Hemotoraksas

Kraujavimas į pleuros ertmę yra dažna uždaros arba atviros krūtinės traumos komplikacija. Dažniausiai hemotoraksas atsiranda dėl krūtinės ląstos ar plaučių kraujagyslių plyšimo. Kraujavimo tūris gali siekti du litrus ar daugiau.

Esant plačiam hemotoraksui, dažniausiai fiksuojamas tarpšonkaulinių arterijų, rečiau – aortos ar kitų stambių krūtinės kraujagyslių pažeidimas. Ši būklė laikoma pavojinga pirmiausia dėl laipsniško plaučių suspaudimo ir kvėpavimo nepakankamumo išsivystymo, taip pat dėl didelio kraujo netekimo.

TLK 10 kodas

• J00-J99 Kvėpavimo sistemos ligos;
• J90-J94 Kitos pleuros ligos;
• J94 Kitos pleuros ligos;
• J94.2 Hemotoraksas.
• S27.1 Trauminis hemotoraksas.

Hemotorakso priežastys

Etiologiškai hemotoraksas skirstomas į šiuos tipus:

• trauminis (atsiranda dėl prasiskverbiančių sužalojimų arba po uždaros krūtinės traumos);
• patologinis (vystosi dėl įvairių vidinių patologijų);
• jatrogeninis (atsiranda dėl operacijos, pleuros punkcijos, kateterio įvedimo į centrines venines kraujagysles ir kt.).

Yra visas ligų ir situacijų sąrašas, kurios daugeliu atvejų gali sukelti kraujavimą į pleuros ertmę. Tarp jų:

• krūtinės žaizdos (šautinės ar peilio žaizdos);
• krūtinės ląstos traumos;
• šonkaulių lūžis;
• kompresiniai lūžiai;
• aortos aneurizma;
• plaučių tuberkuliozė;
• plaučių, pleuros, tarpuplaučio organų ar krūtinės ląstos srities onkologija;
• plaučių abscesas;
• sutrikęs kraujo krešėjimas (koagulopatija, hemoraginė diatezė);
• plaučių operacijos pasekmės;
• torakocentezė;
• pleuros ertmės drenažas;
• kateterio įvedimas į centrines venines kraujagysles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemotorakso simptomai

Nedidelis hemotoraksas pacientams gali nesukelti jokių ypatingų nusiskundimų. Perkusija atskleidžia sutrumpintą garsą Damoiseau linijoje. Klausantis atskleidžiamas kvėpavimo judesių silpnumas užpakalinėse apatinėse plaučių dalyse.

Esant sunkiam hemotoraksui, yra ūminio vidinio kraujavimo požymių:

• blyški oda;
• šalto prakaito atsiradimas;
• padidėjęs širdies susitraukimų dažnis;
• mažinantis kraujospūdį.

Ūminio kvėpavimo nepakankamumo simptomai palaipsniui stiprėja. Perkusijos metu girdimas duslus garsas vidurinėje ir apatinėje plaučių srityse. Klausantis, pastebimas kvėpavimo garsų nutrūkimas arba staigus susilpnėjimas. Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu krūtinėje, oro trūkumu ir negalėjimu pilnai įkvėpti.

Hemotoraksas vaikams

Vaikystėje didelio kalibro kraujagyslių pažeidimas yra itin retas, nes vaikams prasiskverbiantys sužalojimai yra retas atvejis. Tačiau hemotorakso būklė vaikui taip pat gali atsirasti dėl šonkaulių lūžio, pažeidžiant tarpšonkaulinių arterijų vientisumą.

Eksperimentinis hemotorakso modeliavimas parodė, kad didelis kraujavimas į pleuros ertmę sukelia kraujospūdžio sumažėjimą. Šiuo atžvilgiu tėvai turėtų būti ypač atidūs, kad nepraleistų svarbių simptomų ir laiku suteiktų pagalbą savo vaikui. Pirmieji vidinio kraujavimo požymiai gali būti: pasunkėjęs kvėpavimas, blyški arba pamėlynavusi oda, švokštimas įkvepiant. Ką artimieji gali daryti šioje situacijoje? Užtepkite šalto tepalo ant krūtinės ir nedelsdami iškvieskite greitąją pagalbą.

