Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas (OHSS) yra jatrogeninė komplikacija, pagrįsta hiperergine nekontroliuojama kiaušidžių reakcija į gonadotropinų vartojimą ovuliacijos stimuliacijos ciklų ir pagalbinių reprodukcinių technologijų programų metu.

Sindromas gali pasireikšti po ovuliacijos sukėlimo klomifenu arba prasidėjus nėštumui savaiminio ciklo metu.

[ 1 ]

Epidemiologija

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo dažnis, taikant skirtingas ovuliacijos stimuliavimo schemas, svyruoja nuo 0,5 iki 14 % ir nėra linkęs mažėti. Liga pasižymi skirtingu sunkumo laipsniu ir gali būti mirtina dėl tromboembolinių komplikacijų arba ARDS išsivystymo. Numatomas mirtingumas yra 1 iš 450–500 tūkstančių moterų. Sunkios sindromo formos, reikalaujančios hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuje, pasireiškia 0,2–10 %. Remiantis Rusijos nacionaliniu pagalbinio apvaisinimo technologijų metodų registru, sunkaus OHSS dažnis 2004 m. buvo 5,6 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo priežastys

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo išsivystymo rizikos veiksniai:

• amžius mažesnis nei 35 metai,
• asteninis kūno sudėjimas,
• policistinių arba daugiafolikulinių kiaušidžių buvimas,
• daugiau nei dešimties folikulų subrendimas ovuliacijos stimuliacijos protokole,
• gonadotropiną išlaisvinančio hormono agonistų ir didelių gonadotropinų dozių vartojimas,
• nėštumo pradžia,
• liutealinės fazės palaikymas hCG preparatais,
• alerginių ligų.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kaip išsivysto kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas?

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas atsiranda esant neįprastai didelei lytinių hormonų koncentracijai kraujo plazmoje, neigiamai veikiančiai įvairių organizmo sistemų, pirmiausia kiaušidžių, funkcijas, ir pasižymi kiaušidžių padidėjimu, kartais iki 20–25 cm skersmens, jose susidarant folikulinėms ir liuteininėms cistoms, esant ryškiai stromos edemai. Sindromo išsivystymo priežastis yra ovuliacinės chorioninio gonadotropino dozės įvedimas. Sindromo vystymasis grindžiamas „padidėjusio kraujagyslių pralaidumo“ reiškiniu, dėl kurio į trečiąją erdvę, intersticį, išsiskiria didžiulis baltymingo skysčio kiekis ir jo nusėdimas, dėl kurio išsivysto hipovolemija, hemokoncentracija, oligurija, hipoproteinemija, elektrolitų disbalansas, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, ascitas, hidrotoraksas, hidroperikardas su hipovoleminiu šoku arba be jo. Tačiau „X faktorius“, sukeliantis skysčių transudaciją, lieka nežinomas. Sunkiais atvejais pasireiškia anasarka, ūminis inkstų nepakankamumas, tromboembolinės komplikacijos ir ARDS.

Šiuo metu kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas nagrinėjamas SIRS požiūriu, kurio fone atsiranda didžiulis endotelio pažeidimas. Pacientams, sergantiems OHSS, pilvaplėvės transudate rasta didelė interleukinų (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), naviko nekrozės faktorių (TNF-α, TNF-(3)) koncentracija, kuri sustiprina prostaglandinų sintezę kiaušidėse, kiaušidžių neovaskuliarizaciją ir kraujagyslių pralaidumą. Veikiant uždegimą skatinantiems citokinams, sistemingai suaktyvėja krešėjimo procesai. Leukocitozės dydis koreliuoja su SIRS sunkumu. Organų ir sisteminis pažeidimas sergant OHSS yra panašus į pažeidimą, atsirandantį sergant sepsiu. Šiuo metu diskutuojama apie mikrobinio faktoriaus vaidmenį OHSS ir jo indėlį į SIRS vystymąsi. Manoma, kad žarnyne ir urogenitaliniame trakte kolonizuojantys mikroorganizmai gali prasiskverbti už savo buveinės ribų ir turėti panašų poveikį organizmui kaip ir sergant sepsiu.

