Hemorojus ir hemorojiniai mazgai

Hemorojus yra išsiplėtusios apatinės tiesiosios žarnos hemorojinio rezginio venos, dažniausia proktologinė liga. Hemorojaus simptomai yra dirginimas ir kraujavimas. Esant hemorojinių venų trombozei, pasireiškia stiprus skausmo sindromas. Diagnozė nustatoma atlikus apžiūrą ir anoskopiją. Hemorojaus gydymas yra simptominis arba, atsižvelgiant į indikacijas, atliekama endoskopinė ligavimas, skleroterapija ar kartais chirurginis gydymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Manoma, kad ja serga 10 % gyventojų, ir tai sudaro 40 % proktologinių ligų. Iš visų pacientų, kuriems buvo atliktas proktologinis tyrimas Mayo klinikoje, hemorojus buvo nustatytas 52 % atvejų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Priežastys hemorojus

Plačioje literatūroje, skirtoje hemorojui, tyrėjų nuomonės apie hemorojaus priežastis yra gana prieštaringos. Jei Hipokratas hemorojaus priežastį priskyrė tulžiai ir gleivėms, tai vėlesniais amžiais buvo iškelta ir ginčijama daug skirtingų teorijų. Kaip priežastiniai veiksniai buvo minimas įgimtas veninės sistemos nepakankamumas, venų stazė, vidurių užkietėjimas ir tiesiosios žarnos sfinkterio mechanizmo sutrikimas. Tuo pačiu metu nė viena iš hipotezių, pagrįstų veninės sistemos patologija, negalėjo paaiškinti pagrindinio hemorojui būdingo simptomo – raudono kraujo išsiskyrimo – kilmės. Atsakymą į šį klausimą patologai pateikė palyginti neseniai. 1963 m. F. Sterlingas aprašė kraujagyslių kūnus, esančius tiesiosios žarnos uodeginės dalies submukoziniame sluoksnyje ir susijusius su tiesiosios žarnos arterija. Penkerių metų (1969–1973 m.) L. L. Kapullerio tyrimų rezultatai leido jam padaryti išvadą, kad hemorojinis mazgas yra hiperplazinis tiesiosios žarnos akytkūnio pokytis, kurį sukelia padidėjęs arterinio kraujo patekimas į akytkūnius per kochlearines arterijas, sunkiai nutekantis per eferentines venules.

1975 m. W. Thomsonas eksperimentiškai įrodė hemorojaus mazgo ir jo arterioveninių struktūrų arterinių ir veninių komponentų egzistavimą. Jis taip pat tyrinėjo analinio kanalo submukozinio sluoksnio lygiuosius raumenis ir pademonstravo jų, kaip pagalvėlės „pamušalo“ aplink išangės perimetrą, vaidmenį. Remdamasis gautais duomenimis, W. Thomsonas suformulavo hemorojaus priežastį kaip pirminį analinio kanalo epitelio silpnumą, dėl kurio jis pasislenka, pasislenka iš aprašytų analinių pagalvėlių vietos, o tai gali atsirasti esant lėtiniam vidurių užkietėjimui arba ilgai įsitempus tuštinantis. Be to, kaip parodė R. A. Haasas, T. A. Foxas, G. Haasas (1984), su amžiumi jungiamojo audinio silpnumas didėja, o tai skatina tolesnį venų išsiplėtimą.

Išoriniai hemorojiniai mazgai yra žemiau dantytos linijos ir yra padengti plokščiuoju epiteliu. Vidiniai hemorojiniai mazgai yra virš dantytos linijos ir yra padengti tiesiosios žarnos gleivine. Hemorojus dažniausiai lokalizuojasi dešinėje priekinėje, dešinėje užpakalinėje ir kairėje šoninėse zonose. Hemorojus pasitaiko suaugusiesiems ir vaikams.

