Kiaušidžių apopleksija

Apopleksija yra kiaušidės plyšimas, kuris dažniausiai pasireiškia menstruacinio ciklo viduryje arba antroje fazėje.

Chirurginis gydymas atliekamas ne visiems pacientams, sergantiems tokia liga. Kai kuriems iš jų dėl neaiškios klinikinės nuotraukos nustatomos kitos diagnozės, todėl, matyt, šios patologijos dažnis viršija pateiktus skaičius.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Kiaušidžių apopleksija yra reta. Tarp moterų, operuotų dėl vidinio kraujavimo, kiaušidžių plyšimas nustatomas 0,5–3 % atvejų.

[ 3 ], [ 4 ]

Priežastys kiaušidžių apopleksija

Kiaušidžių kraujavimo galimybė būdinga fiziologiniams pokyčiams, vykstantiems joje menstruacinio ciklo metu. Ovuliacija, stipri geltonkūnio trapių audinių vaskuliarizacija, priešmenstruacinė kiaušidžių hiperemija – visa tai gali sukelti hematomos susidarymą, audinių vientisumo pažeidimą ir kraujavimą į pilvo ertmę, kurio tūris svyruoja nuo 50 ml iki 2–3 litrų. Kiaušidžių apopleksijos predisponuojantys veiksniai yra ankstesni uždegiminiai procesai, lokalizuoti mažajame dubenyje, dėl kurių atsirado sklerozinių pokyčių kiaušidžių audinyje ir kraujagyslėse, stazinė hiperemija ir venų varikozė. Neatmetama ir endokrininių veiksnių vaidmuo. Kraujavimą iš kiaušidės gali palengvinti kraujo ligos, sutrikusios krešėjimo. Per pastaruosius 10–15 metų pastebėtas padidėjęs kraujavimas iš kiaušidžių, susijęs su ilgalaikiu antikoaguliantų vartojimu pacientėms po širdies vožtuvo pakeitimo operacijos.

Kiaušidės plyšimas gali įvykti skirtingose menstruacinio ciklo fazėse, tačiau didžiąja dauguma atvejų – antroje fazėje, todėl šiuolaikinėje literatūroje ši patologija dažnai vadinama terminu „geltonkūnio plyšimas“.

Geltonkūnio plyšimas gali įvykti gimdos ir negimdinio (užgimdinio) nėštumo metu. Maždaug 2/3 atvejų pažeidžiama dešinė kiaušidė, ką daugelis autorių aiškina apendikso topografiniu artumu. Yra ir kitų hipotezių: kai kurios šį faktą aiškina dešinės ir kairės kiaušidžių veninės architektūros skirtumu.

Pagrindinės kiaušidžių apopleksijos priežastys:

• Neuroendokrininiai sutrikimai.
• Uždegiminiai procesai.
• Lyties organų padėties anomalijos.
• Pilvo traumos.
• Fizinis stresas.
• Lytinis aktas.
• Nervinis ir psichinis stresas.
• Kiaušidžių cistinė degeneracija.
• Geltonkūnio išlikimas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai kiaušidžių apopleksija

Pagrindinis kiaušidžių apopleksijos simptomas yra ūminis, didėjantis skausmas apatinėje pilvo dalyje ir didėjantys intraabdominalinio kraujavimo simptomai, esant normaliai menstruacinei funkcijai.

• Staiga atsirandantis skausmas, dažniausiai vienpusis, dažnai plintantis į epigastrinį regioną.
• Teigiamas freniko simptomas.
• Silpna apatinės pilvo dalies pilvo sienelės įtampa.
• Silpnumas, šaltas prakaitas, pykinimas, vėmimas.
• Didėjančios anemijos požymiai (tachikardija, akrocianozė, blyškumas).
• Padidėję hemoraginio šoko simptomai.

Kiaušidžių apopleksija dažniausiai paveikia reprodukcinio amžiaus moteris, kurių menstruacinis ciklas yra dviejų fazių. Yra 3 klinikinės ligos formos: aneminė, skausminga ir mišri.

Klinikiniame aneminės kiaušidžių apopleksijos formos paveiksle vyrauja intraperitoninio kraujavimo simptomai. Ligos pradžia gali būti susijusi su trauma, fiziniu krūviu, lytiniu aktu ir kt., tačiau ji gali prasidėti ir be akivaizdžios priežasties. Ūmus intensyvus pilvo skausmas atsiranda antroje ciklo pusėje arba viduryje. Trečdaliui moterų prieš priepuolį jaučiamas diskomfortas pilvo ertmėje, trunkantis 1–2 savaites. Skausmas gali būti lokalizuotas virš gaktos, dešinėje arba kairėje klubakaulio srityje. Dažnai skausmas plinta į išangę, išorinius lytinius organus, kryžkaulį; gali būti stebimas frenicus snimptomas.

