Augmentin nuo gerklės skausmo: kada jis skiriamas ir gydymo kursas

Ūminis tonzilopharingitas yra tonzilių ir ryklės uždegimas. Dažniausiai jį sukelia virusai, kurie yra neveiksmingi prieš antibiotikus ir padidina šalutinio poveikio riziką. Bakterinės priežastys dažniausiai siejamos su A grupės beta hemoliziniu streptokoku. Svarbiausia yra atskirti virusinę infekciją nuo streptokokinės infekcijos ir skirti antibiotikus tik patvirtinus arba labai įtarus bakterinę infekciją. [1]

Diagnozė nustatoma įvertinant klinikinius tikimybės balus, tokius kaip modifikuotas Centor indeksas arba FeverPAIN, ir laboratoriniu patvirtinimu greituoju streptokokų antigeno testu arba gerklės pasėliu. Teigiamas testas rodo, kad reikia antibakterinio gydymo, o neigiamas – simptominį gydymą. [2]

Net ir patvirtinus streptokokinę infekciją, fenoksimetilpenicilinas arba amoksicilinas išlieka pasirinkimo vaistais, nes jie yra labai tikslingi, veiksmingi ir saugūs. Spektro išplėtimas be reikalo padidina nepageidaujamų reakcijų riziką ir nesumažina gydymo nesėkmės dažnio. [3]

Antibiotikai maždaug 1 diena sutrumpina gerklės skausmo trukmę ir sumažina ankstyvų pūlingų komplikacijų bei retų imuninių komplikacijų, tokių kaip ūminis reumatinis karščiavimas, riziką. Tai netaikoma virusinėms formoms, kai antibiotikai nepadeda. [4]

1 lentelė. Kada pagrįstai reikia skirti antibiotiką ūminiam tonzilogaringitui gydyti?

Situacija	Ką daryti
Teigiamas greitasis streptokokų testas arba teigiama kultūra	Išrašykite antibiotikų
Didelė klinikinė tikimybė pagal Centor arba FeverPAIN ir negalėjimas atlikti tyrimo	Apsvarstykite antibiotikų vartojimą arba atidėtą receptą, remdamiesi klinikiniu sprendimu.
Maža klinikinė tikimybė, neigiamas testas	Tik simptominis gydymas
Įtariama komplikacija, pvz., peritonsiliarinis abscesas	Skubus įvertinimas ir antibiotikų terapija pagal protokolus

Šaltinis: Gerklės skausmo ir streptokokinio faringito klinikinės praktikos gairės. [5]

Amoksicilino ir klavulano rūgšties vieta

Amoksicilinas ir klavulano rūgštis yra aminopenicilino ir beta laktamazės inhibitoriaus derinys. Jis veikia beta laktamazę gaminančias padermes ir plečia veikimo spektrą, viršijantį tipiško nekomplikuoto streptokokinio gerklės skausmo gydymo poreikį. Todėl izoliuoto streptokokinio tonzilogaringito atveju fenoksimetilpenicilinas arba amoksicilinas išlieka pirmos eilės terapija. [6]

Šis derinys tinka klinikinėse situacijose, kai tikėtina mišri flora su beta laktamazėmis, pvz., pasikartojančio tonzilito, gretutinio ūminio bakterinio sinusito, vidurinės ausies uždegimo, stomatogeninių procesų atveju arba nesėkmingo preliminaraus amoksicilino kurso, nepaisant gydymo režimo laikymosi, atveju. Pasirinkimas visada turėtų atitikti vietinę epidemiologiją ir antimikrobinio budrumo principus [7].