[ 12 ]

Simptomai hemorojus

Ankstyvieji hemorojaus pranašai, trunkantys kelis mėnesius ar net metus, gali būti hemorojaus simptomai – diskomfortas išangėje ir niežulys išangėje. Pirmasis ir pagrindinis hemorojui būdingas simptomas yra įvairaus intensyvumo kraujavimas iš išangės ir tiesiosios žarnos – nuo negausių kruvinų pėdsakų ant tualetinio popieriaus ir išmatų iki masyvaus kraujavimo, 1% atvejų sukeliančio anemiją. Kraujas, kaip taisyklė, yra ryškiai raudonos spalvos, tačiau gali būti ir tamsus, jei kaupiasi tiesiosios žarnos ampulėje. Pačioje tuštinimosi pradžioje tiesiojoje žarnoje susikaupęs kraujas gali išsiskirti krešulių pavidalu. Dažniau pacientai pastebi kraujo išsiskyrimą lašų arba taškymosi srovele pavidalu. Kartais kraujavimas stebimas ne tuštinimosi metu.

Išorinius hemorojinius mazgus gali komplikuoti trombozė, sukelianti skausmo sindromą, ir išoriškai gali pasireikšti melsvai violetiniu patinimu. Retai mazgai išopėja, sukeldami nedidelį kraujavimą. Dėl to gali būti sunku atlikti išangės srities tualetą.

Vidinį hemorojų paprastai lydi kraujavimas po tuštinimosi; kraujas aptinkamas ant tualetinio popieriaus, o kartais ir unitazo dubenyje. Tiesinės žarnos kraujavimą dėl hemorojaus reikėtų svarstyti tik atmetus rimtesnes patologijas. Vidinis hemorojus gali sukelti tam tikrą diskomfortą, tačiau jo pasireiškimai yra mažiau skausmingi nei trombuotas išorinis hemorojus. Vidinis hemorojus kartais sukelia gleivių išsiskyrimą ir nevisiško ištuštinimo jausmą.

Hemorojaus mazgų smaugimas atsiranda, kai jiems iškritus ir suspaudžiant sutrinka kraujotaka. Atsiranda stiprus skausmas, kurį kartais lydi mazgų nekrozė ir išopėjimas.

Hemorojui taip pat būdingas skausmas išangėje, atsirandantis tuštinantis, vaikštant ir pažeidžiant mitybą (valgant aštrų maistą, geriant alkoholinius gėrimus). Hemorojaus simptomai gali pasireikšti skausmu, gali būti pokyčių perianalinėje srityje su išoriniais hemorojaus mazgais arba komplikacijų (išanalinio plyšio, išorinių hemorojinių rezginių trombozės).

Analinis niežulys gana dažnai išsivysto sergant hemorojumi ir yra gausios gleivių sekrecijos, išangės srities užterštumo krauju ir išmatomis pasekmė. Tai nuolat sukelia drėgmės pojūtį aplink išangę, apatinių drabužių užterštumą. Dėl to atsiranda įbrėžimų, išberta perianalinė oda.

Mazgų prolapsas laikomas antruoju hemorojaus vystymosi etapu. Yra 3 prolapso etapai:

• I etapas - mazgai iškrenta tuštinimosi metu ir patys persikelia į savo vietas;
• II etapas - mazgų prolapsas reikalauja pagalbos juos redukuojant;
• III etapas - mazgai iškrenta esant menkiausiam fiziniam krūviui.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hemorojus

Ryškiausias skausmo sindromas pasireiškia trombozės su išopėjimu arba be jo metu, o ši komplikacija nustatoma tiriant išangę ir tiesiąją žarną. Anoskopija tinka vertinant hemorojų, kuris atsiranda be skausmo sindromo arba komplikuojasi kraujavimu.

Įtariamo hemorojaus tyrimas pradedamas nuo išangės apžiūros, kuri leidžia aptikti uždegiminius hemorojinius mazgus ir nustatyti perianalinės srities būklę. Iškritęs vidinis hemorojus tempiant iškrenta iš išangės. Todėl paciento reikia paprašyti pasitempti. Nereikėtų pamiršti šio svarbaus proktologinio tyrimo punkto.