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo simptomai

Sindromo sunkumas yra tiesiogiai susijęs su hemodinamikos sutrikimų, sukeliančių klinikinį vaizdą, sunkumu. Sindromo pradžia gali būti laipsniška, stiprėjant simptomams, arba staigi (ūminė), kai per kelias valandas organizme įvyksta staigus skysčių persiskirstymas, kaupiantis serozinėse ertmėse. Kai pasireiškia sindromas, atsiranda silpnumo, galvos svaigimo, galvos skausmo, mirgančių „musių“ prieš akis, dusulio ramybės būsenoje ir fizinio krūvio metu, sauso kosulio, kuris sustiprėja gulint, burnos džiūvimo, pykinimo, vėmimo, viduriavimo, pilvo pūtimo, išsipūtimo, įtampos pojūčio, pilvo skausmo, dažnai be aiškios lokalizacijos, reto šlapinimosi, karščiavimo, išorinių lytinių organų ir apatinių galūnių patinimo.

Pacientėms, sergančioms kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromu, dėl riboto plaučių judrumo, kurį sukelia ascitas, kiaušidžių padidėjimas ar pleuritas, gali išsivystyti kvėpavimo nepakankamumas. Sunkaus OHSS eigą pasireiškimo stadijoje gali komplikuoti ūminis hidrotoraksas, ARDS, plaučių embolija, plaučių embolija, atelektazė ir intraalveolinė kraujavimas. Pleuritas diagnozuojamas maždaug 70 % moterų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkiu OHSS, o išsiliejimas gali būti vienpusis arba dvipusis ir atsirasti ascito fone. Sergant OHSS, aprašytas tarpuplaučio organų išnirimas ir suspaudimas dėl masyvaus dešinės pusės pleurito, išsivysčius šokui, taip pat mirtina baigtis moteriai, sergančiai OHSS ir hidrotoraksu, dėl atelektazės, masyvaus kraujavimo į alveolės spindį.

Hemodinaminiai sutrikimai. Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam OHSS, pasireiškia arterinė hipotenzija ir tachikardija.

Ascitas. Pilvas išsipūtęs, dažnai įsitempęs, skausmingas visose srityse, bet dažniau hipogastrijoje, kiaušidžių projekcijoje.

Inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimas. Pastebimas šlapimo susilaikymas, oligurija, anurija, hepatomegalija.

80 % pacientų, sergančių sunkia sindromo forma, OHSS eigą lydi karščiavimas. 20 % moterų karščiavimas pasireiškia dėl šlapimo takų infekcijos, 3,8 % – dėl plaučių uždegimo, 3,3 % – dėl viršutinių kvėpavimo takų infekcijos. Tromboflebitas dėl intraveninio kateterio įvedimo sukelia karščiavimą 2 % pacientų, poodinio riebalų sluoksnio uždegimą pilvo sienos punkcijos vietoje laparocentezės metu – 1 % pacientų. Chirurginės žaizdos infekcija pasireiškia 1 % pacientų, o poinjekciniai abscesai (progesterono suleidimas į raumenis) – 0,5 %. Kas antram pacientui, sergančiam OHSS, pasireiškiantis neinfekcinės kilmės karščiavimas greičiausiai susijęs su endogeniniais pirogeniniais mechanizmais. Aprašyti pavieniai sepsio atvejai sergant sunkia OHSS forma.

Atsižvelgiant į sindromo vystymąsi, pasireiškia latentinių lėtinių somatinių ligų paūmėjimas.