Platesnio spektro terapija nesumažina gydymo nesėkmės rodiklio, palyginti su siauro spektro terapija, esant nekomplikuotam streptokokiniam faringitui, tačiau padidina viduriavimo ir kandidozės riziką. Todėl platesnė aprėptis turėtų būti pagrįsta konkrečiomis indikacijomis. [8]

Jei nusprendžiama vartoti amoksiciliną kartu su klavulano rūgštimi, reikia griežtai laikytis dozės, gydymo trukmės ir inkstų bei kepenų funkcijos, kad būtų sumažinta nepageidaujamų reakcijų rizika [9].

2 lentelė. Pirmos eilės vaistai ir amoksicilino bei klavulano rūgšties derinys

Klinikinis scenarijus	Pasirinktas vaistas	Alternatyva netolerancijai	Komentaras
Patvirtintas nekomplikuotas streptokokinis faringitas	Fenoksimetilpenicilinas arba amoksicilinas	Cefaleksinas arba cefadroksilis netoleravimui be anafilaksijos; klindamicinas arba makrolidai tikrai alergijai	Pirmenybė teikiama siauram spektrui
Pasikartojantis tonzilitas arba kartu pasireiškiantis ūminis bakterinis sinusitas arba vidurinės ausies uždegimas	Amoksicilinas ir klavulano rūgštis	Pagal indikacijas, alternatyvos pagal vietinius protokolus	Spektro išplėtimas yra pagrįstas
Gydymo amoksicilinu nesėkmė, patvirtinus atitiktį gydymo reikalavimams	Amoksicilinas ir klavulano rūgštis	Pagal rodmenis	Atmeskite kitas priežastis

Šaltiniai: CDC, IDSA, nacionalinės ir regioninės antibiotikų skyrimo gairės.[10]

Dozavimo režimai suaugusiesiems

Suaugusiesiems ir paaugliams, sveriantiems 40 kg ar daugiau, paprastai taikomas vienas iš dviejų lygiaverčių režimų: 875 mg plius 125 mg kas 12 valandų arba 500 mg plius 125 mg kas 8 valandas. Režimas parenkamas atsižvelgiant į infekcijos sunkumą, toleravimą ir kitus veiksnius. [11]

Streptokokinio faringito beta laktaminis gydymas paprastai trunka 10 dienų, o tai sumažina atkryčio ir komplikacijų riziką. Kursą reikia baigti, net jei simptomai pagerėja anksti. [12]

Sunkiais atvejais, dažnais recidyvais arba pažeidus prienosinius sinusus, gali prireikti dažnesnio dozavimo režimo. Sprendimą priima gydytojas, atsižvelgdamas į vietinius protokolus ir vaisto toleravimą. [13]

Sutrikus inkstų funkcijai, dozės koreguojamos ir vengiama vartoti 875 mg plius 125 mg dozę, jei glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 30 ml per minutę. Inkstų funkcijos ir nepageidaujamų reakcijų stebėjimas yra ypač svarbus vyresnio amžiaus žmonėms. [14]

3 lentelė. Suaugusiųjų dozės, kai renkamasi amoksicilino ir klavulano rūgšties derinį

Schema	Dozė	Daugybiškumas	Įprasta trukmė
Standartinis	875 mg plius 125 mg	Kas 12 valandų	10 dienų
Alternatyva	500 mg plius 125 mg	Kas 8 valandas	10 dienų
Inkstų nepakankamumas, glomerulų filtracijos greitis 10–30 ml per minutę	500 mg arba 250 mg	Kas 12 valandų	Pagal sunkumą
Inkstų nepakankamumas, glomerulų filtracijos greitis mažesnis nei 10 ml per minutę	500 mg arba 250 mg	Kas 24 valandas	Pagal sunkumą

Šaltinis: oficialios instrukcijos ir skyrius apie dozės koregavimą pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu. [15]

Dozės vaikams

Vaikams nuo 3 mėnesių dozė apskaičiuojama pagal kūno svorį. Standartinė amoksicilino paros dozė yra 25–45 mg/kg, padalyta į 2 dozes kas 12 valandų, arba 20–40 mg/kg per parą, padalyta į 3 dozes kas 8 valandas. Didžiausia paros dozė neturi viršyti suaugusiųjų dozės. [16]

