Bronchinė astma ir nėštumas

Astma yra lėtinis uždegiminis kvėpavimo takų sutrikimas, kuriame vaidmenį atlieka daugelis ląstelių ir ląstelinių elementų. Lėtinis uždegimas sukelia kartu padidėjusį kvėpavimo takų reaktyvumą, dėl kurio pasikartoja švokštimo, dusulio, krūtinės spaudimo ir kosulio epizodai, ypač naktį arba anksti ryte. Šie epizodai paprastai susiję su plačiai paplitusia, bet kintančia oro srauto obstrukcija, kuri išnyksta savaime arba gydant.

Epidemiologija

Per pastaruosius tris dešimtmečius bronchinės astmos atvejų gerokai padaugėjo, ir, pasak PSO ekspertų, ji laikoma viena iš labiausiai paplitusių lėtinių žmonių ligų. Bronchinė astma diagnozuojama 8–10 % suaugusiųjų, o tarp vaikų, priklausomai nuo regiono, nuo 5 iki 15 %. Tuo pačiu metu sergančių vaikų skaičius kasmet auga. Mūsų šalyje šia liga serga daugiau nei 8 mln. žmonių.

Moterys serga bronchine astma dvigubai dažniau nei vyrai. Liga paprastai pasireiškia jauname amžiuje, todėl neabejotinai padaugėja vaisingo amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma.

Bronchinės astmos paplitimas nėščioms moterims svyruoja nuo 1 iki 8 %. Įrodyta, kad bronchinė astma sukelia komplikuotą nėštumą. Dažniausios komplikacijos yra gestozė (46,8 %), gresiantis persileidimas (27,7 %) ir vaisiaus placentos nepakankamumas (53,2 %). Naujagimiams intrauterininis augimo sulėtėjimas nustatomas 28,9 %, hipoksinis smegenų kraujotakos sutrikimas – 25,1 %, o intrauterininė infekcija – 28 %.

Kwon ir kt. [ 1 ] pranešė apie padidėjusį astmos paplitimą nėštumo metu nuo 3,7 % 1997 m. iki 8,4 % 2001 m. Naujesnėse ataskaitose iš JAV nustatytas 5,5 % paplitimas 2001 m., o 2007 m. padidėjo iki 7,8 %. [ 2 ] Airijoje [3 ] nustatytas 9,3 % paplitimas, o Australijoje – 12,7 %. [ 4 ] Motinos astma siejama su padidėjusia nepageidaujamų perinatalinių baigčių rizika, o ligos eigos pokyčiai yra tikėtini ir gali būti nenuspėjami nėštumo metu.

Pathogenesis

Astmos remisijos ar paūmėjimo nėštumo metu patogenezė siejama su nėštumo sukeltais fiziologiniais ar patologiniais pokyčiais, daugiausia mechaniniais pakitimais, kuriuos sukelia gimdos padidėjimas, taip pat tiesiogine ar netiesiogine hormoninių pokyčių įtaka nėštumo metu.

Didėjant gimdos ir pilvo ertmės slėgiui, diafragma pakyla 4–5 cm, pošonkaulinis kampas padidėja 50 % (nuo 68° iki 103° nuo ankstyvo iki vėlyvo nėštumo), taip pat padidėja skersinis ir užpakalinis krūtinės ląstos skersmenys. Šiuos pokyčius iš dalies kompensuoja šonkaulių raiščių prisitvirtinimo atsipalaidavimas, dėl kurio sumažėja krūtinės ląstos elastingumas. Dėl to bendras plaučių tūris sumažėja 5 %, o funkcinis liekamasis tūris (FRK) – 20 % [ 5 ]. Be to, padidėjęs kūno svoris padidina kaklo apimtį ir sumažina burnos ertmės plotą, o tai prisideda prie dusulio nėštumo metu. [ 6 ]

Nėštumo metu, siekiant patenkinti motinos ir vaisiaus medžiagų apykaitos poreikius, įvyksta daug svarbių hormonų lygio pokyčių, įskaitant akivaizdų progesterono, estrogeno, kortizolio ir prostaglandinų kiekio padidėjimą, kurie skirtingai veikia astmą.

Progesteronas yra kvėpavimo dinamikos stimuliatorius, galintis padidinti kvėpavimo centro jautrumą anglies dioksidui, o estrogenai gali padidinti progesterono receptorių jautrumą kvėpavimo centre ir kartu dalyvauti keičiant kvėpavimo funkciją. Minutinė ventiliacija padidėja 30–50 %, daugiausia dėl 40 % padidėjusio potvynio tūrio, o kvėpavimo dažnis reikšmingai nepakinta. Bendras plaučių tūris, gyvybinis plaučių tūris, plaučių elastingumas ir difuzijos talpa išlieka nepakitę.

FVC (forsuota gyvybinė talpa), FEV1 (forsuotas iškvėpimo tūris per 1 sekundę), FEV1 ir FVC santykis bei PEF (didžiausias iškvėpimo srautas) nėštumo metu reikšmingai nekinta, palyginti su nėštumo nebuvimu. Todėl spirometrija gali būti naudojama dusuliui nustatyti normaliu nėštumu ir atspindėti kvėpavimo takų ligų pokyčius. Be poveikio kvėpavimo centrui, progesteronas gali tarpininkauti kraujagyslių išsiplėtimui ir gleivinės užgulimui, dėl kurio padidėja rinito ir kraujavimo iš nosies dažnis nėščioms moterims [ 7 ], taip pat burnos ir ryklės bei gerklų ir ryklės kvėpavimo takams, kurie prisideda prie astmos priepuolio nėštumo metu.

