Anthrax

Juodligė (piktybinis karbunkulas, juodligė, pustula maligna, skudurų rinkėjo liga, vilnos rūšiuotojų liga) yra ūminė saprozoonozinė infekcinė liga, kurios sukėlėjas plinta daugiausia kontaktiniu būdu. Dažniausiai ji pasireiškia gerybine odos forma, rečiau – generalizuota. Ji laikoma pavojinga infekcija. Juodligės sukėlėjas laikomas biologiniu masinio naikinimo ginklu (bioterorizmu).

TLK-10 kodai

• A22.0. Odos juodligė.
• A22.1. Plaučių juodligė.
• A22.2. Virškinimo trakto juodligė.
• A22.7. Juodligės sukelta septicemija.
• A22.8. Kitos juodligės formos.
• A22.9. Juodligė, nepatikslinta.

Kas sukelia juodligę?

Juodligę sukelia Bacillus anthracis. Tai toksiną gaminanti, kapsulėje esanti, fakultatyvi anaeroba. Juodligė, dažnai mirtina gyvūnams, žmonėms perduodama kontaktuojant su užsikrėtusiais gyvūnais ar jų produktais. Žmonėms infekcija dažniausiai pasireiškia per odą. Oro lašeliais perduodama rečiau. Burnos ir ryklės, smegenų dangalų ir virškinimo trakto infekcijos yra retos. Įkvėpimo ir virškinimo trakto infekcijų atveju pradinius nespecifinius simptomus per kelias dienas seka ūminės sisteminės apraiškos, šokas ir dažnai mirtis. Empirinis gydymas atliekamas ciprofloksacinu ir doksiciklinu. Nuo juodligės galima skiepytis.

Išsivysčiusiose šalyse juodligės atvejų gerokai sumažėjo. Tačiau galimybė panaudoti patogeną kaip potencialų biologinį ginklą padidino susirūpinimą dėl patogeno.

Džiovinamas sukėlėjas greitai sudaro sporas. Sporos yra stabilios ir gyvūnų vilnoje bei kailyje gali išlikti gyvybingos dešimtmečius. Patekusios į aplinką, kurioje yra daug aminorūgščių ir gliukozės, sporos pradeda dygti ir greitai daugintis. Žmonėms infekcija dažniausiai pasireiškia per odą, tačiau užsikrėtimo atvejai galimi valgant užterštą mėsą, ypač kai yra gerklės ar žarnyno gleivinės defektas, kuris palengvina invaziją. Sporų įkvėpimas, ypač sergant ūmine kvėpavimo takų liga, gali sukelti inhaliacinę juodligę (piemenų ligą), kuri dažnai baigiasi mirtimi. Bakteremija gali pasireikšti sergant bet kokia juodligės forma ir beveik visada lydi mirtinus atvejus.

Patekusios į organizmą, sporos patenka į makrofagus, kur sudygsta. Kartu su makrofagais bakterijos patenka į limfmazgius, kur dauginasi. Sergant inhaliacine juodlige, sporos nusėda alveolių ertmėse, kur jas absorbuoja makrofagai, o tai dažniausiai sukelia hemoraginį mediastinitą. Virškinimo trakto infekcija dažniausiai atsiranda suvalgius netinkamai termiškai apdorotos užterštos mėsos. Užkrečiama yra tik odinė juodligė (užkrečiamumas vidutinis). Infekcija įvyksta tiesioginio kontakto metu, įkandus utėlėms ir su pažeistos odos išskyromis.

Bakterija išskiria kelis egzotoksinus, kurie klasifikuojami pagal jų virulentiškumą. Svarbiausi toksinai yra edemos toksinas ir mirtinas toksinas. Apsauginis antigenas jungiasi prie ląstelių-taikinių ir palengvina edemos arba mirtino toksino prasiskverbimą į ląstelės vidų. Edemos toksinas sukelia didžiulę vietinę edemą. Mirtinas toksinas sukelia masinį citokinų išsiskyrimą iš makrofagų, o tai savo ruožtu gali sukelti staigią mirtį. Staigi mirtis sergant juodlige pasitaiko gana dažnai.