Klasifikacija

Nėra vienos kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo klasifikacijos. Remiantis klinikiniais ir laboratoriniais simptomais, išskiriami keturi sindromo sunkumo laipsniai:

1. Lengvas OHSS. Diskomfortas pilve, kiaušidės iki 8 cm skersmens su cistomis arba be jų, laboratoriniai parametrai normalūs. Lengvas OHSS vadinamas „kontroliuojama kiaušidžių hiperstimuliacija“, nes ši būklė stebima absoliučiai visuose superovuliacijos stimuliacijos cikluose ir šiuo metu nelaikoma patologiniu sindromu, reikalaujančiu gydymo.
2. Vidutinio stiprumo OHSS. Vidutinio stiprumo skausmas visose pilvo dalyse, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, 8–12 cm skersmens kiaušidės su cistomis, ultragarsinis tyrimas ir (arba) klinikiniai ascito požymiai, hematokritas neviršija 45 %, leukocitozė – 10–16x109 ^/ l, hiperkoaguliacija (D-dimeras – daugiau nei 0,5 μg/ml, fibrinogeno koncentracija – daugiau nei 400 mg/dl, APTT, INR – normos ribose).
3. Sunkus OHSS. Hematokritas didesnis nei 45 %, leukocitozė 17–24x109 ^/ l, hiperkoaguliacija (D-dimeras didesnis nei 5 μg/ml, fibrinogenas didesnis nei 600 mg/dl), kiaušidės, kurių skersmuo didesnis nei 12 cm, su cistomis, visi klinikiniai ir laboratoriniai vidutinio sunkumo OHSS požymiai ir įtemptas ascitas, hidrotoraksas, kepenų funkcijos sutrikimas, oligurija [diurezė mažesnė nei 0,5 ml/(kg h)].
4. Kritinis OHSS. Hematokritas didesnis nei 55 %, leukocitozė didesnė nei 25x109/l, įsitempęs ascitas, abipusis hidrotoraksas, hidroperikardas, anasarka, padidėjusios kiaušidės iki 20–25 cm, oligurija arba anurija, ūminis inkstų nepakankamumas, tromboembolinės komplikacijos, ARDS.

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas taip pat skirstomas į ankstyvą ir vėlyvą.

Jei OHSS pasireiškia liuteininėje fazėje ir implantacija neįvyksta, sindromas staiga ir savaime išnyksta prasidėjus menstruacijoms, retai pasiekdamas sunkią formą. Jei implantacija įvyksta, dažniausiai pacientės būklės pablogėjimas stebimas per pirmąsias 12 nėštumo savaičių. Vėlyvąjį OHSS sukelia reikšmingas hCG padidėjimas kraujo plazmoje ir dažniausiai susijęs su implantacija ir ankstyvuoju nėštumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pasekmės ir komplikacijos

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo komplikacijos gali pasireikšti tromboembolinėmis komplikacijomis. Trombozės priežastis sergant OHSS lieka nežinoma, tačiau pagrindinis vaidmuo šios būklės patogenezėje priskiriamas didelėms lytinių hormonų koncentracijoms, uždegimą skatinantiems citokinams, hemokoncentracijai ir VCP sumažėjimui. Ilgas hospitalizacijos laikotarpis, ribotas motorinis aktyvumas, sumažėjęs veninis kraujo tekėjimas dėl kiaušidžių padidėjimo, padidėjęs krešėjimo faktorių, fibrinolizės inhibitorių ir trombocitų aktyvumas papildomai prisideda prie didelės su OHSS susijusių trombozinių komplikacijų rizikos. Įrodyta, kad 84 % pacienčių, kurioms tromboembolinės komplikacijos atsirado po ovuliacijos indukcijos ir pagalbinio apvaisinimo programų metu, jos išsivystė nėštumo fone. 75 % atvejų trombų susidarymas buvo pastebėtas veninėje vagoje, daugiausia lokalizuojantis viršutinių galūnių, kaklo ir galvos kraujagyslėse (60 %). Nemažai pacienčių diagnozuota savaiminė arterinė trombozė, lokalizuota smegenų kraujagyslėse. Rečiau trombai buvo stebimi šlaunikaulio, pakinklio, miego arterijos, poraktinės, klubakaulio, alkūnkaulio, mezenterinės arterijose ir aortoje. Literatūroje pateikiamas centrinės tinklainės arterijos užsikimšimo ir regėjimo praradimo stebėjimas sergant OHSS. Plaučių embolijos dažnis pacientams, sergantiems OHSS ir turintiems apatinių galūnių giliųjų venų trombozę, yra 29 %, o moterims, sergančioms OHSS ir turinčioms viršutinių galūnių giliųjų venų trombozę bei arterijų trombozę, šios komplikacijos rizika yra žymiai mažesnė ir siekia atitinkamai 4 ir 8 %.

