Guillain-Barré sindromas

Guillain-Barré sindromas (ūminis idiopatinis polineuritas; Landry paralyžius; ūminė uždegiminė demielinizuojanti poliradikuloneuropatija) yra ūminė, dažniausiai greitai progresuojanti uždegiminė polineuropatija, kuriai būdingas raumenų silpnumas ir vidutinis distalinio jautrumo praradimas. Autoimuninė liga. Diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis. Guillain-Barré sindromo gydymas: plazmaferezė, γ-globulinas, dirbtinė plaučių ventiliacija, jei nurodyta. Sindromo baigtis žymiai pagerina tinkama palaikomoji priežiūra intensyviosios terapijos skyriuje ir šiuolaikinių imunomoduliacinės terapijos metodų taikymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Dažnis yra nuo 0,4 iki 4 atvejų 100 000 gyventojų per metus. Guillain-Barré sindromas pasireiškia visose amžiaus grupėse, tačiau dažniau pasireiškia 30–50 metų žmonėms, vienodai dažnai pasireiškiantis vyrams ir moterims. Rasiniai, geografiniai ir sezoniniai Guillain-Barré sindromo dažnio skirtumai paprastai nėra būdingi, išskyrus galbūt ūminės motorinės aksoninės neuropatijos atvejus, kurie dažniausiai pasitaiko Kinijoje ir paprastai yra susiję su žarnyno infekcija, kurią sukelia Campylobacter jejuni, todėl vasarą pasireiškia šiek tiek dažniau.

Sergamumas gerokai padidėja po 40 metų amžiaus. Vidutiniškai kasmet Jungtinėse Valstijose nuo Guillain-Barré sindromo miršta 600 žmonių. Taigi, Guillain-Barré sindromas yra labai svarbi visuomenės sveikatos problema, ypač aktuali vyresnio amžiaus žmonėms.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys Guillain-Barré sindromas

Dažniausia įgyta uždegiminė neuropatija. Autoimuninis mechanizmas nėra iki galo ištirtas. Žinomi keli variantai: vienuose vyrauja demielinizacija, kituose kenčia aksonas.

Maždaug dviem trečdaliais atvejų sindromas pasireiškia praėjus 5 dienoms–3 savaitėms po infekcinės ligos, operacijos ar vakcinacijos. 50 % atvejų liga yra susijusi su Campylobacter jejuni, enterovirusų ir herpeso virusų (įskaitant citomegalovirusą ir virusus, sukeliančius mononukleozę) bei Mycoplasma spp. infekcija. 1975 m. kilo protrūkis, susijęs su kiaulių gripo vakcinacijos programa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Demielinizacija ir uždegiminė infiltracija stuburo nervų šaknyse ir proksimaliniuose nervuose gali paaiškinti Guillain-Barré sindromo klinikinius simptomus. Manoma, kad ligos patogenezėje dalyvauja ir humoralinis, ir ląstelinis imunitetas. Limfocitų ir makrofagų buvimas periveninėse zonose ir jų sąveika su mielinuotomis aksonomis pirmiausia rodo galimą autoimuninių reakcijų vaidmenį demielinizacijos procese. Šią poziciją patvirtina ankstesni stebėjimai, pagal kuriuos laboratorinių gyvūnų imunizacija periferiniu mielinu su adjuvantu sukelia eksperimentinį alerginį neuritą. Nors vėliau buvo įrodyta, kad išgryninti mielino baltymai, pavyzdžiui, mielino bazinis baltymas P2 arba P2 ir baltymo PO peptidų fragmentai, gali sukelti eksperimentinę neuropatiją, antikūnai prieš šiuos junginius sergant Guillain-Barré sindromu aptinkami retai. Iš žiurkių, imunizuotų sintetiniu P2 peptidu 53-78, blužnies ir limfmazgių išskirtos T ląstelės gali eksperimentiškai atkurti sunkų eksperimentinį alerginį neuritą singeniškoms pelėms. Taigi, ląsteliniai ir galbūt humoraliniai imuniniai mechanizmai gali tarpininkauti kuriant eksperimentinį periferinių nervų uždegiminės pažaidos modelį.

Naujausi tyrimai daugiausia dėmesio skyrė gliukokonjugatų ir lipopolisacharidų iš mielino apvalkalo, Schwanno ląstelių membranos arba aksonų membranos vaidmeniui kaip pagrindiniams antigenams, sukeliantiems uždegiminį/imuninį atsaką Guillain-Barré sindrome. Japonijoje atlikto išsamaus tyrimo metu pacientams buvo nustatyti Campylobacter jejuni antigenai. Šiame tyrime Pennerio metodas buvo naudojamas karščiui atspariems lipopolisacharidams aptikti, o Lioro metodas – karščiui nestabiliems baltymų antigenams aptikti. C. jejuni PEN 19 ir LIO 7 antigenai dažniau buvo išskiriami pacientams, sergantiems Guillain-Barré sindromu (atitinkamai 52 ir 45 % atvejų) nei pacientams, sergantiems sporadiniu enteritu, kurį sukėlė C. jejuni (atitinkamai 5 ir 3 %), ir buvo susiję su antikūnų prieš GM1 titro padidėjimu (galbūt dėl GM1 tipo lipopolisacharido antigeno buvimo). Remiantis kitų šalių ataskaitomis, C. jejuni infekcija daug rečiau pasireiškia prieš GBS išsivystymą. Be to, pacientų, kuriems buvo nustatyti antigangliozidiniai antikūnai, procentinė dalis buvo daug įvairesnė – nuo 5 % iki 60 %. Be to, nerasta jokios koreliacijos tarp antikūnų prieš GM1 buvimo ir klinikinių bei elektrofiziologinių ligos apraiškų.

Antikūnai prieš GQlb dažnai aptinkami sergant Miller Fisher sindromu. Imunohistocheminiais metodais GQlb buvo aptiktas žmogaus galvinių nervų, inervuojančių akis, paranodalinėje srityje. Nustatyta, kad antikūnai prieš GQlb gali blokuoti signalo perdavimą pelių neuromuskulinėje sistemoje.

Guillain-Barré sindromo aksoninio motorinio varianto atveju liga dažnai pasireikšdavo prieš C. jejuni infekciją, o antikūnai prieš gangliozidą GM1 ir komplemento aktyvacijos produktą C3d buvo susiję su motorinių skaidulų aksolema.

Anti-GMI antikūnai taip pat gali jungtis prie Ranvier mazgų, taip sutrikdydami impulsų laidumą. Be to, šie antikūnai gali sukelti motorinių skaidulų galūnių ir raumenų aksonų degeneraciją, kaip neseniai įrodyta pacientams, sergantiems ūmine motorine aksonų polineuropatija. C. jejuni sukeltas enteritas gali sukelti Guillain-Barré sindromą, padidindamas gama-delta T ląstelių, kurios gali aktyviai dalyvauti uždegiminiuose/imuniniuose procesuose, gamybą. Didelis naviko nekrozės faktoriaus alfa (TNF-α), bet ne interleukino-1b ar tirpaus interleukino-2 receptoriaus, kiekis serume koreliavo su elektrofiziologiniais Guillain-Barré sindromo pokyčiais. Autopsijos mėginių tyrimas rodo, kad komplementas yra susijęs bent kai kuriais klasikinės ūminės uždegiminės demielinizuojančios Guillain-Barré sindromo formos atvejais, kaip rodo C3d ir C5d-9 komponentų, esančių membranos atakos komplekse, aptikimas ant Schwann ląstelių išorinio paviršiaus.

