Gliukokortikosteroidai: veikimas, indikacijos, formos, šalutinis poveikis ir saugus nutraukimas

Gliukokortikosteroidai yra natūralių ir sintetinių hormoninių vaistų grupė, imituojanti arba sustiprinanti kortizolio, pagrindinio antinksčių žievės gaminamo gliukokortikoidinio hormono, poveikį. Organizmui kortizolis reikalingas reaguoti į stresą, palaikyti medžiagų apykaitą, kraujagyslių tonusą, imuninį atsaką ir kontroliuoti uždegimą. Gliukokortikosteroidai vartojami, kai reikia greitai ir veiksmingai slopinti uždegiminį ar imuninį atsaką. [1]

Šiai grupei priklauso hidrokortizonas, prednizolonas, metilprednizolonas, deksametazonas, betametazonas, budezonidas, flutikazonas, mometazonas, klobetazolis ir kiti vaistai. Jie skiriasi stiprumu, poveikio trukme, natrio ir vandens susilaikymu, vartojimo būdu ir sisteminio šalutinio poveikio rizika. [2]

Terminas „steroidai“ medicinoje dažnai sukelia painiavą. Gliukokortikosteroidai nėra anaboliniai steroidai, skirti raumenų auginimui; tai priešuždegiminiai, imunomoduliaciniai ir pakaitiniai vaistai, vartojami esant autoimuninėms, alerginėms, uždegiminėms, endokrininėms, plaučių, dermatologinėms, oftalmologinėms, neurologinėms ir onkologinėms ligoms. [3]

Svarbiausias gliukokortikosteroidų bruožas yra didelis veiksmingumas ir platus rizikos spektras. Tinkamose situacijose jie gali gelbėti gyvybę, pavyzdžiui, antinksčių krizės, sunkių astmos paūmėjimų, anafilaksijos (kaip kombinuotosios terapijos dalis), autoimuninio uždegimo ar smegenų edemos metu. Tačiau vartojami neteisingai, ilgą laiką arba be tinkamos priežiūros, jie gali sukelti rimtų komplikacijų. [4]

Todėl šiuolaikinis vaistų skyrimo principas yra gliukokortikosteroidus vartoti tik esant aiškiai indikacijai, minimalia veiksminga doze, minimalų būtiną laiką, su iš anksto suplanuotu stebėjimo ir nutraukimo planu. Šis metodas ypač svarbus sisteminiam gydymui tabletėmis, injekcijomis ar intraveniniais kursais, nes būtent šis tipas dažniausiai siejamas su sunkiomis medžiagų apykaitos, kaulų, infekcinėmis ir endokrininėmis komplikacijomis. [5]

Vaistų grupė	Pavyzdžiai	Pagrindinis vaidmuo
Trumpo veikimo	Hidrokortizonas	Pakaitinė terapija, ūminės stresinės situacijos
Vidutinės trukmės	Prednizolonas, prednizonas, metilprednizolonas	Uždegiminės ir autoimuninės ligos
Ilgai veikiantis	Deksametazonas, betametazonas	Stiprus ir ilgalaikis priešuždegiminis poveikis
Įkvepiamieji vaistai	Budezonidas, flutikazonas, mometazonas	Kvėpavimo takų uždegimo kontrolė
Nosies preparatai	Mometazonas, flutikazonas, budezonidas	Alerginis rinitas, nosies polipozė
Vietinio poveikio odos preparatai	Hidrokortizonas, mometazonas, klobetazolis	Dermatitas, egzema, uždegiminės odos ligos

Kaip veikia gliukokortikosteroidai?

Gliukokortikosteroidai prasiskverbia į ląsteles ir jungiasi prie gliukokortikoidų receptorių. Receptoriaus ir vaisto sąveika veikia daugelio genų aktyvumą, sumažindama uždegimą skatinančių medžiagų gamybą ir padidindama tam tikrų priešuždegiminių baltymų sintezę. Todėl tablečių ir injekcijų poveikis dažnai pasireiškia per kelias valandas, o ne iš karto, nors vartojant didesnes dozes galimas greitesnis negenominis poveikis. [6]

Jų priešuždegiminis poveikis susijęs su citokinų, prostaglandinų, leukotrienų, adhezijos molekulių ir kitų uždegimo mediatorių gamybos sumažėjimu. Be to, gliukokortikosteroidai sumažina imuninių ląstelių migraciją į uždegimo vietą, mažina audinių patinimą ir slopina limfocitų, eozinofilų, makrofagų ir kitų imuninės sistemos ląstelių aktyvumą. [7]

Būtent dėl šio plataus veikimo mechanizmo gliukokortikosteroidai yra veiksmingi nuo įvairių ligų: jie negydo vienos konkrečios bakterijos ar vieno konkretaus simptomo, bet slopina visą uždegimo kaskadą. Tai paaiškina, kodėl tas pats vaistas gali būti vartojamas reumatoidiniam artritui, sunkioms alergijoms, dermatitui, uždegiminei žarnyno ligai, astmai ir kai kuriems kraujo sutrikimams gydyti. [8]

Tačiau šis platus veikimo spektras turi ir neigiamų pusių. Tie patys mechanizmai, kurie slopina uždegimą, taip pat gali sumažinti apsaugą nuo infekcijų, padidinti gliukozės kiekį, padidinti baltymų skaidymą, pabloginti kaulų sveikatą, skatinti skysčių susilaikymą, keisti nuotaiką ir slopinti kortizolio gamybą. Todėl gliukokortikosteroidų šalutinis poveikis nėra atsitiktinis: jis tiesiogiai susijęs su jų biologiniu stiprumu. [9]

Gydymo dozė ir trukmė yra labai svarbūs. Trumpas ūminės ligos kursas ir mėnesių terapija, net ir vartojant santykinai nedidelę dozę, atitinka skirtingus rizikos lygius, todėl gydytojas visada įvertina ne tik vaisto pavadinimą, bet ir paros dozę, trukmę, vartojimo būdą, paciento amžių, gretutines ligas ir kitus vaistus. [10]