Pasikartojančio tonzilito atveju priimtinos „mažos“ dozės, o kombinuotoms viršutinių kvėpavimo takų infekcijoms, tokioms kaip vidurinės ausies uždegimas ar ūminis bakterinis sinusitas, dažnai naudojamos „didelės“ dozės, daugiausia dėmesio skiriant pneumokokų poveikiui. Gydytojas pasirenka remdamasis vietiniais jautrumo duomenimis. [17]

Vaikams, sveriantiems 40 kg ar daugiau, skiriamos suaugusiųjų dozės. Fiksuoto santykio formuluotėms reikia pasirinkti tinkamą dozavimo formą ir atkreipti dėmesį, kad skirtingos tabletės ir kramtomosios formos nėra keičiamos [18].

Streptokokinio faringito gydymo kursas vaikams taip pat yra 10 dienų, nebent vietiniame protokole nurodyta kitaip. Kurso užbaigimas sumažina atkryčio ir komplikacijų riziką. [19]

4 lentelė. Apytikslės vaikų dozės pagal kūno svorį

Kūno svoris	Amoksicilino paros dozė kas 12 valandų	Padalijimo į priėmimą pavyzdys
10 kg	250–450 mg per dieną	125–225 mg du kartus per dieną
20 kg	500–900 mg per dieną	250–450 mg du kartus per dieną
30 kg	750–1350 mg per dieną	375–675 mg du kartus per dieną
40 kg ir daugiau	Žr. suaugusiųjų dozes	Pagal suaugusiųjų schemas

Šaltiniai: oficialios instrukcijos ir nacionaliniai duomenys apie dozavimą vaikams. [20]

Kontraindikacijos, įspėjimai ir dozės koregavimas

Kontraindikuotinas esant sunkioms padidėjusio jautrumo reakcijoms penicilinams ir kitiems beta laktaminiams antibiotikams, taip pat pacientams, kuriems anksčiau buvo cholestazinė gelta ar kepenų funkcijos sutrikimas, susijęs su amoksicilino ir klavulano rūgšties derinio vartojimu. Jei atsiranda neatidėliotinos alerginės reakcijos požymių, nutraukite vaisto vartojimą ir suteikite skubią pagalbą. [21]

Esant sunkiam inkstų nepakankamumui, dozę reikia koreguoti. Pacientams, kurių glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 30 ml/min., negalima skirti 875 mg plius 125 mg dozės. Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi, vaistą reikia vartoti atsargiai ir stebėti rodiklius. [22]

Reikėtų atsižvelgti į retas, bet sunkias odos reakcijas, tokias kaip Stivenso-Džonsono sindromas, toksinė epidermio nekrolizė, vaisto reakcija su eozinofilija ir sisteminėmis apraiškomis bei ūminė generalizuota egzanteminė pustuliozė. Jei atsiranda bėrimas su sisteminėmis apraiškomis, vaisto vartojimą reikia nutraukti [23].

Yra vaistų sukelto kepenų pažeidimo rizika, dažniau pasitaikanti vyresnio amžiaus vyrams ir ilgai vartojant vaistus. Pažeidimas paprastai yra grįžtamas, tačiau buvo pranešta apie sunkius atvejus su užsitęsusia gelta. Svarbu įvertinti naudos ir rizikos santykį, ypač nesant aiškių indikacijų išplėstinio spektro režimui. [24]

5 lentelė. Kam vaistas kontraindikuotinas ir kada reikia koreguoti dozę?

