Kiaušidės naviko pediko sukimas

Įvairių histologinių struktūrų (epitelio, lytinių stygų stromos, teratomų) navikai, nesusilieję su gretimais organais ir turintys aiškią kojytę, gali būti linkę į kojyčių sukimąsi. Paprastai tai yra gerybiniai ir ribiniai navikai, tačiau gali pasitaikyti ir piktybinių.

Kiaušidžių naviko anatominio ir (arba) chirurginio pedikulio sukimasis (kai įvyksta sukimasis, į šias formacijas įtraukiamas kiaušintakis, rečiau taukinė, žarnyno kilpos) lydimas ūminio naviko mitybos sutrikimo ir spartaus nekrozinių procesų vystymosi.

Epidemiologija

Ginekologinėje praktikoje „ūminis“ pilvas gali būti patologiškai pakitusio arba nepakitusio kiaušintakio ir kiaušidės žarnų sukimosi pasekmė. Tačiau daug dažniau pasitaiko naviko kotelio sukimasis (cistoma) arba naviko tipo, dažnai užsilaikęs kiaušidės darinys (cista). Ši komplikacija stebima 10–20 % pacienčių, sergančių šia patologija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys kiaušidžių naviko kamieno sukimas

Kiaušidžių naviko arba cistos kotelio sukimasis gali būti susijęs su kūno padėties pasikeitimu, fiziniu krūviu, padidėjusia žarnyno peristaltika, šlapimo pūslės perpildymu, cistos perėjimu iš dubens į pilvo ertmę arba ilgu, judriu cistos koteliu. Padidėjęs kraujospūdis cistos kotelio ir cistos venose arba pačiame navike gali turėti tam tikrą vaidmenį šioje komplikacijoje. Yra žinoma, kad, palyginti su sveikomis moterimis, kurioms diagnozuotos kiaušidžių cistos ir cistomos, padidėjęs kraujo prisipildymo intensyvumas, lėtesnė kraujotaka ir veninė stazė nustatoma sumažėjusio kraujagyslių tonuso fone pažeistoje pusėje.

Šios komplikacijos dažniau pasitaiko mergaitėms, jaunoms moterims ir jaunoms moterims. Santykinis cistos pedikulio sukimosi dažnis būdingas vaikams ir net naujagimiams.

Dažnai kiaušidžių naviko kotelio sukimasis įvyksta nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Anatominę naviko kojytę sudaro ištemptas raištis, laikantis kiaušidę, tinkamas kiaušidės raištis ir mezovarija. Kojytėje yra kraujagyslės, maitinančios naviką (kiaušidės arterija, jos anastomozė su gimdos arterija), taip pat limfagyslės ir nervai. Chirurginė kojytė yra darinys, kuris operacijos metu turi būti perpjautas, norint pašalinti naviką. Dažniausiai, be anatominės kojytės, chirurginėje kojytėje yra ir pertemptas kiaušintakis.

Nemažai autorių torsiją laiko cistos pasisukimu aplink kotelį 90° kampu, kiti – 120°–180° kampu. Tačiau su tokiu mechaniniu požiūriu sunku sutikti, nes torsijos laipsnis dar nenulemia ligos klinikinių apraiškų sunkumo. Kartais, net ir esant santykinai nedideliam cistos kotelio pasisukimui (90–120° kampu), atsiranda ryškių ligos simptomų, o esant didesniam sukimo laipsniui (kartais net iki 360°), ligos požymių gali nebūti arba jie gali likti neišreikšti.

Kiaušidės naviko kojytės sukimasis gali atsirasti staiga (ūmiai) arba palaipsniui, jis gali būti visiškas arba dalinis. Patologiniai naviko pokyčiai kojytės sukimosi metu priklauso nuo naviko sukimosi ašimi greičio ir sukimo laipsnio. Jei sukimasis vyksta lėtai ir nėra visiškas, pokyčiai pirmiausia stebimi plonasienėse, nestabiliose kojytės venose dėl jų suspaudimo ir kraujo nutekėjimo nutrūkimo, o elastingos arterijos toliau tiekia naviką arteriniu krauju. Dėl to atsiranda ryškus veninis sąstingis: navikas greitai didėja, dažnai atsiranda kraujavimų į jo parenchimą. Navikas staiga pakeičia spalvą, jo blizgus, perlų spalvos paviršius tampa gelsvai rudas, vario raudonumo arba melsvai violetinis. Kartais naviko sienelė plyšta, dėl to kraujuoja į pilvo ertmę. Naviko kojytės sukimasis, lydimas arterijų suspaudimo, sukelia nekrozinius pokyčius naviko audiniuose ir net peritonitą.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai kiaušidžių naviko kamieno sukimas