Sunkiais kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo atvejais gali pasireikšti komplikacijos, reikalaujančios chirurginės intervencijos – kiaušidžių cistos plyšimas ir kraujavimas į pilvo ertmę, gimdos priedų sukimasis, negimdinis nėštumas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo diagnozė

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, išsamiu klinikiniu, laboratoriniu ir instrumentiniu tyrimu, kurio metu pacientei, kuriai šiame cikle buvo naudojamos pagalbinės reprodukcinės technologijos arba kontroliuojama ovuliacijos indukcija nėštumui pasiekti, nustatomos padidėjusios kiaušidės su daugybe cistų, ryški hemokoncentracija ir hiperkoaguliacija.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriniai tyrimai

Klinikinis kraujo tyrimas

Hematokritas didesnis nei 40 %, hemoglobino koncentracija didesnė nei 140 g/l, leukocitozė iki 50x109 ^/ l be poslinkio į kairę, trombocitozė iki 500–600x106 ^/ l. Hemokoncentracija (hematokritas didesnis nei 55 %) rodo galimą grėsmę gyvybei.

[ 18 ], [ 19 ]

Biocheminis kraujo tyrimas

Elektrolitų disbalansas, įskaitant hiperkalemiją (daugiau nei 5,3 mmol/l) ir hiponatremiją (daugiau nei 135 mmol/l), dėl kurio sumažėja plazmos osmoliariškumas. Hipoproteinemija (bendras baltymų kiekis daugiau nei 66 g/l), hipoalbuminemija (albumino kiekis mažesnis nei 35 g/l), didelis C reaktyviojo baltymo kiekis, padidėjęs kepenų transaminazių kiekis iki 800 U/l, kai kuriais atvejais padidėjęs GGT arba šarminės fosfatazės kiekis, kai kuriems pacientams padidėjusi kreatinino koncentracija daugiau nei 80 μmol/l, o šlapalo – daugiau nei 8,3 mmol/l.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Koagulograma

Padidėjęs fibrinogeno kiekis daugiau nei 400 mg/dl, von Willebrando faktorius daugiau nei 140 %, sumažėjusi antitrombino III koncentracija mažiau nei 80 %, D-dimeras daugiau nei 0,5 mcg/ml. Normalios APTT, PTI, INR vertės.

[ 24 ]

Kraujo imunoglobulinai

Sumažėjusi IgG ir IgA koncentracija kraujo plazmoje. Bendras šlapimo tyrimas. Proteinurija.

Ascitinio skysčio sudėties analizė

Didelis baltymų kiekis (daugiau nei 42 g/l) ir albumino kiekis (daugiau nei 23 g/l), mažas leukocitų skaičius, santykinai didelis eritrocitų skaičius, didelė visų uždegimą skatinančių citokinų koncentracija, C reaktyvusis baltymas iki 135 mg/l (norma 0–8,2 mg/l), baltymų globulino frakcija.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Naviko žymekliai kraujo plazmoje

CA-125 koncentracija, atspindinti masinį kiaušidžių audinio proliferaciją, pasiekia didžiausias vertes (iki 5125 U/ml) antrąją OHSS vystymosi savaitę, kai abi kiaušidės yra labiausiai padidėjusios. Padidėjęs naviko žymens lygis išlieka iki 15–23 savaičių po kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo požymių atsiradimo, nepaisant gydymo.

Prokalcitonino kiekis kraujo serume 50 % pacientų nustatomas 0,5–2,0 ng/ml intervale, ir tai laikoma vidutinio sunkumo sistemine uždegimine reakcija.