Taigi, dauguma komponentų, dažniausiai dalyvaujančių imuninio tarpininkavimo sukeltų ligų patogenezėje, yra ir Guillain-Barré sindromo atveju. Nors anti-gliukokonjugatiniai antikūnai greičiausiai dalyvauja kelių skirtingų klinikinių Guillain-Barré sindromo formų patogenezėje, tikslus jų vaidmuo nežinomas. Net jei anti-GM1 antikūnų ir yra, jie gali jungtis ne tik prie GM1, bet ir prie kitų glikolipidų ar glikoproteinų, turinčių panašias angliavandenių dalis. Todėl reikia išsiaiškinti specifinius Schwanno ląstelių ar aksonų membranų antigenus, į kuriuos nukreiptas uždegiminis / imuninis atsakas, taip pat galimą imunoglobulinų vaidmenį. Be to, daugeliu Guillain-Barré sindromo atvejų trūksta ankstesnės ar kartu esančios C. jejuni infekcijos įrodymų, anti-GM1 antikūnų ar kito organizmo, kurio antigenai galėtų sukelti imuninį atsaką (pvz., molekulinės mimikrijos būdu), įrodymų.

Nervų biopsijos ir autopsijos tyrimai rodo, kad ląsteliniai imuniniai mechanizmai taip pat prisideda prie Guillain-Barré sindromo išsivystymo. Sunkiais Guillain-Barré sindromo atvejais limfocitai ir makrofagai yra per visą motorinių skaidulų ilgį nuo šaknų iki galūnių, o aktyvuoti makrofagai glaudžiai liečiasi su mielinu arba fagocituoja mieliną. Nors eksperimentiniai uždegiminės neuropatijos modeliai parodė T limfocitų dalyvavimą nervų pažeidimuose, nėra įtikinamų įrodymų, kad tai pasireiškia pacientams, sergantiems Guillain-Barré sindromu. Iki šiol sukaupti duomenys patvirtina, kad aktyvuoti T limfocitai, kertantys hematoencefalinį barjerą ir inicijuojantys demielinizaciją, kartu su antikūnais prieš specifinius nervinių skaidulų antigenus, citokinais (pvz., TNF-α ir interferonu-γ), komplemento komponentais, galbūt įskaitant membranos atakos kompleksą, ir aktyvuotais makrofagais, dalyvauja. Reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant išsiaiškinti kiekvieno iš šių elementų vaidmenį, taip pat jų dalyvavimo seką Guillain-Barré sindromo patogenezėje.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomai Guillain-Barré sindromas

Guillain-Barré sindromo simptomai yra suglebusios parezės dominavimas (kuo proksimalesnė, tuo gilesnė), jutimo sutrikimai yra mažiau ryškūs. Paprastai beveik simetriškas silpnumas su parestezijomis prasideda kojose, rečiau rankose ar galvoje. 90 % atvejų silpnumas pasiekia maksimumą 3-iąją ligos savaitę. Prarandami gilieji sausgyslių refleksai. Išsaugoma sfinkterio funkcija. Sunkiais atvejais veido ir burnos bei ryklės raumenų silpnumas yra akivaizdus pusėje atvejų. Intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija reikalinga 5–10 % atvejų dėl kvėpavimo raumenų paralyžiaus.

Kartais (matyt, variantine forma) išsivysto sunki autonominės nervų sistemos disfunkcija, pasireiškianti kraujospūdžio svyravimais, nenormalia antidiuretinio hormono sekrecija, aritmijomis, žarnyno staze, šlapimo susilaikymu ir sutrikusia vyzdžių reakcija į šviesą. Fišerio sindromas yra retas Guillain-Barré sindromo variantas, pasireiškiantis oftalmoplegija, ataksija ir arefleksija.

Pirmieji simptomai, jų atsiradimo tvarka ir dinamika

Tipiniais atvejais Guillain-Barré sindromas prasideda apatinių galūnių raumenų silpnumu ir (arba) jutimo sutrikimais (tirpimu, parestezija), kurie po kelių valandų ar dienų išplinta į viršutines galūnes.

Pirmieji Guillain-Barré sindromo simptomai yra jutimo sutrikimai, tokie kaip parestezija pėdose. Nors objektyvūs jutimo sutrikimo požymiai nustatomi gana dažnai, jie paprastai būna lengvi. Ankstyvosios ir itin nemalonios ligos apraiškos pacientams gali būti gilus nugaros skausmas ir skausminga disestezija galūnėse. Paralyžius iš pradžių gali apimti apatines galūnes, o vėliau greitai, per kelias valandas ar dienas, išplisti kylančia kryptimi į viršutines galūnes, veido, bulvarinius ir kvėpavimo raumenis. Tačiau galima ir kitokia įvykių raida, kai liga prasideda veido raumenų ir viršutinių galūnių silpnumu, vėliau apima apatines galūnes. Nuo pat pradžių simptomai paprastai būna simetriški, o paralyžių lydi sausgyslių ir antkaulio refleksų praradimas arba susilpnėjimas. Sergant Guillain-Barré sindromu, dažnai pažeidžiamos vegetacinės skaidulos. Vegetatyviniai simptomai nustatomi maždaug 50 % atvejų, tačiau sfinkterio funkcijos paprastai nepažeidžiamos. Liga turi monofazinę eigą: po kelias dienas ar savaites trunkančio simptomų stiprėjimo laikotarpio seka nuo kelių dienų iki kelių mėnesių trunkantis plynaukštės laikotarpis, po kurio per kelis mėnesius atsigaunama. 1976–1977 m. šiek tiek padaugėjo Guillain-Barré sindromo atvejų, susijusių su imunizacija kiaulių gripo vakcina, tačiau panašaus reiškinio imunizuojant kita gripo vakcinos versija 1980–1988 m. neužfiksuota.

Klasikiniais atvejais, kai pasireiškia motorinių, sensorinių ir autonominių simptomų derinys, pagrįstas demielinizuojančia poliradikuloneuropatija, Guillain-Barré sindromo diagnozė retai kada būna sudėtinga. Tačiau yra ir aksoninių Guillain-Barré sindromo variantų, kuriems daugiausia būdingi motoriniai sutrikimai ir ūminė motorinė-sensorinė aksoninė neuropatija. Ūminė aksoninė forma paprastai pasireiškia sunkesniu funkciniu defektu ir turi nepalankesnę prognozę. Oftalmoplegija, ataksija ir arefleksija būdingas kitam Guillain-Barré sindromo variantui, vadinamam Miller Fisher sindromu. Diagnostiniu požiūriu, nesant galvinių nervų pažeidimo simptomų, net ir esant nepažeistai sfinkterio funkcijai, būtina atmesti nugaros smegenų suspaudimą naudojant neurovaizdinius tyrimus. Diferencinėje diagnozėje taip pat svarbu atsižvelgti į ūminę intermituojančią porfiriją, metalų intoksikaciją, kuri gali sukelti ūminę polineuropatiją, ir sistemines ligas, tokias kaip infekcinė mononukleozė, paraneplastiniai sindromai ar įvairūs medžiagų apykaitos sutrikimai. ŽIV infekuotiems pacientams yra didesnė tikimybė išsivystyti polineuropatijai arba poliradikuloneuropatijai, kuri gali būti susijusi su Guillain-Barré sindromu, citomegaloviruso sukelta poliradikuloneuropatija arba limfoma. Šias būkles sunku diferencijuoti remiantis vien klinikiniais požymiais, tačiau atlikus smegenų skysčio tyrimą esant su ŽIV susijusiai poliradikuloneuropatijai, paprastai nustatoma neutrofilinė pleocitozė ir viruso replikacijos požymiai.