Skaitmeninis tyrimas ir tyrimas veidrodyje suteikia pakankamai informacijos apie hemorojų. Tačiau sigmoidoskopija turėtų būti atliekama (tik ne ūminiu laikotarpiu), siekiant atmesti kitas proktologines ligas, lydimas kraujavimo (adenokarcinoma, gaurelių navikai, nespecifinis opinis kolitas, adenomatoziniai polipai, tiesiosios žarnos varikozė su portine hipertenzija, tiesiosios žarnos ir išangės hemangiomos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gydymas hemorojus

Dažniausiai hemorojaus gydymas yra simptominis. Tai apima išmatų minkštiklius (pvz., dokuzatą, gyslotį), šiltas sėdimąsias vonias (t. y. 10 minučių gana karšto vandens vonelėje) po kiekvieno tuštinimosi ir, jei reikia, anestezinius tepalus su lidokainu arba hamamelio kompresus [Hamamelis Gronov, jų raminamasis mechanizmas nežinomas].

Pradinėse hemorojaus stadijose atliekamas konservatyvus gydymas. Daug dėmesio skiriama mitybai. Pacientas kasdien turėtų gauti bent 15 g skaidulų su maistu. Tuo pačiu metu jų kiekis turėtų būti palaipsniui didinamas, kad nepadidėtų dujų susidarymas. Įtraukiant maistines skaidulas į mitybą, reikia išgerti iki 8 stiklinių vandens per dieną, nes maistinės skaidulos, jei trūksta vandens, gali sustiprinti vidurių užkietėjimą. Alkoholiniai gėrimai, dirginantis maistas prisideda prie padidėjusio kraujavimo iš hemorojinių mazgų, todėl iš raciono reikėtų pašalinti alkoholį, prieskonius, aštrius ir sūrius patiekalus. Po tuštinimosi ir išangės higienos į išangę įdedamos minkšto pagrindo žvakutės, kurių sudėtis: Extr. Belladonnae 0,015, Novocain 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Kraujavimo atveju prie minėtos sudėties pridedama S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

Jei skausmo sindromą sukelia limfmazgių trombozė, galima vartoti NVNU. Kartais paprastas krešulio atidarymas ir evakuacija gali greitai sumažinti skausmą; po infiltracijos 1% lidokaino tirpalu hemorojinis mazgas atidaromas ir krešulys išspaudžiamas arba ištraukiamas spaustuku. Esant kraujavimui iš hemorojaus, galima taikyti skleroterapiją 5% fenolio tirpalu augaliniame aliejuje. Kraujavimas turėtų sustoti, bent jau laikinai.

Esant mažiems vidiniams hemorojiniams mazgams, ligatūros metodo neefektyvumui ir padidėjusiam jautrumui skausmui, mazgams pašalinti gali būti naudojama infraraudonųjų spindulių fotokoaguliacija. Lazerinė destrukcija, krioterapija ir įvairūs elektrodestrukcijos metodai nebuvo veiksmingi. Chirurginė hemoroidektomija skiriama pacientams, kai kiti gydymo metodai yra neefektyvūs.

Ūminio hemorojaus atveju, kai hemorojaus simptomai yra ryškūs, pirmiausia atliekama konservatyvi terapija, kuria siekiama pašalinti uždegiminį procesą ir sureguliuoti išmatas. Pirmą dieną tarpvietės srityje tepama šalta, kitomis dienomis – šiltos sėdimosios vonios su silpnu mangano tirpalu po išmatų ir nurodytos sudėties tiesiosios žarnos žvakutės arba žvakutės su belladonna, anestezinu, novokainu, tepalu ir žvakutėmis „Proctolivenol“, „Proctosedyl“, „Ultraproct“. Žarnynas valomas švelniais vidurius laisvinančiais vaistais (1 valgomasis šaukštas vazelino aliejaus prieš miegą, stiklinė morkų sulčių arba šviežio jogurto ir vienos dienos kefyro). Draudžiama vartoti druskos tirpalus turinčius vidurius laisvinančius vaistus.

Esant mazgų prolapsui, dažniems paūmėjimams, kurie nereaguoja į konservatyvų gydymą, ir gausiam pakartotiniam kraujavimui, nurodomas chirurginis hemorojaus gydymas.