Estradiolis gali sustiprinti įgimtą motinos imunitetą, taip pat ląstelinį ar humoralinį adaptyvųjį imunitetą. Maža estradiolio koncentracija gali skatinti CD4+Th1 ląstelinį atsaką ir ląstelinį imunitetą. Didelė estradiolio koncentracija gali sustiprinti CD4+Th2 ląstelinį atsaką ir humoralinį imunitetą. Progesteronas slopina motinos imuninį atsaką ir keičia pusiausvyrą tarp Th1 ir Th2 atsakų. Nors ląstelinis imunitetas yra svarbesnis kvėpavimo takų virusinių infekcijų atveju, perėjimas nuo Th1 prie Th2 imuniteto laikomas svarbiu mechanizmu hormonų sukeltos astmos nėštumo metu atveju. [ 8 ], [ 9 ]

Nėštumo metu moterys patiria hiperkortizono būseną; tuo tarpu placenta išskiria ir CRH (kortikotropiną atpalaiduojantį hormoną), ir AKTH (adrenokortikotropinį hormoną), dėl kurių nėštumo metu padidėja laisvo ir konjuguoto kortizolio kiekis. Padidėjęs laisvo kortizolio kiekis sukelia beta adrenerginių receptorių padidėjimą ir bronchektazės padažnėjimą. Padidėjusi prostaglandino E2 (PGE2) sekrecija nėštumo metu dėl priešuždegiminio poveikio, lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos slopinimo, bronchų atsipalaidavimo ir kitų mechanizmų apsaugo nuo astmos dažnio. Be to, progesteronas taip pat veikia kvėpavimo takų lygiųjų raumenų įtampos pokyčius ir sukelia bronchektazę. Šie veiksniai yra susiję su astmos remisija nėštumo metu.

Apskritai mechaninių ir biocheminių pokyčių įtaka nėščiųjų kvėpavimo sistemai yra labai sudėtinga, ypač įvairių hormonų įtaka kvėpavimo centrui, periferiniams kvėpavimo takams ir imuninei sistemai, todėl nėščios moterys, nesergančios astma, nėštumo metu patiria įvairaus sunkumo dusulį. Nėščiosioms, sergančioms astma, labai svarbu sustiprinti astmos valdymą nėštumo metu, siekiant išvengti motinos hipoksijos ir palaikyti tinkamą vaisiaus aprūpinimą deguonimi.

Simptomai bronchinė astma nėštumo metu

Generalizuota astma apibrėžiama kaip daugiau nei vieno tipo kvėpavimo takų simptomų, tokių kaip švokštimas, dusulys, krūtinės spaudimas ir kosulys, anamnezėje esantys simptomai, kurie skiriasi laiku ir intensyvumu, dažnai atsiranda arba pablogėja sergant virusinėmis infekcijomis, pasireiškia naktį arba pabudus, dažniausiai sukeliami fizinio krūvio, juoko, alergenų, šalto oro ir kintamo iškvėpimo oro srauto apribojimo.[ 10 ] Jei vienas iš tyrimų yra teigiamas, įskaitant bronchus plečiančių vaistų grįžtamumo testą, bronchų provokacijos testus ir PEF kintamumą, tai gali patvirtinti kintamą iškvėpimo oro srauto apribojimą.

Palyginti su bendrąja astma, nėštumo metu pasireiškiančios astma turi panašius klinikinius požymius. Tačiau jei nėščia moteris skundžiasi tik dusuliu ar krūtinės spaudimu, gydytojai turėtų būti atsargūs diagnozuodami ligą, remdamiesi jos ligos istorija. Yra žinoma, kad daugiau nei du trečdaliai nėščiųjų nėštumo metu patiria tam tikrą dusulio ar krūtinės spaudimo formą dėl fiziologinių pokyčių nėštumo metu. Be to, nepatartina atlikti bronchų provokacijos testo, siekiant išvengti motinos hipoksijos ir vaisiaus distreso.

Formos

Bronchinė astma klasifikuojama pagal bronchų obstrukcijos etiologiją, sunkumą ir laiko ypatybes.

Klasifikavimas pagal etiologiją, ypač atsižvelgiant į aplinkos jautriklius, negali būti išsamus, nes yra pacientų, kuriems priežastiniai veiksniai nebuvo nustatyti. Tačiau šių veiksnių nustatymas turėtų būti klinikinio įvertinimo dalis, nes tai leidžia įgyvendinti eliminavimo priemones.

Pagal bronchų obstrukcijos laiko charakteristikas, matuojamas didžiausiu iškvėpimo srautu (PEF), išskiriami šie požymiai:

• protarpinė astma, kuriai būdingi reti, atsitiktiniai kvėpavimo takų simptomai ir kartu sumažėjęs PEF (per pastaruosius metus), kartu su normaliomis PEF vertėmis ir normaliu/beveik normaliu kvėpavimo takų reaktyvumu tarp pablogėjimo epizodų;
• persistuojanti astma su būdingomis paūmėjimo ir remisijos fazėmis, dienos ir nakties PEF verčių skirtumais, dažnu simptomų atsiradimu ir nuolatiniu kvėpavimo takų hiperreaktyvumu. Kai kuriems pacientams, sergantiems ilgalaike persistuojančia astma ir negrįžtamu obstrukciniu komponentu, nepavyksta pasiekti normalios plaučių funkcijos, nepaisant intensyvios kortikosteroidų terapijos.

Praktiškai patogiausia, įskaitant tokių pacientų gydymą nėštumo metu, yra ligos klasifikavimas pagal sunkumą. Paciento būklės sunkumą prieš gydymą galima suskirstyti į vieną iš keturių etapų, remiantis pastebėtais klinikiniais požymiais ir plaučių funkcijos rodikliais.

