Trofinės opos sergant diabetu

Pėdų pažeidimų terapijos aktualumas reikalavo nustatyti diabetinės pėdos sindromą. Trofinės opos sergant diabetu yra patologinė pėdų būklė, pasireiškianti šia endokrininės sistemos patologija, atsirandančia pažeidus periferinius nervus, kraujagysles, odą ir minkštuosius audinius, kaulus ir sąnarius ir pasireiškianti ūminiais ir lėtiniais opiniais defektais, kaulų ir sąnarių pažeidimais, pūlingais-nekrotiniais ir gangreniniais-išeminiais procesais.

Pagrindiniai trofinių opų kompleksinio gydymo diabetu komponentai:

• ligos kompensavimas stabilizuojant cukraus kiekį kraujyje skiriant insuliną ir kitus vaistus nuo diabeto;
• pažeistos galūnės imobilizavimas arba iškrovimas;
• vietinis opinių-nekrozinių pažeidimų gydymas naudojant šiuolaikinius tvarsčius;
• sisteminė tikslinė antibiotikų terapija;
• kritinės išemijos palengvinimas
• chirurginis gydymas, įskaitant, priklausomai nuo situacijos, galūnės revaskuliarizaciją, nekrektomiją opos defekto srityje ir odos transplantaciją.

Trofinių opų gydymas sergant diabetu yra svarbiausia priemonė, siekiant išvengti sunkių komplikacijų, dėl kurių netenkama galūnės. Įvairių autorių teigimu, visiškam opos defekto išgijimui reikia 6–14 savaičių ambulatorinio gydymo. Sudėtingų opos defektų (osteomielito, flegmonos ir kt.) gijimas reikalauja ilgesnio laiko, vien stacionarinis gydymas trunka 30–40 dienų ar ilgiau.

Norint atlikti tinkamą gydymą, būtina įvertinti visus veiksnius, turinčius įtakos opinių defektų, tokių kaip trofinės opos sergant diabetu, gijimui:

• neuropatijos (vibracijos jautrumo nustatymas naudojant graduotą kamertoną, skausmas, lytėjimo ir temperatūros jautrumas, sausgyslių refleksai, elektromiografija);
• kraujagyslių būklė (arterijų pulsacija, arterijų ultragarsinis Doplerografija ir dupleksinis angioskenavimas, planuojant rekonstrukcines operacijas – angiografija, įskaitant magnetinio rezonanso angiografiją);
• mikrocirkuliacijos sutrikimai (transkutaninis deguonies slėgio matavimas, lazerinio Doplerio srauto matavimas, termografija ir kt.);
• audinių pažeidimo tūris ir gylis (žaizdos vizualinis įvertinimas ir peržiūra, fotometrija, minkštųjų audinių ultragarsas, rentgenografija, KT, MRT);
• infekcinis faktorius (visų tipų mikrofloros kokybinis ir kiekybinis nustatymas, įvertinant antibakterinį jautrumą).

Pėdos deformacija ir biomechaniniai sutrikimai lemia nenormalų slėgio persiskirstymą ant pado paviršiaus, todėl pėdos apkrovos mažinimas yra diabetinių opinių defektų prevencijos ir gydymo pagrindas. Trofinės opos sergant diabetu negali užgyti, kol nepašalinamas mechaninis pėdos krūvis. Tai pasiekiama naudojant ortopedinius vidpadžius ir batus, pėdų ortozes, kurios kiekvienam pacientui parenkamos individualiai specializuotuose ortopedijos centruose. Sunkesniais atvejais, taip pat paciento stacionarinio gydymo metu, naudojamas lovos režimas, ramentai ir neįgaliojo vežimėliai.

Nesudėtingos padų trofinės opos sergant diabetu gerai gydomos nuimamais batais, pagamintais iš lengvų sintetinių medžiagų (visiško kontakto gipso). Šios medžiagos („Scotchcast-3M“ ir „Cellocast-Lohmann“) yra ne tik labai tvirtos, bet ir lengvos, todėl palaiko paciento mobilumą. Apkrovos mažinimo mechanizmas, kai uždedamas šis tvarstis, susideda iš apkrovos perskirstymo link kulno, todėl sumažėja spaudimas priekinei pėdos daliai, turinčiai opos defektą. Formuojant tvarstį padų trofinės opos projekcijoje sergant diabetu, padaromas langelis, kad būtų išvengta atramos opos defekto srityje. Tvarstis yra nuimamas, todėl jį galima naudoti tik einant ir palengvina priežiūrą. Tvarsčio uždėjimas draudžiamas esant galūnių išemijai, galūnių edemai ir uždegiminiams pokyčiams.