Teikiant pagalbą vaikams, svarbu greitai užtikrinti veninę prieigą, nes greitas kraujo pumpavimas iš pleuros ertmės dažnai sumažina cirkuliuojančio kraujo tūrį ir net sukelia širdies sustojimą.

Jei vaikas patyrė krūtinės traumą, tuo pačiu metu, kai pradėjo mažėti slėgis ir nėra matomų kraujavimo simptomų, reikia įtarti hemotoraksą ir imtis atitinkamų gaivinimo priemonių.

Klasifikacija

Hemotoraksas turi keletą klasifikavimo variantų. Pavyzdžiui, laipsniai išskiriami priklausomai nuo kraujavimo pleuros ertmėje sunkumo:

• nedidelis kraujavimas (arba nedidelis hemotoraksas) – kraujo netekimo kiekis nesiekia 0,5 l, sinusuose kaupiasi kraujas;
• vidutinio sunkumo kraujavimas – kraujo netekimas iki pusantro litro, kraujo lygis nustatomas žemiau ketvirtojo šonkaulio;
• subtotalinis laipsnis – kraujo netekimas gali siekti 2 litrus, kraujo lygis gali būti nustatytas iki antrojo šonkaulio apatinės ribos;
• bendras kraujavimo laipsnis – kraujo netekimo kiekis yra didesnis nei 2 litrai, rentgeno nuotraukoje matomas visiškas ertmės patamsėjimas pažeistoje pusėje.

Taip pat žinoma ligos klasifikacija pagal jos eigą.

• Krešėjęs – stebimas po chirurginių operacijų, kai pacientui taikoma krešėjimo terapija. Dėl šios terapijos padidėja paciento kraujo krešėjimas, todėl kraujas, patekęs į pleuros ertmę, kreša.
• Spontaniškas – stebimas itin retai. Būdingas savaiminis, netikėtas kraujavimas pleuros ertmėje. Šios patologijos priežastys dar nenustatytos.
• Pneumo hemotoraksas yra kombinuota patologija, kai pleuros ertmėje kaupiasi ne tik kraujas, bet ir oras.Ši būklė dažnai atsiranda, kai plyšta plautis arba kai ištirpsta tuberkuliozinis pažeidimas.
• Trauminis – išsivysto dėl tam tikros traumos, po prasiskverbiančių sužalojimų ar uždaros krūtinės traumos. Dažniausiai stebimas esant šonkaulių lūžiams.
• Kairysis - tai kraujavimas pleuros ertmėje kairėje plaučių skiltyje.
• Dešinės pusės – tai kraujo išsiliejimas į pleuros ertmę iš dešiniojo plaučio. Beje, vienpusis hemotoraksas bet kurioje pusėje sukelia ūminį kvėpavimo nepakankamumą, kuris kelia tiesioginę grėsmę paciento gyvybei.
• Dvipusis – tai reiškia, kad pažeidžiami ir dešinysis, ir kairysis plaučiai. Ši būklė yra itin nepalanki ir laikoma absoliučiai mirtina per vieną ar dvi minutes nuo jos atsiradimo.

Priklausomai nuo būklės sudėtingumo, išskiriamas neinfekuotas ir užkrėstas hemotoraksas, kurį lemia infekcijos buvimas pleuros ertmėje.