1. Epizodinė (protarpinė) bronchinė astma:
   • astmos simptomai pasireiškia rečiau nei kartą per savaitę;
   • naktiniai simptomai ne daugiau kaip 2 kartus per mėnesį;
   • trumpi paūmėjimai (nuo kelių valandų iki kelių dienų);
   • tarp paūmėjimų nėra bronchų obstrukcijos simptomų;
   • plaučių funkcijos rodikliai, neskaitant paūmėjimo, yra normos ribose; forsuotas iškvėpimo tūris (FEV1) per 1 s arba PEF > 80 % laukiamų verčių;
   • paros PSV arba FEV1 svyravimai < 20 %.
2. Lengva nuolatinė bronchų astma:
   • uždusimo simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę, bet rečiau nei kartą per dieną;
   • paūmėjimai gali sutrikdyti fizinį aktyvumą ir miegą;
   • naktiniai ligos simptomai pasireiškia daugiau nei 2 kartus per mėnesį;
   • FEV1 arba PSV > 80 % numatytos vertės;
   • Dieniniai FEV1 arba PSV svyravimai = 20–30 %.
3. Vidutinio sunkumo bronchinė astma:
   • kasdieniai ligos simptomai;
   • paūmėjimai sutrikdo fizinį aktyvumą ir miegą;
   • naktiniai ligos simptomai pasireiškia dažniau nei kartą per savaitę;
   • trumpo veikimo β2 agonistų paros poreikis;
   • FEV1 arba PSV nuo 60 iki 80 % laukiamų verčių;
   • FEV1 arba PSV paros svyravimai > 30 %.
4. Sunki bronchinė astma:
   • kasdieniai ligos simptomai;
   • dažni paūmėjimai;
   • dažni naktiniai simptomai;
   • fizinio aktyvumo apribojimas;
   • trumpo veikimo β2 agonistų paros poreikis;
   • FEV1 arba PSV < 60 % numatytos vertės;
   • PSV svyravimai per parą > 30 %.

Jei pacientas jau gauna gydymą, sunkumo klasifikacija turėtų būti pagrįsta klinikiniais požymiais ir kasdien vartojamų vaistų kiekiu. Pacientai, kuriems išlieka (nepaisant atitinkamos stadijos gydymo) lengvos persistuojančios astmos simptomai, turėtų būti laikomi sergančiais vidutinio sunkumo persistuojančia astma. O pacientams, kuriems išlieka (nepaisant gydymo) vidutinio sunkumo persistuojančios astmos simptomai, turėtų būti diagnozuota „bronchinė astma, sunki persistuojanti eiga“.

Diagnostika bronchinė astma nėštumo metu

Plaučių funkcijos įvertinimas, ypač jos sutrikimo grįžtamumo, leidžia tiksliausiai įvertinti kvėpavimo takų obstrukciją. Kvėpavimo takų kintamumo matavimas leidžia netiesiogiai įvertinti kvėpavimo takų hiperreaktyvumą.

Svarbiausios vertės, vertinant bronchų obstrukcijos laipsnį, yra šios: susidariusio iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV1) ir su juo susijusi forsuota gyvybinė talpa (FVC), taip pat PEF. FEV1 ir FVC matuojami spirometru (spirometrija). Rodiklių laukiamos vertės nustatomos remiantis populiacijos tyrimų rezultatais, atsižvelgiant į paciento amžių, lytį ir ūgį. Kadangi daugelis ligų, be tų, kurios sukelia bronchų obstrukciją, gali lemti FEV1 sumažėjimą, naudinga naudoti FEV1 ir FVC santykį. Esant normaliai plaučių funkcijai, jis yra > 80%. Mažesnės vertės rodo bronchų obstrukciją. FEV1 padidėjimas daugiau nei 12% rodo funkcinio obstrukcijos komponento dominavimą ir patvirtina bronchų astmos diagnozę. PEF matavimas naudojant didžiausio srauto matuoklį (didžiausio srauto matavimas) leidžia stebėti namuose ir objektyviai įvertinti plaučių disfunkcijos laipsnį laikui bėgant. Bronchų astmos sunkumas atspindi ne tik vidutinį bronchų obstrukcijos lygį, bet ir PEF svyravimus per 24 valandas. PEF reikėtų matuoti ryte, kai rodiklis yra žemiausias, ir vakare, kai PEF paprastai būna didžiausias. Paros PEF rodiklių pokytis, viršijantis 20 %, turėtų būti laikomas bronchinės astmos diagnostiniu požymiu, o nukrypimų dydis yra tiesiogiai proporcingas ligos sunkumui.

Diferencialinė diagnostika

Bronchinė astma yra viena dažniausių kvėpavimo takų simptomų priežasčių. Tačiau yra daug kitų ligų, turinčių panašius simptomus: LOPL, cistinė fibrozė, obliteruojantis bronchiolitas, gerklų, trachėjos, bronchų navikas ar svetimkūnis. Pagrindinis „bronchinės astmos“ diagnozės patvirtinimas yra grįžtamosios ir kintamosios bronchų obstrukcijos nustatymas (pageidautina spirometrijos būdu).

Gydymas bronchinė astma nėštumo metu

Pagrindiniai bronchinės astmos gydymo nėščioms moterims tikslai yra kvėpavimo funkcijos normalizavimas, bronchinės astmos paūmėjimų prevencija, vaistų nuo astmos šalutinio poveikio pašalinimas ir bronchinės astmos priepuolių sustabdymas, kuris laikomas raktu į tinkamą, nesudėtingą nėštumą ir sveiko vaiko gimimą.

Bronchinės astmos terapija nėščioms moterims atliekama pagal tas pačias taisykles kaip ir nenėščioms moterims. Pagrindiniai principai yra gydymo intensyvumo didinimas arba mažinimas, keičiantis ligos sunkumui, atsižvelgiant į nėštumo eigos ypatybes, privalomas ligos eigos ir paskirto gydymo veiksmingumo stebėjimas didžiausio srauto matavimo metodu, taip pat pageidautinas vaistų inhaliacinis vartojimas.