Cistos kotelio sukimosi arba cistomos simptomai praktiškai nepriklauso nuo kiaušidžių naviko pobūdžio ir yra gana būdingi. Liga paprastai prasideda stipriu skausmu apatinėje pilvo dalyje, lydimu pykinimo ir vėmimo. Skausmo atsiradimas kartais sutampa su fiziniu krūviu, staigiu judesiu. Kūno temperatūra pirmosiomis ligos valandomis išlieka normali, leukocitų reakcija nėra išreikšta.

Esant daliniam pedikulos sukimui, visi simptomai yra daug silpnesni ir gali išnykti net ir be gydymo. Vėliau cistos pedikulos sukimasis gali būti netikėtas radinys operacijos metu dėl kiaušidžių cistos ar kitos pilvo ertmės ligos.

Visiškai išsisukus cistomos koteliui, smarkiai sutrinka naviko kraujotaka ir mityba. Kliniškai tai pasireiškia „ūminio“ pilvo vaizdu. Dėl atsiradusių aštrių skausmų pacientas priverstinai guli lovoje. Palpuojant nustatomas priekinės pilvo sienelės įtempimas, teigiamas Ščetkino-Blumbergo simptomas, žarnyno parezė, išmatų susilaikymas, rečiau – viduriavimas. Gali pakilti kūno temperatūra, padažnėti pulsas, pabąla oda ir gleivinės, išberti šaltas prakaitas. Apžiūrėjus makštį, gimdos galūnių srityje aptinkamas navikas; bandymai jį išstumti sukelia aštrų skausmą. Svarbus cistomos išsisukimo diagnostinis požymis yra jo dydžio padidėjimas, kuris yra labai svarbus. Tačiau tai galima nustatyti tik tais atvejais, kai pacientą dinamiškai stebi gydytojas. Tokiems pacientams reikalinga skubi operacija – naviko pašalinimas.

Retai pasitaikantis gimdos galūnių sukimasis taip pat pasireiškia kaip „ūminis“ pilvas. Visada jaučiamas skausmas pilve ir (arba) nugaroje, kuris palaipsniui stiprėja, bet gali būti ir staigus. 50 % moterų skausmas yra ūmus; kartais jis tampa bukas ir nuolatinis, dažnai lokalizuojasi dešiniajame arba kairiajame apatiniame pilvo kvadrante. Pykinimas ir vėmimas stebimi 2/3 pacienčių, rečiau – šlapimo takų sutrikimai ir sunkumo jausmas apatinėje pilvo dalyje.

Objektyvus tyrimas atskleidžia vidutinio sunkumo intoksikacijos požymius: kūno temperatūra neviršija 38 °C; tachikardija iki 100 dūžių per minutę.

Pilvo palpacija atskleidžia priekinės pilvo sienos raumenų įtampą ir skausmą apatinėse dalyse. Dažnai pastebimi pilvaplėvės dirginimo simptomai. Gerai girdimi žarnyno peristaltiniai garsai.

Maždaug 1/3 pacienčių galima apčiuopti padidėjusius ataugas, o 70 % pacienčių jaučia skausmą gimdos ataugų srityje. Skausmas užpakalinėje makšties dalyje nėra būdingas, kitaip nei endometriozės ar negimdinio nėštumo atveju. Dvipusis skausmas ataugų srityje gali būti stebimas pasislinkus gimdos kakleliui.