Taip pat dinaminiu aspektu liga skirstoma į dvi rūšis: progresuojančią eigą ir stabilią hemotorakso eigą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika

Įtarus pneumotoraksą, naudojami diagnostiniai tyrimai gali būti laboratoriniai arba instrumentiniai. Dažniausiai pasitaikantys yra šie:

• Rentgeno tyrimas;
• pleuros ertmės ultragarsinio skenavimo technika;
• kompiuterinio ir magnetinio rezonanso tomografijos metodai;
• bronchoskopinis tyrimas su vienalaike biopsija;
• skreplių citologija;
• atliekant torakocentezę su Petrovo arba Rivilois-Gregoire testais.

Pleuros punkcija gali būti naudojama kaip diagnostinė ir terapinė priemonė. Hemotorakso punkcija yra krūtinės ląstos ir plaučius dengiančios membranos pradūrimas. Tai viena iš paprasčiausių ir prieinamiausių intervencijų, kuri daugeliu atvejų padeda išgelbėti aukos gyvybę.

Rentgeno tyrimo metu galima aptikti atskiros patologijos formos simptomus – daugeliu atvejų tai būdinga pacientams, kuriems pleuros ertmėje yra lipnių pokyčių. Izoliuotas hemotoraksas nustatomas kaip aiškiai apibrėžtas patamsėjimas su vienoda struktūra vidurinėje ir apatinėje plaučių srityse.

Informatyvesnė procedūra yra torakocentezė, kurios metu paimamas turinys iš pleuros ertmės. Šis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti vykstantį kraujavimą ar pleuros infekcijos simptomus. Tuo pačiu metu atliekamas hemotorakso tyrimas:

• Petrovo testas padeda aptikti paimto kraujo skaidrumo pablogėjimą, kuris gali rodyti infekcijos buvimą;
• Rivilois-Gregoire testas leidžia aptikti paimto kraujo krešėjimo požymius.

Tačiau informatyviausiu metodu laikoma torakoskopija, kuri atliekama tik esant rimtoms indikacijoms.Tai endoskopinė procedūra, leidžianti ištirti vidinį pleuros ertmės paviršių.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pirmoji pagalba

Pirmoji pagalba hemotoraksui turėtų apimti šiuos veiksmus:

• iškviesti greitosios pagalbos komandą;
• aukos paguldymas pakeltoje padėtyje su pakelta lovos galvūgaliu;
• šalčio taikymas pažeistai krūtinės ląstos vietai.

Jei įmanoma, į raumenis galima suleisti 50% analgino tirpalo 2 ml, taip pat širdies ir kraujagyslių sistemos vaistus (kordiaminą arba sulfokampokainą, 2 ml po oda).

Pirmoji pagalba atvykus gydytojams apima deguonies terapiją, skausmo malšinimą. Gali būti atliekamos antišoko priemonės:

• uždėti tvirtą tvarstį;
• vagosimpatinė novokaino blokada;
• gliukozės tirpalo (40%), askorbo rūgšties (5%) įvedimas į veną;
• hidrokortizono įvedimas į raumenis iki 50 mg;
• Į veną įvedant 10% kalcio chlorido.

Esant hipovolemijos simptomams, skubiai į veną lašinamas 400 ml reopoligliucino. Jei paciento pristatymas į ligoninę vėluoja, atliekama pleuros punkcija 7-ajame tarpšonkauliniame tarpe palei mentės kraštą ir išsiurbiamas išsiliejęs kraujas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hemotorakso gydymas

Aukos gydymą gali atlikti įvairių specialybių specialistai – chirurgai, reabilitacijos specialistai, pulmonologai ir kt.

Gydymo veiksmingumas tiesiogiai priklauso nuo patologijos atpažinimo savalaikiškumo ir kompetentingos skubios pagalbos.Žinoma, gydymą reikia pradėti kuo greičiau, nes, be kvėpavimo nepakankamumo išsivystymo, gali pasireikšti išsiliejusio kraujo infekcija, kuri laikoma itin nepalankiu veiksniu.