Bronchinės astmos gydymui skirti vaistai skirstomi į:

• pagrindinis – kontroliuojantis ligos eigą (sisteminiai ir inhaliuojami gliukokortikoidai, kromonai, ilgai veikiantys metilksantinai, ilgai veikiantys β2 agonistai, antileukotrieniniai vaistai), jie vartojami kasdien, ilgą laiką;
• simptominiai arba skubios pagalbos vaistai (trumpo veikimo inhaliuojamieji β2 agonistai, anticholinerginiai vaistai, metilksantinai, sisteminiai gliukokortikoidai) – greitai malšina bronchų spazmą ir jį lydinčius simptomus: švokštimą, „spaudimo“ jausmą krūtinėje, kosulį.

Gydymas parenkamas atsižvelgiant į bronchinės astmos sunkumą, vaistų nuo astmos prieinamumą ir individualias paciento gyvenimo sąlygas.

Tarp β2-adrenomimetikų nėštumo metu galima vartoti salbutamolį, terbutaliną ir fenoterolį. Anticholinerginiai vaistai, vartojami bronchinei astmai gydyti nėščioms moterims, yra ipratropio bromidas inhaliatoriaus arba kombinuoto vaisto „Ipratropio bromidas + fenoterolis“ pavidalu. Šių grupių vaistai (tiek beta2-mimetikai, tiek anticholinerginiai vaistai) dažnai naudojami akušerijos praktikoje, siekiant gydyti persileidimo grėsmę. Metilksantinai, kuriems priklauso aminofilinas, eufilinas, taip pat naudojami akušerijos praktikoje nėščioms moterims gydyti, ypač gydant gestozę. Kromonai – kromoglicino rūgštis, naudojami bronchinei astmai gydyti kaip pagrindinis priešuždegiminis vaistas lengvos bronchinės astmos atveju, nėštumo metu vartojami ribotai dėl mažo jų veiksmingumo, viena vertus, ir poreikio gauti greitą terapinį poveikį, kita vertus (atsižvelgiant į nėštumo buvimą ir vaisiaus-placentos nepakankamumo išsivystymo ar padidėjimo riziką nestabilios ligos eigos sąlygomis). Juos galima vartoti pacientėms, kurios iki nėštumo vartojo šiuos vaistus su pakankamu veiksmingumu, jei liga nėštumo metu išlieka stabili. Jei nėštumo metu būtina skirti pagrindinį priešuždegiminį gydymą, pirmenybė turėtų būti teikiama inhaliuojamiesiems gliukokortikoidams (budesonidui).

• Esant protarpinei astmai, daugumai pacientų nerekomenduojama vartoti vaistų kasdien. Paūmėjimų gydymas priklauso nuo ligos sunkumo. Prireikus astmos simptomams palengvinti skiriamas greitai veikiantis inhaliuojamasis beta2 agonistas. Jei protarpinės astmos metu pastebimi sunkūs paūmėjimai, tokius pacientus reikia gydyti kaip pacientus, sergančius vidutinio sunkumo persistuojančia astma.
• Pacientams, sergantiems lengva persistuojančia astma, ligos kontrolei palaikyti reikia kasdien vartoti vaistus. Pirmenybė teikiama inhaliuojamiesiems gliukokortikoidams (budesonidui 200–400 mcg/d. arba <500 mcg/d. beklometazonui ar lygiaverčiui preparatui). Alternatyvos gali būti ilgai veikiantys metilksantinai, kromonai ir antileukotrienai.
• Esant vidutinio sunkumo persistuojančiai astmai, skiriami inhaliuojamųjų gliukokortikoidų (budesonido 400–800 mcg/d. arba beklometazono 500–1000 mcg/d. arba lygiavertės dozės) ir ilgai veikiančių inhaliuojamųjų beta2 agonistų du kartus per parą deriniai. Šio kombinuoto gydymo metu beta2 agonisto alternatyva yra ilgai veikiantis metilksantinas.
• Sunkios persistuojančios astmos gydymas apima dideles inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozes (budesonido > 800 mcg/d. arba > 1000 mcg/d. beklometazono ar lygiaverčio kito) kartu su ilgai veikiančiais inhaliuojamaisiais β2 agonistais du kartus per parą. Alternatyva ilgai veikiantiems inhaliuojamiesiems β2 agonistams yra geriamasis β2 agonistas arba ilgai veikiantis metilksantinas. Gali būti skiriami geriamieji gliukokortikoidai.
• Suvaldius bronchinę astmą ir palaikant ją mažiausiai 3 mėnesius, palaipsniui mažinamas palaikomosios terapijos tūris, o tada nustatoma minimali koncentracija, būtina ligai kontroliuoti.

Be tiesioginio poveikio astmai, toks gydymas taip pat turi įtakos nėštumo eigai ir vaisiaus vystymuisi. Visų pirma, tai spazmolitinis ir antiagregacinis poveikis, gaunamas vartojant metilksantinus, tokolitinis poveikis (sumažėjęs tonusas, gimdos atsipalaidavimas) vartojant β2-agonistus, imunosupresinis ir priešuždegiminis poveikis gydant gliukokortikoidais.

Atliekant bronchus plečiantį gydymą pacientams, kuriems gresia persileidimas, pirmenybė turėtų būti teikiama tabletėms β2-mimetikams, kurie kartu su bronchus plečiančiu vaistu taip pat turės tokolitinį poveikį. Esant gestozei, patartina vartoti metilksantinus - eufiliną kaip bronchus plečiantį vaistą. Jei būtina sistemingai vartoti hormonus, pirmenybė turėtų būti teikiama prednizolonui arba metilprednizolonui.

