Izoliuota hipogonadotropinė kiaušidžių hipofunkcija

Atsiranda dėl nepakankamo kiaušidžių funkcijos stimuliavimo hipofizės gonadotropiniais hormonais (AH). Sumažėjusi arba nepakankama hipofizės AH sekrecija gali būti pastebėta, kai pažeidžiami jos gonadotropai arba kai sumažėja gonadotrofų stimuliacija pagumburio liuteinizuojančiu hormonu, t. y. antrinė kiaušidžių hipofunkcija gali būti hipofizės, pagumburio ir dažniau mišrios – pagumburio-hipofizės. Pagumburio-hipofizės sistemos (HPS) gonadotropinės funkcijos sumažėjimas gali būti pirminis arba priklausomas, t. y. atsirandantis dėl kitų endokrininių ir neendokrininių ligų.

[ 1 ]

Priežastys izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos

Pirminiu HGS gonadotropinės funkcijos sumažėjimu susidaro klinikinių simptomų kompleksas, vadinamas izoliuota hipogonadotropine kiaušidžių hipofunkcija (IHGO). Šios ligos dažnis yra mažas. Dažniau serga jaunos moterys.

Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos priežastis ir patogenezė. Izoliuota hipogonadotropinė kiaušidžių hipofunkcija gali būti įgimta arba įgyta. IG Dzenis ir EA Bogdanova atskleidė reikšmingą paveldimų veiksnių vaidmenį. Analizuojant kilmės dokumentus ir ankstyvos anamnezės duomenis, nustatyta, kad mergaitėms, sergančioms įvairiomis hipogonadizmo formomis, 76,9 % atvejų motinos sirgo reprodukcinės sistemos sutrikimais; tie patys sutrikimai dažnai pastebėti antro–trečio giminystės laipsnio giminaičiams tiek iš motinos, tiek iš tėvo pusės.

LH lygio sumažėjimas gali būti susijęs su katecholaminų reguliavimo sutrikimu centrinėje nervų sistemoje. GP Koreneva mano, kad pacientams, kuriems LH išsiskyrimas mažas, bet dopamino sekrecija padidėjusi, galima daryti prielaidą, kad yra arba pirminis sutrikimas pagumburio neurosekrecinių ląstelių lygmenyje, kurios nereaguoja į pakankamus dopaminerginius dirgiklius, arba sutrikimas hipofizės lygmenyje.

Inhibino vaidmuo centrinių kiaušidžių hipofunkcijos formų patogenezėje nėra iki galo ištirtas. Inhibinai yra iš folikulinio skysčio ir granuliozinių ląstelių išskirti peptidai, slopinantys FSH sintezę ir sekreciją hipofizės lygmenyje ir luliberino sekreciją pagumburio lygmenyje.

Lytinis chromatinas pacientams, sergantiems izoliuota hipogonadotropine kiaušidžių hipofunkcija, yra teigiamas, kariotipas 46/XX.

Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos patologinė anatomija. Antrinei hipogonadotropinei hipofunkcijai būdingas taisyklingai susiformavusių kiaušidžių su normaliu pirminių folikulų skaičiumi buvimas, kurie, jei ir išsivysto, pasiekia mažų bręstančių formų su 1–2 granuliozinių ląstelių eilėmis stadiją. Cistinių folikulų, kurie greitai patiria atreziją, susidarymas yra labai retas. Geltonųjų ir baltųjų kūnelių paprastai neaptinkama. Žievinės ertmės intersticiniame audinyje sumažėja ląstelinių elementų skaičius. Visi šie požymiai lemia kiaušidžių hipoplaziją. Esant daugiausia LH trūkumui, hipoplazija yra silpnesnė nei esant abiejų GT nepakankamumui; juose randami cistiniai ir atretiniai folikulai.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomai izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos

Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos simptomai. Pacienčių skundai apsiriboja pirmine arba antrine amenorėja, dėl kurios atsiranda nevaisingumas. Karščio pylimų paprastai nepastebima. Somatinių sutrikimų nenustatoma. Pacientės vidutinio arba aukšto ūgio. Moteriško sudėjimo, retai eunuchoidinių proporcijų.

Ginekologinio tyrimo metu išoriniai lytiniai organai yra normalios struktūros, kartais su hipoplazijos požymiais. Gimda ir kiaušidės yra sumažėjusios, tai patvirtina objektyvūs tyrimo metodai (pneumopelvigrafija, ultragarsas). Antriniai lytiniai požymiai yra gerai išsivystę, pieno liaukų hipoplazija retai stebima. Kūno svoris paprastai normalus.