Mikrobiologiniai tyrimai

Tiriant iš makšties ir gimdos kaklelio kanalo išskiriamą šlapimą, netipinių patogenų Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli išskiriama daugiau nei 10 000 KFV/ml.

Instrumentiniai tyrimai

Dubens organų ultragarsas

Padidėjusios kiaušidės nuo 6 iki 25 cm skersmens su keliomis cistomis, gimda normalaus dydžio arba padidėjusi, laisvo skysčio buvimas dubens ertmėje ir normalus progresuojantis vienas arba daugiavaisis nėštumas.

Pilvo organų ultragarsas

Laisvo skysčio buvimas pilvo ertmėje, kurio kiekis yra nuo 1 iki 5–6 litrų. Normalus kepenų dydis ir struktūra arba hepatomegalija. Tulžies diskinezijos požymiai. Tiriant inkstus, dubens ir taurės kompleksas nepakitęs.

Pleuros ertmių ultragarsas

Laisvo skysčio buvimas. Echokardiografija. Hemodinaminių sutrikimų fone sumažėja EF, sumažėja galutinis diastolinis tūris, sumažėja veninis kraujo tekėjimas, kai kuriais atvejais – laisvo skysčio buvimas perikardo ertmėje.

EKG

Ritmo sutrikimai, tokie kaip skilvelinė ekstrasistolė, tachikardija, difuziniai metaboliniai ir elektrolitų pokyčiai miokarde. Krūtinės ląstos rentgenograma. Atliekama įtarus ARDS ir tromboemboliją. Būdingas ARDS rentgenogramos radinys yra „matinio stiklo“ modelio atsiradimas ir gana didelio tankio difuziniai daugiažidininiai infiltratai (konsolidacija) su aiškiai apibrėžtais oro bronchais, t. y. platus plaučių parenchimos pažeidimas. Plaučių embolijos atveju rentgeno nuotraukoje matoma aukšta diafragmos kupolo padėtis, diskoidinė atelektazė, vienos iš plaučių šaknų pletoriškumas arba „nukirsta“ šaknis, plaučių modelio išeikvojimas virš išeminės plaučių srities ir periferinis trikampis uždegimo šešėlis.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Kadangi patologiniame procese dalyvauja visi organai ir sistemos, terapeuto apžiūra yra privaloma. Įtarus trombozines komplikacijas, reikalinga kraujagyslių chirurgo konsultacija. Esant ryškiam hidrotoraksui, būtina konsultuotis su krūtinės ląstos chirurgu, kad būtų nuspręsta dėl pleuros punkcijos atlikimo.

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo gydymas

Nesant aiškios OHSS patofiziologijos sampratos, neįmanoma atlikti veiksmingo, patogenetiškai pagrįsto gydymo, kuris leistų veiksmingai ir greitai sustabdyti sindromo ir daugelio organų sutrikimų, lydinčių sunkias kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo formas, vystymąsi. Šiuo metu nėra specifinio kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo gydymo, todėl šių pacientų gydymo priemonės sumažinamos iki patogenetinės terapijos, kol sindromas savaime regresuoja, kai hCG koncentracija kraujo plazmoje mažėja per 7 dienas cikluose, kai nėštumas neįvyko, arba per 10–20 dienų, kai nėštumas įvyko. Dauguma pacientų, hospitalizuota intensyviosios terapijos skyriuose, jau yra paguldyti su OHSS diagnoze po ambulatorinio gydymo, kuris apima kasdienį svorio ir diurezės vertinimą, per didelio fizinio ir seksualinio aktyvumo ribojimą, gausų gėrimą, pridedant tirpalų, kuriuose gausu elektrolitų, ir periodinius kraujo tyrimus. Aptariant šios pacientų grupės gydymo strategiją, numatytas visapusiškas simptominis gydymas, kuriuo siekiama užkirsti kelią PRF vystymuisi, atkuriant CCP, pašalinant hemokoncentraciją, elektrolitų disbalansą, užkertant kelią ūminiam inkstų nepakankamumui, ARDS ir tromboembolinėms komplikacijoms.