Autonominė disfunkcija (įskaitant akomodacijos sutrikimus, pilvo ir krūtinės skausmą, arterinę hipotenziją, tachikardiją) gali reikšmingai pabloginti paciento būklę ir yra nepalankus prognostinis požymis. Vieno tyrimo metu daugumai pacientų buvo pastebėti subklinikiniai simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos pažeidimo požymiai, nustatyti naudojant autonominės funkcijos tyrimus.

Šiaurės Amerikos motorikos deficito sunkumo skalė

Laipsnis	Ženklai
0	Norma
Aš	Minimalūs judėjimo sutrikimai
II.	Gebėjimas nueiti 5 m be atramos
III.	Gebėjimas nueiti 5 m su atrama
IV	Nesugebėjimas nueiti 5 m su pagalba ar palaikymu (prikaustytas prie lovos arba prikaustytas prie neįgaliojo vežimėlio)
V.	Dirbtinio vėdinimo poreikis

• Trečdaliui pacientų išsivysto kvėpavimo nepakankamumas.
• Dažniausiai pasireiškia paviršinio jautrumo sutrikimai, pasireiškiantys lengva arba vidutinio sunkumo polineuritinio tipo („kojinių ir pirštinių“ tipo) hipo- arba hiperestezija. Dažnai pastebimas skausmas klubų, juosmens ir sėdmenų srityse. Jis gali būti ir nociceptinis (raumeninis), ir neuropatinis (sukeltas sensorinių nervų pažeidimo). Maždaug pusei pacientų nustatomi gilaus jautrumo sutrikimai (ypač vibracijos ir raumenų-sąnarių jutimo), kurie gali būti labai sunkūs (iki visiško praradimo).
• Daugumai pacientų stebimi galvinių nervų pažeidimai. Procese gali būti pažeistas bet kuris galvinis nervas (išskyrus pirmąją ir antrąją poras), tačiau dažniausiai stebimi septintosios, devintos ir dešimtosios porų pažeidimai, kurie pasireiškia veido raumenų pareze ir bulbariniais sutrikimais.
• Vegetatyviniai sutrikimai stebimi daugiau nei pusei pacientų ir gali būti šie sutrikimai.
  • Laikina arba nuolatinė arterinė hipertenzija arba, rečiau, arterinė hipotenzija.
  • Širdies aritmijos, dažniausiai sinusinė tachikardija.
  • Prakaitavimo sutrikimas [vietinis (delnų, pėdų, veido) arba bendras hiperhidrozė].
  • Virškinimo trakto sutrikimai (vidurių užkietėjimas, viduriavimas, retais atvejais žarnyno nepraeinamumas).
  • Dubens organų disfunkcija (dažniausiai šlapimo susilaikymas) yra reta ir paprastai lengva bei trumpalaikė.
• Sergant Miller-Fisher sindromu, klinikiniame vaizde vyrauja ataksija, kuri dažniausiai turi smegenėlių, retais atvejais – mišrių (smegenėlių-sensorinių) požymių, taip pat dalinė arba visiška oftalmoplegija, galimas ir kitų galvinių nervų (VII, IX, X) pažeidimas. Parezė dažniausiai būna lengva, ketvirtadaliu atvejų pasitaiko jutimo sutrikimų.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Guillain-Barré sindromo diagnostiniai kriterijai

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Guillain-Barré sindromo požymiai, reikalingi diagnozei nustatyti

• A. Progresuojantis raumenų silpnumas daugiau nei vienoje galūnėje
• B. Arefleksija (sausgyslių refleksų nebuvimas)

Guillain-Barré sindromo požymiai, patvirtinantys diagnozę

• A. Klinikiniai požymiai (išvardinti svarbos tvarka)
  • Progresavimas: Raumenų silpnumas vystosi greitai, bet nustoja progresuoti per 4 savaites nuo pradžios.
  • Santykinė simetrija: simetrija retai būna absoliuti, tačiau jei pažeidžiama viena galūnė, pažeidžiama ir priešinga galūnė (komentaras: ligos pradžioje pacientai dažnai praneša apie simptomų asimetriją, tačiau objektyvaus tyrimo metu pažeidimai paprastai būna simetriški).
  • Subjektyvūs ir objektyvūs sensorinės negalios simptomai.
  • Galvinių nervų pažeidimas: veido raumenų parezė.
  • Atsigavimas: Paprastai prasideda praėjus 2–4 savaitėms po to, kai liga nustoja progresuoti, tačiau kartais gali užtrukti kelis mėnesius. Dauguma pacientų visiškai atsigauna.
  • Vegetatyviniai sutrikimai: tachikardija ir kitos aritmijos, posturalinė arterinė hipotenzija, arterinė hipertenzija, vazomotoriniai sutrikimai.
  • Karščiavimo nebuvimas ligos pradžioje (kai kuriais atvejais karščiavimas ligos pradžioje yra įmanomas dėl gretutinių ligų ar kitų priežasčių; karščiavimo buvimas neatmeta Guillain-Barré sindromo, tačiau padidina kitos ligos, ypač poliomielito, tikimybę).
• B. Pasirinktys
  • Sunkūs jutimo sutrikimai su skausmu.
  • Progresavimas per 4 savaites. Kartais liga gali progresuoti per daugelį savaičių arba turėti nedidelių atkryčių.
  • Progresavimo nutraukimas be vėlesnio pasveikimo arba išliekantys sunkūs nuolatiniai liekamieji simptomai.
  • Sfinkterio funkcijos: paprastai sfinkteriai nepažeidžiami, tačiau kai kuriais atvejais galimi šlapinimosi sutrikimai.
  • CNS pažeidimas: Guillain-Barré sindromas pažeidžia periferinę nervų sistemą, nėra patikimų įrodymų apie CNS pažeidimo galimybę. Kai kuriems pacientams pasireiškia sunki smegenėlių ataksija, patologiniai tiesiamojo pėdos raumens požymiai, dizartrija arba neaiškus jutimo sutrikimo lygis (rodantis laidumo tipo sutrikimą), tačiau tai neatmeta Guillain-Barré sindromo diagnozės, jei yra kitų tipinių simptomų.
• C. Diagnozę patvirtinantys smegenų skysčio pokyčiai
  • Baltymai: praėjus 1 savaitei nuo ligos pradžios, baltymų koncentracija smegenų skystyje padidėja (pirmąją savaitę ji gali būti normali).
  • Citozė: mononuklearinių leukocitų kiekis smegenų skystyje yra iki 10 1 μl (jei leukocitų kiekis yra 20 1 μl ar daugiau, būtina atlikti išsamų tyrimą. Jei jų kiekis yra didesnis nei 50 1 μl, Guillain-Barré sindromo diagnozė atmetama; išimtis yra pacientai, sergantys ŽIV infekcija ir Laimo borelioze).