Skiriant vaistus nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma, reikia atsižvelgti į tai, kad dauguma vaistų nuo astmos neturi neigiamo poveikio nėštumo eigai. Tuo pačiu metu šiuo metu nėra vaistų, kurių saugumas nėščioms moterims būtų įrodytas, nes kontroliuojami klinikiniai tyrimai su nėščiomis moterimis neatliekami. Pagrindinis gydymo tikslas – parinkti minimalias būtinas vaistų dozes, kad būtų atkurtas ir palaikomas optimalus ir stabilus bronchų praeinamumas. Reikėtų nepamiršti, kad nestabilios ligos eigos ir kvėpavimo nepakankamumo, kuris išsivysto šiuo atveju, žala motinai ir vaisiui yra nepalyginamai didesnė nei galimas vaistų šalutinis poveikis. Greitas bronchinės astmos paūmėjimo palengvinimas, net ir vartojant sisteminius gliukokortikoidus, yra geresnis nei ilgalaikė nekontroliuojama ar blogai kontroliuojama ligos eiga. Aktyvaus gydymo atsisakymas neišvengiamai padidina komplikacijų riziką tiek motinai, tiek vaisiui.

Gimdymo metu bronchinės astmos gydymo nutraukti negalima. Inhaliacinę terapiją reikia tęsti. Moterims, kurios nėštumo metu vartojo geriamuosius hormonus, prednizolonas turėtų būti skiriamas parenteraliai.

Kadangi β-mimetikų vartojimas gimdymo metu yra susijęs su gimdymo aktyvumo susilpnėjimo rizika, šiuo laikotarpiu taikant bronchus plečiančią terapiją pirmenybė turėtų būti teikiama epidurinei anestezijai krūtinės ląstos lygmenyje. Šiuo tikslu atliekama epidurinės erdvės punkcija ir kateterizacija krūtinės ląstos srityje ThVII–ThVIII lygmenyje, įvedant 8–10 ml 0,125% bupivakaino tirpalo. Epidurinė anestezija leidžia pasiekti ryškų bronchus plečiantį poveikį ir sukurti savotišką hemodinaminę apsaugą. Vietinio anestetiko įvedimo fone vaisiaus ir placentos kraujotakos pablogėjimo nepastebėta. Tuo pačiu metu sudaromos sąlygos savaiminiam gimdymui, neatmetant stūmimo antrajame gimdymo etape, net ir sunkiais ligos atvejais, kurie sukelia pacientėms negalią.

Bronchinės astmos paūmėjimas nėštumo metu yra kritinė situacija, kelianti grėsmę ne tik nėščios moters gyvybei, bet ir vaisiaus intrauterininės hipoksijos išsivystymui iki jo mirties. Todėl tokių pacientų gydymas turėtų būti atliekamas ligoninėje, privalomai stebint vaisiaus ir placentos komplekso funkciją. Paūmėjimų gydymo pagrindas yra β2 agonistų (salbutamolio) arba jų derinio su anticholinerginiu vaistu (ipratropio bromidu + fenoteroliu) įvedimas per purkštuvą. Gliukokortikosteroidų (budesonido - 1000 mcg) inhaliacinis vartojimas per purkštuvą yra veiksmingas kombinuotosios terapijos komponentas. Sisteminiai gliukokortikosteroidai turėtų būti įtraukti į gydymą, jei po pirmojo β2 agonistų vartojimo purkštuvu nepasiekiama ilgalaikio pagerėjimo arba paūmėjimas išsivysto vartojant geriamuosius gliukokortikosteroidus. Dėl virškinimo sistemos ypatumų nėštumo metu (ilgesnis skrandžio ištuštinimas), parenteralinis gliukokortikosteroidų vartojimas yra geresnis nei vaistų vartojimas per burną.

Bronchinė astma nėra nėštumo nutraukimo indikacija. Esant nestabiliai ligos eigai, sunkiam paūmėjimui, nėštumo nutraukimas yra susijęs su didele rizika pacientės gyvybei, o nutraukus paūmėjimą ir stabilizavus pacientės būklę, nėštumo nutraukimo poreikio klausimas visiškai išnyksta.

Nėščiųjų, sergančių bronchine astma, gimdymas

Nėščiųjų, sergančių lengva ligos eiga, gimdymas, tinkamai malšinant skausmą ir taikant korekcinę vaistų terapiją, nesukelia jokių sunkumų ir nepablogina pacientų būklės.

Daugumai pacienčių gimdymas baigiasi savaime (83 %). Tarp gimdymo komplikacijų dažniausios yra greitas gimdymas (24 %), vaisiaus membranų plyšimas prieš gimdymą (13 %). Pirmuoju gimdymo laikotarpiu – gimdymo anomalijos (9 %). Antrojo ir trečiojo gimdymo laikotarpių eigą lemia papildomos ekstragenitalinės, akušerinės patologijos buvimas, akušerijos ir ginekologinės anamnezės ypatumai. Atsižvelgiant į turimus duomenis apie galimą metilergometrino bronchospastinį poveikį, siekiant išvengti kraujavimo antruoju gimdymo laikotarpiu, pirmenybė turėtų būti teikiama intraveniniam oksitocinui. Gimdymas paprastai nepablogina pacienčių būklės. Tinkamai gydant pagrindinę ligą, atidžiai prižiūrint gimdymą, atidžiai stebint, malšinant skausmą ir užkertant kelią pūlingoms-uždegiminėms ligoms, šioms pacientėms pogimdyminiu laikotarpiu komplikacijų nepasireiškia.

Tačiau sunkiais ligos atvejais, kai pacientai tampa neįgalūs, esant didelei išsivystymo rizikai arba kvėpavimo nepakankamumui, gimdymas tampa rimta problema.

