Gerklų edema

Gerklų edema gali būti uždegiminė arba neuždegiminė.

Pirmuosius sukelia toksinė infekcija, antruosius – įvairios ligos, pagrįstos alerginiais procesais, medžiagų apykaitos sutrikimais ir kt.).

[ 1 ], [ 2 ]

Gerklų edemos priežastys

Uždegiminė gerklų edema, arba edeminis laringitas suaugusiesiems, dažniau aptinkama gerklų prieangyje, vaikams – požvariniame tarpe. Ši liga daugiausia atsiranda dėl streptokokų gaminamų toksinų, ja dažniausiai serga žmonės, nusilpę dėl tam tikrų bendrųjų ligų (diabeto, uremijos, vitaminų trūkumo, įvairios kilmės kacheksijos), taip pat dėl bendrosios infekcijos (gripo, skarlatinos ir kt.).

Edema atsiranda puriame jungiamojo audinio poodiniame sluoksnyje, kuris labiausiai išsivystęs antgerklio liežuvio paviršiuje, aryepiglottinėse raukšlėse, arytenoidinių kremzlių srityje ir pogleivinėje ertmėje. Dalis šio audinio taip pat yra prieangio raukšlėse.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patologinė anatomija

Esant edematiniam laringitui, kurį sukelia itin ūmi tokių ligų kaip gripas, erysipelas, skarlatina ir kt. eiga, edema išsivysto greitai ir apima beveik visą gerklų prieangio arba požvarinio tarpo submukozinį sluoksnį. Ji taip pat gali išplisti išilgai, esant paratonsiliarinei flegmonai, liežuvio tonzilių ir šaknies uždegimui ir abscesui, gerklų prieangio traumai svetimkūniu. Esant opinėms sifilinio ar tuberkuliozinio laringito formoms, esant gerklų radiacinei žalai, jų edema vystosi lėtai.

Edeminiam laringitui būdinga gleivinės hiperemija, leukocitinė ir limfocitinė perivaskulinių ertmių infiltracija, masinis submukozinių ląstelinių elementų prisitvirtinimas seroziniu transudatu. Pastebimas padidėjęs gerklų gleivinės liaukų aktyvumas. Vienintelė vieta, kur neatsiranda gleivinės ir submukozinio sluoksnio edema, yra antgerklio gerklų paviršius ir balso stygos. Priešingu atveju edema apima aryepiglottines raukšles, gerklų liežuvio paviršių. Kai kuriais atvejais ji gali būti vienpusė, imituojanti gerklų abscesą. Subglottinėje ertmėje edema apsiriboja viršuje balso stygomis, apačioje – pirmuoju arba antruoju trachėjos žiedu. Jei edema lokalizuota arytenoidinių kremzlių srityje, ją gali sukelti krikoaritenoidinių sąnarių artritas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gerklų edemos simptomai

Sergant edeminiu laringitu, skirtingai nei ūminiu katariniu laringitu, bendra būklė gerokai pablogėja, kūno temperatūra gali siekti 39 °C ir ją lydi šaltkrėtis. Ligos vystymasis gali būti greitas, beveik žaibiškas, arba išsivystyti per 2–3 dienas, priklausomai nuo sukėlėjo virulentiškumo ir toksiškumo. Kai edema lokalizuojasi ryklės ir gerklų „kryžkelėje“, pacientas jaučia svetimkūnio pojūtį ir skausmą ryjant bei kalbant. Sausas paroksizminis kosulys sustiprina skausmą ir skatina infekcijos plitimą į kitas gerklų dalis bei pūlingų komplikacijų atsiradimą. Žymus skausmo, plintančio į ausį, padidėjimas, jo pastovumas, balso tembro pokytis ir bendros būklės pablogėjimas rodo komplikaciją – gerklų flegmoną. Esant didelei gerklų edemai, atsiranda reikšmingų balso funkcijos sutrikimų, net iki afonijos. Sunkiais edematinio laringito atvejais gerklų kvėpavimo nepakankamumo simptomai sustiprėja iki tokio lygio, kad prireikia skubios tracheotomijos. Įkvėpimo metu atsiradusi įkvėpimo dispnėja, pasireiškianti suprasternalinės, supraklavikuliarinės ir epigastrinės sričių atsitraukimu į tarpšonkaulinę erdvę, rodo didėjančią rimae glottidis arba cavitas infraglotticae srities stenozę.

Ūminio edematinio laringito atveju greitai išsivysto bendrosios hipoksijos būsena, net jei gerklų stenozės reiškiniai nėra tokie ryškūs, o poūmių ir lėtinių stenozinių formų (tuberkuliozės, sifilio, naviko) metu hipoksija pasireiškia tik esant labai ryškiai gerklų stenozei. Pastarasis faktas paaiškinamas organizmo prisitaikymu prie laipsniško kvėpavimo plyšio susiaurėjimo ir palaipsniui atsirandančio deguonies trūkumo.