Situacija	Veiksmas
Tikra alergija penicilinams arba sunki reakcija į kitus beta laktamus	Nenustatykite
Jau esanti cholestazinė gelta, atsiradusi dėl amoksicilino ir klavulano rūgšties derinio gydymo	Nenustatykite
Glomerulų filtracijos greitis mažesnis nei 30 ml per minutę	Venkite 875 mg ir 125 mg dozės, koreguokite dozę
Kepenų disfunkcija	Naudokite atsargiai, stebėkite

Šaltinis: Oficialios instrukcijos ir duomenų bazė apie vaistų sukeltą kepenų pažeidimą. [25]

Vaistų sąveika

Kartu vartojant geriamuosius antikoaguliantus, gali pailgėti protrombino laikas. Būtina stebėti tarptautinį normalizuotą santykį ir, jei reikia, koreguoti antikoagulianto dozę. [26]

Kartu vartojant alopurinolį, padidėja odos bėrimo rizika. Nerekomenduojama vartoti kartu su probenecidu dėl padidėjusios amoksicilino koncentracijos. [27]

Išsamūs duomenys apie geriamųjų hormoninių kontraceptikų poveikį veiksmingumui yra prieštaringi. Atsitiktinės atrankos tyrimas neparodė reikšmingo poveikio tarptautiniam normalizuotam santykiui pacientams, vartojantiems varfariną be infekcijos, ir nėra pakankamai įrodymų, kad kontraceptinis veiksmingumas sumažėja vartojant daugumą antibiotikų, įskaitant šį derinį. Praktiškai esant stipriam viduriavimui ar vėmimui rekomenduojama papildoma kontracepcija. [28]

Atliekant laboratorinius tyrimus, galimi klaidingai teigiami tam tikrų imunologinių tyrimų rezultatai. Į tai atsižvelgiama interpretuojant tyrimų rezultatus. [29]

6 lentelė. Pagrindinės sąveikos ir taktika

Narkotikas ar situacija	Galimas poveikis	Ką daryti
Geriamieji antikoaguliantai	Protrombino laiko pailgėjimas	Antikoagulianto stebėjimas ir dozės koregavimas
Alopurinolis	Padidėjusi bėrimo rizika	Venkite derinio arba atidžiai stebėkite
Probenecidas	Padidėjusi amoksicilino koncentracija	Nejungti
Geriamieji kontraceptikai	Teoriškai sumažėjęs veiksmingumas esant žarnyno sutrikimams	Papildoma kontracepcija nuo vėmimo ar viduriavimo

Šaltinis: Oficialios vaisto etiketės ir sąveikos apžvalgos.[30]

Šalutinis poveikis ir saugumas

Dažniausios nepageidaujamos reakcijos yra viduriavimas, pykinimas, pilvo skausmas, bėrimas ir kandidozė. Retais atvejais pasireiškia sunkus su klostridioidais susijęs viduriavimas, dėl kurio reikia nedelsiant nutraukti vaisto vartojimą ir skirti specialų gydymą. [31]

Yra aprašytas vaistų sukeltas kepenų pažeidimas su cholestazine gelta. Pokyčiai paprastai yra grįžtami, tačiau sveikimas gali užsitęsti. Rizika didesnė vyresnio amžiaus žmonėms ir vartojantiems vaistus ilgą laiką. [32]

Sunkios odos reakcijos, tokios kaip Stivenso-Džonsono sindromas ir toksinė epidermio nekrolizė, yra itin retos, bet potencialiai pavojingos. Progresuojančio bėrimo, karščiavimo ir gleivinės pažeidimų atsiradimas yra priežastis nedelsiant nutraukti vaisto vartojimą ir kreiptis į gydytoją. [33]

Pacientams, sergantiems infekcine mononukleoze, aminopenicilinų vartojimas dažnai sukelia generalizuotą bėrimą, todėl tokiais atvejais vaisto vartoti nerekomenduojama. [34]

7 lentelė. Nepageidaujamos reakcijos ir paciento veiksmai

Reakcija	Tipiškumas	Ką daryti
Lengvas viduriavimas	Dažnai	Geriamojo režimo stebėjimas
Stiprus viduriavimas su krauju ar karščiavimu	Retai	Nedelsdami kreipkitės į gydytoją ir nutraukite vaisto vartojimą.
Niežtintis bėrimas, patinusios lūpos, pasunkėjęs kvėpavimas	Retai	Nedelsdami nutraukite vaisto vartojimą ir iškvieskite greitąją pagalbą.
Šlapimo patamsėjimas, odos pageltimas	Retai	Nustokite vartoti ir pasitikrinkite kepenis.