Nėščiosioms, sergančioms sunkia bronchine astma arba nekontroliuojama vidutinio sunkumo bronchine astma, astminė būsena šio nėštumo metu, ligos paūmėjimas trečiojo trimestro pabaigoje, gimdymas yra rimta problema dėl reikšmingų išorinio kvėpavimo ir hemodinamikos funkcijų sutrikimų, didelės intrauterininio vaisiaus distreso rizikos. Šiai pacienčių grupei gresia sunkus ligos paūmėjimas, ūminis kvėpavimo ir širdies nepakankamumas gimdymo metu.

Atsižvelgiant į didelę infekcinės rizikos laipsnį, taip pat į komplikacijų, susijusių su chirurgine trauma, riziką sunkios ligos atveju, kai yra kvėpavimo nepakankamumo požymių, pasirinktas metodas yra planinis gimdymas per natūralų gimdymo kanalą.

Vaginalinio gimdymo atveju, prieš sukeliant gimdymą, atliekama epidurinės erdvės punkcija ir kateterizacija krūtinės ląstos srityje, ThVIII–ThIX lygyje, įvedant 0,125 % markaino tirpalo, kuris suteikia ryškų bronchus plečiantį poveikį. Vėliau gimdymas sukeliamas amniotomijos būdu. Šiuo laikotarpiu gimdančios moters elgesys yra aktyvus.

Prasidėjus reguliariam gimdymui, gimdymo skausmo malšinimas pradedamas epidūrine nejautra L1–L2 lygyje.

Ilgai veikiančio mažos koncentracijos anestetiko įvedimas neriboja moters judrumo, nesusilpnina stūmimo antrajame gimdymo etape, pasižymi ryškiu bronchus plečiančiu poveikiu (padidėja plaučių priverstinė gyvybinė talpa – FVC, FEV1, POS) ir leidžia sukurti savotišką hemodinaminę apsaugą. Padidėja kairiojo ir dešiniojo skilvelių išeiga. Pastebimi vaisiaus kraujotakos pokyčiai – sumažėja pasipriešinimas kraujotakai virkštelės ir vaisiaus aortos kraujagyslėse.

Atsižvelgiant į tai, savaiminis gimdymas tampa įmanomas, neatmetant stūmimo pacientams, sergantiems obstrukciniais sutrikimais. Siekiant sutrumpinti antrąjį gimdymo etapą, atliekama epiziotomija. Nesant pakankamai patirties ar techninių galimybių atlikti epidurinę anesteziją krūtinės ląstos lygmenyje, gimdymas turėtų būti atliekamas cezario pjūvio būdu. Kadangi endotrachėjinė anestezija kelia didžiausią riziką, epidurinė anestezija yra pasirinkimo metodas skausmui malšinti cezario pjūvio metu.

Indikacijos chirurginiam gimdymui nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma, yra šios:

• širdies ir plaučių nepakankamumo požymių atsiradimas po užsitęsusio sunkaus paūmėjimo ar astmos būklės palengvinimo;
• spontaninio pneumotorakso istorija;
• Taip pat cezario pjūvis gali būti atliekamas dėl akušerinių indikacijų (pvz., jei gimdoje yra nemokus randas po ankstesnio cezario pjūvio, siauras dubuo ir kt.).

Prevencija

Bronchinė astma yra dažniausia rimta liga, komplikuojanti nėštumą. Astma gali debiutuoti arba būti pirmą kartą diagnozuota nėštumo metu, o eigos sunkumas gali keistis progresuojant nėštumui. Maždaug 1/3 moterų praneša apie savo būklės pagerėjimą, 1/3 nepastebi jokių ligos eigos pokyčių nėštumo metu, o 1/3 praneša apie būklės pablogėjimą. Daugiau nei pusei nėščiųjų liga paūmėja nėštumo metu. Be to, paūmėjimai dažniausiai pasireiškia antrąjį nėštumo trimestrą. Vėlesnio nėštumo metu 2/3 moterų patiria tokius pačius ligos eigos pokyčius kaip ir pirmojo nėštumo metu.

Sudėtingo nėštumo ir perinatalinės patologijos priežastys

Nėštumo komplikacijų ir perinatalinės patologijos atsiradimas yra susijęs su bronchinės astmos sunkumu, bronchinės astmos paūmėjimų buvimu nėštumo metu ir gydymo kokybe. Nėštumo komplikacijų skaičius didėja proporcingai ligos sunkumui. Sergant sunkia bronchine astma, perinatalinės komplikacijos registruojamos 2 kartus dažniau nei sergant lengva astma. Svarbu pažymėti, kad moterims, kurioms nėštumo metu buvo astmos paūmėjimų, perinatalinė patologija pasireiškia 3 kartus dažniau nei pacientėms, kurioms ligos eiga stabili.

Tiesioginės sudėtingo nėštumo priežastys pacientams, sergantiems bronchine astma, yra šios:

• kvėpavimo funkcijos pokyčiai (hipoksija);
• imuninės sistemos sutrikimai;
• hemostazės homeostazės sutrikimai;
• medžiagų apykaitos sutrikimai.

FVD pokyčiai, tiesiogiai susiję su gydymo kokybe nėštumo metu ir bronchinės astmos sunkumu, laikomi pagrindine hipoksijos priežastimi. Jie gali prisidėti prie vaisiaus ir placentos nepakankamumo išsivystymo.