Edematinio laringito diagnozė nustatoma remiantis paciento anamneze ir nusiskundimais (staigi ir greita pradžia, didėjantys kvėpavimo pasunkėjimo požymiai, svetimkūnio pojūtis, skausmas kalbant, ryjant ir kosint), didėjantys bendri klinikiniai požymiai (karščiavimas, šaltkrėtis, bendras silpnumas) ir netiesioginės bei tiesioginės laringoskopijos duomenimis. Tiesioginė laringoskopija turėtų būti atliekama atsargiai, nes ją lydi kvėpavimo pablogėjimas ir ji gali sukelti staigų gerklų spazmą, kupiną ūmios asfiksijos ir mirties. Endoskopinio tyrimo sunkumai gali kilti, jei jis atliekamas asfiksijos krizės metu, su trismu (žandikaulio suspaudimu) ir kt. Suaugusiesiems galima ištirti edematinį antgerklį spaudžiant liežuvio šaknį žemyn; vaikams atliekama tiesioginė laringoskopija – mikrolaringoskopija arba vaizdo mikrolaringoskopija.

Diferencinė diagnostika pirmiausia atliekama su neuždegimine gerklų edema (toksinė, alerginė, ureminė, nėštumo toksikozė), difterija, septiniu laringotracheobronchitu, gerklų svetimkūniais, laringospazmu, traumine gerklų edema (sumušimu, suspaudimu), neurogenine stenoze (neuritu arba trauminiu grįžtamųjų nervų pažeidimu, miopatija), su gerklų pažeidimais sergant specifinėmis infekcinėmis ligomis (sifiliu, tuberkulioze), navikais, taip pat su kvėpavimo nepakankamumu sergant širdies ligomis ir astma.

Edematinį laringitą labai sunku atskirti nuo gerklų absceso ar flegmonos, ir tik tolesnis stebėjimas leidžia nustatyti faktą, kad minėtų komplikacijų nepasireiškia. Mažiems vaikams diferencinė diagnostika yra sunkiausia dėl fizinės apžiūros sunkumų ir daugelio kitų gerklų stenozės priežasčių. Šiuo atveju tiesioginę diagnozę palengvina tėvų pateikta informacija, laboratorinių tyrimų duomenys (uždegiminiai kraujo pokyčiai) ir tiesioginė mikrolaringoskopija.

[ 14 ], [ 15 ]

Neuždegiminė gerklų edema

Neuždegiminė gerklų edema yra serozinis submukozinio jungiamojo audinio įsiskverbimas, kurio skaidulos virsta atskiromis skysto transudato sankaupomis (priešingai nei uždegiminė edema, kai eksudatas atsiranda su daugybe susiformavusių kraujo elementų, įskaitant eritrocitus).

Neuždegiminė gerklų edema stebima sergant daugeliu dažnų ligų, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems širdies dekompensacija, inkstų nepakankamumu, virškinimo ar onkologine kacheksija, alergijomis, hipotireoze, angiolimfogeninėmis ligomis ir kt. Pavyzdžiui, kai kurias inkstų ligas kartais lydi selektyvi gerklų edema be anasarkos.

Užgulimas, dėl kurio atsiranda gerklų patinimas, gali būti tarpuplaučio navikų, didelių aortos aneurizmų, piktybinių ir gerybinių strumų, didelių kaklo navikų, suspaudžiančių didelius veninius kamienus, apatinės ryklės navikų ir daugelio kitų pasekmė.

Bendra edema rodo vandens ir druskos apykaitos sutrikimą visame organizme, lokalizuota arba lokali edema atsiranda dėl skysčių susilaikymo ribotoje kūno vietoje. Bendros edemos patogenezėje dalyvauja sudėtingi per didelio natrio ir vandens susilaikymo inkstuose mechanizmai. Ypatinga reikšmė teikiama hormonų sukeliamam druskos ir vandens apykaitos reguliavimo sutrikimui, ypač esant per didelei vazopresino ir aldosterono gamybai. Prie vietinio vandens balanso sutrikimo prisidedantys veiksniai yra padidėjęs hidrostatinis slėgis kapiliaruose (pavyzdžiui, sergant širdies nepakankamumu), padidėjęs pralaidumas (kacheksija, sutrikęs inkstų filtravimo pajėgumas) ir sutrikęs limfos tekėjimas.

Patinimas kartais apima visas gerklas, bet paprastai būna ryškesnis tose vietose, kur kaupiasi palaidi audiniai. Skirtingai nuo uždegiminio gerklų patinimo, neuždegiminis patinimas yra šiek tiek hipereminis, želatinos pavidalo patinimas, beveik visiškai išlyginantis vidinius gerklų kontūrus. Jį dažnai lydi bendras patinimas ir lokalizuotas kitų kūno dalių patinimas.