Trofinės opos sergant diabetu gydomos skirtingai. Ši terapija priklauso nuo žaizdos proceso būklės, stadijos. Vietinė terapija ir priežiūra gali kompensuoti ilgalaikę žalą, neuropatiją ir išemiją, tačiau tinkamas vietinės terapijos strategijos pasirinkimas leidžia pagreitinti reparacinius procesus. Trofinės opos sergant diabetu negali būti gydomos agresyviais antiseptikais (vandenilio peroksidu, kalio permanganatu ir kt.), kurie dėl neuropatijos ir išemijos daro papildomą žalingą poveikį audiniams. Opos paviršius turi būti apdorojamas izotoninio natrio chlorido tirpalo srove. Opiniams pažeidimams gydyti stengiamasi naudoti interaktyvius tvarsčius, kuriuose nėra citotoksinių komponentų. Tai apima preparatus iš hidrogelių ir hidrokoloidų grupės, alginatus, biologiškai skaidžius žaizdų tvarsčius, kurių pagrindą sudaro kolagenas, tinklelio atrauminius žaizdų tvarsčius ir kitus preparatus, kurie skiriami priklausomai nuo žaizdos proceso stadijos ir jo eigos ypatybių, atsižvelgiant į konkretaus tvarsčio naudojimo indikacijas ir kontraindikacijas.

Esant ryškiai hiperkeratozei trofinės opos perimetre sergant diabetu ir susidarant nekroziniam audiniui, visuotinai pripažintu metodu laikomas mechaninis hiperkeratozės ir audinių nekrozės sričių pašalinimas skalpeliu. Nepaisant to, kad nebuvo atlikta aukštos kokybės lyginamieji pažeisto audinio pašalinimo skalpeliu ir autolizinio ar cheminio valymo efektyvumo tyrimai, ekspertai sutaria, kad geriausias metodas yra chirurginis. Esant sudėtingoms trofinėms opoms sergant diabetu (flegmonai, tendinitui, osteomielitui ir kt.), nurodomas chirurginis pūlingo-nekrotinio židinio gydymas plačiai atveriant visą patologinį procesą ir pašalinant negyvybingą audinį. Nesudėtingos trofinės opos sergant diabetu, atsirandančios esant sunkiai galūnės išemijai, nekrektomija negydomos, nes bet kokia aktyvi intervencija šioje situacijoje gali sukelti opos defekto išplitimą, infekcijos suaktyvėjimą ir dalies pėdos gangrenos vystymąsi.

Trofinės opos sergant diabetu, komplikuotos infekcijos, yra pavojinga gyvybei būklė, nes pažengusiais atvejais arba netinkamai gydant 25–50 % atvejų tenka amputuoti didelę galūnę. Ar pacientai yra labiau linkę į infekcinių pažeidimų vystymąsi nei pacientai, nesergantys pagrindine liga, yra ginčytinas klausimas. Tačiau neabejotina, kad infekcijos pasekmės sergant diabetinės pėdos sindromu yra sunkesnės, greičiausiai dėl pėdos anatominės struktūros unikalumo ir sudėtingumo, taip pat dėl uždegiminės reakcijos ypatumų dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, neuropatijos ir išemijos. Paviršinės trofinių opų infekcijos, kliniškai pasireiškiančios celiulitu, sukėlėjai sergant diabetu tipiškais atvejais yra gramteigiami aerobiniai ir anaerobiniai kokai. Trofinės opos sergant diabetu, komplikuotos gilios pėdos infekcijos išsivystymu, kai į pūlingą-nekrozinį procesą įtraukiamos sausgyslės, raumenys, sąnariai ir kaulai, taip pat audinių išemijos atveju infekcija yra polimikrobinio pobūdžio ir paprastai susideda iš gramteigiamų kokų, gramneigiamų lazdelių ir anaerobų asociacijų. Antibakterinis gydymas šiose situacijose buvo patvirtintas kaip veiksmingas daugelyje atsitiktinių imčių tyrimų, kurių rekomendacijų lygis yra „A“. Celiulito atveju ciprofloksacinas arba ofloksacinas kartu su klindamicinu arba metronidazolu, levofloksacinu arba moksifloksacinu monoterapijoje, kaip empirinis antibakterinis gydymas skiriami apsaugoti penicilinai (amoksiklavą ir kt.). Be minėtų schemų, giliosioms pėdų infekcijoms gydyti naudojami III-IV kartos cefalosporinų deriniai su metronidazolu, sulperazonu ir karbapenemais.