Skausmo priepuolį lydi silpnumas, galvos svaigimas, pykinimas, kartais vėmimas, šaltas prakaitas, alpimas. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į odos ir gleivinių blyškumą, tachikardiją esant normaliai kūno temperatūrai. Priklausomai nuo kraujo netekimo kiekio, mažėja kraujospūdis. Pilvas išlieka minkštas, gali būti šiek tiek patinęs. Pilvo sienos raumenys neįtempti. Palpuojant pilvą, matomas difuzinis skausmas visoje apatinėje pusėje arba vienoje iš klubakaulių sričių. Pilvaplėvės dirginimo simptomai pasireiškia įvairiu laipsniu. Perkusija gali atskleisti laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje. Apžiūros veidrodėliuose vaizdas normalus: normalios spalvos arba blyški makšties gleivinė ir paūmėjimas, nėra hemoraginių išskyrų iš gimdos kaklelio kanalo. Bimanualinis tyrimas (gana skausmingas) rodo normalaus dydžio gimdą, kartais padidėjusią sferinę, skausmingą kiaušidę. Esant dideliam kraujavimui, nustatomas užpakalinio ir/ar šoninio makšties slankstelių išsikišimas. Klinikinėje kraujo analizėje vyrauja anemijos vaizdas, leukocitai keičiasi rečiau.

Nesunku pastebėti, kad aneminė kiaušidžių plyšimo forma labai panaši į sutrikusio negimdinio nėštumo klinikinį vaizdą. Menstruacijų vėlavimo nebuvimas ir kiti subjektyvūs bei objektyvūs nėštumo požymiai nusveria svarstykles kiaušidžių apopleksijos naudai, tačiau jų įrodymai yra labai reliatyvūs. Chorioninio hormono nustatymas ir laparoskopija padeda atlikti diferencinę diagnostiką, tačiau jų atlikimas nėra būtinas, nes vidinio kraujavimo buvimas verčia gydytoją atlikti skubią laparotomiją, kurios metu nustatoma galutinė diagnozė.

Skausminga kiaušidžių apopleksijos forma stebima kraujavimo į folikulo ar geltonkūnio audinį atvejais be kraujavimo arba su nedideliu kraujavimu į pilvo ertmę.

Liga prasideda ūmiai apatinės pilvo dalies skausmo priepuoliu, lydimu pykinimo ir vėmimo, esant normaliai kūno temperatūrai. Vidinio kraujavimo požymių nėra: paciento odos ir gleivinių spalva normali, pulsas ir kraujospūdis normos ribose. Liežuvis drėgnas, neaplipęs. Pilvas dažnai minkštas, tačiau galima nustatyti šiokį tokį pilvo sienos raumenų įsitempimą klubakaulių srityje. Palpuojant pilvą skausminga apatinėje dalyje, dažniau dešinėje; ten taip pat nustatomi vidutinio sunkumo pilvaplėvės dirginimo simptomai. Laisvo skysčio pilvo ertmėje nerasta. Kraujingų išskyrų iš lytinių takų nėra. Vidinio ginekologinio tyrimo metu nustatoma normalaus dydžio gimda, kurios pasislinkimas sukelia skausmą, ir šiek tiek padidėjusi apvali, skausminga kiaušidė. Makšties skliauto skliauto skliauto lieka aukštai. Patologinių išskyrų iš lytinių takų nėra.

Klinikinis ligos vaizdas primena ūminį apendicitą, kuris yra dažnesnis nei kiaušidžių apopleksija, todėl pacientė gali būti nukreipta į chirurginę ligoninę. Šias ligas galima diferencijuoti pagal šiuos požymius. Sergant apendicitu, nėra ryšio su menstruacinio ciklo fazėmis. Skausmas prasideda epigastrinėje srityje, vėliau nusileidžia į dešinįjį klubakaulį. Pykinimas ir vėmimas yra patvaresni. Pakyla kūno temperatūra. Atsiranda aštrus skausmas McBurney taške ir kiti apendicito simptomai. Labai ryškus dešiniojo klubakaulio srities pilvo sienos raumenų įtempimas. Taip pat nustatomi aiškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai. Vidinis ginekologinis tyrimas neatskleidžia gimdos ir priedų patologijos. Klinikinis kraujo tyrimas yra gana indikatyvus: leukocitozė, neutrofilija su formulės poslinkiu į kairę.

Abejotinais atvejais galima pradurti tiesiosios ir gimdos maišelį per užpakalinę makšties slankstelį. Kiaušidės plyšimo atveju gaunamas kraujas arba serozinis-kraujingas skystis.