Esant antgerklio arba užpakalinės gerklų sienelės edemai, pagrindiniai simptomai yra sandarumo ir nerangumo jausmas ryjant, svetimkūnio pojūtis gerklėje ir užspringimas maistu. Disfagija stebima kartu su aritenoidinių kremzlių, aryepiglottinių raukšlių arba antgerklio edema dėl atsiradusio gerklų fiksavimo funkcijos nepakankamumo. Kaip pažymėjo B. Mlechinas (1958), edematinė aryepiglottinė raukšlė gali taip giliai išsikišti į gerklų spindį, kad visiškai ją uždaro ir sukelia stenozę. Jei edema išsivysto gerklų viduje, atsiranda kvėpavimo pasunkėjimas, balso užkimimas, pasunkėjęs ir nerangus garsų kalbėjimas, pasikeitus įprastam balso tembrui, pilnumo jausmas gerklėje ir kosulys. Neuždegiminė edema paprastai išsivysto lėtai (išskyrus edemą esant uremijai, kuri gali atsirasti per 1–2 valandas, todėl gydytojai verčia atlikti skubią tracheotomiją). Lėtai vystantis edemai (3–5 dienas), pacientas gali prisitaikyti prie lėtai didėjančios hipoksijos, tačiau tik tol, kol gerklų stenozė išlieka kompensuota. Tolesnė edemos raida gali sukelti greitą hipoksiją.

Diagnozė ir diferencinė diagnozė atliekami pagal tuos pačius kriterijus kaip ir ūminės gerklų uždegiminės edemos atveju.

Daugeliu atvejų (su laiku pradedamu gydymu) prognozė yra palanki.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gerklų edemos gydymas

Šios grupės ligų gydymas apima patogenetinį ir etiologinį – bendruosius vaistus, nespecifinius ir specifinius, diferencijuotus, simptominius ir profilaktinius.

Gerklų edemos gydymą galima diferencijuoti pagal šios edemos genezę – ar ji uždegiminė, ar neuždegiminė. Tačiau dažnai itin sunku atskirti šiuos edemos tipus net ir pagal endoskopinį vaizdą, todėl nuo pat gerklų disfunkcijos požymių atsiradimo ir įtarimo dėl jos edemos pradžios imamasi visų priemonių jai palengvinti. Pacientui suteikiama pusiau sėdima arba sėdima padėtis, greitai veikiantys diuretikai (furosemidas), antihistamininiai vaistai, raminamieji ir trankviliantai (sibazonas), antihipoksantai ir antioksidantai, karštos pėdų vonios, garstyčių pleistrai blauzdos raumenims, deguonis. Vieni autoriai rekomenduoja nuryti ledo gabalėlius ir uždėti ledo paketą ant gerklų, kiti, priešingai, šildyti kompresus ant kaklo. Būtina susilaikyti nuo abiejų, nes šaltis, būdamas galingu vazokonstriktorius, sukeliantis kraujagyslių spazmą, trukdo rezorbuotis ne tik uždegiminiams infiltratams, bet ir neuždegiminėms edemos formoms, be to, gerklų aušinimas gali suaktyvinti oportunistinę mikrobiotą ir sukelti antrinę uždegiminę reakciją – katarinį uždegimą ir jo komplikacijas. Kita vertus, šildantis kompresas ir kitos terminės procedūros sukelia kraujagyslių išsiplėtimą, nepateisinamą edemos patogeneze, sumažina jų pralaidumą, padidina kraujotaką, o tai negali neprisidėti prie edemos padidėjimo. Kitos priemonės apima adrenalino tirpalo 1:10 000, 3 % efedrino hidrochlorido tirpalo, hidrokortizono įkvėpimą. Mityba apima skystą ir pusiau skystą augalinės kilmės maistą, kambario temperatūroje, be prieskonių, acto ir kitų aštrių prieskonių. Riboti gėrimą. Esant gerklų edemai, kurią sukelia bendros ligos ar apsinuodijimai, kartu su gerklų kvėpavimo funkcijos atkūrimo priemonėmis ir medikamentiniu antihipoksiniu gydymu atliekamas tinkamas ligos, kuri išprovokavo gerklų edemą kaip rizikos veiksnį, gydymas.

Uždegiminės edemos atveju skiriamas intensyvus antibakterinis gydymas (penicilinas, streptomicinas ir kt.). Sulfonamidai skiriami atsargiai, nes jie gali neigiamai paveikti inkstų išskyrimo funkciją.

Dažnai ūminė uždegiminė ir neuždegiminė gerklų edema išsivysto labai greitai, kartais žaibiškai, todėl kyla ūminės asfiksijos rizika, reikalaujanti nedelsiant atlikti tracheotomiją.