1 etapas – būklės sunkumo įvertinimas

Pirmasis žingsnis nustatant pacientės, sergančios kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromu, gydymo taktiką yra hemodinamikos ir kvėpavimo funkcijos įvertinimas. Taip pat būtina atlikti išsamų fizinį tyrimą, kruopščiai ištyrus galūnių, galvos ir kaklo srities būklę, siekiant atmesti giliųjų venų trombozę ir įrengti periferinės venos kateterį arba centrinės venos kateterizaciją. Tinkamiausia yra poraktinės venos kateterizacija, nes šiuo atveju trombozės rizika yra mažiausia. Šlapimo pūslės kateterizacija reikalinga diurezei įvertinti. Būtina kasdien tirti klinikinius kraujo tyrimo parametrus, kraujo plazmos elektrolitus, baltymus, kepenų fermentų aktyvumą, kreatinino, šlapalo kiekį ir koagulogramos parametrus. Atliekamas pilvo ertmės ultragarsinis tyrimas, siekiant nustatyti kiaušidžių padidėjimo laipsnį ir ascito buvimą.

[ 35 ], [ 36 ]

2 etapas – infuzinė terapija

Pacientų, sergančių OHSS, medikamentinis gydymas turėtų būti skirtas hemodinamikos palaikymui ir pilvo ertmėje esančio skysčio mobilizavimui, sukuriant neigiamą natrio ir vandens balansą. Pagrindinis tikslas – atkurti cirkuliuojančio skysčio tūrį, siekiant sumažinti hemokoncentraciją ir palaikyti pakankamą inkstų filtraciją. Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo infuzinei terapijai naudojami kristaloidiniai ir koloidiniai tirpalai.

Kristaloidinio tirpalo pasirinkimą lemia elektrolitų disbalansas. Nustatant skiriamų kristaloidų kiekį, būtina atsižvelgti į tai, kad esant generalizuotam endotelio pažeidimui, šių tirpalų tūris turėtų būti 2–3 kartus mažesnis nei koloidinių tirpalų tūris, nes kristaloidų dominavimas skatina skysčių kaupimąsi serozinėse ertmėse, o kai kuriais atvejais – ir anasarkos vystymąsi.

Pasirinktas vaistas intravaskulinio tūrio atkūrimui ir palaikymui pacientams, sergantiems OHSS, yra hidroksietilkrakmolas 130/0 42, kurio paros tūris – 25–30 ml/kg. Hidroksietilkrakmolas 200/0 5 taip pat gali būti naudojamas pagrindinei OHSS terapijai 20 ml/(kg x parą) tūriu. Tačiau jis gali kauptis organizme ir ilgai vartojant sukelti kepenų funkcijos sutrikimą bei padidinti kepenų transaminazių kiekį, kartais iki 800 V/l. Šiai pacientų grupei hidroksietilkrakmolo 450/0 7 vartoti netinka dėl didelės alerginių reakcijų rizikos, neigiamo poveikio inkstų ir kepenų funkcijai, hemokoaguliacijos parametrų pablogėjimo (kraujo krešėjimo laiko pailgėjimo, hemoraginių komplikacijų rizikos). Dekstrano tirpalų vartojimo indikacijas riboja didelis alerginių reakcijų dažnis, neigiamas poveikis hemostazės sistemai, von Willebrando faktoriaus išsiskyrimas, uždegiminės kaskados indukcija ir poveikio kraujo reologinėms savybėms nebuvimas vartojamomis dozėmis. Dekstranų infuzija padidėjusio kapiliarų pralaidumo sąlygomis gali sukelti vadinamąjį dekstrano sindromą, lydimą OL, sutrikusią kepenų ir inkstų funkciją bei koagulopatiją. Želatinos tirpalai taip pat nėra skirti infuzinei terapijai OHSS atveju.