Ligos eigos ypatybes daugiausia lemia gonadotropinės funkcijos išsijungimo laikas ir GG sumažėjimo laipsnis. Esant prepubertaliniam izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos sindromo variantui, hipogonadizmo simptomai yra ryškiausi, iki eunuchoidizmo, antrinių lytinių požymių neišsivystęs, osteoporozės. Vėlyvoje ligos eigoje klinikiniai simptomai paprastai būna silpnai išreikšti. Tuo pačiu metu tiek hipoestrogenizmo laipsnis, tiek GG lygio sumažėjimo laipsnis taip pat yra mažiau ryškūs. Šie skirtumai daugiausia lemia gydymo taktiką ir ligos prognozę. Komplikacijų, dėl kurių sumažėja darbingumas, nepastebėta.

Kaukolės rentgeno nuotraukoje patologija arba neaptinkama, arba aptinkami padidėjusio intrakranijinio slėgio ir endokrinozės požymiai, pasireiškiantys kietojo smegenų dangalo kalcifikacijos sritimis priekinėje-parietalinėje srityje ir už turkio juosmens, jo mažu dydžiu ir nugaros tiesumu („jaunystė“). Dažniausias hipogonadizmo rentgeno požymis yra hipertrofinė osteoporozė, kuri dažniausiai aptinkama riešo sąnario ir stuburo kauluose.

EEG atskleidžia organinės smegenų patologijos, diencefalinių sutrikimų ir nebrandos požymių požymius. Tačiau EEG pokyčių nebuvimas neatmeta izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos diagnozės.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos

Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos diagnostika. Gimdos kaklelio gleivių tyrimas atskleidžia hipoestrogenizmą, „vyzdžio“ simptomas yra neigiamas ir silpnai išreikštas. PI svyruoja nuo 0 iki 10%, IS daugiausia atskleidžia tarpines makšties epitelio ląsteles, randamos bazinės ir parabazalinės ląstelės (pvz., 10/90/0). Tiesiosios žarnos temperatūra yra monofazinė.

Hormonų tyrimas atskleidžia vidutinio sunkumo, rečiau ryškų hipoestrogenizmą. Estrogenų kiekis yra žemas ir monotoniškas. HG (LH ir FSH) kiekis yra arba sumažėjęs, arba yra ties apatine normos bazinio lygio riba ir monotoniškas. Prolaktino kiekis nepakinta.

Progesterono testas paprastai būna neigiamas, rodantis hipoestrogenizmo laipsnį. Testas su estrogenų-gestagenų vaistais yra teigiamas ir rodo endometriumo funkcinį išsaugojimą.

Kiaušidžių funkciją stimuliuojantys hormoniniai tyrimai yra teigiami. 2–3 dienas į raumenis suleidus 75–150 V MCG arba 1500 V hCG, padidėja estrogeno kiekis kraujyje, padidėja CI, SI pasislenka į dešinę (atsiranda paviršinės ląstelės), pastebimas „vyzdžio“ simptomas ir paparčio paraudimas. Taip pat gali pasireikšti subjektyvi reakcija – sunkumo ir skausmo jausmas kiaušidžių srityje, padidėjusi leukorėja.

Teigiamas klomifeno testas (100 mg/d. 5 dienas). Kartu su estrogenų kiekio padidėjimu nustatomas LH ir FSH kiekio padidėjimas kraujyje. Tačiau esant sunkiai ligos formai, kai smarkiai sumažėja estrogenų, LH ir FSH kiekis, klomifeno testas duoda neigiamą rezultatą.

Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos atveju, siekiant nustatyti hipotalamo ar hipofizės pažeidimo lygį, siūloma atlikti LH-RH (luliberino) tyrimą 100 mcg dozės į veną, srovės būdu. Padidėjęs LH ir FSH kiekis reaguojant į jo vartojimą turėtų rodyti ligos kilmę hipotalamoje, o gonadotropinio atsako nebuvimas – hipofizėje. Tačiau žinoma, kad hipofizės gonadotropinę reakciją lemia daugelis veiksnių ir ji labai priklauso nuo kiaušidžių funkcinės būklės, ypač nuo estrogenų kiekio kraujyje. Ši aplinkybė leidžia manyti, kad esant giliam hipoestrogenizmui, gonadotropinių hormonų sekrecijos padidėjimo nebuvimas po luliberino vartojimo nėra patikimas gonadotropinės funkcijos pažeidimo gonadotropų lygmenyje rodiklis.

Kai kuriais atvejais diagnozei patikslinti naudojama laparoskopija su kiaušidžių biopsija.

Diferencinė diagnostika. Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos sindromą pirmiausia reikia diferencijuoti nuo antrinės kiaušidžių hipofunkcijos, atsižvelgiant į įvairias endokrinines ligas (hipotirozė, hipofizės adenomos, Sheehano sindromas, intersticinio-hipofizio nepakankamumo funkcinės formos ir kt.).

Labai panašų klinikinį vaizdą turi vadinamasis hiperprolaktineminis hipogonadizmas, apimantis funkcines hiperprolaktinemijos formas ir navikus (mikro- ir makroprolaktinomas). Pagrindinis diferencinės diagnostikos kriterijus yra prolaktino lygis ir radiologinio tyrimo metodai.