Mechanizmas	Naudingas poveikis	Galima kaina
Citokinų slopinimas	Mažiau uždegimo ir skausmo	Silpnesnė apsauga nuo infekcijų
Sumažėjęs limfocitų aktyvumas	Autoimuninių reakcijų kontrolė	Latentinių infekcijų reaktyvacijos rizika
Kraujagyslių pralaidumo sumažėjimas	Mažesnis audinių patinimas	Infekcijos simptomų maskavimas
Poveikis gliukozės metabolizmui	Energijos palaikymas streso metu	Hiperglikemija ir cukrinio diabeto pablogėjimas
Poveikis kaulams	Nėra tiesioginės naudos iš įprastinės terapijos	Osteoporozė ir lūžiai
Kortizolio ašies slopinimas	Terapinis poveikis esant per dideliam uždegimui	Antinksčių nepakankamumo rizika nutraukus vartojimą

Pagrindinės taikymo formos ir būdai

Sisteminiai gliukokortikosteroidai vartojami per burną, leidžiama į raumenis arba į veną. Jie veikia visą organizmą ir yra naudojami esant ligoms, kurioms reikalingas bendras priešuždegiminis arba imunosupresinis poveikis: sunkioms autoimuninėms ligoms, lėtinių uždegiminių ligų paūmėjimams, tam tikroms alerginėms ir hematologinėms ligoms bei pakaitinei antinksčių nepakankamumo terapijai [11].

Vietinio poveikio vaistai pirmiausia veikia ten, kur jie tepami arba suleidžiami. Tai odos kremai ir tepalai, akių lašai, ausų lašai, nosies purškalai, inhaliacijos, injekcijos į sąnarius ir injekcijos į minkštuosius audinius. Jų privalumas yra mažesnis sisteminis poveikis, tačiau vartojant dideles dozes, ilgai, tepant ant didelių plotų arba stiprius vaistus, sisteminis poveikis vis tiek galimas. [12]

Įkvepiamieji gliukokortikosteroidai yra pagrindinis priešuždegiminis astmos gydymas. 2024 m. atnaujintoje Pasaulinėje astmos iniciatyvoje pabrėžiama, kad šiuolaikinės astmos valdymo strategijos sutelktos į priešuždegiminę ligos kontrolę, o ne tik į greitą bronchų išsiplėtimą. [13]

Odos gliukokortikosteroidai yra įvairaus stiprumo – nuo švelnių preparatų veidui ir raukšlėms iki labai stiprių priemonių, skirtų tankioms apnašoms ant delnų, padų ar sunkioms dermatozėms. Neteisingai vartojami jie gali sukelti odos suplonėjimą, voratinklinių venų atsiradimą, strijas, steroidinius spuogus, perioralinį dermatitą ir sisteminę absorbciją, ypač vaikams ir kai jie naudojami po tvarsčiu. [14]

Intraartikuliarinės injekcijos naudojamos vietiniam sąnario ar periartikulinės srities uždegimo slopinimui. Jos gali greitai sumažinti skausmą ir patinimą, tačiau neturėtų būti naudojamos kaip nekontroliuojama, pasikartojanti procedūra be diagnozės, nes yra infekcijos, audinių pažeidimo, padidėjusio gliukozės kiekio ir laikino pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies slopinimo rizika. [15]

Naudojimo instrukcijos	Kur tai taikoma?	Tipinės užduotys
Tabletės	Visam kūnui	Autoimuninės, alerginės, uždegiminės ligos
Į veną	Greitas ir sistemingas	Sunkios ūminės būklės, pulsinė terapija
Įkvėpimas	Kvėpavimo takai	Bronchinė astma, tam tikros lėtinės plaučių ligos
Nosies	Nosies gleivinė	Alerginis rinitas, nosies polipozė
Išoriškai ant odos	Oda	Egzema, dermatitas, psoriaziniai pažeidimai pagal indikacijas
Intraartikuliarinis	Specifinis sąnarys	Vietinis uždegimas ir skausmas

Kada iš tiesų reikalingi gliukokortikosteroidai?

Gliukokortikosteroidai vartojami, kai uždegimas ar imuninis atsakas sukelia daugiau žalos nei laikino imuniteto slopinimo rizika. Tai gali būti sunkus bronchinės astmos paūmėjimas, reumatinės ligos, autoimuninės kraujagyslių ligos, uždegiminės žarnyno ligos, tam tikrų neurologinių būklių, sunkios alerginės reakcijos, audinių edemos atsiradimas arba poreikis papildyti organizmo kortizolio trūkumą. [16]

Reumatologijoje sisteminiai gliukokortikosteroidai dažnai naudojami kaip „tiltas“ prieš pradedant veikti ligą modifikuojantiems antireumatiniams vaistams (DMARD) arba kaip trumpalaikis būdas greitai kontroliuoti aktyvų uždegimą. Dabartinis šios srities metodas vis labiau pirmenybę teikia trumpiems kursams ir mažesnėms dozėms, nes lėtinis vartojimas yra susijęs su kaupiamuoju šalutiniu poveikiu. [17]

Pulmonologijoje inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai yra pagrindiniai vaistai nuo uždegimo bronchinei astmai gydyti, o sisteminiai kursai daugiausia naudojami paūmėjimų ar sunkių atvejų metu. Tai svarbus skirtumas: inhaliuojamas vaistas kasdienei kontrolei ir geriamasis prednizolonas sunkiems paūmėjimams gydyti kelia skirtingą riziką ir skirtingus tikslus. [18]

Dermatologijoje vietinio poveikio gliukokortikosteroidai išlieka svarbiu uždegiminių odos ligų gydymo metodu, tačiau jie parenkami atsižvelgiant į pažeistą vietą, amžių, uždegimo sunkumą ir gydymo trukmę. Atnaujintose atopinio dermatito gydymo gairėse rekomenduojama vartoti vietinio poveikio gliukokortikosteroidus kaip gydymo dalį, tačiau kartu su drėkinamosiomis medžiagomis, uždegimą slopinančiomis priemonėmis ir alternatyviais priešuždegiminiais vaistais, kai nurodyta [19].

