Kriptokokinis meningitas

Minkštųjų smegenų membranų uždegimą gali sukelti ne tik bakterijos, virusai ir protistai, bet ir grybelinė infekcija. Kriptokokinis meningitas išsivysto, kai paveikiamos kapsulinės mielės Cryptococcus neoformans, priklausančios žmogaus oportunistiniams patogenams. [1] Busse-Buschke liga buvo pavadinta dėl to, kad 1894 m. Pirmą kartą aprašė Otto Busse ir Abraomas Buschke. [2]

Remiantis TLK-10, ligos kodas yra G02.1 (skyriuje apie uždegimines centrinės nervų sistemos ligas), taip pat B45.1 skyriuje apie mikozes (tai yra grybelines ligas).

Epidemiologija

Aštuoni iš dešimties kriptokokinio meningito atvejų paveikia ŽIV / AIDS sergančius žmones.

2017 metų pavasarį „The Lancet Infectious Diseases“ paskelbtais duomenimis, tarp ŽIV ar AIDS sergančių žmonių šis grybelis kasmet sukelia apie 220 tūkstančių kriptokokinio meningito atvejų, o daugiau nei 180 tūkst. Dauguma kriptokokinio meningito atvejų įvyksta Afrikoje į pietus nuo Sacharos.

Remiantis PSO statistika, per 2017 m. Afrikoje užregistruota 165,8 tūkst. Kriptokokinio meningito atvejų, Azijoje - 43,2 tūkst., Amerikoje - 9,7 tūkst., Europos šalyse - 4,4 tūkst.

Priežastys kriptokokinis meningitas

Šio tipo  meningito priežastys  yra infekcija grybeliu Cryptococcus neoformans (klasė Tremellomycetes, Filobasidiella gentis), kuris gyvena aplinkoje: dirvožemyje (įskaitant dulkes), pūvančioje medienoje, paukščių (balandžių) ir šikšnosparnių išmatose ir tt... Infekcija įvyksta aerogeninėmis priemonėmis - įkvėpus grybelio aerozolinių bazidiosporų, nors daugumai žmonių, kurių imunitetas yra pakankamas, C. Neoformans nesukelia ligos ir išlieka pasirenkamas tarpląstelinis oportunistinis mikroorganizmas (kuris negali užkrėsti kitų žmonių) ). Taip pat skaitykite -  Kriptokokai - kriptokokozės sukėlėjai [3]

Paprastai kriptokokinis meningitas išsivysto užsikrėtus ŽIV (IVB stadija) - kaip antrinė infekcija, taip pat žmonėms, kurių imuninė sistema veikia prastai, sergant kitomis ligomis, kurias lydi ilgalaikis imunosupresija. [4]

Smegenų uždegimas dėl kriptokokų laikomas smegenų ar ekstrapulmonine kriptokokozės forma  , kuri atsiranda po hematogeninės C. Neoformans sklaidos iš kvėpavimo takų ir plaučių į smegenis ir nugaros smegenis. [5]

Rizikos veiksniai

Didžiausia rizika susirgti kriptokokiniu meningitu yra šie:

• naujagimių laikotarpis (naujagimių laikotarpis) ir kūdikių neišnešiotumas;
• imuninės sistemos susilpnėjimas sergant vėžiu (įskaitant leukemiją, išsėtinę melanomą, limfosarkomą), sergantiems  ŽIV infekcija ir AIDS ;
• diabetas;
• virusinis hepatitas ir kitos imuninės sistemos ligos;
• pjautuvo pavidalo ląstelių anemija;
• chemoterapija esant onkologinei diagnozei;
• viršijant leistiną jonizuojančiosios spinduliuotės normą;
• ilgi gydymo antibiotikais ar steroidais kursai;
• intravaskulinių kateterių ir šuntų montavimas;
• kaulų čiulpų ar vidaus organų transplantacija.