Apendicito ir kiaušidžių apopleksijos diferencinė diagnostika yra esminė svarba kuriant tolesnę paciento gydymo taktiką. Apendicitas reikalauja besąlygiško chirurginio gydymo, o apopleksijos atveju galimas konservatyvus gydymas. Neaiškiais atvejais diagnozę galima nustatyti laparoskopijos būdu, o nesant tokios galimybės, racionaliau rinktis apendicitą ir tikslią diagnozę nustatyti laparotomijos metu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formos

Pagal klinikinį kursą:

• aneminis;
• skausmingas;
• mišrios formos

Pagal sunkumą:

• šviesa;
• vidutinio sunkumo;
• sunkus

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika kiaušidžių apopleksija

Kiaušidžių apopleksijos diagnozė pagrįsta:

• skundų pobūdžio vertinimas;
• atlikti bendrą paciento apžiūrą;
• specialių papildomų tyrimo metodų naudojimas (dubens organų ultragarsas, leidžiantis aptikti laisvo skysčio buvimą, ir užpakalinės makšties kaklelio punkcija, kurios metu galima gauti skysto arba krešėjusio kraujo).

Šiuolaikinis diagnostikos metodas yra laparoskopija.

Klinikinis kraujo tyrimas neatskleidžia reikšmingų nukrypimų nuo normos, kartais nustatomas vidutinio sunkumo leukocitozė be ryškaus neutrofilų poslinkio.

[ 14 ]

Diferencialinė diagnostika

Šios patologijos diferencinė diagnozė turi būti atliekama su tokiomis ligomis kaip:

• negimdinis nėštumas;
• ūminis adnexitas;
• ūminis apendicitas;
• kiaušidės naviko kojytės arba subserozinio fibromatinio mazgo sukimasis;
• urolitiazė.

Gydymas kiaušidžių apopleksija

Kiaušidžių apopleksijos gydymas priklauso nuo kraujavimo į pilvo ertmę laipsnio.

Lengvais atvejais – konservatyvus gydymas (peršalimas apatinėje pilvo dalyje, lovos režimas, stebėjimas, apžiūra).

Vidutinio ir sunkaus laipsnio – chirurginis gydymas.

Ruošiantis operacijai, reikia atlikti šiuos veiksmus:

• cirkuliuojančio kraujo tūrio papildymas;
• kraujo pakaitalų ir kraujo įvedimas į veną;
• laparoskopija (laparotomija) – kraujo evakuacija, kraujuojančios kiaušidės srities krešėjimas;
• kiaušidžių rezekcija.

Aneminė ligos forma reikalauja chirurginio gydymo, kurio apimtis gali skirtis. Jei geltonkūnis plyšęs, jį reikia susiūti hemostatiniais Z formos siūlais, įkištais į sveiką kiaušidės audinį. Geltonkūnio audinio negalima iškirpti, kad būtų išvengta nėštumo nutraukimo.

Tipiškiausia operacija yra kiaušidžių rezekcija, kuri įmanoma 95 % pacienčių. Visa kiaušidė turi būti pašalinta tais atvejais, kai visi jos audiniai yra prisisotinę kraujo. Tais retais atvejais, kai kiaušidžių kraujavimas apsunkina ilgalaikį antikoaguliantų gydymą po širdies vožtuvo pakeitimo operacijos, būtina pašalinti ataugą, kad būtų užtikrinta patikima hemostazė. Tokioms moterims labai sunku išvengti kraujavimo iš likusios kiaušidės geltonkūnio, nes tokiais atvejais rekomenduojamam ovuliacijos slopinimui reikia vartoti trombogeninių savybių turinčius vaistus.

Pastaraisiais metais atsirado galimybė atlikti švelnias operacijas naudojant laparoskopiją, kurios metu išsiurbiamas į pilvo ertmę išsiliejęs kraujas ir krešinama kraujuojanti kiaušidės vieta.

Skausminga kiaušidžių apopleksijos forma be klinikinių didėjančio vidinio kraujavimo požymių gali būti gydoma konservatyviai. Tokiais atvejais skiriamas poilsis, šaltis apatinėje pilvo dalyje ir hemostatiniai vaistai: 12,5 % etamsilato (dicinono) tirpalas, po 2 ml 2 kartus per dieną į veną arba į raumenis; 0,025 % adroksono tirpalas, 1 ml per dieną po oda arba į raumenis; vitaminai; 10 % kalcio chlorido tirpalas, 10 ml į veną.

Konservatyvus kiaušidžių apopleksijos gydymas turėtų būti atliekamas ligoninėje, visą parą prižiūrint medicinos personalui.

Kiaušidžių apopleksija moterims, sergančioms kraujo ligomis su hemostazės sutrikimais (autoimunine trombocitopenija, von Willebrando liga ir kt.), turėtų būti gydoma konservatyviais metodais. Pasikonsultavus su hematologu, skiriama specifinė pagrindinės ligos terapija: kortikosteroidai, imunosupresantai – autoimuninei trombocitopenijai, krioprecipitato arba antihemofilinės plazmos infuzija – von Willebrando ligai, etamsilatas (dicinonas) – abiem atvejais. Toks konservatyvus gydymas, skirtas kraujo krešėjimo sutrikimams koreguoti, paprastai yra gana veiksmingas.