Esant antinksčių nepakankamumui, gliukokortikosteroidai skiriami ne uždegimui slopinti, o kaip pakaitinė terapija, siekiant kompensuoti šio gyvybiškai svarbaus hormono trūkumą. Tai iš esmės kitoks režimas: tikslas – pasiekti fiziologinį kortizolio lygį, o ne skirti stiprią imunosupresantų dozę. [20]

Klinikinė užduotis	Kuri forma naudojama dažniau?	Komentaras
Greitai slopina sisteminį uždegimą	Tabletės arba intraveninis vartojimas	Reikia dozės mažinimo plano.
Kontroliuokite bronchinę astmą	Įkvepiamieji vaistai	Mažiau sisteminio poveikio taikant tinkamą techniką
Gydykite dermatitą	Vietinio poveikio odos preparatai	Stiprumo pasirinkimas priklauso nuo zonos ir amžiaus
Gydykite alerginį rinitą	Nosies preparatai	Paprastai saugesni nei sisteminiai kursai
Sustabdyti stiprų paūmėjimą	Trumpas sisteminis kursas	Neturėtų tapti dažnu įpročiu
Pakeiskite kortizolį	Hidrokortizonas arba prednizolonas fiziologine doze	Tai nėra priešuždegiminė terapija.

Dozės, ekvivalentai ir veikimo trukmė

Skirtingų gliukokortikosteroidų negalima lyginti vien pagal miligramą. Maždaug 20 miligramų hidrokortizono, 5 miligramai prednizono, 4 miligramai metilprednizolono ir 0,75 miligramo deksametazono sukelia panašų priešuždegiminį poveikį, tačiau skiriasi veikimo trukmė ir poveikis vandens ir druskų pusiausvyrai [21].

Hidrokortizonas yra artimesnis natūraliam kortizoliui ir veikia trumpiau, todėl dažnai vartojamas pakaitinėje terapijoje ir antinksčių krizės atveju. Deksametazonas veikia ilgiau ir stipriau slopina pagumburio-hipofizės-antinksčių ašį, todėl ilgalaikio gydymo metu jį sunkiau švelniai sumažinti [22].

Vaistų sukelto antinksčių nepakankamumo rizika kyla ne tik vartojant „dideles“ dozes. 2024 m. Europos endokrinologijos draugijos ir Endokrinologijos draugijos bendrose gairėse nurodoma, kad rizika kyla 3–4 savaites ar ilgiau, jei dozė viršija fiziologinį ekvivalentą, t. y. maždaug 4–6 miligramus prednizono arba prednizolono per parą. [23]

Svarbi ne tik paros dozė, bet ir bendra ekspozicija: kiek savaičių ar mėnesių asmuo vartoja vaistą, ar buvo pakartotinių kursų, ar buvo naudojamos injekcijos, stiprios odos formos, didelės dozės inhaliacijos ar kelių vartojimo būdų derinys. Todėl pacientas turėtų informuoti gydytoją ne tik apie tabletes, bet ir apie purškiklius, tepalus, injekcijas ir lašus. [24]

Frazė „maža dozė“ ne visada reiškia jokios rizikos. Pavyzdžiui, net ir santykinai mažos prednizono paros dozės gali būti reikšmingos kauliniam audiniui, vartojamos ilgą laiką, o Amerikos reumatologijos kolegija svarsto steroidų sukeltos osteoporozės prevenciją pacientams, vartojantiems 2,5 miligramo prednizono ekvivalento ar daugiau ilgiau nei 3 mėnesius. [25]

Paruošimas	Apytikslis priešuždegiminis ekvivalentiškumas	Ypatumai
Hidrokortizonas	20 miligramų	Trumpo veikimo, artimesnis fiziologijai
Prednizonas	5 miligramai	Dažnai naudojamas sistemingai
Prednizolonas	5 miligramai	Aktyvi forma, įprastas vaistas
Metilprednizolonas	4 miligramai	Mažesnis mineralokortikoidinis aktyvumas nei hidrokortizonas
Deksametazonas	0,75 miligramo	Ilgalaikis ir galingas veiksmas
Betametazonas	0,6–0,75 miligramo	Ilgas veiksmas, didelis aktyvumas

Trumpalaikis šalutinis poveikis

Net ir trumpas kursas gali sukelti nemigą, padidėjusį apetitą, dirglumą, nerimą, padidėjusį energijos lygį, nuotaikų svyravimus, padidėjusį kraujospūdį, skysčių susilaikymą, rėmenį ir padidėjusį gliukozės kiekį kraujyje. Daugumai žmonių šis poveikis išnyksta baigus kursą, tačiau pacientams, sergantiems diabetu, hipertenzija, nerimo sutrikimais ar nemiga, jis gali būti kliniškai reikšmingas. [26]

Hiperglikemija yra vienas svarbiausių ankstyvųjų sisteminių gliukokortikosteroidų poveikių. Šie vaistai gali padidinti gliukozės kiekį kraujyje, pabloginti esamą diabetą, atskleisti paslėptą polinkį sirgti diabetu ir sumažinti hipoglikeminio gydymo veiksmingumą. Todėl pacientams, kuriems yra rizika, būtina stebėti gliukozės kiekį kraujyje. [27]

Psichologinės reakcijos gali būti įvairios – nuo lengvo sujaudinimo ir nemigos iki sunkaus nerimo, depresijos, hipomanijos, manijos ar psichozinių simptomų. Rizika didesnė vartojant didesnes dozes, tačiau individualus jautrumas skiriasi, todėl neįprasto elgesio, sunkios nemigos ar pavojingų minčių atsiradimas reikalauja nedelsiant kreiptis į gydytoją. [28]

Gliukokortikosteroidai gali užmaskuoti infekcijos požymius, mažindami karščiavimą, skausmą, paraudimą ir uždegiminę reakciją. Todėl pacientas, vartojantis sisteminius steroidus, gali atrodyti „geresnis“, nei yra iš tikrųjų infekcijos sunkumas, ir gydytojas turi žinoti apie paslėpto pablogėjimo riziką. [29]

Trumpalaikė terapija paprastai yra saugesnė nei ilgalaikė, tačiau pakartotiniai trumpi kursai taip pat sukuria didelę naštą. Jei žmogui reguliariai kelis kartus per metus skiriamas „trumpas kursas“, tai yra priežastis persvarstyti pagrindinį gydymą nuo pagrindinės būklės, tokios kaip astma, dermatitas ar reumatinė liga. [30]