Pathogenesis

Kriptokokai, apsaugoti nuo žmogaus imuninių ląstelių polisacharido kapsule (slopina fagocitozę), išskiria proteazes, ureazę, fosfolipazę ir nukleazę - fermentus, galinčius sunaikinti ląsteles šeimininkus. [6]

O kriptokokozės patogenezė slypi tame, kad šie fermentai pažeidžia ląsteles lizuojant membranas, modifikuojant molekules, sutrikus ląstelių organelių veiklai ir pasikeitus citoskeletui. [7]

Grybelinės serino proteazės naikina ląstelių baltymų peptidinius ryšius, ardo imunoglobulinus ir imuninių efektorinių ląstelių baltymus, o C. Neoformans dauginasi mononuklearinių fagocitų (makrofagų) viduje, o tai palengvina jų dauginimąsi. [8]

Be to, praeinant per endotelio ląsteles ir pernešant į užkrėstus makrofagus, kriptokokai sutrikdo kraujo ir smegenų barjero (BBB) vientisumą. Grybelis plinta per kraują į smegenų skystį, o paskui - į minkštąsias smegenų membranas, suformuodamas grybelinių ląstelių „kolonijas“ smegenų audiniuose želatininių pseudocistų pavidalu. [9]

Simptomai kriptokokinis meningitas

Pirmieji kriptokokinio meningito požymiai yra karščiavimas (temperatūros pakilimas iki + 38,5-39 ° C) ir stiprūs galvos skausmai.

Be to, klinikiniai simptomai pasireiškia pykinimu ir vėmimu, traukuliais, kaklo sustingimu (sustingimu), padidėjusiu akių jautrumu šviesai, sąmonės ir elgesio sutrikimu. [10]

Pasak ekspertų, meningealinis sindromas vystosi   lėčiau nei esant bakteriniams smegenų dangalų pažeidimams.

 

Komplikacijos ir pasekmės

Grybelinio meningito, kurį sukelia kriptokokas, komplikacijos ir pasekmės:

• reikšmingas intrakranijinio slėgio padidėjimas;
• izoliuotas kaukolės nervų pažeidimas, pasireiškiantis veido pareze / paralyžiumi ir regos nervo atrofiniais pokyčiais (dėl to atsiranda oftalmologinių problemų);
• uždegiminio proceso plitimas į pakaušio ir smegenų pusrutulių audinius - kriptokokinis meningoencefalitas;
• smegenų absceso (kriptokokomos) vystymasis;
• efuzija į subdurinę erdvę (po dura mater);
• stuburo smegenų pažeidimas;
• psichiniai pokyčiai ir pažinimo funkcijų sumažėjimas.

Diagnostika kriptokokinis meningitas

Be ligos istorijos ir medicininės apžiūros, C. Neoformans infekcijos diagnozė sergant meningitu būtinai apima kraujo tyrimus: bendrus klinikinius ir biocheminius, kraujo serumo analizę, siekiant nustatyti antikūnus prieš C. Neoformans baltymus, kraujo kultūrą.

Juosmens punkciją atliekamas  ir iš galvos ir stuburo smegenų skysčio analizė yra padaryta   už antigeno ir bacterioscopic analizės (bakterijų kultūros) į cerebrospinalinį skystį. [11]

Instrumentinė diagnostika atliekama naudojant krūtinės ląstos rentgenogramą ir smegenų magnetinio rezonanso vaizdavimą.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė apima bakterinės ir virusinės etiologijos meningitą ir meningoencefalitą, smegenų pažeidimą, kurį sukelia Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis arba amebos (įskaitant Naegleria fowleri).

Gydymas kriptokokinis meningitas

Etiologiniu gydymu siekiama išnaikinti kriptokokus, kuriems naudojami priešgrybeliniai vaistai.

