Lytinių organų herpesas

Daugelį metų lytinių organų pūslelinė liko už praktinės sveikatos priežiūros gydytojų dėmesio ribų, pirmiausia dėl nepakankamų herpesviruso infekcijos laboratorinių diagnostikos galimybių, herpes simplex viruso (HSV) vaidmens žmonių infekcinėje patologijoje nepakankamo įvertinimo ir veiksmingų gydymo metodų trūkumo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Genitalijų herpeso epidemiologija

Herpes yra dažna virusinė žmonių infekcija ir rimta medicininė bei socialinė problema. Aštuntojo dešimtmečio pradžioje Jungtinėse Valstijose ir Europos šalyse buvo pastebėtas staigus lytinių organų pūslelinės paplitimo padidėjimas, kuris iki devintojo dešimtmečio padidėjo 10 kartų ir Anglijoje bei Prancūzijoje siekė 80 atvejų 100 000 gyventojų, o Jungtinėse Valstijose - 178 atvejus 100 000 gyventojų. Pasak PSO, herpeso viruso platinamos ligos yra antra pagal dažnumą mirties priežastis (15,8 %) po gripo (35,8 %).

Dabar nustatyta, kad apie 90 % visų pasaulio šalių miestų gyventojų yra užsikrėtę vienu ar keliais herpeso viruso tipais. Klinikiniai infekcijos požymiai pasireiškia 20 % jų. Pasikartojančios herpeso infekcijos stebimos 9–12 % skirtingų šalių gyventojų. Didžiausias lytinių organų herpeso paplitimas užfiksuojamas 20–29 metų ir 35–40 metų amžiaus grupėse.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Genitalijų herpeso priežastys

Genitalijų herpes sukėlėjai yra du herpes simplex viruso serotipai: 1 tipo herpes simplex virusas (HSV-1) dažniausiai sukelia burnos ir lūpų pūslelinę, 2 tipo herpes simplex virusas (HSV-2) dažnai sukelia lytinių organų pažeidimus. Turėdamas neurodermotropizmą, HSV pažeidžia odą ir gleivines, centrinę nervų sistemą ir akis. HSV sukelia nėštumo ir gimdymo patologiją, dažnai sukeldamas „savaiminius“ abortus ir vaisiaus mirtį. Po užsikrėtimo virusas yra latentinis lokaliame sensoriniame mazge ir periodiškai vėl suaktyvėja, sukeldamas simptominius pažeidimus arba besimptomį, bet ne mažiau užkrečiamą viruso išsiskyrimą. Užsikrėtimas bet kuriuo iš šių virusų gali sukelti identišką pirmąjį ligos epizodą. Tačiau vėlesnių recidyvų dažnis sergant HSV-2 infekcija yra didesnis nei sergant HSV-1 infekcija.

Infekcija įvyksta kontaktiniu būdu, dažniausiai per odos kontaktą. Inkubacinis periodas trunka 2–12 dienų (vidutiniškai 6 dienas).

Atsižvelgiant į tai, kad inkubaciniu laikotarpiu ir ligos atsinaujinimo metu yra didelis užkrečiamumas, šiuo laikotarpiu būtina susilaikyti nuo lytinių santykių. Perdavimo iš vyro moteriai rizika yra didesnė. Pirminė HSV viruso infekcija sumažina serokonversijos į HSV-2 riziką serodiskordantinėse porose. Lyties organų herpesas dažniau pasireiškia moterims ir juodaodžiams, palyginti su baltaodžiais. HSV-1 sukelta lytinių organų infekcija pasikartoja daug rečiau nei tada, kai HSV-2 sukeltos infekcijos židinys lokalizuotas lytinių organų srityje, o tai sudaro 95 % visų pacientų, sergančių pasikartojančiu lytinių organų herpesu (GPH). HSV būdingas neurotropizmas (polinkis gyventi nervų ląstelėse).

Pagrindiniai herpeso infekcijos patogenezės ryšiai yra šie:

• autonominės nervų sistemos sensorinių ganglijų infekcija ir HSV išlikimas visą gyvenimą;
• HSV tropizmas epitelio ir nervų ląstelėse, kuris lemia herpeso infekcijos klinikinių apraiškų polimorfizmą.

Tam tikromis sąlygomis HSV dauginasi paciento T ir B limfocituose.

Pastaraisiais metais nustatyta, kad HSV taip pat išlieka odos epidermocituose, gleivinėse ir sekretuose. Įvairūs klinikiniai infekcijos požymiai ir sunkumas paaiškinami vietinio ir bendrojo imuniteto ypatumais.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Genitalijų herpeso simptomai

50–70 % pacientų, užsikrėtusių herpes simplex virusu, nesiskundžia arba skundžiasi tik skausmu ir deginimu. Klinikinėje HSV eigoje įprasta atskirti pirminį ir recidyvuojantį herpesą.