Šalutinis poveikis	Kada tai nutinka dažniau?	Ką kontroliuoti
Nemiga	Pirmosiomis dienomis, ypač vartojant vakare	Priėmimo laikas ir miegas
Padidėjęs gliukozės kiekis	Dėl diabeto ir prediabeto	Gliukozė, glikuotas hemoglobinas, priklausomai nuo situacijos
Padidėjęs slėgis	Žmonėms, sergantiems hipertenzija	Namų slėgis
Dirglumas ir nerimas	Sisteminėmis dozėmis	Nuotaika ir elgesys
Skysčių susilaikymas	Esant jautrumui mineralokortikoidų poveikiui	Svoris, patinimas, spaudimas
Infekcijos maskavimas	Su bet kokia sistemine terapija	Nauji simptomai ir bendra būklė

Ilgalaikės komplikacijos

Ilgalaikis sisteminis gydymas gali sukelti osteoporozę, lūžius, raumenų silpnumą, padidėjusį gliukozės kiekį kraujyje, diabetą, hipertenziją, svorio padidėjimą, riebalų persiskirstymą, odos plonėjimą, kraujosruvas, kataraktą, glaukomą, infekcijas, miego sutrikimus ir nuotaikos sutrikimus. Rizika priklauso nuo dozės, trukmės, amžiaus, gretutinių ligų ir kitų vaistų. [31]

Steroidų sukelta osteoporozė yra viena iš geriausiai ištirtų komplikacijų. Gliukokortikosteroidai padidina kaulų retėjimą, mažina naujų kaulų formavimąsi, sutrikdo kalcio absorbciją ir gali padidinti lūžių riziką jau pirmaisiais lėtinio gydymo mėnesiais. [32]

Oda ir raumenys taip pat kenčia nuo katabolinio poveikio. Žmogui gali pasireikšti plona, lengvai pažeidžiama oda, violetinės strijos, lėtas žaizdų gijimas, kraujosruvos, proksimalinių raumenų silpnumas ir sunkumai lipant laiptais ar atsistojant nuo kėdės [33].

Akims reikia skirti ypatingą dėmesį. Ilgalaikis gliukokortikosteroidų gydymas gali padidinti kataraktos ir glaukomos riziką, o vietinio poveikio akių steroidai, vartojami be oftalmologo priežiūros, yra ypač pavojingi, nes jie gali padidinti akispūdį ir pabloginti tam tikras ragenos infekcijas. [34]

Ilgalaikė rizika nereiškia, kad vaistas visada yra žalingas. Tai reiškia, kad jei ilgalaikis gydymas yra būtinas, iš anksto reikėtų pasirinkti žalos mažinimo strategiją: įvertinti kaulus, kraujospūdį, gliukozę, infekcijas, regėjimą, kūno svorį, nuotaiką, odą, raumenis ir apsvarstyti galimybę pereiti prie steroidus tausojančio gydymo. [35]

Sistema	Galimos komplikacijos	Ką sekti
Kaulai	Osteoporozė, lūžiai, osteonekrozė	Densitometrija, kritimo rizika, vitaminas D
Metabolizmas	Hiperglikemija, cukrinis diabetas, svorio padidėjimas	Gliukozė, glikuotas hemoglobinas, svoris
Širdies ir kraujagyslių sistema	Padidėjęs slėgis, skysčių susilaikymas	Slėgis, patinimas, lipidai
Oda	Retėjimas, mėlynės, strijos	Odos tyrimas, žaizdų gijimas
Akys	Katarakta, glaukoma	Oftalmologinis tyrimas
Nervų sistema ir psichika	Nemiga, nerimas, depresija, manija	Miegas, nuotaika, elgesys

Antinksčių nepakankamumas ir nutraukimo simptomai

Ilgai vartojant gliukokortikosteroidus, organizmas gali sumažinti savo kortizolio gamybą. Taip atsitinka todėl, kad išorinė vaisto dozė slopina pagumburio-hipofizės-antinksčių ašį, ir antinksčiai laikinai „prisitaiko“ prie mažesnio darbo [36].

Jei toks vaistas staiga nutraukiamas, ypač po kelių savaičių ar mėnesių gydymo, organizmo kortizolio lygis gali nespėti atsistatyti. Tai gali sukelti silpnumą, pykinimą, žemą kraujospūdį, galvos svaigimą, raumenų ir sąnarių skausmą, apetito praradimą, hipoglikemiją ir, sunkiais atvejais, antinksčių krizę, kuri gali būti pavojinga gyvybei. [37]

2024 m. Europos endokrinologijos draugijos ir Endokrinologijos draugijos bendrose gairėse teigiama, kad antinksčių nepakankamumo rizika yra didelė, kai terapija trunka 3–4 savaites ar ilgiau, jei dozė yra didesnė už fiziologinę. Tai svarbi praktinė riba: ilgalaikio gydymo kurso negalima staiga nutraukti vien dėl to, kad „ligos simptomai išnyko“ [38].

2024 m. rekomendacijose NICE rekomenduoja, kad suaugusiesiems, kurie gliukokortikosteroidus vartoja ilgiau nei 4 savaites, mažinant ilgalaikį gydymą, dozę iš pradžių reikėtų sumažinti iki fiziologinio ekvivalento, o vėliau toliau mažinti atsižvelgiant į simptomų kontrolę. NICE taip pat pabrėžia, kad žmonėms, kuriems yra antinksčių nepakankamumo rizika, reikėtų suteikti informacijos apie stresines situacijas, steroidų terapijos korteles ir veiksmus, kurių reikia imtis susirgus [39].