Imuninės sistemos sutrikimai, kurių pagrindinė reikšmė slypi T pagalbininkų diferenciacijos poslinkyje link Th2 ir atitinkamai Th2 priklausomų efektorinių imuninio uždegimo procesų dominavime, dalyvaujant daugeliui citokinų (IL4, IL5, IL6, IL10) ir poveikiui antikūnų gamybai B limfocituose (IgE), prisideda prie autoimuninių procesų [antifosfolipidinio sindromo (APS)] vystymosi, antivirusinės antimikrobinės apsaugos sumažėjimo, taip pat didelio dubens organų uždegiminių ligų dažnio. Tiriant gimdymo takų mikrobiocenozę, normali mikroflora nustatoma tik 10% nėščiųjų, sergančių bronchine astma. Kandidozė nustatoma 35% pacienčių, o mišri virusinė-bakterinė flora – 55% nėščiųjų. Minėti požymiai yra pagrindinės dažnai stebimos intrauterininės infekcijos priežastys nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma. Autoimuniniai procesai, ypač APS, nėštumo metu pažeidžia placentos audinį, jos kraujagyslių guolį imuniniais kompleksais, dėl to atsiranda placentos nepakankamumas ir intrauterininis augimo sulėtėjimas. Tokiose situacijose nėštumas gali baigtis vaisiaus mirtimi arba priešlaikiniu jo nutraukimu.

Hipoksija, viena vertus, ir kraujagyslių sienelių pažeidimas, kita vertus, sukelia hemostazės homeostazės sutrikimą – lėtinio DIC sindromo vystymąsi, kuris pasireiškia pagreitėjusiu kraujo krešėjimu, padidėjusia tirpių fibrino monomerų kompleksų cirkuliacija, padidėjusia savaimine ir sumažėjusia indukuota trombocitų agregacija bei sutrikusia mikrocirkuliacija placentoje.

Reikėtų pažymėti, kad kita svarbi placentos nepakankamumo susidarymo priežastis moterims, sergančioms bronchine astma, yra medžiagų apykaitos sutrikimai. Nemažai tyrimų parodė, kad pacientams, sergantiems bronchine astma, padidėja lipidų peroksidacija, sumažėja kraujo antioksidacinis aktyvumas ir sumažėja tarpląstelinių fermentų aktyvumas. Esant sunkiai ir nestabiliai bronchinei astmai, stebimi reikšmingiausi homeostazės sutrikimai, kurie yra pagrindinės komplikuoto nėštumo priežastys.

Šiuo atžvilgiu bronchine astma sergančių pacientų pasiruošimas nėštumui, išsamus jų ištyrimas nėštumo metu, taip pat tinkamas ligos gydymas, užtikrinantis astmos paūmėjimų ir klinikinių apraiškų nebuvimą, yra raktas į fiziologinę nėštumo eigą ir sveiko vaiko gimimą.

Palankiausią nėštumo baigtį motinai ir vaisiui sergant bronchine astma užtikrina kokybiška medicininė priežiūra tiek pasiruošimo prieš nėštumą etape, tiek nėštumo metu.

Pasiruošimas prieš nėštumą

Nėščiosioms, sergančioms LOPL, rekomenduojama planuoti nėštumą su pasiruošimu prieš nėštumą, kurį sudaro akušerio-ginekologo ir pulmonologo apžiūra. Pulmonologas atlieka išorinio kvėpavimo funkcijų tyrimą, įvertina pacientės būklę, kad nustatytų reikiamą specifinės bazinės plaučių ligos terapijos kiekį, siekiant kuo labiau kompensuoti ligą prieš nėštumą. Viena iš privalomų gydymo veiksmingumo stebėjimo grandžių yra nėščiosios didžiausio srauto matavimo dienoraščio pildymas.

Nemažai daliai nėščiųjų (74 %), sergančių bronchine astma, diagnozuojamos lytiškai plintančios infekcijos (LPI), o intrauterininės infekcijos dažnis siekia 30 %. Šiuo atžvilgiu ginekologinio tyrimo metu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pastoti planuojančių moterų apžiūrai dėl chlamidijos, ureaplazmozės, mikoplazmozės ir kt., bei virusologiniam tyrimui. Jei nustatoma infekcija, skiriamas antibakterinio ir antivirusinio gydymo kursas.

Pacientams, sergantiems bronchine astma, nėštumas turėtų būti planuojamas atsižvelgiant į galimus sezoninius plaučių ligos paūmėjimus.

Privalomas punktas yra aktyvaus ir pasyvaus rūkymo neįtraukimas. Rūkančiųjų astma yra sunkesnė, o paūmėjimai ryškesni ir reikalauja didesnių priešuždegiminių vaistų dozių.

Atsižvelgiant į neigiamą lėtinių nespecifinių plaučių ligų poveikį nėštumo eigai, moterys, kenčiančios nuo bronchopulmoninės patologijos, nuo pat nėštumo pradžios turėtų būti nuolat prižiūrimos pulmonologo. Kadangi pagrindinį vaidmenį akušerinės ir perinatalinės patologijos vystymesi vaidina ne tiek ligos sunkumas, kiek jos paūmėjimų nebuvimas, pagrindinė pulmonologo užduotis yra atlikti specifinę pagrindinę plaučių ligos terapiją tinkamu kiekiu, kad būtų maksimaliai padidinta jos kompensacija.

Nėščiųjų moterų apžiūra

Nėščiųjų, sergančių bronchine astma, tyrimas turėtų būti atliekamas specializuotose ligoninėse ir motinystės namuose, kuriuose yra galimybė atlikti šiuolaikinius instrumentinius ir biocheminius tyrimus, be konsultacijos su pulmonologu.

Būtina ištirti kvėpavimo funkcijos tyrimą, centrinės hemodinamikos ir kraujo krešėjimo parametrus. Bakteriologinis ir virusologinis tyrimas (gimdos kaklelio kanalo, makšties, ryklės, nosies) yra itin svarbi priemonė dėl didelio urogenitalinės infekcijos dažnio šioms pacientėms, taip pat dėl didelės intrauterininės infekcijos dalies perinatalinės patologijos struktūroje jų naujagimiams. Atsižvelgiant į didelę intrauterininio vaisiaus distreso riziką, nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma, reikalingas išsamus fetoplacentinės sistemos funkcijos tyrimas, įskaitant ultragarsinę diagnostiką (fetometrija, vaisiaus hemodinamikos įvertinimas), hormonų tyrimus (placentos laktogenas, estriolis, α-fetoproteinas, progesteronas, kortizolis) ir kardiomonitoringą (KTG).