Guillain-Barré sindromo požymiai, keliantys abejonių dėl diagnozės

1. Ryški nuolatinė parezės asimetrija.
2. Nuolatiniai dubens sutrikimai.
3. Dubens sutrikimų buvimas ligos pradžioje.
4. Mononuklinių leukocitų kiekis smegenų skystyje yra daugiau nei 50 1 μl.
5. Polimorfonuklearinių leukocitų buvimas smegenų skystyje.
6. Aiškus jautrumo sutrikimų lygis

Guillain-Barré sindromo požymiai, kurie paneigia diagnozę

1. Dabartinis lakiųjų organinių tirpiklių piktnaudžiavimas (piktnaudžiavimas medžiagomis).
2. Porfirino metabolizmo sutrikimai, rodantys ūminės protarpinės porfirijos diagnozę (padidėjęs porfobilinogeno arba aminolevulino rūgšties išsiskyrimas su šlapimu).
3. Neseniai sirgo difterija.
4. Neuropatijos simptomų, atsiradusių dėl apsinuodijimo švinu, buvimas (viršutinės galūnės raumenų parezė, kartais asimetriška, su dideliu rankos tiesiamųjų raumenų silpnumu) arba apsinuodijimo švinu požymiai.
5. Išimtinai sensorinių sutrikimų buvimas.
6. Patikima kitos ligos, pasireiškiančios panašiais į Guillain-Barré sindromą simptomais (poliomielitas, botulizmas, toksinė polineuropatija), diagnozė.

Pastaruoju metu kai kurie autoriai ūminę sensorinę neuropatiją, pasireiškiančią vien tik jutimo sutrikimais, laikė kazuistiškai reta netipine Guillain-Barré sindromo forma.

Formos

Šiuo metu Guillain-Barré sindromo kontekste išskiriami keturi pagrindiniai klinikiniai variantai.

• Ūminė uždegiminė demielinizuojanti poliradikuloneuropatija yra dažniausia (85–90 %) klasikinė Guillain-Barré sindromo forma.
• Aksoninės Guillain-Barré sindromo formos stebimos daug rečiau (10–15 %). Ūminei motorinei aksonų neuropatijai būdingas izoliuotas motorinių skaidulų pažeidimas, ji dažniausiai pasireiškia Azijos šalyse (Kinijoje) ir Pietų Amerikoje. Ūminės motorinės-sensorinės aksonų neuropatijos metu pažeidžiamos ir motorinės, ir sensorinės skaidulos, o ši forma siejama su užsitęsusia eiga ir nepalankia prognoze.
• Miller-Fisher sindromui (ne daugiau kaip 3% atvejų) būdinga oftalmoplegija, smegenėlių ataksija ir arefleksija, dažniausiai pasireiškianti lengva pareze.

Be pagrindinių, pastaruoju metu nustatytos ir kelios netipinės ligos formos – ūminė pandisautonomija, ūminė sensorinė neuropatija ir ūminė kaukolės polineuropatija, kurios stebimos labai retai.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostika Guillain-Barré sindromas

Renkant anamnezę, būtina išsiaiškinti šiuos aspektus.

• Provokuojančių veiksnių buvimas. Maždaug 80% atvejų Guillain-Barré sindromo atsiradimą 1–3 savaites lydi viena ar kita liga ar būklė.
• - Virškinimo trakto, viršutinių kvėpavimo takų ar kitos lokalizacijos infekcijos. Ryšys su žarnyno infekcija, kurią sukelia Campylobacter jejuni, yra nuosekliausias. Asmenims, sirgusiems kampilobakterioze, Guillain-Barré sindromo išsivystymo rizika per 2 mėnesius po ligos yra maždaug 100 kartų didesnė nei bendrojoje populiacijoje. Guillain-Barré sindromas taip pat gali išsivystyti po infekcijų, kurias sukelia herpes virusai (citomegalovirusas, Epstein-Barré virusas, vėjaraupių-juostinės virusas), Haemophilus influenzae, mikoplazma, tymai, kiaulytė, Laimo boreliozė ir kt. Be to, Guillain-Barré sindromas gali išsivystyti ir sergant ŽIV infekcija.
• Vakcinacija (nuo pasiutligės, stabligės, gripo ir kt.).
• Bet kokios lokalizacijos chirurginės intervencijos ar sužalojimai.
• Tam tikrų vaistų (trombolitinių vaistų, izotretinoino ir kt.) vartojimas arba sąlytis su toksinėmis medžiagomis.
• Kartais Guillain-Barré sindromas išsivysto autoimuninių (sisteminės raudonosios vilkligės) ir navikinių (limfogranulomatozės ir kitų limfomų) ligų fone.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

• Bendrieji klinikiniai tyrimai (pilnas kraujo tyrimas, pilnas šlapimo tyrimas).
• Kraujo biochemija: serumo elektrolitų koncentracija, arterinio kraujo dujų sudėtis. Planuojant specifinę terapiją G klasės imunoglobulinais, būtina nustatyti Ig frakcijas kraujyje. Maža IgA koncentracija dažniausiai siejama su paveldimu jo trūkumu, tokiais atvejais yra didelė anafilaksinio šoko rizika (imunoglobulino terapija yra kontraindikuotina).
• Smegenų skysčio tyrimai (citozė, baltymų koncentracija).
• Serologiniai tyrimai, jei įtariama tam tikrų infekcijų etiologinė reikšmė (ŽIV, citomegaloviruso, Epšteino-Baro viruso, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni ir kt. žymenys). Įtarus poliomielitą, būtini virusologiniai ir serologiniai (antikūnų titras poriniuose serumuose) tyrimai.
• EMG, kurio rezultatai yra labai svarbūs patvirtinant diagnozę ir nustatant Guillain-Barré sindromo formą. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad pirmąją ligos savaitę EMG rezultatai gali būti normalūs.
• Neurovaizdiniai metodai (MRT) neleidžia patvirtinti Guillain-Barré sindromo diagnozės, tačiau gali būti reikalingi diferencinei diagnozei nustatyti su CNS patologija (ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu, encefalitu, mielitu).
• EKG.
• Išorinio kvėpavimo funkcijos stebėjimas [plaučių gyvybinės talpos (VK) nustatymas, siekiant laiku nustatyti indikacijas paciento perkėlimui į dirbtinę plaučių ventiliaciją.
• Sunkiais atvejais (ypač sparčiai progresuojant ligai, esant bulbariniams sutrikimams, sunkiems autonominės nervų sistemos sutrikimams), taip pat atliekant dirbtinę plaučių ventiliaciją, būtina stebėti pagrindinius gyvybinius požymius (intensyviosios terapijos skyriuje): kraujospūdį, EKG, pulsoksimetriją, kvėpavimo funkciją ir kitus (priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos ir skiriamos terapijos).