Diagnostika kiaušidžių naviko kamieno sukimas

Gimdos ataugos susisukimo diagnozė retai nustatoma prieš operaciją. Nemažai tyrimų parodė, kad tik 18 % atvejų diagnozė buvo nustatyta teisingai ir laiku. Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai mažai padeda patikslinti diagnozę. Leukocitozė dažnai siekia 16–106 ^/ l, o apie 20 % pacienčių viršija šias vertes. Ultragarsas nesuteikia papildomos diagnostinės informacijos, jei ataugos yra apčiuopiamos, tačiau padeda jas nustatyti 80 % pacienčių, kurioms jos nebuvo nustatytos makšties tyrimo metu. Ekskrecinė pielografija gali rodyti šlapimo pūslės suspaudimą arba šlapimtakio pasislinkimą ir taip pat naudojama urolitiazei atmesti. Irrigoskopija gali būti naudojama esant naviko tipo dariniams, siekiant atmesti pirminę gaubtinės žarnos patologiją. Serozinio-kraujo skysčio buvimas punkcijos metu per užpakalinę makšties smaigalį paprastai nesuteikia papildomos informacijos. Taigi, manome, kad moterims, paguldytoms į ligoninę su ūminiu pilvo skausmu ir į naviką panašiu dariniu dubenyje, ultragarsinis, rentgeno tyrimas ir užpakalinės makšties kaklelio dalies punkcija, kurie atitolina chirurginio gydymo pradžią, vargu ar yra patartinas tyrimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialinė diagnostika

Kiaušidžių cistos, pedikulio sukimosi arba kiaušidžių cistomos diferencinė diagnozė atliekama su sutrikusiu kiaušintakių nėštumu, priedų uždegimu, kiaušidžių apopleksija, inkstų kolikomis, apendicitu ir ūminiu žarnyno nepraeinamumu.

Negimdiniam nėštumui būdingos vėluojančios menstruacijos, tamsios kraujingos išskyros iš lytinių takų; vyrauja vidinio kraujavimo ir kolapso simptomai, o ne pilvaplėvės dirginimas. Skausmo pobūdis ir jo lokalizacija yra labai vertingi diferencinėje diagnostikoje. Plyšus kiaušintakiui, skausmas paprastai būna aštrus ir stiprus, o kiaušintakių aborto atveju – spazminis. Skausmas beveik visada plinta į tiesiąją žarną ir išorinius lytinius organus, rečiau į petį ir raktikaulį (freniko simptomas). Šiuo atveju dažnai naudingas nėštumo testas.

Tuboovariniai abscesai arba salpingitas paprastai pasižymi sunkesniu karščiavimu ir leukocitoze, abiejų gimdos galūnių jautrumu ir pūlingomis išskyromis iš lytinių takų. Pūlių arba serozinio skysčio randama taškinėje pilvo ertmės dalyje.

Kiaušidžių apopleksija dažniausiai stebima menstruacinio ciklo viduryje (ovuliacijos metu) arba antroje ciklo fazėje. Klinikinis vaizdas mažai kuo skiriasi nuo negimdinio nėštumo simptomų.

Sergant urolitiaze, dubens srityje naviko tipo dariniai neaptinkami, o tiriant šlapimą galima rasti eritrocitų. Sergant inkstų diegliais, skausmas dažniausiai plinta žemyn, pastebimi dizuriniai sutrikimai ir skausmas liečiant juosmens sritį. Šiuo atveju efektyvi diagnostinė procedūra yra ekskrecinė pielografija.

Dešinės kiaušidės cistos kotelio sukimosi arba cistomos ir ūminio apendicito diferencinė diagnostika gali sukelti tam tikrų sunkumų. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad sergant ūminiu apendicitu, skausmas dažniausiai prasideda epigastrinėje srityje; apendicito simptomai (Rovsingo, Sitkovskio ir kt.) yra teigiami, o makšties tyrimas neparodo patologinių pokyčių gimdoje ar jos galūnėse.

Ūminiam žarnyno nepraeinamumui būdingas spazminis pilvo skausmas, išmatų ir dujų susilaikymas, pilvo pūtimas, dažnas pulsas prieš karščiavimą ir sausas liežuvis. Klinikinė diagnozė patvirtinama paciento rentgeno tyrimu (horizontalus skysčio lygis išsiplėtusiose žarnyno kilpose).