Gydymo režimas apima intraveninį (lašinamąjį, per centrinį veninį kateterį arba pilvaplėvės infuziją) poliomeno priešgrybelinio antibiotiko amfotericino B (amfocilo) vartojimą kartu su priešgrybeliniu preparatu Flucytosine (5-fluorocytosine) arba Fluconon, kuris turi fungicidinį ir fungistatinį poveikį. Šių vaistų dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į paciento kūno svorį.

Būtina nuolat stebėti paciento būklę, nes amfotericinas B turi toksišką poveikį inkstams, o flucitozino šalutinis poveikis gali būti kaulų čiulpų kraujodaros funkcijos slopinimas, kvėpavimo ar širdies sustojimas, odos pažeidimų atsiradimas. Epidermio nekrolizė ir kt. 

Remiantis rekomendacijomis, paskelbtomis 2010 m. IDSA (Amerikos infekcinių ligų draugija) atnaujinime, gydymas nesikeičia dešimt metų. Pirmosios eilės priešgrybelinis gydymas grindžiamas šių trijų tipų pacientų sukėlimu, įtvirtinimu ir palaikymu: [12]

Ligos, susijusios su ŽIV

• Indukcinė terapija
  • Amfotericino B deoksicholato (0,7–1,0 mg / kg per parą) + flukozino (100 mg / kg per parą per burną) 2 savaites (A1 įrodymai)
  • Liposominis amfotericinas B (3-4 mg / kg per parą) arba amfotericino B lipidų kompleksas (5 mg / kg per parą; stebint inkstų funkciją) + flukozinas (100 mg / kg per parą) 2 savaites (B2 įrodymas)
  • Amfotericino B deoksicholato (0,7–1,0 mg / kg per parą) arba liposominio amfotericino B (nuo 3 iki 4 mg / kg per parą) arba amfotericino B lipidų komplekso (5 mg / kg per parą, pacientams, kurie netoleruoja flucitozino) nuo 4 iki 6 savaitės (B2 įrodymas)
• Indukcinės terapijos alternatyvos
• Amfotericino B dezoksicholatas + flukonazolas (B1 įrodymai)
• Flukonazolas + flucitozinas (įrodymai B2)
• Flukonazolas (B2 įrodymai)
• Itrakonazolas (C2 įrodymai)
• Flukonazolas (400 mg per parą) 8 savaites (A1 duomenys)
• Flukonazolas (200 mg per parą) 1 ar daugiau metų (A1 įrodymai)
• Itrakonazolas (400 mg per parą) 1 ar daugiau metų (įrodymai C1)
• Amfotericino B deoksicholato (1 mg / kg per savaitę) 1 ar daugiau metų (įrodymai C1)
• Konsolidavimo terapija
• Palaikomoji terapija
• Palaikomosios priežiūros alternatyvos

Su transplantacija susijusios ligos

• Indukcinė terapija
  • Liposominis amfotericinas B (3-4 mg / kg per parą) arba amfotericino B lipidų kompleksas (5 mg / kg per parą) + flucitozinas (100 mg / kg per parą) 2 savaites (įrodymai B3)
• Indukcinės terapijos alternatyvos
• Liposominis amfotericinas B (6 mg / kg per parą) arba amfotericino B lipidų kompleksas (5 mg / kg per parą) 4-6 savaites (B3 įrodymai)
• Amfotericino B deoksicholato (0,7 mg / kg per parą) 4-6 savaites (įrodymai B3)
• Flukonazolas (400–800 mg per parą) 8 savaites (įrodymai B3)
• Flukonazolas (200–400 mg per parą) nuo 6 mėnesių iki 1 metų (įrodymai B3)
• Konsolidavimo terapija 
• Palaikomoji terapija