[ 34 ], [ 35 ]

Guillain-Barré sindromo klasifikavimo neurofiziologiniai kriterijai

Norma (visi toliau išvardyti požymiai turėtų būti visuose tirtuose nervuose)

1. Distalinis motorinis latentumas <100 % viršutinės normos ribos.
2. F bangos išsaugojimas ir jos latencija <100 % viršutinės normos ribos.
3. SRV >100 % apatinės normos ribos.
4. M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra >100 % apatinės normos ribos.
5. M atsako amplitudė stimuliacijos metu proksimaliniame taške yra >100 % apatinės normos ribos.
6. Santykis „M atsako amplitudė stimuliacijos metu proksimaliniame taške / M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške“ >0,5

Pirminis demielinizuojantis pažeidimas (bent vienas iš požymių turi būti bent dviejuose tirtuose nervuose arba du požymiai turi būti viename nerve, jei visi kiti nervai nėra sužadinami, o M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra >10% apatinės normos ribos).

1. SRV <90 % apatinės normos ribos (<85 %, jei M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra <50 % apatinės normos ribos).
2. Distalinis motorinis latentumas >110 % viršutinės normos ribos (>120 %, jei M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra <100 % apatinės normos ribos).
3. Santykis „M atsako amplitudė stimuliacijos metu proksimaliniame taške / M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške“ yra <0,5, o M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra >20 % apatinės normos ribos.
4. F bangos latencija >120 % viršutinės normos ribos

Pirminis aksonų pažeidimas

• Visų aukščiau išvardytų demielinizacijos požymių nebuvimas visuose tirtuose nervuose (vieno iš jų buvimas viename iš nervų yra priimtinas, jei M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra <10 % apatinės normos ribos) ir M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške yra <80 % apatinės normos ribos bent dviejuose nervuose.

Nervų nejautrumas

• M atsakas stimuliacijos metu distaliniame taške negali būti sukeltas jokiame nerve (arba gali būti sukeltas tik viename nerve, kurio amplitudė <10 % apatinės normos ribos).

Neaiškus pralaimėjimas

Neatitinka nė vienos iš aukščiau išvardytų formų kriterijų

Ši forma gali apimti pirminės sunkios aksonopatijos, sunkios distalinės demielinizacijos su laidumo blokada ir antrinės Valerio degeneracijos po demielinizacijos atvejus; jų negalima atskirti neurofiziologiškai.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Sunkiomis Guillain-Barré sindromo formomis sergančių pacientų gydymas atliekamas bendradarbiaujant su intensyviosios terapijos skyriaus gydytoju.
• Esant sunkiems širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimams (nuolatinei sunkiai arterinei hipertenzijai, aritmijai), gali prireikti kardiologo konsultacijos.

Duomenys, gauti taikant papildomus tyrimo metodus

Didelę diagnostinę vertę Guillain-Barré sindromo atveju turi elektromiografija (EMG), nervų laidumo greičio tyrimai ir smegenų skysčio tyrimas. Nuo 3 iki 7 dienos po pirmųjų simptomų atsiradimo atliekant elektrofiziologinius tyrimus, nustatomas laidumo motorinėse ir (mažesniu mastu) sensorinėse skaidulose sulėtėjimas, F bangos distalinio latentinio periodo ir latentinio periodo pailgėjimas, bendro raumens veikimo potencialo (M atsako) amplitudės sumažėjimas ir kartais sensorinių veikimo potencialų sumažėjimas, taip pat židininiai ir asimetriniai laidumo blokados, rodančios segmentinę demielinizuojančią polineuropatiją. Kita vertus, esant ūminei motorinei aksonų polineuropatijai, sensorinių veikimo potencialų amplitudė ir laidumo greitis sensorinėse skaidulose gali būti normalūs, tačiau bendro raumens veikimo potencialo amplitudė sumažėja, o laidumas motorinėse skaidulose sulėtėja tik nežymiai. Kai pažeidžiamos ir motorinės, ir sensorinės skaidulos, gali būti labai pakitę tiek bendri raumenų veikimo potencialai, tiek sensoriniai veikimo potencialai, o distalinį latentinį periodą ir laidumo greitį gali būti sunku išmatuoti, o tai rodo sunkią motorinę-sensorinę aksonopatiją. Sergant Miller Fisher sindromu, kuris pasireiškia ataksija, oftalmoplegija ir arefleksija, raumenų jėga išlieka, o EMG ir nervų laidumo greičiai galūnėse gali būti normalūs.

Tiriant Guillain-Barré sindromo sergančių pacientų smegenų skystį, nustatomas padidėjęs baltymų kiekis iki daugiau nei 60 mg/dl, esant normaliai citozei (ne daugiau kaip 5 ląstelės 1 μl). Tačiau pirmosiomis ligos dienomis baltymų kiekis smegenų skystyje gali būti normalus, o citozės padidėjimas iki 30 ląstelių 1 μl neatmeta Guillain-Barré sindromo diagnozės.

Kadangi atliekant stuburo nervo biopsiją paprastai nerandama uždegimo ar demielinizacijos požymių, šis metodas nėra įtrauktas į standartinį tyrimų rinkinį daugumai pacientų, sergančių Guillain-Barré sindromu, tačiau jis gali būti svarbus moksliniuose tyrimuose. Patomorfologiniai tyrimai rodo, kad Guillain-Barré sindromas daugiausia pažeidžia proksimalines nervų dalis ir stuburo nervų šaknis: būtent jose aptinkama edema, segmentinė demielinizacija ir endonervijaus infiltracija mononuklearinėmis ląstelėmis, įskaitant makrofagus. Mononuklearinės ląstelės sąveikauja tiek su Schwanno ląstelėmis, tiek su mielino dangalu. Nors Guillain-Barré sindromas yra poliradikuloneuropatija, patologiniai pokyčiai gali būti aptikti ir centrinėje nervų sistemoje (CNS). Daugumoje iš 13 autopsijos atvejų mononuklearinė infiltracija limfocitais ir aktyvuotais makrofagais buvo nustatyta nugaros smegenyse, pailgosiose smegenyse ir tilte. Tačiau pirminė demielinizacija CNS nebuvo aptikta. Ilgalaikės eigos metu vyraujantis uždegiminių ląstelių tipas centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje buvo aktyvuoti makrofagai, be to, ten buvo aptikti CD4 ⁺ ir CD8 ^{+ T limfocitai.}

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencialinė diagnostika

Guillain-Barré sindromą reikia diferencijuoti nuo kitų ligų, kurios pasireiškia ūmine periferine pareze, pirmiausia nuo poliomielito (ypač mažiems vaikams) ir kitų polineuropatijų (difterijos, porfirijos). Be to, panašų klinikinį vaizdą gali turėti nugaros smegenų ir smegenų kamieno pažeidimai (skersinis mielitas, insultas vertebrobazilinėje sistemoje) ir ligos, kurioms sutrikusi neuromuskulinė transmisija (miastenija, botulizmas).