Esant hipoproteinemijai, mažesnei nei 25 g/l, naudojamas 20 % albumino tirpalas, kurio paros tūris yra 3 ml/kg. Rekomenduojama naudoti tik 20 % albumino tirpalą, nes 20 % tirpalo onkotinis slėgis yra apie 100 mm Hg, o 5 % tirpalo – apie 20 mm Hg. Esant dideliam kraujagyslių endotelio pralaidumui, 5 % albumino tirpalo infuzija, priešingai nei 20 % tirpalo, sukelia intensyvesnį apykaitą su ekstravaskuliniu telkiniu ir staigų onkotinio slėgio padidėjimą intersticyje, o tai lemia plaučių intersticinės hiperhidratacijos padidėjimą.

Diuretikai pateisinami esant oligurijai, periferinei edemai, pasiekus 36–38 % hematokrito vertes. Per anksti paskyrus arba per daug diuretikų, gali pablogėti hipovolemija ir hemokoncentracija, padidėti trombozinių komplikacijų rizika. Dažniausiai vartojamas furozemidas – 20–40 mg vieną kartą į raumenis arba į veną lėtai 1–2 minutes.

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo infuzinės terapijos principai

Suleidus pradinę kristaloidinių ir koloidinių tirpalų dozę, tolesnės infuzinės terapijos tūris nustatomas atsižvelgiant į šiuos parametrus: diurezė – mažesnė nei 1 ml/(kg/h), hematokritas mažesnis nei – 40 %, vidutinis arterinis slėgis – didesnis nei 70 mm Hg, centrinis veninis slėgis – 8–10 mm H2O. Kai pasiekiami nurodyti parametrai, infuzinė terapija nutraukiama. Patartina visą paros infuzinių tirpalų tūrį skirti dalimis per visą dieną. Nesilaikant šių metodų, išsivysto hemodilucija, kuri išprovokuoja greitą skysčių kaupimąsi serozinėse ertmėse ir pacientės būklės pablogėjimą. Tipiška moterų, sergančių OHSS, gydymo klaida yra nepagrįstas infuzinės terapijos pratęsimas, kai hemodinaminiai parametrai normalizuojasi, ir bandymas visiškai sustabdyti OHSS, kaip jatrogeninės būklės, vystymąsi.

3 etapas – komplikacijų prevencija

Trombozės ir tromboembolijos prevencija

Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo trombozinių komplikacijų prevencijos pagrindas yra hemokoncentracijos pašalinimas. Antitrombozinis gydymas skiriamas, kai atsiranda laboratorinių hiperkoaguliacijos požymių. Tam naudojamas LMWH:

• kalcio nadroparinas (paros dozė – 100 anti-Xa TV/kg 2 kartus po oda),
• dalteparino natrio druska (100–150 anti-Xa TV/kg 2 kartus po oda),
• enoksaparino natrio druska (1 ml/kg per parą) 1–2 kartus po oda).

Laboratorinis stebėjimas – plazmos anti-Xa aktyvumo nustatymas praėjus 3 valandoms po LMWH vartojimo, kuris leidžia palaikyti veiksmingą vaisto dozę saugiame terapiniame diapazone ir taip sumažinti kraujavimo tikimybę. Antitromboziniai vaistai tęsiami tol, kol normalizuojasi kraujo krešėjimo parametrai. Stebėjimas atliekamas nustatant D-dimero koncentraciją plazmoje kiekybiniu metodu. LMWH vartojimo trukmė nustatoma individualiai, o kai kuriais atvejais ji gali viršyti 30 dienų.

Infekcinių komplikacijų prevencija

Atsižvelgiant į teigiamą imunoglobulinų preparatų skyrimo poveikį užkertant kelią antrinėms infekcijoms sergant kitomis ligomis, kurias lydi baltymų netekimas, galima tikėtis šios terapijos veiksmingumo pacientams, sergantiems OHSS. Tačiau norint galutinai patvirtinti arba paneigti šią hipotezę įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu, būtina atlikti tyrimus. Šiuo metu empirinio antibakterinio gydymo indikacija yra antrinės infekcijos rizika pacientams, esant kritinei būklei arba nestabiliai hemodinamikai. Empiriškai parinktas vaistas keičiamas atsižvelgiant į bakteriologinių tyrimų rezultatus. Skiriant empirinį antibakterinį gydymą, būtina vadovautis informacija apie ligos sunkumą, infekcijos rizikos veiksnius ir atsparumo antibiotikams ypatybes konkrečiame intensyviosios terapijos skyriuje.