Konservatyvus gydymas antimikrobiniais ir priešuždegiminiais vaistais skiriamas tik esant nedideliam hemotorakso laipsniui, nesant reikšmingų paciento organų ir sistemų sutrikimų. Gydymas atliekamas tik prižiūrint specialistui, atliekant nuolatinę kontrolinę rentgenografiją. Priimtiniausias laikotarpis, pakankamas išsiliejusiam kraujui rezorbuoti, laikomas 14 dienų iki mėnesio. Siekiant pagreitinti rezorbciją, rekomenduoju pacientams skirti proteolitinių fermentų injekcijas (pvz., chimotripsino 2,5 mg į raumenis per parą 15 dienų), taip pat tiesiogiai gydyti pleuros ertmę urokinazės ir streptokinazės skysčiais.

Pacientus, sergančius kitokio laipsnio hemotoraksu, reikia skubiai nugabenti į medicinos įstaigą, kur jiems bus atlikta pleuros punkcija. Ši manipuliacija atliekama šeštoje–septintoje tarpšonkaulinėje erdvėje, laikantis visų aseptikos principų. Išsiliejęs kraujas išsiurbiamas, o vietoj jo suleidžiami antimikrobiniai tirpalai.

Jei pleuros punkcija nepagerina paciento būklės, atliekama skubi torakoskopija arba torakotomija.

Hemotorakso torakotomija – tai chirurginis pjūvis, kurio metu prasiskverbiama į empiemos ertmę. Ši operacija gali būti paprasta (su pjūviu tarpšonkaulinėje erdvėje) arba rezekcija (pašalinus dalį šonkaulio). Paprastoji torakotomija atliekama 7-ame arba 8-ame tarpšonkauliniame tarpe, užpakalinės pažasties linijos lygyje. Hemotorakso drenažas atliekamas pašalinus nedidelį šonkaulių plotą (apie tris centimetrus), išpjaunant specialią angą pleuroje pagal įrengto drenažo skersmenį.

Į ertmę atsargiai įkišamas pakankamai didelis drenažo vamzdelis, kurio apatinė dalis (laisvasis galas) nuleidžiama į indą su skysčiu. Tai daroma siekiant sukurti uždarą sifono sistemą, kuri užtikrins kraujo ar kitų skysčių nutekėjimą. Ankstyvoje vaikystėje torakotomija gali būti atliekama be drenažo.

Prognozė ir prevencija

Prevencinės priemonės apima krūtinės traumų prevenciją ir privalomą plaučių chirurgo konsultaciją su nukentėjusiaisiais, turinčiais krūtinės ląstos ir pilvo srities žaizdas. Būtina kontroliuoti hemostazę chirurginių intervencijų į plaučius ir tarpuplaučio organus metu, taip pat kompetentingai ir atsargiai atlikti invazines procedūras.

Hemotorakso prognozė priklauso nuo krūtinės ir gretimų organų pažeidimo sunkumo, taip pat nuo kraujo netekimo kiekio ir skubios pagalbos priemonių tinkamumo. Be to, gydymo veiksmingumas gali priklausyti nuo sužalojimo pobūdžio (vienpusis ar dvipusis kraujavimas). Optimistiškesnė prognozė nustatoma esant nedideliam ir vidutinio laipsnio hemotoraksui. Krešėjusi forma padidina pleuros empiemos riziką. Hemotorakso pasekmės, lydimos užsitęsusio arba vienkartinio didelio kraujavimo, yra pesimistiškiausios, net iki paciento mirties.

Jei gydymas buvo suteiktas laiku ir kompetentingai, prognozė paprastai būna palanki. Reabilitacijos laikotarpiu pacientams rekomenduojama pradėti plaukioti, sportuoti vaikščiojant ir atlikti specialius kvėpavimo pratimus, kad pleuroje nesusidarytų sąaugos, kurios gali smarkiai paveikti diafragmos kupolo funkciją. Svarbu suprasti, kad hemotoraksas yra labai rimta būklė, o atsigavimo laikotarpis gali būti gana ilgas.