• Atliekant diferencinę poliomielito diagnostiką, būtina atsižvelgti į epidemiologinės anamnezės duomenis, karščiavimą ligos pradžioje, virškinimo trakto simptomus, pažeidimo asimetriją, objektyvių jautrumo sutrikimų nebuvimą ir didelę smegenų skysčio citozę. Poliomielito diagnozė patvirtinama virusologiniais arba serologiniais tyrimais.
• Ūminės intermituojančios porfirijos polineuropatija gali būti panaši į Guillain-Barré sindromą, tačiau paprastai ją lydi įvairūs psichopatologiniai simptomai (kliedesiai, haliucinacijos ir kt.) ir stiprus pilvo skausmas. Diagnozė patvirtinama aptikus padidėjusią porfobilinogeno koncentraciją šlapime.
• Skersinis mielitas pasižymi ankstyvu ir nuolatiniu dubens organų disfunkcija, jutimo sutrikimų lygio buvimu ir galvinių nervų pažeidimo nebuvimu.
• Simptomai, panašūs į Guillain-Barré sindromo, galimi esant plačiam smegenų kamieno infarktui, kai išsivysto tetraparezė, kuri ūminiu laikotarpiu turi periferinės parezės požymių. Tačiau tokiems atvejams būdingas ūmus progresavimas (dažniausiai per kelias minutes) ir daugeliu atvejų sąmonės depresija (koma), kuri Guillain-Barré sindromo atveju nepasireiškia. Galutinė diagnozė patvirtinama MRT tyrimu.
• Miastenija nuo Guillain-Barré sindromo skiriasi simptomų kintamumu, sensorinių sutrikimų nebuvimu ir būdingais sausgyslių refleksų pokyčiais. Diagnozę patvirtina EMG (dekremento fenomeno nustatymas) ir farmakologiniai tyrimai.
• Be atitinkamų epidemiologinių duomenų, botulizmui būdingas mažėjantis parezės plitimo tipas, kai kuriais atvejais sausgyslių refleksų išsaugojimas, jutimo sutrikimų nebuvimas ir smegenų skysčio pokyčiai.

Gydymas Guillain-Barré sindromas

Guillain-Barré sindromo gydymo tikslai yra palaikyti gyvybines funkcijas, sustabdyti autoimuninį procesą specifinės terapijos pagalba ir išvengti komplikacijų.

Indikacijos hospitalizacijai

Visi pacientai, sergantys Guillain-Barré sindromu, hospitalizuojami ligoninėje su gaivinimo ir intensyviosios terapijos skyriumi.

Nemedikamentiniai Guillain-Barré sindromo gydymo būdai

Maždaug 30 % Guillain-Barré sindromo atvejų išsivysto sunkus kvėpavimo nepakankamumas (dėl diafragmos ir kvėpavimo raumenų parezės), kuriam reikalingas dirbtinis plaučių ventiliavimas. Intubacijos ir vėlesnės dirbtinės plaučių ventiliacijos indikacijos yra VC sumažėjimas iki 15–20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg arba _SaO2 < 95 %, papildomai įkvepiant deguonies, PaCO2 _> 50 mmHg. Dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė (nuo kelių dienų iki mėnesių) _{nustatoma individualiai, atsižvelgiant į VC, rijimo ir kosulio reflekso atkūrimąbei} bendrą ligos dinamiką. Pacientas nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos aparato atjungiamas palaipsniui, pereinant prie pertraukiamos priverstinės plaučių ventiliacijos etapo.

Sunkiais atvejais, kai yra ryški parezė, tinkama priežiūra yra labai svarbi siekiant išvengti komplikacijų, susijusių su ilgalaikiu paciento nejudrumu (pragulos, infekcijos, tromboembolinės komplikacijos ir kt.): periodiškas (kas 2 valandas ar dažniau) paciento padėties keitimas, odos priežiūra, aspiracijos prevencija [burnos ertmės ir nosies sanitarija, maitinimas per nazogastrinį vamzdelį, trachėjos ir bronchų sanitarija (dirbtinės plaučių ventiliacijos metu)], šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijų stebėjimas, pasyvi gimnastika ir galūnių masažas ir kt.

Esant nuolatinei bradiaritmijai, kuriai kyla asistolės išsivystymo rizika, gali prireikti laikino širdies stimuliatoriaus įrengimo.

Vaistų terapija ir plazmaferezė

Kaip specifinė Guillain-Barré sindromo terapija, kuria siekiama sustabdyti autoimuninį procesą, šiuo metu taikoma pulsinė terapija G klasės imunoglobulinais ir plazmaferezė. Specifiniai gydymo metodai skirti sunkiai (4 ir 5 balai pagal Šiaurės Amerikos motorikos deficito sunkumo skalę) ir vidutinio sunkumo (2–3 balai) ligos eigai. Abiejų metodų veiksmingumas yra maždaug vienodas, jų vienalaikis taikymas netinka. Gydymo metodas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į prieinamumą, galimas kontraindikacijas ir kt.

• Plazmaferezė yra veiksmingas Guillain-Barré sindromo gydymo metodas, žymiai sumažinantis parezės sunkumą, dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmę ir pagerinantis funkcinį rezultatą. Paprastai atliekamos 4–6 operacijos su vienos dienos intervalu; vienos operacijos metu pakeistos plazmos tūris turi būti ne mažesnis kaip 40 ml/kg. Kaip pakaitinė terpė naudojama 0,9% natrio chlorido tirpalas, reopoligliucinas, albumino tirpalas. Plazmaferezė yra santykinai kontraindikuotina esant kepenų nepakankamumui, sunkiai širdies ir kraujagyslių patologijai, kraujo krešėjimo sutrikimams ir infekcijoms. Galimos komplikacijos yra hemodinamikos sutrikimai (kraujospūdžio sumažėjimas), alerginės reakcijos, elektrolitų disbalansas, hemoraginiai sutrikimai ir hemolizės išsivystymas. Visos jos stebimos gana retai.
• G klasės imunoglobulinas leidžiamas į veną po 0,4 g/kg kartą per dieną 5 dienas. Gydymas imunoglobulinu, kaip ir plazmaferezė, sutrumpina buvimo dirbtinės plaučių ventiliacijos režimu trukmę ir pagerina funkcinį rezultatą. Dažniausi šalutiniai poveikiai yra galvos skausmas, raumenų skausmas, karščiavimas, pykinimas; jų sunkumą galima sumažinti sumažinus infuzijos greitį. Sunkūs šalutiniai poveikiai, tokie kaip tromboembolija, aseptinis meningitas, hemolizė, ūminis inkstų nepakankamumas ir kt., yra itin reti. Žmogaus normalusis imunoglobulinas yra kontraindikuotinas esant įgimtam IgA trūkumui ir anafilaksinėms reakcijoms į imunoglobulinų preparatus.