Pirminis herpesas yra ūminė liga, pasireiškianti per pirmąjį žmogaus kontaktą su HSV, kai nėra specifinių antikūnų prieš jį.

Pirminis lytinių organų herpesas dažniausiai pasireiškia moterims kaip vulvovaginitas, tačiau gali būti pažeista ir gimdos kaklelis. Pirminiam herpetiniam vulvovaginitui būdinga ryški didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų, makšties gleivinės, tarpvietės srities ir dažnai vidinės šlaunų pusės edema ir hiperemija. Pastebimas skausmas, niežulys, dizurija, makšties ar šlaplės išskyros.

Vyrams pirminiai elementai dažnai lokalizuojasi ant galvos, varpos kūno, pakaušio, kapšelio, šlaunų ir sėdmenų. Atsiranda sugrupuotos pūslelės, iš pradžių su skaidriu, o vėliau drumstu turiniu. Pūslelėms atsidarius, susidaro plačios, apvalios formos šlapios erozijos. Susiliejusios jos sudaro plačias opas su šlapiu paviršiumi. Epitelio defektai užgyja per 2–4 savaites, palikdami hiperpigmentuotas dėmes. Paprastai randų nelieka.

Kai pažeidžiama šlaplės gleivinė, padažnėja šlapinimasis, kartais išsivysto cistitas. Netipiškais atvejais pūslelių gali nebūti, apyvarpės srityje atsiranda hiperemija, pastebimas deginimas ir niežulys. Sunkiais atvejais atsiranda eroziniai ir opiniai pažeidimai, odos edema, sunki intoksikacija ir karščiavimas. Dažni recidyvai sukelia lytinių organų limfostazę ir dramblialigė.

Tokie prodrominiai reiškiniai, kaip deginimas ar dilgčiojimas, sergant pasikartojančiu lytinių organų pūsleline, pasireiškia prieš bėrimų atsiradimą. Sergant pasikartojančiu lytinių organų pūsleline, bėrimo elementai yra tokie patys kaip ir pirminio pūslelinės atveju, tačiau yra mažiau ryškūs. 2 cm skersmens hipereminė plokštelė yra padengta pūslelėmis. Po atsivėrimo susidaro erozijos, kurios užgyja per 1–2 savaites. Recidyvo atveju pažeidimo elementai vyrams yra ant varpos kūno ir galvutės, moterims – ant didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų, tarpvietėje ir vidiniame šlaunų paviršiuje. Regioniniai limfmazgiai antrą ar trečią savaitę padidėja, sutankėja, tampa skausmingi, svyravimų nėra, pažeidimas dažniausiai būna vienpusis. Jei pažeisti dubens limfmazgiai, atsiranda skausmas apatinėje pilvo dalyje. Ligą dažnai lydi galvos skausmas, karščiavimas, bendras negalavimas ir mialgija. Netipinių lytinių organų pūslelinės formų atveju vyrauja vienas iš uždegiminio proceso vystymosi etapų pažeidime (eritema, pūslės) arba vienas iš uždegimo komponentų (edema, kraujavimas, nekrozė) arba subjektyvūs simptomai (niežulys), kurie suteikia atitinkamą pavadinimą netipinei lytinių organų pūslelinės formai (eriteminis, pūslinis, hemoraginis, nekrozinis, niežtintis ir kt.).

Netipinės formos dažniau pasireiškia moterims nei vyrams. Daugumai pacientų lytinių organų pūslelinė yra netipiška ir pasireiškia simptomais, kuriuos lengva supainioti su kitomis lytinių organų infekcijomis ar dermatozėmis.

Genitalijų herpeso eiga

Atsižvelgiant į pasikartojančio lytinių organų pūslelinės eigą, yra 3 sunkumo laipsniai:

• lengvas - paūmėjimai 3-4 kartus per metus, remisijos trunka mažiausiai 4 mėnesius;
• vidutinio sunkumo-sunkus - paūmėjimai 4-6 kartus per metus, remisijos - 2-3 mėnesiai;
• sunkus - mėnesiniai paūmėjimai.

Viruso reaktyvacija po pirminės infekcijos per metus pasitaiko 50–80 % pacientų. Antivirusiniai vaistai sumažina tik viruso titrą, kurį pacientas išskiria į aplinką, ir 100–1000 kartų sumažina infekcijos perdavimo riziką.