Nutraukimo planas visada yra individualus. Jis priklauso nuo pagrindinės ligos, dozės, trukmės, vaistų, ankstesnio dozės mažinimo greičio, nutraukimo simptomų, rytinio kortizolio kiekio ir pagrindinės ligos paūmėjimo rizikos. Todėl savarankiškai „mažinti“ dozę arba pereiti prie dozavimo kas antrą dieną be gydytojo patarimo gali būti pavojinga. [40]

Situacija	Rizika slopinti savo kortizolio gamybą
Kursas trunka ne ilgiau kaip 1-2 savaites	Paprastai mažesnis, bet priklauso nuo dozės ir būklės
Kursas trunka 3–4 savaites ar ilgiau.	Rizika tampa kliniškai reikšminga
Dozė yra didesnė nei fiziologinė.	Rizika yra didesnė
Ilgalaikis deksametazono vartojimas	Rizika yra didesnė dėl ilgos veikimo trukmės.
Atnaujinamieji kursai	Bendra rizika padidėja
Stiprūs vietinio poveikio preparatai dideliems plotams	Sisteminis poveikis yra įmanomas
Staigus ilgo gydymo kurso nutraukimas	Nutraukimo simptomų ir antinksčių krizės rizika

Infekcijos ir vakcinacijos

Gliukokortikosteroidai slopina imuninį atsaką priklausomai nuo dozės, todėl infekcijos rizika ypač padidėja vartojant dideles dozes, ilgalaikį gydymą ir derinant su kitais imunosupresantais. Gydymo metu latentinės infekcijos gali atsinaujinti, bakterinės ir virusinės infekcijos gali pasunkėti, o uždegimo simptomai kartais gali palengvėti. [41]

Prieš ilgalaikį arba didelės dozės gydymą gydytojas gali įvertinti tuberkuliozės, virusinio hepatito, žmogaus imunodeficito viruso, vėjaraupių, juostinės pūslelinės, pneumocistinės pneumonijos ir kitų infekcijų riziką. Konkretus tyrimų apimtis priklauso nuo ligos, dozės, trukmės, regiono, amžiaus ir kartu taikomo imunosupresinio gydymo. [42]

Gyvosiomis vakcinomis reikia elgtis atsargiai. Ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC) pažymi, kad didelių dozių sisteminis kortikosteroidų gydymas laikomas būkle, kai asmuo gali būti laikomas vidutiniškai arba sunkiai susilpnėjusiu imunodeficitu; tokiose situacijose gyvosios vakcinos paprastai yra draudžiamos arba atidedamos. [43]

Paprastai didelė imunosupresinio gydymo steroidais dozė yra 20 miligramų ar daugiau prednizono per parą arba lygiavertė dozė ilgiau nei 14 dienų; trumpalaikio, mažos dozės, pakaitinės terapijos, vietinio, inhaliuojamojo ar į sąnarį leidžiamo gydymo atvejais skiepijimo gairės gali skirtis. Geriausia sprendimą priimti prieš pradedant planinę imunosupresiją. [44]

Inaktyvuotos vakcinos paprastai yra saugesnės nei gyvos vakcinos, tačiau imuninis atsakas į jas gali būti silpnesnis vartojant dideles gliukokortikosteroidų dozes. Todėl planuojant ilgalaikį gydymą, patartina iš anksto atnaujinti skiepus, ypač nuo gripo, pneumokokinės infekcijos, koronaviruso infekcijos ir juostinės pūslelinės, atsižvelgiant į amžių ir indikacijas. [45]

Klausimas	Praktinė reikšmė
Didelės sisteminių steroidų dozės	Padidina sunkių ir oportunistinių infekcijų riziką
Ilgalaikė terapija	Reikalingas infekcijos rizikos įvertinimas
Gyvos vakcinos	Dažnai kontraindikuotinas esant dideliam imunosupresijai
Inaktyvuotos vakcinos	Paprastai saugu, bet reakcija gali būti silpnesnė
Paslėptos infekcijos	Kartais prieš gydymą būtina diagnozuoti
Karščiavimas dėl steroidų	Gali būti mažiau ryškus nei įprastai

Kaulų apsauga ilgalaikio gydymo metu

Gliukokortikosteroidų sukelta osteoporozė yra viena iš dažniausių ir kliniškai svarbiausių ilgalaikio gydymo komplikacijų. Amerikos reumatologijos kolegijos 2022 m. gairėse aptariama suaugusiųjų ir vaikų, vartojančių gliukokortikosteroidus ilgiau nei 3 mėnesius 2,5 miligramo prednizono ekvivalento per parą ar didesne doze, profilaktika ir gydymas. [46]

Lūžių rizikos vertinimas turėtų būti pradėtas anksti, o ne po pirmojo lūžio. Į jį įtraukiamas amžius, lytis, gydymo dozė ir trukmė, ankstesni lūžiai, menopauzė, kūno svoris, rūkymas, alkoholis, šeimos anamnezė, kritimų rizika, gretutinės ligos ir kaulų tankio duomenys. [47]

Nefarmakologinė profilaktika apima pakankamą kalcio kiekį maiste, vitamino D trūkumo korekciją, reguliarią jėgos ir aerobinę fizinę veiklą pagal poreikį, kritimų prevenciją, rūkymo metimą ir alkoholio vartojimo ribojimą. Šios priemonės yra naudingos, tačiau tiems, kuriems yra vidutinė, didelė arba labai didelė lūžių rizika, jų dažnai nepakanka be medikamentinės profilaktikos. [48]

Vaistų pasirinkimo galimybės apima bisfosfonatus, denosumabą, teriparatidą, abaloparatidą ir romosozumabą, priklausomai nuo klinikinės situacijos, amžiaus, lyties, reprodukcinių planų, inkstų funkcijos ir rizikos lygio. Konkretų pasirinkimą turėtų priimti gydytojas, nes šie vaistai skiriasi savo veikimo mechanizmu, trukme, kontraindikacijomis ir nuoseklaus gydymo gairėmis. [49]

Ypač svarbu nepamiršti vaikų ir jaunimo, kuriems ilgalaikis gydymas gali turėti įtakos augimui, kaulų mineralų tankiui ir brendimui. NICE rekomenduoja reguliariai stebėti vaikų, sergančių antinksčių nepakankamumu, ūgį, svorį, brendimo vystymąsi ir, jei reikia, kaulų amžių. [50]