Simptominis Guillain-Barré sindromo gydymas

• Infuzinė terapija rūgščių-šarmų, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimams bei sunkiai arterinei hipotenzijai koreguoti.
• Esant nuolatinei sunkiai arterinei hipertenzijai, skiriami antihipertenziniai vaistai (beta adrenoblokatoriai arba kalcio kanalų blokatoriai).
• Esant sunkiai tachikardijai, skiriami beta adrenoblokatoriai (propranololis), bradikardijos atveju – atropinas.
• Vystantis tarpinėms infekcijoms, būtinas antibiotikų terapija (vartojami plataus spektro vaistai, pavyzdžiui, fluorokvinolonai).
• Siekiant išvengti giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos, mažos molekulinės masės heparinas skiriamas profilaktinėmis dozėmis du kartus per dieną).
• Nociceptinės kilmės (raumenų, mechaniniam) skausmui malšinti rekomenduojamas paracetamolis arba NVNU; neuropatinio skausmo atveju pasirinkimo vaistai yra gabapentinas, karbamazepinas, pregabalinas.

Chirurginis Guillain-Barré sindromo gydymas

Jei reikalinga ilgalaikė (ilgiau nei 7–10 dienų) dirbtinė plaučių ventiliacija, patartina taikyti tracheostomiją. Esant sunkiems ir ilgalaikiams bulbariniams sutrikimams, gali tekti taikyti gastrostomiją.

Bendrieji Guillain-Barré sindromo gydymo principai

Ūminių ir sparčiai didėjančių Guillain-Barré sindromo apraiškų gydymas reikalauja palaikomosios priežiūros intensyviosios terapijos skyriuje, taip pat poveikio ligos vystymosi imuniniams mechanizmams. Pacientai, sergantys Guillain-Barré sindromu, turi būti hospitalizuoti, kad būtų atidžiai stebimos kvėpavimo ir autonominės funkcijos. Kuo greičiau intensyvėja paralyžius, tuo didesnė tikimybė, kad reikės dirbtinės plaučių ventiliacijos. Simptomams stiprėjant, būtina reguliariai atlikti neurologinį tyrimą, įvertinti plaučių gyvybinę talpą, palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą reguliariai siurbiant gleives. Ankstyvosiose ligos stadijose būtinas nuolatinis budrumas, nes net ir nesant akivaizdžių kvėpavimo ir bulbarinių funkcijų sutrikimų, nedidelė aspiracija gali žymiai padidinti autonominės nervų sistemos disfunkciją ir išprovokuoti kvėpavimo nepakankamumą.

Pagerėjusi Guillain-Barré sindromo prognozė ir sumažėjęs mirtingumas pastaraisiais metais daugiausia susijęs su ankstyvu pacientų priėmimu į intensyviosios terapijos skyrius. Indikacijos paciento perkėlimui į intensyviosios terapijos skyrių ir intubacijos svarstymui gali būti gyvybinio kraujospūdžio sumažėjimas žemiau 20 ml/kg ir sunkumai šalinant sekretus iš kvėpavimo takų. Ankstyvo perkėlimo tikslas – išvengti skubios intubacijos esant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, kai smarkiai svyruoja kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis, o tai gali išprovokuoti miokardo disfunkciją ar infarktą. Vienas iš svarbiausių palaikomojo gydymo tikslų – plaučių ir šlapimo takų infekcijų prevencija ir savalaikis gydymas, taip pat giliųjų kojos venų trombozės ir vėlesnės plaučių embolijos prevencija, poodiniu būdu leidžiant hepariną (5000 TV 2 kartus per dieną). Taip pat būtina stebėti mitybą ir žarnyno funkciją. Kadangi autonominės nervų sistemos disfunkcija daro didelę įtaką mirtingumui, būtina nuolat stebėti širdies veiklą ir kraujospūdį.

Vienas iš svarbių Guillain-Barré sindromo pacientų priežiūros intensyviosios terapijos skyriuje aspektų, į kurį ne visada atsižvelgiama, yra sunkaus nerimo, kurį gali sukelti visiškas paciento imobilizavimas esant išsaugotam intelektui, korekcija. Šiuo atžvilgiu labai svarbi psichologinė parama. Pacientams reikia paaiškinti ligos pobūdį, jos eigos ypatybes, įskaitant progresavimo galimybę, supažindinti juos su gydymo metodais įvairiuose etapuose. Svarbu jiems paaiškinti, kad visiško pasveikimo tikimybė yra labai didelė, net jei jie kurį laiką yra dirbtinėje plaučių ventiliacijoje. Kontakto užmezgimas akių judesiais sumažina pacientų patiriamą izoliacijos nuo pasaulio jausmą. Mūsų patirtis rodo, kad naktinėms haliucinacijoms veiksmingai gydyti skiriama 0,5 mg lorazepamo kas 4–6 valandas. Taip pat galima skirti 0,5 mg risperidono arba 0,25 mg olanzapino.

Guillain-Barré sindromo gydymas per pastarąjį dešimtmetį labai pasikeitė. Pavyzdžiui, įrodyta, kad plazmaferezė yra veiksminga. Nors jos veikimo mechanizmas nežinomas, manoma, kad ji susijusi su antikūnų, citokinų, komplemento ir kitų imuninio-uždegiminio atsako mediatorių išsiskyrimu. Atviras, daugiacentris Šiaurės Amerikos tyrimas, kuriame lyginami rezultatai, gauti taikant plazmaferezę ir taikant be specifinio gydymo, parodė, kad penkias dienas iš eilės taikoma plazmaferezė sutrumpino buvimo ligoninėje trukmę ir lėmė didesnį pagerėjimą nei kontrolinėje grupėje. Gydymas buvo veiksmingesnis, jei jis buvo pradėtas pirmąją ligos savaitę. Panašius rezultatus gavo Prancūzijos kooperatinė grupė, atlikusi atsitiktinių imčių daugiacentrį tyrimą ir parodžiusi, kad keturios plazmaferezės seansai lėmė greitesnį 220 tyrime dalyvavusių pacientų pasveikimą (Prancūzijos kooperatinė grupė, 1987). Po metų atliktas tų pačių pacientų tyrimas parodė, kad visiškas raumenų jėgos atsistatymas buvo pastebėtas 71 % pacientų, kuriems buvo atlikta plazmaferezė, ir tik 52 % kontrolinės grupės pacientų (Prancūzijos kooperatinė grupė, 1992). Kitame tyrime buvo lyginamas skirtingo plazmaferezės seansų skaičiaus veiksmingumas 556 pacientams, sergantiems Guillain-Barré sindromu, kurių simptomai buvo skirtingo sunkumo (Prancūzijos kooperatinė grupė, 1997). Pacientams, kuriems pasireiškė lengvi simptomai ir kuriems buvo atliktos dvi plazmaferezės seansų seansai, pasveikimas buvo reikšmingesnis nei pacientams, kurių gydymo režimas neapėmė plazmaferezės. Pacientams, kuriems pasireiškė vidutinio sunkumo simptomai, keturios plazmaferezės seansai buvo veiksmingesni nei dvi. Tuo pačiu metu šešios plazmaferezės seansai nebuvo veiksmingesni nei keturios seansai pacientams, kuriems pasireiškė vidutinio sunkumo ar sunkūs simptomai. Šiuo metu dauguma centrų, besispecializuojančių Guillain-Barré sindromo gydyme, vis dar taiko penkis–šešis seansus, kurie atliekami per 8–10 dienų, siekiant išvengti su kasdienėmis procedūromis susijusio streso. Mainų transfuzija atliekama naudojant Shealy kateterį. Plazmaferezė taip pat veiksminga vaikams, sergantiems Guillain-Barré sindromu, nes pagreitina savarankiško judėjimo atkūrimo procesą. Nors plazmaferezė yra gana saugi procedūra, ją taikant sergant Guillain-Barré sindromu reikia ypatingo atsargumo dėl autonominės nervų sistemos disfunkcijos rizikos pacientams ir polinkio sirgti infekcijomis.