Juodligė yra pavojinga gyvūnų liga. Ja gali susirgti ožkos, galvijai, avys ir arkliai. Juodligė taip pat gali pasireikšti laukiniams gyvūnams, pavyzdžiui, šarvuočiams, drambliams ir bizonams. Liga retai pasireiškia žmonėms ir daugiausia tose šalyse, kuriose netaikoma pramonės ir žemės ūkio prevencija, siekiant užkirsti kelią žmonių sąlyčiui su sergančiais gyvūnais ir jų produktais. Kariniais ir bioterorizmo tikslais sporos ruošiamos labai smulkių miltelių pavidalu.

Kokie yra juodligės simptomai?

Daugeliu atvejų juodligės simptomai pasireiškia praėjus 1–6 dienoms po užsikrėtimo, tačiau inhaliacinės juodligės inkubacinis laikotarpis gali trukti ilgiau nei 6 savaites.

Odos juodligė prasideda skausmingos, niežtinčios, rausvai rudos papulės atsiradimu. Papule padidėja, aplink ją atsiranda rusvos eritemos ir apibrėžtos edemos zona. Taip pat pasireiškia pūslelių susidarymas ir sukietėjimas. Tuomet atsiranda centrinė išopėjimas su seroziniu ir kruvinu eksudacija ir juodo šašo (piktybinės pustulės) susidarymas. Dažnai pasireiškia vietinė limfadenopatija, kartais lydima bendro negalavimo, mialgija, galvos skausmo, karščiavimo, pykinimo ir vėmimo.

Pradiniai inhaliacinės juodligės simptomai yra nespecifiniai ir primena gripą. Per kitas kelias dienas pakyla karščiavimas, išsivysto ūminis respiracinio distreso sindromas, lydimas cianozės, šoko ir komos. Vystosi ūminis hemoraginis nekrozinis limfadenitas, plintantis į gretimas tarpuplaučio struktūras. Atsiranda serozinis-hemoraginis transudatas, plaučių edema ir pleuritas. Tipinė bronchopneumonija neišsivysto. Gali išsivystyti hemoraginis meningoencefalitas ir virškinamojo trakto juodligė.

Virškinimo trakto juodligės simptomai gali būti besimptomiai arba mirtini. Prarijus, sporos gali sukelti pažeidimus bet kurioje vietoje – nuo burnos iki aklosios žarnos. Išsiskyręs toksinas sukelia hemoraginę nekrozę, plintančią į žarnų pasaito limfmazgius. Dažnai pasireiškia karščiavimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas ir kruvinas viduriavimas. Gali išsivystyti žarnyno nekrozė ir septicemija, dėl kurių gali baigtis mirtimi dėl toksinio poveikio.

Burnos ertmės juodligė yra odos ir gleivinės pažeidimas burnos ertmėje. Ją lydi gerklės skausmas, karščiavimas, limfmazgių uždegimas ir disfagija. Gali išsivystyti kvėpavimo takų obstrukcija.

Kaip diagnozuojama juodligė?

Juodligės diagnozei svarbi profesinė anamnezė su nešiotojais. Gramo dažymas ir pasėlis turėtų būti atliekami iš kliniškai nustatytų pažeidimų: odos, pleuros skysčio, smegenų skysčio ir išmatų. Skreplių tyrimas ir Gramo dažymas greičiausiai nepadės diagnozuoti juodligės. Gali būti naudingi PGR ir imunohistocheminiai tyrimai. Nerekomenduojama imti nosies tepinėlių sporoms iš asmenų, kurie galėjo būti paveikti viruso, nes metodo tikėtina vertė nežinoma.

Krūtinės ląstos rentgenograma (arba KT) turėtų būti atliekama, kai yra kvėpavimo takų simptomų. Paprastai rentgenogramoje matomas išsiplėtęs tarpuplautis (dėl padidėjusių hemoraginių limfmazgių) ir pleuritas. Pneumoniniai infiltratai yra reti. Juosmens punkcija turėtų būti atliekama, kai yra meninginių simptomų arba pakitusi psichinė būsena. Galima atlikti imunosorbentinį tyrimą su fermentais, tačiau patvirtinimui reikalingas 4 kartus didesnis antikūnų titro pokytis mėginiuose iš ūmaus ir sveikstančio paciento.