Kaulų apsaugos priemonė	Kam tai ypač svarbu?
Lūžių rizikos vertinimas	Visiems taikoma ilgalaikė sisteminė terapija.
Densitometrija	Suaugusieji, kuriems gresia ilgalaikė rizika, pagal vaikams skirtas indikacijas
Vitaminas D	Esant trūkumui arba trūkumo rizikai
Kalcis iš maisto	Esant nepakankamam vartojimui
Fizinis aktyvumas	Raumenims, pusiausvyrai ir kaulams
Vaistų profilaktika	Esant vidutinei, didelei arba labai didelei lūžių rizikai
Kritimų prevencija	Senyvo amžiaus žmonėms ir pacientams, turintiems silpnumo požymių

Saugumo stebėjimas

Pacientui, kuriam taikoma ilgalaikė sisteminė terapija, reikalingas stebėjimo planas. Paprastai, atsižvelgiant į individualius rodiklius, vertinamas kūno svoris, kraujospūdis, edema, gliukozės kiekis kraujyje, glikuotas hemoglobinas, lipidų profilis, infekcijos požymiai, odos būklė, raumenų jėga, nuotaika, miegas, regėjimas, lūžių rizika ir virškinimo trakto apsaugos poreikis. [51]

NICE rekomenduoja stebėti kraujospūdį (gulint ir stovint), elektrolitus, glikuotą hemoglobiną, kaulų tankį suaugusiesiems per pirmuosius 5 metus po diagnozės nustatymo ir lipidų profilį žmonėms, sergantiems antinksčių nepakankamumu. Nors šios gairės konkrečiai skirtos antinksčių nepakankamumui, sąrašas aiškiai parodo, kurios sistemos yra ypač jautrios gliukokortikosteroidų pertekliui arba trūkumui. [52]

Sergantiems diabetu arba turintiems didelę diabeto riziką, gliukozės kiekio kraujyje stebėjimas turėtų būti intensyvesnis, ypač pradėjus vartoti vaistus, padidinus dozę arba taikant pulsinę terapiją. Kartais būtina laikinai koreguoti gliukozės kiekį mažinantį gydymą, nes gliukokortikosteroidai gali reikšmingai padidinti gliukozės kiekį dieną. [53]

Pacientams, turintiems akių rizikos veiksnių, būtinas oftalmologinis stebėjimas. Tai ypač svarbu taikant ilgalaikį sisteminį gydymą, vietinius akių steroidus, anksčiau sirgusiems glaukoma, sergantiems cukriniu diabetu, turintiems didelę trumparegystę ir esant tokiems simptomams kaip neryškus matymas, akių skausmas ar aureolių atsiradimas [54].

Stebėjimas turėtų būti praktiškas. Pacientas turi žinoti dozę, vaisto pavadinimą, kiek laiko planuojama tęsti gydymą, kada numatytas pakartotinis vizitas, kokius tyrimus reikia atlikti, kokie pavojingi simptomai pasireiškia ir kodėl ilgalaikio gydymo negalima nutraukti be išankstinio patvirtinimo. [55]

Ką kontroliuoti	Už ką
Kraujospūdis	Hipertenzijos ir skysčių susilaikymo rizika
Gliukozė ir glikuotas hemoglobinas	Steroidinio diabeto rizika
Svoris ir juosmens apimtis	Metaboliniai pokyčiai
Lipidų profilis	Širdies ir kraujagyslių sistemos rizika
Densitometrija	Osteoporozės rizika
Vizija	Katarakta ir glaukoma
Nuotaika ir miegas	Psichinės ir neurologinės reakcijos
Infekcijos	Simptomų maskavimas ir imunosupresija

Kaip sumažinti gydymo žalą

Pirmas būdas sumažinti riziką – nustatyti, ar sisteminis gydymas vaistais tikrai reikalingas. Jei ligą galima kontroliuoti inhaliaciniais, į nosį vartojamais, vietiniais, į sąnarį leidžiamais, biologiniais ar kitais steroidus tausojančiais vaistais, gydytojas dažnai siekia sumažinti sisteminę naštą. [56]

Antrasis metodas – vartoti mažiausią veiksmingą dozę ir iš anksto planuoti dozės mažinimą. Daugeliui uždegiminių ligų gliukokortikosteroidai turėtų būti laikinas tarpinis arba gelbėjimo gydymas, o ne vienintelis ilgalaikis ligos kontrolės gydymas. [57]

Trečias būdas – pasirinkti tinkamą vartojimo laiką. Jei vaistas skiriamas kartą per dieną, jis dažnai vartojamas ryte, kad geriau atitiktų natūralų kortizolio ritmą ir kuo mažiau sutrikdytų miegą; tačiau konkretus režimas priklauso nuo ligos, vaisto ir gydymo tikslo. [58]

Ketvirtas būdas – nepamiršti saugoti kaulų, pasiskiepyti ir kontroliuoti gliukozės kiekį kraujyje, kraujospūdį bei infekcijas, kol neatsiranda komplikacijų. Gliukokortikosteroidams reikalingas ne tik receptas, bet ir pagalba: be prevencinio plano net ir veiksmingas gydymas gali sukelti ilgalaikę žalą. [59]

Penktasis metodas – informuoti pacientą apie nedarbingumo dienas ir stresines situacijas, jei yra antinksčių nepakankamumo rizika. NICE rekomenduoja, kad žmonėms, kuriems yra antinksčių nepakankamumo rizika, būtų suteikta informacija apie dozės didinimą fiziologinio streso metu, medicininiai įrašai ir skubios pagalbos procedūros. [60]

Saugos principas	Ką tai reiškia?
Minimali veiksminga dozė	Nedidinkite dozės be priežasties.
Minimali reikalaujama trukmė	Neprailginkite kurso „tik tuo atveju“
Steroidų taupymo strategija	Jei tinka, naudokite alternatyvas
Atšaukimo planas	Nenutraukite ilgo kurso staiga
Stebėjimas	Kraujospūdis, gliukozė, kaulai, akys, infekcijos
Pacientų švietimas	Supraskite pavojaus ženklus ir stresinių situacijų taisykles