Didelės imunoglobulino dozės intraveninis skyrimas taip pat pripažintas veiksmingu Guillain-Barré sindromo gydymo metodu, kuris gali žymiai sumažinti ligos trukmę ir sunkumą. Kaip ir plazmaferezės atveju, imunoglobulino terapinio veikimo mechanizmas lieka neaiškus. Daroma prielaida, kad jis gali pašalinti patogeninius antikūnus dėl anti-idiotipinių antikūnų, blokuoti antikūnų Fc komponentą ant tikslinių ląstelių, taip pat slopinti komplemento nusėdimą, ištirpinti imuninius kompleksus, silpninti limfocitų funkcijas, sutrikdyti citokinų gamybą arba trukdyti jų funkcijų įgyvendinimui. Imunoglobulinas skiriamas 2 g/kg bendra doze, kuri skiriama 2–5 dienas. Atsitiktinės atrankos būdu atliktame tyrime, kuriame buvo lyginamas imunoglobulino ir plazmaferezės poveikis, nustatyta, kad taikant plazmaferezę pagerėjimas pasireiškia vidutiniškai po 41 dienos, o taikant imunoglobuliną – po 27 dienų. Be to, pacientams, gavusiems imunoglobuliną, buvo žymiai mažiau komplikacijų ir jiems reikėjo mažiau dirbtinės plaučių ventiliacijos. Pagrindinis nepalankus prognostinis veiksnys buvo vyresnis amžius. Vėlesnis atsitiktinių imčių daugiacentris plazmaferezės ir imunoglobulino tyrimas, kuriame dalyvavo 383 pacientai, kuriems šie metodai buvo taikomi per pirmąsias 2 savaites po simptomų atsiradimo, parodė, kad abu metodai yra panašaus veiksmingumo, tačiau jų derinys neturėjo reikšmingų pranašumų, palyginti su kiekvieno metodo vartojimu atskirai.

Imunoglobulino skyrimas 2 g/kg doze 2 dienas pasirodė esąs veiksmingas ir saugus gydymo metodas vaikams, sergantiems sunkiu Guillain-Barré sindromu. Šalutinis poveikis buvo lengvas ir retas. Kai kuriems pacientams, ypač sergantiems migrena, pasireiškė galvos skausmas, kartais lydimas aseptinio meningito su pleocitoze smegenų skystyje. Kartais taip pat buvo pastebėtas šaltkrėtis, karščiavimas ir mialgija, taip pat ūminis inkstų funkcijos sutrikimas su inkstų nepakankamumo išsivystymu. Vartojant imunoglobuliną, ypač asmenims, kuriems trūksta imunoglobulino A, galimos anafilaksinės reakcijos. Pagrindinis tiek imunoglobulino, tiek plazmaferezės trūkumas yra jų didelė kaina. Tačiau ją akivaizdžiai atsveria šių gydymo būdų veiksmingumas, kuris akivaizdus net ir šiais laikais, kai verčiame mus skaičiuoti pinigus.

Dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas, daugiacentris tyrimas, kuriame dalyvavo 242 pacientai, sergantys Guillain-Barré sindromu, parodė, kad didelės dozės į veną leidžiami kortikosteroidai (metilprednizolonas, 500 mg per parą 5 dienas) neturėjo įtakos jokiems parametrams, vertinantiems Guillain-Barré sindromo baigtį ar jo pasikartojimo tikimybę. Vėlesniame atvirame tyrime, kuriame 25 pacientai, sergantys Guillain-Barré sindromu, buvo gydomi į veną leidžiamu imunoglobulinu (0,4 g/kg per parą 5 dienas) ir metilprednizolonu (500 mg per parą 5 dienas), poveikis buvo lyginamas su kontroliniais duomenimis, gautais anksčiau, vartojant vien tik imunoglobuliną. Vartojant imunoglobulino ir metilprednizolono derinį, pasveikimas buvo geresnis: 76 % pacientų iki 4 savaitės pabaigos parodė bent vieną funkcinį pagerėjimą, palyginti su 53 % pacientų kontrolinėje grupėje. Tai gali rodyti, kad kortikosteroidai vis dar gali atlikti svarbų vaidmenį gydant Guillain-Barré sindromą. Norint išsiaiškinti šį klausimą ir nustatyti, ar į veną leidžiami kortikosteroidai pridedami prie plazmaferezės ar imunoglobulino, siekiant reikšmingai pagerinti rezultatą, reikia atlikti atsitiktinių imčių klinikinius tyrimus.

Tolesnis valdymas

Pasibaigus ūminiam laikotarpiui, būtinos išsamios reabilitacijos priemonės, kurių planas sudaromas individualiai, atsižvelgiant į likusių simptomų sunkumą (mankštos terapija, masažas ir kt., o terminės procedūros yra draudžiamos!).

Pacientus, sirgusius Guillain-Barré sindromu, reikia informuoti apie būtinybę laikytis apsaugos režimo mažiausiai 6–12 mėnesių po ligos pabaigos. Fizinis perkrovimas, perkaitimas, hipotermija, per didelis saulės spindulių poveikis ir alkoholio vartojimas yra nepriimtini. Šiuo laikotarpiu taip pat reikėtų vengti vakcinacijos.

Prognozė

Mirtingumas nuo Guillain-Barré sindromo vidutiniškai siekia 5 %. Mirties priežastis gali būti kvėpavimo nepakankamumas, tačiau mirtis taip pat gali ištikti nuo aspiracinės pneumonijos, sepsio ir kitų infekcijų arba plaučių embolijos. Mirtingumas žymiai didėja su amžiumi: vaikams iki 15 metų jis neviršija 0,7 %, o vyresniems nei 65 metų žmonėms siekia 8,6 %. Kiti nepalankūs prognostiniai veiksniai, lemiantys visišką pasveikimą, yra ilgas dirbtinės plaučių ventiliacijos laikotarpis (daugiau nei 1 mėnuo) ir ankstesnės plaučių ligos.

Dauguma pacientų (85 %) visiškai atsigauna per 6–12 mėnesių. Nuolatiniai liekamieji simptomai išlieka maždaug 7–15 % atvejų. Prastą funkcinį rezultatą lemiantys veiksniai yra vyresnis nei 60 metų amžius, sparčiai progresuojanti liga ir maža M atsako amplitudė stimuliacijos metu distaliniame taške (tai rodo sunkų aksonų pažeidimą). Guillain-Barré sindromo pasikartojimo dažnis yra maždaug 3–5 %.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]