Homeostazės tyrimas leidžia kartu su sprendimu dėl reikiamo antikoaguliantų ir antitrombocitinių vaistų kiekio įvertinti perinatalinių komplikacijų riziką. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas fibrinogeno suvartojimo požymių nustatymui: jo koncentracijos pokyčių dinamikos stebėjimui, tirpių fibrino monomerų kompleksų (SFMC) nustatymui, kraujo antitrombino aktyvumo nustatymui. Būtina įvertinti trombocitų jungties būklę kraujo krešėjime dėl galimo trombocitų funkcinės būklės sutrikimo nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma. Patartina tirti ne tik sukeltą, bet ir savaiminę agregaciją, nes jų palyginimas leidžia išsamiau įvertinti trombocitų būklę.

Dėl didelio urogenitalinių infekcijų dažnio nėščioms moterims, sergančioms LOPL, kartu su įprastu bakterioskopiniu tepinėlių tyrimu, tokiems pacientams reikia atlikti išsamius bakteriologinius ir virusologinius tyrimus, kad būtų galima diagnozuoti galimą urogenitalinio trakto infekciją ir laiku paskirti gydymą.

Individualių imuninės sistemos parametrų tyrimas taip pat gali būti labai naudingas užkertant kelią ir gydant nėštumo komplikacijas pacientėms, sergančioms lėtinėmis nespecifinėmis plaučių ligomis. Antifosfolipidinių antikūnų (vilkligės antikoagulianto) nustatymas ir, jei įmanoma, interferono sistemos disfunkcijos pobūdžio nustatymas leidžia veiksmingiau numatyti ir gydyti akušerines komplikacijas vaistais.

Nėščiųjų, sergančių bronchine astma, tyrimas turėtų būti atliekamas per pirmąjį apsilankymą pas gydytoją, 18–20, 28–32 savaitę ir esant pilnam nėštumo laikotarpiui prieš gimdymą, taip pat baigus nėštumo komplikacijų gydymo kursą, siekiant įvertinti jo veiksmingumą ir išsiaiškinti tolesnio gydymo taktiką.

Akušerinės ir perinatalinės patologijos prognozavimas nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma

Vaiko, turinčio perinatalinę patologiją, gimimo rizikos prenatalinė prognozė atliekama nustatant rizikos grupę, į kurią turėtų būti įtrauktos nėščios moterys, kurioms nėštumo metu liga paūmėjo, atsirado gestozei, sutrikusi FVD, centrinė hemodinamika, homeostazė, sumažėjusi placentos laktogeno, estriolio, kortizolio koncentracija žemiau 40 procentilio lygio 28–32 nėštumo savaitę. Vaiko, turinčio perinatalinę patologiją, gimimas gali būti tikėtinas, kai didžiausias iškvėpimo srautas sumažėja < 55 % numatomos vertės. Taisyklės tikslumas yra 86 %. Esant gestozei nėščiai moteriai, sergančiai bronchine astma, ir registruojant PEF pokyčius, perinatalinę patologiją galima prognozuoti iki 94 % tikslumu. Kai PEF sumažėja mažiau nei 55 %, o FVC yra mažiau nei 63 % numatomų verčių, perinatalinė patologija išsivysto visoms nėščioms moterims. Jei bronchine astma sergančioms nėščioms moterims gydymo metu padidėjusi IgE koncentracija nesumažėja, komplikuoto nėštumo išsivystymo galima tikėtis 86 % tikslumu.

Akušerinių ir perinatalinių komplikacijų vaistų prevencija

Remiantis pagrindiniais patogenetiniais ryšiais nėštumo komplikacijų vystymesi pacientams, sergantiems LOPL, akušerinių ir perinatalinių komplikacijų profilaktika turėtų apimti pagrindinės plaučių ligos gydymą, oksidacijos-redukcijos procesų optimizavimą (Essentiale, vitamino E vartojimas - siekiant sumažinti lipidų peroksidacijos intensyvumą, stabilizuoti ląstelių membranų struktūrines ir funkcines savybes, normalizuoti eritrocitų funkcinę būklę ir pagerinti vaisiaus trofizmą, Actovegin, kuris pagerina audinių aprūpinimą deguonimi ir gliukoze, aktyvuoja oksidacinio fosforilinimo fermentus, normalizuoja ląstelės rūgščių-šarmų būseną), imunokorekcija (Viferonoterapija, kuri padeda sumažinti infekcines komplikacijas ir veikia bronchų astmos vystymosi patogenetinius mechanizmus, Metipred, kai nustatomi APS požymiai) ir lėtinio DIC sindromo gydymas (heparinas, kuris aktyvuoja antitrombino sistemą ir taip normalizuoja hemostazės parametrus, taip pat jungiasi su cirkuliuojančiais imuniniais kompleksais; antitrombocitiniai vaistai - curantilis, trentalas, eufilinas, kurie padidina prostaciklino sintezę kraujagyslių sienelėje ir sumažina intravaskulinę trombocitų agregaciją). Jei nustatomas padidėjęs IgE kiekis, autoimuninių procesų žymenys (vilkligės antikoaguliantas, antikūnai prieš hCG) su intrauterininio vaisiaus distreso požymiais ir nepakankamas konservatyvaus gydymo poveikis, nurodoma terapinė plazmaferezė. Atliekamos 4–5 procedūros 1–2 kartus per savaitę, pašalinant iki 30 % cirkuliuojančios plazmos tūrio.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]