Vaikai, nėštumas ir senatvė

Vaikams gliukokortikosteroidai turi būti vartojami ypač atsargiai, nes ilgalaikis sisteminis gydymas gali paveikti augimą, kūno svorį, brendimą, kaulus, nuotaiką ir infekcijų riziką. Net ir vietinio poveikio vaistai mažiems vaikams gali būti absorbuojami į sisteminę kraujotaką, kai tepami ant didelių odos plotų, po sauskelnėmis ar ant pažeistos odos. [61]

Vaikams, sergantiems astma, inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai dažnai yra būtini kvėpavimo takų uždegimui kontroliuoti ir paūmėjimams išvengti, tačiau dozė koreguojama taip, kad liga būtų kontroliuojama minimaliu veiksmingu doze. Prasta astmos kontrolė savaime yra pavojinga, todėl žodžio „steroidas“ baimė neturėtų lemti patikrinto priešuždegiminio gydymo nutraukimo. [62]

Nėštumo metu gliukokortikosteroidai vartojami, kai laukiama nauda yra didesnė už riziką, pavyzdžiui, sergant tam tikromis autoimuninėmis ligomis, astma ar antinksčių nepakankamumu. Atnaujintose EULAR antireumatinių vaistų gairėse teigiama, kad gliukokortikosteroidus galima vartoti prireikus aktyviai ligai kontroliuoti nėštumo metu, tačiau gydymas turi būti individualizuotas. [63]

Nėščios moterys, sergančios antinksčių nepakankamumu, neturėtų savarankiškai nutraukti gliukokortikoidų pakaitinės terapijos. NICE aiškiai pabrėžia tęstinės gliukokortikoidų pakaitinės terapijos saugumą ir svarbą nėštumo metu žmonėms, sergantiems antinksčių nepakankamumu, o stebėjimą turėtų atlikti komanda, turinti patirties šioje situacijoje. [64]

Vyresnio amžiaus suaugusiesiems yra didesnė osteoporozės, lūžių, diabeto, hipertenzijos, kataraktos, glaukomos, infekcijų, sarkopenijos ir vaistų sąveikos rizika. Todėl net ir vidutinė dozė kelis mėnesius vyresnio amžiaus pacientui reikalauja aktyvesnio stebėjimo nei tas pats kursas jaunesniam asmeniui be rizikos veiksnių. [65]

Grupė	Ypatingos rizikos	Kas yra svarbu
Vaikai	Augimas, kaulai, vietinių formų sisteminė absorbcija	Minimali veiksminga dozė ir augimo kontrolė
Paaugliai	Įsipareigojimas, kūno svoris, oda, nuotaika	Privalumų ir rizikos paaiškinimas
Nėščios moterys	Ligos aktyvumo ir saugumo pusiausvyra	Komandos vadovybė
Žmonės, sergantys diabetu	Hiperglikemija	Gliukozės kontrolės planas
Senyvo amžiaus	Lūžiai, infekcijos, glaukoma, silpnumas	Aktyvi komplikacijų prevencija
Pacientai, vartojantys kelis vaistus	Sąveika	Visų vaistų tikrinimas

Dažnos klaidos naudojant

Pirmoji klaida – pradėti sisteminius gliukokortikosteroidus nenustačius aiškios diagnozės. Vaistas gali greitai pagerinti savijautą, tačiau tuo pačiu metu užmaskuoti infekciją, pakeisti tyrimų rezultatus, apsunkinti diagnozę ir sukelti priklausomybės nuo pakartotinių kursų riziką. [66]

Antra klaida – naudoti senas tabletes ar injekcijas iš namų vaistinėlės nuo skausmo, kosulio, bėrimo ar alergijos. Gliukokortikosteroidai turi specifinių indikacijų ir kontraindikacijų, o tas pats simptomas gali būti infekcijos, autoimuninės ligos, alergijos, naviko ar reakcijos į vaistą pasireiškimas. [67]

Trečioji klaida – staigus ilgo gydymo kurso nutraukimas. Jei žmogus sisteminį vaistą vartojo kelias savaites ar mėnesius, nutraukiant jo vartojimą reikėtų atsižvelgti į pagumburio-hipofizės-antinksčių ašies slopinimo riziką ir pagrindinės ligos paūmėjimo riziką. [68]

Ketvirta klaida – manyti, kad vietinio poveikio vaistai yra visiškai saugūs. Stiprūs odos gliukokortikosteroidai, ypač ilgai vartojami ant veido, raukšlėse, po tvarsčiais ar vaikams, gali sukelti vietinių komplikacijų ir sisteminę absorbciją. [69]

Penktoji klaida – šalutinio poveikio gydymas neįvertinus paties steroidų kiekio. Jei gydymo metu atsiranda sunki hiperglikemija, lūžiai, dažnos infekcijos, psichikos simptomai ar didelis silpnumas, būtina ne tik pridėti naujų vaistų, bet ir aptarti dozės mažinimą, alternatyvas ir steroidų taupymo strategiją. [70]

Klaida	Kas yra pavojinga?	Teisingas požiūris
Savarankiškas gydymas tabletėmis	Ligos ir komplikacijų maskavimas	Tik pagal susitarimą
Staigus atšaukimas	Antinksčių nepakankamumas	Sumažinimo planas
Ilgalaikis stipraus tepalo naudojimas ant veido	Odos retėjimas ir dermatitas	Ribotas kursas ir tinkamas stiprumas
Trumpi atnaujinimo kursai	Rizikos kaupimasis	Pagrindinio gydymo peržiūra
Nėra kaulų kontrolės	Lūžiai	Rizikos vertinimas ir prevencija
Nėra gliukozės kontrolės	Steroidinė hiperglikemija	Terapijos stebėjimas ir koregavimas

DUK

Ar gliukokortikosteroidai yra hormonai? Taip. Tai vaistai, kurie imituoja arba sustiprina kortizolio, natūralaus antinksčių žievės gaminamo hormono, poveikį. Medicinos praktikoje jie naudojami ne tik kaip pakaitinė terapija, bet ir kaip galingi priešuždegiminiai bei imunomoduliaciniai vaistai. [71]

Ar jie naudingi, ar pavojingi? Neteisingai vartojami, jie gali būti ir itin naudingi, ir pavojingi. Didžiausia nauda paprastai būna taikant tikslias indikacijas, trumpus kursus, minimalią veiksmingą dozę ir stebint, o rizika didėja vartojant dideles dozes, ilgai ir savarankiškai. [72]