Gimdos galūnių sukimo diagnozės klaidos gali būti paaiškinamos santykiniu šios patologijos retumu, taip pat tuo, kad daugelis kitų ligų turi panašų klinikinį vaizdą. Ultragarsinis tyrimas ir užpakalinės makšties smakro dalies punkcija turėtų būti atliekami siekiant atmesti kitas patologines būkles pacientėms, kurioms pasireiškia lengvi simptomai. Tačiau esant naviko tipo dariniams gimdos galūnių srityje, lydimiems skausmo, ūminio pilvo simptomų arba neaiškios diagnozės atveju, laparoskopija arba laparotomija atrodo būtina ligos pobūdžiui išsiaiškinti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gydymas kiaušidžių naviko kamieno sukimas

Pacientėms, kurioms diagnozuota kiaušidžių cistos pjūvio sukimasis arba cistoma, atliekama skubi operacija. Išilginis pjūvis laikomas tinkamesniu tarp kitų chirurginių metodų, nes jis leidžia peržiūrėti pilvo organus. Atvėrus pilvo ertmę, prieš tęsiant tolesnę intervenciją, būtina atidžiai apžiūrėti gimdą, abi kiaušides, kiaušintakius, nustatyti pilvaplėvės būklę, sąaugų buvimą ir kt. Būtina aiškiai matyti darinį, kilusį iš kiaušidės.

Pagrindinis gydytojo uždavinys operacijos metu yra nustatyti proceso piktybiškumą, nes chirurginės intervencijos apimtis pirmiausia priklauso nuo to. Tam, kartu su išsamiu dubens organų ir pilvo ertmės tyrimu, būtina ištirti naviko kapsulės išorinį ir vidinį paviršius, taip pat jos turinį. Išorinis kapsulės paviršius gali būti lygus ir nekelti abejonių dėl gerybinio naviko pobūdžio, o pjūvio metu gali atsirasti piktybiškumo požymių (trapūs, lengvai kraujuojantys „speneliai“, „marmurinė“ naviko išvaizda ir kt.). Atsiradus įvairioms komplikacijoms, kiaušidžių navikas praranda būdingą išvaizdą dėl nekrozinių pokyčių arba turinio išsiskyrimo į pilvo ertmę. Tai labai apsunkina diagnozę ir dažniau lemia nepakankamo chirurginės intervencijos apimties pasirinkimą nei planinių operacijų metu, kai kiaušidžių navikas yra nesudėtinga eiga.

Diagnozuojant piktybinį kiaušidžių naviką, chirurginės intervencijos apimtis, nepriklausomai nuo pacientės amžiaus, turėtų būti radikali – panhisterektomija ir didžiojo taukinės rezekcija. Išimtis gali būti vyresnio amžiaus pacientės, sergančios sunkiomis lėtinėmis somatinėmis ligomis, kurioms atliekama supravaginalinė gimdos amputacija su ataugomis ir didžiojo taukinės rezekcija arba abiejų pusių gimdos ataugų pašalinimas ir didžiojo taukinės rezekcija. Jaunoms moterims, sergančioms 1 stadijos piktybiniu kiaušidžių naviku, gali būti atliekama konservatyvi operacija, kurios metu pašalinami ataugai nuo pažeistos kiaušidės ir rezekuojama antroji, vizualiai nepakitusi, o vėliau šias pacientes atidžiai stebima keletą metų.

Gerybinio naviko atveju chirurgo taktika priklauso nuo naviko struktūros, antrosios kiaušidės ir gimdos būklės, pacientės amžiaus ir kt. Jei skubios intervencijos metu nėra aiškumo dėl naviko pobūdžio, operacijos apimties klausimas sprendžiamas individualiai. Jaunoms moterims iki 40 metų, esant vienpusiam kiaušidžių pažeidimui ir normaliam gimdos dydžiui, atliekamas vienpusis gimdos priedų pašalinimas ir antrosios kiaušidės rezekcija, siekiant išvengti jos pažeidimo dėl naviko proceso. Vyresnėms nei 40 metų pacientėms chirurginės intervencijos apimtis išplečiama, nes vyresnio amžiaus moterims ypač didelė naviko atsiradimo rizika likusiose kiaušidėse.

Jei naviko kotelis susisukęs, jį reikia nupjauti neišvyniojant, jei įmanoma, virš susisukimo vietos. Tokia taktika atsiranda dėl to, kad naviko kotelyje susidaro trombai, kurie, jam išsivyniojus, gali atsiskirti ir patekti į bendrą kraujotaką.

Nepalanki pooperacinio laikotarpio eiga po skubios kiaušidžių naviko intervencijos yra šiek tiek dažnesnė nei po planinių chirurginių intervencijų. Tai galima paaiškinti uždegiminių ir degeneracinių pokyčių buvimu sudėtinguose kiaušidžių navikuose, taip pat tuo, kad pacientės negalima tinkamai paruošti operacijai skubiomis sąlygomis.