Histopatologija

Patologiniai pokyčiai yra tokie patys kaip ir paprastosios pūslinės kerpės atveju.

Genitalijų herpeso gydymas

Visais lytinių organų pūslelinės diagnozės atvejais turėtų būti taikoma antivirusinė terapija. Jos tikslai – palengvinti ligos simptomų sunkumą, užkirsti kelią komplikacijoms ir atkryčiams.

Pacientų, sergančių urogenitalinio trakto herpeso infekcija, seksualiniai partneriai turi būti aktyviai identifikuojami. Gydymas turėtų būti atliekamas, kai pasireiškia klinikiniai herpeso požymiai. Paūmėjimo metu rekomenduojama susilaikyti nuo seksualinės veiklos arba naudoti prezervatyvus.

Pradinis lytinių organų pūslelinės epizodas gydomas acikloviru, valacikloviru arba famcikloviru.

Pirminiam lytinių organų pūslelinės epizodui gydyti vartojamas acikloviras (Ulkaril, Herpsevir ir kt.) po 400 mg 3 kartus per dieną arba po 200 mg per burną 5 kartus per dieną 7–10 dienų (JAV) arba 5 dienas (Europoje). Tai sumažina viruso išskyrimo trukmę ir klinikinius pasireiškimus. Be to, acikloviras gali paveikti neurologinių komplikacijų, tokių kaip aseptinis meningitas ir šlapimo susilaikymas, eigą.

Proteflazitas plačiai naudojamas praktikoje, nes jis turi antivirusinį ir imunokorekcinį poveikį. Vaistas skiriamas po 15-20 lašų 2 kartus per dieną. Terapijos veiksmingumas padidėja, kai Proteflazitas tepamas paveiktose vietose.

Sunkiais atvejais, lydimais neurologinių komplikacijų, acikloviras į veną leidžiamas po 5–10 mg/kg 3 kartus per dieną. Lyginamasis didelės geriamosios acikloviro dozės (4 g/parą) ir standartinės dozės (1 g/parą) vartojimo lytinių organų pūslelinės infekcijai gydyti tyrimas neatskleidė jokių didesnės dozės klinikinių privalumų.

Jungtinėse Amerikos Valstijose valacikloviras yra patvirtintas pirminio genitalijų herpeso epizodo gydymui, skiriant 1000 mg dozę du kartus per parą 7–10 dienų.

Famcikloviras, vartojamas po 250 mg 3 kartus per dieną 5–10 dienų, yra toks pat veiksmingas kaip acikloviras pradinio lytinių organų pūslelinės epizodo metu.

Ligos atkryčių metu acikloviras vartojamas per burną po 400 mg 3 kartus per dieną arba 200 mg 5 kartus per dieną 5 dienas. Nors šis gydymas sumažina viruso išsiskyrimo trukmę ir atskirų epizodų simptomų pasireiškimą, jis nepašalina intervalo tarp atkryčių.

Epizodiniam pasikartojančio lytinių organų pūslelinės gydymui valacikloviras rekomenduojamas geriant po 500 mg du kartus per parą 5 dienas.

Famcikloviras vartojamas epizodiškai pasikartojančiam lytinių organų pūslelinei gydyti, vartojant po 125 mg per burną du kartus per parą 5 dienas.

Profilaktinis lytinių organų pūslelinės gydymas

Profilaktinis (profilaktinis, slopinamasis) lytinių organų pūslelinės gydymas susideda iš acikloviro, valacikloviro arba famcikloviro vartojimo ilgalaikiu nepertraukiamu režimu. Toks gydymas skirtas pacientams, kurių paūmėjimų dažnis yra 6 epizodai per metus.

Kasdien vartojant 400 mg acikloviro per burną 2 kartus per dieną, išvengiama lytinių organų pūslelinės atkryčių. Vartojant tokį vaistą, paūmėjimų dažnis sumažėja 80%, o 25–30% pacientų jie visai nepasireiškia per visą acikloviro vartojimo laikotarpį.

Slopinamajai terapijai valacikloviras rekomenduojamas 500 mg doze, vartojama per burną vieną kartą per parą (pacientams, kuriems per metus pasireiškia ne daugiau kaip 10 recidyvų) arba vieną kartą per parą (pacientams, kuriems per metus pasireiškia daugiau nei vienas recidyvas).

Famikloviras taip pat veiksmingai slopina pasikartojantį lytinių organų pūslelinį, vartojamas po 250 mg per burną du kartus per parą.

Išorinis gydymas yra toks pat kaip ir paprastųjų pūslelinių kerpių atveju.