Mitybos palaikymas

Jis skiriamas per os visiems pacientams, sergantiems sunkia ir kritine OHSS. Būtina laikytis rekomendacijų:

• energinė vertė 25–35 kcal/(kg x parą),
• gliukozė – mažiau nei 6 g/(kg x parą),
• lipidai – 0,5–1 g/(kg x parą),
• baltymai – 1,2–2 g/(kg x parą),
• Standartinis dienos mikroelementų ir vitaminų rinkinys.

4 etapas – chirurginiai metodai

Laparocentezės indikacijos moterims, sergančioms kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromu:

• progresuojantis įtemptas ascitas,
• oligurija mažesnė nei 0,5 ml/dkg/min.),
• kreatinino koncentracijos padidėjimas daugiau nei 80 μmol/l arba jo klirenso sumažėjimas,
• hemokoncentracija, kai hematokrito vertė yra didesnė nei 40%, kurios negalima koreguoti vaistais.

Laparocentezei atlikti galima pasirinkti transabdominalinį arba transvaginalinį priėjimą. Padidėjusios kiaušidės sukelia techninių sunkumų, todėl itin svarbu kontroliuoti ultragarsu. Ilgalaikis pilvo ertmės drenavimas (transabdominalinė laparocentezė) nuo 14 iki 30 dienų, dalimis pašalinant pilvaplėvės transudatą apirogeniniu cystoFix® kateteriu, turi daug privalumų, nes leidžia išvengti vienkartinio didelio pilvaplėvės transudato tūrio evakuacijos ir taip pašalinti staigius intraabdominalinio slėgio svyravimus, sukeliančius hemodinaminius sutrikimus, stabilizuoti paciento būklę ir išvengti pakartotinių pilvo ertmės pradūrimų ascitiniam skysčiui pašalinti šiai pacientų kategorijai. Bendras evakuoto ascitinio skysčio tūris gydant sunkų OHSS gali svyruoti nuo 30 iki 90 litrų.

Pacientams, sergantiems hidrotoraksu kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo fone, pateisinamas laukimo metodas. Susiformavus hidrotoraksui, pleuros ertmės punkcija atliekama tik esant sunkiam progresuojančiam kvėpavimo nepakankamumui.

Sunkaus ir kritinio kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo atveju kvėpavimo palaikymo pradžios kriterijai:

• savaiminio kvėpavimo trūkumas ir patologinis kvėpavimo ritmas,
• kvėpavimo indekso sumažėjimas iki mažiau nei 200 mm Hg,
• gyvybei pavojingos širdies aritmijos,
• nuolatinė tachikardija virš 120,
• sunki hipotenzija,
• tachipnėja virš 40,
• Pagalbinių kvėpavimo raumenų įsitraukimas.

ARDS išsivystymo ir perkėlimo į mechaninę ventiliaciją atveju naudojama:

• maži kvėpavimo tūriai (6 ml/kg),
• įkvėpimo slėgis <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Naudojamas alveolių pritraukimo manevras.

Chirurginis kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo gydymas pateisinamas tik esant ūminei patologijai – ataugos sukimuisi, kiaušidės cistos plyšimui, kraujavimui iš kiaušidės cistos. Kiaušidės sukimosi atveju veiksmingiausias yra laparoskopinis kiaušidės išvyniojimas. Tipiška gydymo strategijos klaida pacientams, sergantiems nekomplikuotu OHSS, yra skubi chirurginė operacija ir apie 30–50 % kiaušidžių audinio pašalinimas arba abipusė ooforektomija.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]