukcinėmis kraujagyslių operacijomis (aortofemoriniu, femoropoplitealiniu, femorotibialiniu ir kitų tipų šuntavimu), perkutanine transluminaline balionine angioplastika, arterijų stentavimu ir kt. Revaskuliarizacijos galimybė, chirurginės intervencijos tūris ir pobūdis nustatomi atlikus išsamų kojų kraujagyslių būklės įvertinimą naudojant dupleksinę angioskanavimą ir aortoarteriografiją. Izoliuota juosmens simpatektomija nėra patogenetiškai pagrįsta ir neturi įtakos opinių defektų gijimui.

Esant plačioms pėdos ar blauzdos arterinėms trofinėms opoms, dažniausiai atsiranda gilūs ir masyvūs nekrobiotiniai pokyčiai aplinkiniuose audiniuose, dėl kurių net ir sėkminga galūnės revaskuliarizacija neduoda norimo rezultato. Skausmo sindromas išlieka, o platus gangreninis-išeminis židinys yra sunkios intoksikacijos šaltinis, dėl kurio reikia atlikti aukštą blauzdos ar šlaunies amputaciją.

Vaistų poveikis išemijai yra veiksmingiausias, kai taikomas kompleksinis gydymas prostanoidais (alprostadiliu), antitrombocitiniais vaistais (pentoksifilinu 1200 mg/d. doze), antikoaguliantais (nefrakcionuotu natrio heparinu, natrio enoksaparinu, kalcio nadroparinu, natrio dalteparinu), antihipoksantais (aktoveginu 1000–2000 mg/d.) ir antioksidantais (meksidoliu, azoksimeru ir kt.). Reikėtų atkreipti dėmesį, kad konservatyvus kritinės išemijos gydymas be kojų revaskuliarizacijos yra neefektyvus arba teigiamas poveikis laikinas.

Dauguma išeminių opinių defektų priskiriami „juodosioms“ žaizdoms. Gydant kraujagyslinės etiologijos galūnės arterines trofines opas, pirmiausia reikia medikamentiniu arba chirurginiu būdu ištaisyti dekompensuotą kraujotaką. Kol kritinė išemija nebus lokaliai palengvinta, patartina naudoti drėgnai džiūstančius tvarsčius su antiseptiniais tirpalais, pirmiausia jodoforais (1% povidono-jodo tirpalu, jodopironu ir kt.), kurie prisideda prie nekrozės išdžiūvimo, kuris yra pateisinamas šiame gydymo etape, ir užkerta kelią žaizdų infekcijai.

Tik stabiliai pašalinus kritinius išemijos reiškinius, pradedamas arterinių trofinių opų gydymas hidrogeliais, kurie laikomi viena efektyviausių audinių rehidratacijos priemonių. Pagrindinis kojų odos opinių-išeminių pažeidimų gydymo tikslas yra negyvybingų audinių atmetimas ir sąlygų vėlesniam granuliacinės žaizdos gijimui sudarymas. Jei konservatyvi terapija neefektyvi arba esant dideliam fiksuotos nekrozės masyvui, taikoma nekrektomija.

Būtina atidžiai stebėti žaizdos proceso dinamiką, kasdien keisti tvarsčius, naudoti sisteminę antibakterinę terapiją ir vaistus, kurie pagerina kraujo reologines savybes.

Palankiai vystantis žaizdos procesui, įvyksta nekrozinis audinių atmetimas. Palaipsniui „juoda“ žaizda virsta „geltona“, o vėliau – „raudona“. Pasiekus „raudonos“ žaizdos stadiją, galima toliau naudoti hidrogelius arba pereiti prie žaizdų gydymo biologiškai skaidžiais tvarsčiais, kurių sudėtyje yra kolageno („Digispon“, „Collahit“ ir kt.), alginato, hidrokoloido ir kitų tvarsčių.

Tokių defektų kaip arterijų trofinės opos stabilaus gijimo perspektyva ir jų atsinaujinimo galimybė priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio, tinkamos ir savalaikės galūnės revaskuliarizacijos galimybės bei vaistų terapijos pusiausvyros. Būtina mesti rūkyti, atidžiai prižiūrėti pėdas ir pasirinkti tinkamą avalynę. Kai čiurnos-žasto indeksas yra mažesnis nei 0,45–0,5, epitelizacija paprastai nevyksta. Pacientams, kurių čiurnos-žasto indeksas yra didesnis nei 0,5, opos defekto gijimo perspektyva yra daug didesnė. Būtina atsižvelgti į tai, kad visos lėtinės kojų arterijų obliteruojančios ligos yra progresuojančios ligos, kurioms esant IV stadijos lėtiniam kraujagyslių nepakankamumui dažnai reikia amputuoti galūnę tiek pacientų, kuriems buvo atlikta revaskuliarizacija, tiek pacientų, kuriems buvo taikoma tik konservatyvi terapija, grupėje. Išsivysčius kritinei galūnės išemijai, maždaug pusė pacientų netenka galūnės per ateinančius 6–12 mėnesių net ir po sėkmingos kraujagyslių rekonstrukcijos.