Kodėl po ilgo kurso prednizolono vartojimo negalima nutraukti staiga? Nes ilgalaikis gydymas gali slopinti paties organizmo kortizolio gamybą, o staigus nutraukimas gali sukelti antinksčių nepakankamumo ar net antinksčių krizės simptomus. [73]

Po kokio laikotarpio nutraukimas tampa rizikingas? 2024 m. Europos endokrinologijos draugijos ir Endokrinologijos draugijos bendrose gairėse rizika laikoma reikšminga, kai ji trunka 3–4 savaites ar ilgiau, jei dozė yra didesnė už fiziologinį ekvivalentą. [74]

Koks šalutinis poveikis pasireiškia greitai? Per pirmąsias kelias dienas galima nemiga, padidėjęs apetitas, dirglumas, padidėjęs kraujospūdis, skysčių susilaikymas, rėmuo ir padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje, ypač sergantiems diabetu ar prediabetu. [75]

Kokios yra svarbiausios ilgalaikio vartojimo komplikacijos? Svarbiausios yra osteoporozė ir lūžiai, cukrinis diabetas arba jo kontrolės pablogėjimas, hipertenzija, infekcijos, katarakta, glaukoma, odos pokyčiai, raumenų silpnumas, svorio padidėjimas ir antinksčių slopinimas. [76]

Ar visiems pacientams, vartojantiems steroidus, reikėtų apsvarstyti kaulų apsaugą? Taikant ilgalaikį sisteminį gydymą, beveik visada reikia įvertinti kaulų komplikacijų riziką, o Amerikos reumatologijos kolegija svarsto profilaktiką pacientams, vartojantiems 2,5 miligramo prednizono ekvivalento ar didesnę dozę ilgiau nei 3 mėnesius. [77]

Ar gydymo metu galima skiepytis? Inaktyvuotos vakcinos paprastai yra priimtinos, tačiau atsakas gali būti silpnesnis asmenims, kurių imunosupresija yra labai sutrikusi. Gyvosios vakcinos paprastai yra kontraindikuotinos arba atidedamos taikant dideles sisteminio gydymo dozes, todėl geriausia suplanuoti skiepijimą prieš ilgalaikį gydymą. [78]

Ar inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai yra saugesni už geriamąsias tabletes? Paprastai taip, nes jie veikia daugiausia kvėpavimo takuose ir turi mažesnę sisteminę naštą, tačiau sisteminis poveikis vis tiek galimas vartojant dideles dozes ir ilgą laiką. [79]

Ar vietinius steroidinius tepalus galima vartoti ilgą laiką? Veikimo trukmė priklauso nuo vaisto stiprumo, vartojimo vietos, amžiaus ir diagnozės. Stiprūs vaistai ant veido, raukšlėse, vaikams ir dideliuose odos plotuose be priežiūros padidina odos plonėjimo ir sisteminės absorbcijos riziką. [80]

Kas yra fiziologinė dozė? Tai dozė, kuri maždaug atitinka normalią paros kortizolio gamybą: suaugusiesiems NICE nurodo 15–25 miligramus hidrokortizono, 3–5 miligramus prednizolono arba 0,5 miligramo deksametazono per parą kaip fiziologinį ekvivalentą [81].

Ką daryti, jei nutraukimo metu atsiranda silpnumas, pykinimas ir galvos svaigimas? Turėtumėte kreiptis į gydytoją, nes šie simptomai gali rodyti antinksčių nepakankamumą arba esamos ligos pablogėjimą. Jei jūsų būklė sunki, įskaitant vėmimą, žemą kraujospūdį ar sumišimą, nedelsdami kreipkitės medicininės pagalbos. [82]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

Endokrinologijos profesorius Felixas Beuschleinas ir 2024 m. Europos endokrinologijos ir endokrininės draugijos bendrų gairių autoriai pabrėžia, kad gliukokortikoidų sukelto antinksčių nepakankamumo rizika priklauso nuo dozės, trukmės ir bendros ekspozicijos, o antinksčių funkcijos atsigavimas pacientams labai skiriasi. Praktinė išvada: ilgalaikiams kursams reikalingas laipsniško dozės mažinimo ir stebėjimo planas, o ne staigus nutraukimas [83].

Medicinos mokslų daktarė Mary Beth Humphrey ir Amerikos reumatologijos koledžo gliukokortikoidų sukeltos osteoporozės ekspertai pabrėžia, kad lūžių prevencija turėtų prasidėti anksti pacientams, gaunantiems ilgalaikį gydymą, net ir santykinai mažomis dozėmis. Esmė ta, kad kaulus reikia apsaugoti prieš lūžį, o ne po jo. [84]

NICE ekspertai, parengę 2024 m. antinksčių nepakankamumo gaires, pabrėžia rytinio kortizolio tyrimo, steroidų terapijos kortelių, ligos planų ir pacientų, kuriems yra antinksčių nepakankamumo rizika, švietimo svarbą. Praktinė išvada: gydymo saugumas priklauso ne tik nuo dozės, bet ir nuo to, ar pacientas žino, ką daryti infekcijos, operacijos, vėmimo ar traumos atveju. [85]

Pasaulinė astmos iniciatyva savo 2024 m. ataskaitoje pabrėžia priešuždegiminio gydymo, įskaitant inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus, vaidmenį sergant astma. Praktinė išvada: sergant astma svarbu nepainioti priešuždegiminio gydymo su pakartotiniais sisteminiais kursais, kurie sukelia daug didesnę bendrą naštą. [86]

Danielis Liu, gydytojas ir praktinės sisteminio gliukokortikoidų terapijos komplikacijų stebėjimo apžvalgos autorius, pabrėžia, kad šalutinis poveikis yra nuspėjamas ir reikalauja aktyvaus prevencinio stebėjimo. Praktinė išvada: ilgalaikio gydymo metu būtina iš anksto stebėti kaulus, medžiagų apykaitą, kraujospūdį, infekcijas, akis, odą ir psichinę būklę. [87]