Tais atvejais, kai hemorojus pasireiškia tik kraujavimu ir nėra limfmazgių prolapso, esant tokiems simptomams, skiriamos sklerozuojančių medžiagų injekcijos. Hemorojaus skleroterapija žinoma nuo XIX a. 1879 m. E. Andrewsas šiuo metodu išgydė 1000 pacientų, sergančių hemorojumi, iš 3295. Pastaraisiais metais kai kurios JAV klinikos pradėjo taikyti skleroterapiją. Kartu reikia pripažinti, kad požiūris į šio tipo hemorojaus simptomus ir gydymą visada yra dviprasmiškas. Taigi, Mayo klinikoje skleroterapija hemorojui nebuvo taikoma pastaruosius 10 metų dėl daugybės kontraindikacijų (prostatos ligos, išangės srities ir tiesiosios žarnos uždegiminės ligos, hipertenzija). Kai taikomas metodas, naudojami įvairių sudėčių sklerozuojantys mišiniai. Pasak V. D. Fedorovo ir J. V. Dultsevo (1984), saugiausias ir veiksmingiausias metodas yra karbolio rūgšties, novokaino ir rafinuoto saulėgrąžų aliejaus vartojimas: karbolio rūgštis (kristalinė) 5,0 g; novokaino (bazės) milteliai 5,0 g; rafinuotas saulėgrąžų aliejus 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) rekomenduoja šiems tikslams injekcinį tirpalą (100 ml 5% novokaino bazės tirpalo persikų aliejuje, 5 g kristalinės karbolio rūgšties ir 0,5 g mentolio).

Mazgų perrišimas latekso žiedais naudojamas esant dideliems vidiniams hemorojiniams mazgams arba kai skleroterapija neefektyvi. Esant mišriems hemorojiniams mazgams, latekso žiedais perrišami tik vidiniai hemorojiniai mazgai. Vidiniai hemorojiniai mazgai suimami ir ištraukiami per ištemptą 1/4 colio skersmens žiedą, kuris, suspaudus, perriša hemorojinį mazgą, sukeldamas jo nekrozę ir atmetimą.

Reikėtų paminėti dar vieną hemorojaus gydymo metodą – mazgų ligavimą latekso poveržle, kurį pirmą kartą aprašė J. Barronas 1958 m. ir kuris tapo plačiai naudojamas po to, kai 1963 m. buvo pristatytas P. Jeffery pasiūlytas ligatorius. Metodo esmė: neįnervuotos gleivinės srities virš hemorojinio mazgo suspaudimas guminiu žiedu. Audinys po gumine poveržle tampa nekrotinis ir po 4–5 dienų mazgas ir pati poveržlė nukrenta. Taikant šį metodą, komplikacijų yra mažiau, skirtingai nei skleroterapijos atveju. Kraujavimas stebimas maždaug 1 % pacientų.

Vienas mazgas perrišamas kas 2 savaites; gali prireikti iki 3–6 procedūrų. Kartais vienu metu perrišami keli hemorojiniai mazgai.

D. Wrobleski ir kt. (1980), P. Jeffery ir kt. (1980) pateiktuose apžvalginiuose darbuose teigiama, kad po limfmazgių perrišimo 70 % pacientų pasveiksta.

Hemoroidektomija yra veiksminga esant išopėjusiems, nekroziniams hemorojams arba hemorojams, komplikuotiems išangės įtrūkimu. Tiesioginė šios operacijos indikacija yra hemorojinių mazgų prolapsas.

Kiti hemorojaus gydymo metodai yra krioterapija ir fotokoaguliacija.

Krioterapija šalčiu sunaikina hemorojinius mazgus. Patenkinamus gydymo šiuo metodu rezultatus aprašė O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Tačiau diskomfortas išangės srityje (50 % atvejų), ilgas gijimo laikas gali būti siejamas su metodo trūkumais.

Fotokoaguliaciją – hemorojinių mazgų koaguliacijos metodą infraraudonaisiais spinduliais – 1979 m. aprašė A. Neiger. Pasak N. Ambrose (1983) ir kt. bei J. Templeton (1983), fotokoaguliacija ir mazgų ligavimas duoda maždaug tuos pačius rezultatus.

Remiantis bendrais Mayo klinikos duomenimis, geriausi rezultatai gauti liguojant mazgus latekso poveržle ir atliekant hemoroidektomiją.