Be to, izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos sindromą reikia diferencijuoti nuo visų pirminės kiaušidžių hipofunkcijos formų. Čia pagrindinis diagnostinis rodiklis yra FSH ir LH lygis.

[ 8 ], [ 9 ]

Gydymas izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos

Izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos gydymas susideda iš pagumburio-hipofizės sistemos stimuliavimo, siekiant suaktyvinti gonadotropinę funkciją. Norint įvertinti endogeninės estrogenizacijos laipsnį, gydymą reikia pradėti progesterono tyrimu: 1% preparato, 1 ml į raumenis 6 dienas. Vėlesnė menstruacinę primenanti reakcija rodo pakankamą estrogenų kiekį organizme ir veiksmingo klostilbegyto vartojimo galimybę. Progestagenų vartojimas kaip monoterapija izoliuotai hipogonadotropinei kiaušidžių hipofunkcijai paprastai yra neveiksmingas.

Reikėtų pažymėti, kad sintetinių estrogenų-gestagenų vaistų, tokių kaip bisekurinas, vartojimas esant teigiamam progesterono testui, tikintis atsigavimo efekto, taip pat neatkuria kiaušidžių ovuliacijos funkcijos. Terapija šiais vaistais nurodoma esant neigiamam progesterono testui endometriumo receptoriams ir pagumburio-hipofizės sistemai paruošti. Receptorių aparato estrogeniniam paruošimui mikrofolinas gali būti vartojamas po 0,05 mg (1/2–1/4 tabletės per parą) nuo 5 iki 25 indukuoto ciklo dienos.

Paprastai atliekami 3–6 kursai, po kurių galima pereiti prie stimuliuojančios terapijos. Šiuo tikslu dažniausiai vartojamas klostilbegytas, kuris skiriamas 100–150 mg per parą doze 5–7 dienas, pradedant nuo 5-osios indukuoto ciklo dienos. Gydymo veiksmingumas stebimas funkciniais diagnostiniais tyrimais (FDT). Dviejų fazių bazinės temperatūros atsistatymas rodo teigiamą poveikį. Menstruacinę reakciją primenančios reakcijos atsiradimas vienfazės ir smarkiai hipoliutealinės temperatūros fone rodo dalinį poveikį, kurį šiuo atveju galima sustiprinti papildomai įvedant hCG 3000–9000 TV doze į raumenis numatomos ovuliacijos laikotarpiu 14–16 ciklo dieną. Gydymas tęsiamas tol, kol gaunami pilni dviejų fazių ciklai (galima atlikti iki 6 kursų iš eilės). Pasiekus poveikį, gydymą reikia nutraukti ir stebėti poveikio išlikimą matuojant tiesiosios žarnos temperatūrą. Atsinaujinimo atveju gydymas kartojamas.

Jei klostilbegito terapija neefektyvi ir HG lygis reikšmingai sumažėja, galima vartoti menopauzinį žmogaus gonadotropiną arba jo analogą – pergonalą-500. Nuo 3-ios sukelto ciklo dienos HMG skiriamas po 75–300 TV dozę į raumenis kasdien 10–14 dienų, kol pasiekiamas preovuliacinis estrogenų pikas – 1104–2576 pmol/l. Efektyvu stebėti folikulų brendimą iki Graafo folikulo stadijos ultragarsu. Lygiagrečiai stebima naudojant TFD („vyzdžio“ simptomą, arborizaciją, CI, IS).

Pasiekus preovuliacinę stadiją, daroma vienos dienos gydymo pertrauka, po kurios vieną kartą suleidžiama didelė hCG dozė (4500–12000 TV), dėl kurios įvyksta ovuliacija ir susidaro geltonkūnis. Gydymas MCCG kelia tam tikrų sunkumų, nes galima kiaušidžių hiperstimuliacija, reikalingi hormoniniai tyrimai arba ultragarso naudojimas. Vartojant MCCG, būtina kasdien stebėti ginekologą. Ovuliacijos stimuliacijos efektyvumas siekia 70–90 %, vaisingumo atkūrimas – 30–60 %. Galimas daugiavaisis nėštumas.

Perspektyvus ir veiksmingiausias izoliuotos hipogonadotropinės kiaušidžių hipofunkcijos gydymo metodas yra luliberino vartojimas. Paprastai į raumenis arba į veną suleidžiama 50–100 mcg vaisto, galima ir intranazalinis vartojimas. Luliberinas skiriamas 10–14 dienų prieš ovuliaciją, kurios laikas nustatomas atliekant TFD, ultragarsinį ir hormoninius tyrimus.

Prognozė

Prognozė palanki. Darbingumas nesutrikęs. Pacientai privalo registruotis ambulatoriškai, kad būtų išvengta pagumburio-hipofizės sistemos navikų atsiradimo ir laiku nustatyti hiperplazinius procesus reprodukcinėje sistemoje, atsižvelgiant į hormonų terapiją. Nėštumo atveju jie įtraukiami į rizikos grupę dėl jo nešiojimo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]