Kritinės išemijos požymius palengvina įvairios šuntavimo intervencijos, endovaskuliniai metodai (poodinė transliuminalinė angioplastika, arterinis stentavimas ir kt.) arba abiejų technikų derinys. Galūnės revaskuliarizacija techniškai įmanoma daugumai pacientų, sergančių išemine diabetinės pėdos sindromo forma. Pašalinus galūnės išemiją ir atkūrus normalią mikrocirkuliaciją, žaizdinio proceso eiga opos defekto srityje yra tokia pati pacientams, sergantiems išemine, mišria ir neuropatine diabetinės pėdos sindromo forma, ir turi palankią prognozę. Jei neįmanoma atkurti kraujotakos revaskuliarizuojant galūnę, tai trofinės opos sergant diabetu yra susijusios su didele galūnės netekimo rizika.

Po apatinių galūnių arterijų rekonstrukcijos būtina mesti rūkyti, kontroliuoti hipertenziją ir dislipidemiją, skirti acetilsalicilo rūgšties ir trombocitus dezagreguojančių vaistų. Nemažai placebu kontroliuojamų tyrimų parodė, kad farmakologinis gydymas, įskaitant prostaglandino E: (alprostadilio) vaistų vartojimą, teigiamai veikia periferinę kraujotaką pacientams, sergantiems kritine galūnių išemija, tačiau šiuo metu nėra įtikinamų duomenų apie tokios terapijos veiksmingumą diegiant tam tikrus vaistus ar gydymo režimus kasdienėje praktikoje.

Panaši situacija yra ir gydant diabetinę neuropatiją. Iš vartojamų vaistų vartojami tioktinės rūgšties preparatai (tioktacidas), multivitaminai (milgamma ir kt.), aktoveginas. Šių vaistų veiksmingumas gydant tokią patologiją kaip trofinės opos sergant diabetu nebuvo tirtas įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu. Tačiau atsitiktinių imčių tyrimai, skirti neuropatijos simptomų ir apraiškų šalinimui tioktinės rūgšties preparatais, parodė jų santykinai mažą veiksmingumą tiek pačių vaistų, tiek palyginti su placebu.

II žaizdinio proceso stadijoje chirurginis diabetinės pėdos sindromo gydymas turėtų būti užbaigtas rekonstrukcinėmis ir atkuriamosiomis operacijomis, naudojant įvairius plastinės chirurgijos metodus, siekiant išsaugoti pėdos atraminę funkciją ir anksčiau reabilituoti pacientus. Padų opinių defektų, pėdos kelmo galo ir kulno srities chirurginiam gydymui naudojami įvairūs viso sluoksnio odos persodinimo metodai. Dažniausiai naudojama technika yra rotacinis fasciokutaninis lopo persodinimas, kai kuriais atvejais naudojamas dviskiabis fasciokutaninis padų lopo persodinimas pagal Zimani-Osborne, o transplantacija slankiojančiais pėdos VY lopo atvartais pagal Dieffenbachą. Kai padų patologijos derinamos su padikaulio galvos osteomielitu arba padikaulio-falango sąnario osteoartritu, naudojamas transplantacija su išnirusio piršto nugariniu odos lopo. Dideliems padų opų defektams uždaryti galima naudoti rotacinį odos-fascijos lopo atvartą, paimtą iš neatraminio pėdos paviršiaus. Tada donorinė žaizda uždaroma perskeltu odos lopo atvartu.

Didelių daugiacentrių atsitiktinių imčių tyrimų, patvirtinančių plastikinių metodų veiksmingumą uždarant trofines opas sergant diabetu, palyginti su konservatyviais gydymo metodais, nebuvo atlikta, tačiau ekspertai sutinka, kad chirurginis gydymas yra greitesnis ir ekonomiškesnis būdas pašalinti šias ligas.

Remiantis kai kuriais tyrimais, tokios patologijos kaip trofinės opos sergant diabetu gydymo prognozė nepriklauso nuo ligos trukmės, tačiau paciento senatvė ir senatvė daro didelę įtaką gydymo rezultatams ir yra susijusi su didele galūnių amputacijos rizika.