Ne ŽIV / su transplantacija susijusi liga

• Indukcinė terapija
  • Amfotericino B dezoksicholato (nuo 0,7 iki 1,0 mg / kg per parą) + flucitozino (100 mg / kg per parą) 4 ar daugiau savaičių (B2 įrodymas)
  • Amfotericino B deoksicholato (0,7–1,0 mg / kg per parą) 6 savaites (B2 įrodymas)
  • Liposominis amfotericinas B (3–4 mg / kg per parą) arba amfotericino B lipidų kompleksas (5 mg / kg per parą) ir flukozinas, 4 savaitės (įrodymai B3)
  • Amfotericino B deoksicholato (0,7 mg / kg per parą) + flukozino (100 mg / kg per parą) 2 savaites (B2 įrodymas)
• Konsolidavimo terapija
• Flukonazolas (400–800 mg per parą) 8 savaites (įrodymai B3)
• Flukonazolas (200 mg per parą) 6-12 mėnesių (įrodymai B3)
• Palaikomoji terapija

Nustatyta, kad amfotericino B ir flucitozino derinys yra veiksmingiausia priemonė infekcijai pašalinti ir parodė didesnę išgyvenamumo naudą, palyginti su vien tik amfotericinu. Tačiau dėl savo išlaidų flucitozinas dažnai nėra prieinamas ribotų išteklių sąlygomis, kai ligos našta yra didelė. Kombinuotas amfotericino B ir flukonazolas buvo tiriamos ir buvo gauti geriausius rezultatus, lyginant vieną su amfotericinu B  [13],  [14], [15]

Negydant, klinikinė eiga pereina į sumišimą, traukulius, sumažėjusį sąmonės lygį ir komą.

Skausmui atsparus galvos skausmas gali būti gydomas stuburo dekompresija, tinkamai įvertinus neurografinį vaizdą kompiuterine tomografija arba MRT. Saugus maksimalus smegenų skysčio tūris, kurį galima nutekėti atliekant vieną juosmens punkciją, yra neaiškus, tačiau dažnai pašalinama iki 30 ml, tikrinant slėgį kas 10 ml. [16]

Prevencija

Būtina užkirsti kelią infekcijai grybeliu Cryptococcus neoformans, visų pirma su silpna imunine sistema. [17]Rekomenduojama vengti dulkėtų vietų ir dirbti su žeme, o ŽIV užsikrėtusiems žmonėms turėtų būti nuolat taikoma antiretrovirusinė terapija.

Prognozė

Be gydymo bet kokio grybelinio meningito prognozė yra prasta. 

Pradinė prognozė priklauso nuo mirtingumo prognostinius, pavyzdžiui, šių  [18],  [19]:

• Smegenų smegenų skysčio atidarymo slėgis yra didesnis nei 25 cm vandens. Art.
• Mažas baltųjų kraujo kūnelių skaičius smegenų skystyje
• Jutimo sutrikimas
• Vėlyva diagnozė
• Padidėjęs CSF antigenų titras
• Infekcijos pašalinimo greitis
• Mielių kiekis CSF viršija 10 mm ³  (įprasta praktika Brazilijoje) [20]
• Ne ŽIV sergantys pacientai ir šių pacientų prognostiniai veiksniai, be jau minėtų:
  • Silpno uždegiminio atsako žymenys
  • Jokio galvos skausmo
  • Pagrindinis hematologinis piktybinis navikas
  • Lėtinė inkstų ar kepenų liga

Mirtingumas įvairiose šalyse skiriasi priklausomai nuo išteklių nustatymų. Jungtinėse Valstijose ir Prancūzijoje jis išlieka aukštas, 10 savaičių mirtingumas svyruoja nuo 15% iki 26%, o dar daugiau-pacientams, kuriems nėra ŽIV, dėl vėlyvos diagnozės ir netinkamo imuninio atsako. Kita vertus, esant ribotiems ištekliams, mirtingumas padidėja nuo 30% iki 70% per 10 savaičių dėl vėlyvos prieigos prie sveikatos priežiūros paslaugų ir dėl to, kad trūksta vaistų, slėgio matuoklių ir optimalios stebėsenos.