Šaltinis: Oficiali etiketė ir saugumo profilis.[35]

Efektyvumas, trukmė, komplikacijų prevencija

Patvirtinus streptokokines infekcijas, beta laktamai mažina simptomus ir komplikacijų, įskaitant reumatinį karščiavimą, riziką. Tačiau siauro spektro vaistai yra tinkamesni, nes plataus spektro terapija nesumažina nesėkmės rizikos, tačiau yra labiau linkusi sukelti šalutinį poveikį. [36]

Rekomenduojama gydymo geriamaisiais beta laktamais trukmė tiek vaikams, tiek suaugusiesiems yra 10 dienų. Gydymo negalima nutraukti nepasitarus su gydytoju, net jei simptomai išnyksta anksčiau. [37]

Dažnų recidyvų ir gydymo nesėkmių atveju svarbu įvertinti, ar laikomasi gydymo režimo, atmesti nešiojimą, atsižvelgti į gretutinius infekcijos židinius prienosiniuose ančių ir burnos ertmėse bei persvarstyti taktiką, atsižvelgiant į vietinį jautrumą [38].

Komplikacijų prevencija apima savalaikį gydymo pradžią patvirtinus diagnozę ir visą gydymo kursą, kuris sumažina peritonsiliarinio absceso ir uždegiminių po streptokokinės infekcijos sukeltų komplikacijų riziką [39].

8 lentelė.

Žingsnis	Veiksmas
1	Įvertinkite klinikinę virusinės infekcijos tikimybę naudodami skalę ir simptomus
2	Jei reikia, atlikite greitąjį streptokokų testą ir pasėlį.
3	Jei patvirtinama, 10 dienų skirti siauro profilio beta laktamą; jei yra netoleravimas, apsvarstyti alternatyvas.
4	Amoksicilino ir klavulano rūgšties derinys gali būti svarstomas tik esant aiškioms indikacijoms.
5	Stebėkite simptomus ir toleranciją, užbaikite kursą

Šaltiniai: CDC, NICE, IDSA. [40]

Dažnai užduodami klausimai

Ar saugu pradėti kombinuotą gydymą „tik tuo atveju“, jei skauda gerklę, neatlikus tyrimų?
Ne. Dauguma atvejų yra virusinės kilmės. Antibiotikai nepagreitina pasveikimo nuo virusinės priežasties ir padidina nepageidaujamų reakcijų riziką. Diagnozė turėtų būti patvirtinta tyrimais arba pasėliu. [41]

Kiek dienų turėčiau vartoti?
Beta laktaminių antibiotikų, skirtų streptokokiniam faringitui gydyti, rekomenduojamas kursas yra 10 dienų tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Neužbaigus viso kurso, padidėja atkryčio ir infekcijos plitimo rizika. [42]

Ką galima vartoti vietoj penicilino alergijos?
Jei nėra anafilaksijos, galima apsvarstyti cefaleksino arba cefadroksilio vartojimą. Tikrų alergijų atveju rekomenduojamas klindamicinas arba makrolidai, atsižvelgiant į didėjantį atsparumą makrolidams. [43]

Ar makrolidų grupės antibiotikų reikėtų vartoti „tik dėl saugumo“?
Ne. Klasių derinimas be indikacijų padidina riziką ir nepagerina standartinio tonzilito gydymo rezultatų. Vaistų parinkimas turėtų būti tikslingas ir pagrįstas. [44]