Kaip gydoma juodligė?

Žmonėms, paveiktiems inhaliacinės formos, 60 dienų reikia gydyti geriamuoju ciprofloksacinu 500 mg (vaikams 10–15 mg/kg) arba doksiciklinu 100 mg (vaikams 2,5 mg/kg). Tais atvejais, kai ciprofloksacinas ir doksiciklinas yra kontraindikuotini, pirmo pasirinkimo vaistas yra amoksicilinas 500 mg (vaikams 25–30 mg/kg). Optimalią apsaugą užtikrina juodligės gydymas 60 dienų po užsikrėtimo. Vakcinacija turėtų būti atliekama net ir po užsikrėtimo.

Odos juodligė gydoma 500 mg ciprofloksacino per burną (vaikams – 10–15 mg/kg) arba 100 mg doksiciklino per burną (vaikams – 2,5 mg/kg) 7–10 dienų. Juodligės gydymas pratęsiamas iki 60 dienų, jei yra įkvėpimo poveikio galimybė. Gydymo metu mirties atvejai reti, tačiau pažeidimas progresuoja iki šašų susidarymo fazės.

Inhaliacinė juodligė ir kitos juodligės formos, įskaitant odos juodligę su didele edema ir odos simptomais, reikalauja gydymo 2 arba 3 vaistais: 400 mg ciprofloksacino į veną (10–15 mg/kg vaikams) kas 12 valandų arba 100 mg doksiciklino į veną (2,5 mg/kg vaikams) kas 12 valandų kartu su penicilinu, ampicilinu, imipenemu-cilastatinu, meropinemu, rifampinu, vankomicinu, klindamicinu arba klaritromicinu. Gliukokortikoidai gali būti naudingi gydant juodligę, tačiau jie nebuvo tinkamai įvertinti. Anksti diagnozavus ir taikant intensyviąją priežiūrą, įskaitant dirbtinę plaučių ventiliaciją, skysčių papildymą ir vazopresorinius vaistus, mirtingumą galima sumažinti iki 50 %. Mirties rizika yra didelė, jei gydymas atidedamas (dažniausiai dėl vėlyvos diagnozės).

Atsparumas antibiotikams yra teorinių diskusijų objektas. Nors patogenas nominaliai jautrus penicilinui, buvo aptiktos Bacillus anthracis sukeltos beta laktamazės, todėl gydymas vien penicilinu arba cefalosporinu nerekomenduojamas. Karo tyrėjai galbūt sukūrė daugeliui vaistų atsparias juodligės padermes, tačiau šios padermės dar nepasireiškė kliniškai.

Kaip užkertamas kelias juodligei?

Žmonėms, kuriems yra didelė juodligės rizika (kariškiams, veterinarijos gydytojams, laboratorijų technikams, tekstilės darbuotojams, kurie tvarko importuotą galvijų vilną), galima skirti juodligės vakciną. Juodligės vakcina yra besėklių kultūrų filtratų mišinys. Norint užtikrinti tinkamą apsaugą, reikalinga revakcinacija. Gali pasireikšti vietinės reakcijos į vakciną. CDC rekomenduoja, kad pacientams, paveiktiems sporų, vakcinacija būtų derinama su profilaktiniu antibiotikų gydymu. Kai kurie duomenys rodo, kad odos juodligė nesukelia įgyto imuniteto, ypač pacientams, kurie anksčiau buvo gavę veiksmingą antimikrobinį gydymą. Inhaliacinė juodligė gali sukelti įgytą imunitetą, tačiau duomenų apie tai yra nedaug.

Kokia yra juodligės prognozė?

Jei negydoma inhaliacinė ir meninginė juodligės forma, mirtingumas siekia 100 %. Sergant odos juodligės forma, mirtingumas svyruoja nuo 10 iki 20 %. Sergant virškinamojo trakto forma – maždaug 50 %. Sergant burnos forma – 12,4–50 %.