Choledocholitiozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Choledocholitiazė yra akmenų susidarymas arba buvimas tulžies takuose. Choledocholitiazė gali sukelti tulžies dieglių, tulžies latakų obstrukcijos, tulžies akmenligės sukelto pankreatito ar tulžies takų infekcijos ( cholangito ) priepuolius.

Choledocholitiazės diagnozei paprastai reikalingas patvirtinimas magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija arba ERCP. Indikuotina savalaikė endoskopinė arba chirurginė dekompresija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia choledocholitiazę?

Tulžies takuose gali susidaryti pirminiai akmenys (dažniausiai pigmentiniai akmenys). Antriniai akmenys (dažniausiai cholesterolio akmenys) susidaro tulžies pūslėje ir vėliau migruoja į tulžies takus. Užmirštieji akmenys yra akmenys, kurie nebuvo aptikti cholecistektomijos metu. Pasikartojantys akmenys latakuose susidaro praėjus daugiau nei 3 metams po operacijos. Išsivysčiusiose šalyse daugiau nei 85 % bendrojo tulžies latako akmenų yra antriniai; šiems pacientams taip pat buvo diagnozuota tulžies akmenligė. Tuo pačiu metu 10 % pacientų tulžies akmenligės simptomai yra susiję su bendrojo tulžies latako akmenimis. Po cholecistektomijos rudi pigmentiniai akmenys gali susidaryti dėl tulžies stazės (pvz., pooperacinių striktūrų) ir infekcijos. Yra tiesioginis ryšys tarp latakų pigmentinių akmenų susidarymo ir laiko po cholecistektomijos pailgėjimo.

Tulžies latakų obstrukcijos priežastys (išskyrus akmenis ir navikus):

• Latakų pažeidimai chirurginių intervencijų metu (dažniausiai)
• Randai dėl lėtinio pankreatito
• Latako užsikimšimas dėl išorinio suspaudimo bendrojo tulžies latako cistos (choledochocelės) arba kasos (retos) pseudocistos
• Ekstrahepatinė arba intrahepatinė striktūra dėl pirminio sklerozinio cholangito
• AIDS sukelta cholangiopatija arba cholangitas; tiesioginė cholangiografija gali rodyti požymius, panašius į pirminį sklerozuojantį cholangitą arba papiliarinę stenozę; galima infekcinė etiologija, greičiausiai citomegalovirusinė infekcija, kriptosporidijos arba mikrosporidijos.
• Clonorchis sinensis gali sukelti obstrukcinę geltą su intrahepatinio latakų uždegimu, proksimaline staze, akmenų susidarymu ir cholangitu (Pietryčių Azijoje).
• Ascaris lumbricoides migracija į bendrą tulžies lataką (retai)

Choledocholitiazės simptomai

Tulžies takų akmenys gali be simptomų migruoti į dvylikapirštę žarną. Tulžies diegliai išsivysto, kai sutrinka jų judėjimas ir jie iš dalies užsikemša. Visiškesnė obstrukcija sukelia bendrojo tulžies latako išsiplėtimą, geltą ir galiausiai bakterinę infekciją (cholangitą). Akmenys, užkemšantys Vaterio ampulę, gali sukelti tulžies akmenligės sukeltą pankreatitą. Kai kuriems pacientams (dažniausiai senyvo amžiaus žmonėms) tulžies takų obstrukcija dėl akmenų gali išsivystyti be išankstinių simptomų.

Ūminį cholangitą, kurį sukelia obstrukciniai tulžies takų pažeidimai, sukelia dvylikapirštės žarnos flora. Nors dauguma (85 %) atvejų atsiranda dėl tulžies takų akmenų, tulžies latakų obstrukciją gali sukelti navikai ar kitos priežastys. Florą daugiausia sudaro gramneigiami organizmai (pvz., Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); rečiau – gramteigiami organizmai (pvz., Enterococcus) ir mišri anaerobinė flora (pvz., Bacteroides Clostridia). Simptomai yra pilvo skausmas, gelta, karščiavimas ir šaltkrėtis (Charcot triada). Palpuojant nustatomas pilvo jautrumas ir padidėjusios bei jautrios kepenys (dažnai susidaro abscesai). Sumišimas ir hipotenzija yra pažengusios ligos požymiai, o mirtingumas yra maždaug 50 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Choledocholitiazės diagnozė

Bendrojo tulžies latako akmenligę reikėtų įtarti pacientams, sergantiems gelta ir tulžies diegliais. Reikėtų atlikti kepenų funkcijos tyrimus ir instrumentinius tyrimus. Padidėjęs bilirubino, šarminės fosfatazės, ALT ir gama-glutamiltransferazės kiekis, būdingas ekstrahepatinei obstrukcijai, yra diagnostinės vertės, ypač pacientams, kuriems yra ūminio cholecistito požymių.

Ultragarsu galima patvirtinti akmenis tulžies pūslėje, o kartais ir bendrame tulžies latake. Bendras tulžies latakas yra išsiplėtęs (> 6 mm skersmens, jei tulžies pūslė nebuvo pašalinta; > 10 mm po cholecistektomijos). Jei bendras tulžies latakas neišsiplečia (pvz., pirmąją dieną), akmenys greičiausiai migravo. Jei abejonių lieka, likusiems akmenims diagnozuoti reikia atlikti informatyvesnę magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją (MRCP). ERCP atliekama, jei MRCP neinformatyvus; šis tyrimas gali būti ir terapinis, ir diagnostinis. KT yra mažiau informatyvus nei ultragarsas.

Įtarus ūminį cholangitą, taip pat reikia atlikti bendrą kraujo tyrimą ir kraujo pasėlį. Būdinga leukocitozė, o aminotransferazių padidėjimas iki 1000 TV/l rodo ūminę kepenų nekrozę, pirmiausia dėl mikroabscesų susidarymo. Antibiotiko pasirinkimas turėtų būti grindžiamas kraujo pasėlio rezultatais.

[ 10 ]

Choledocholitiazės gydymas

Jei nustatoma tulžies takų obstrukcija, reikia atlikti ERCP su akmenų pašalinimu ir sfinkterotomija. Laparoskopinė cholecistektomija, kuri ne visai tinka tais atvejais, kai reikalinga intraoperacinė cholangiografija arba bendrojo tulžies latako tyrimui apskritai, gali būti atliekama griežtai individualiai po ERCP ir sfinkterotomijos. Atvira cholecistektomija su bendrojo tulžies latako tyrimu pasižymi didesniu mirtingumu ir sunkesne pooperacine eiga. Pacientams, kuriems yra didelė chirurginė cholecistektomijos rizika, pavyzdžiui, vyresnio amžiaus žmonėms, sfinkterotomija yra vienintelė alternatyva.

Ūminis cholangitas yra liga, kuriai reikalinga skubi pagalba, aktyvus kompleksinis gydymas ir skubus akmenų pašalinimas endoskopinėmis arba chirurginėmis priemonėmis. Antibiotikai skiriami kaip ir ūminio cholecistito atveju. Pageidautini alternatyvūs vaistai yra imipenemas ir ciprofloksacinas; metronidazolas skiriamas labai sunkios formos pacientams, siekiant paveikti anaerobinę infekciją.