Lėtinis ezofagitas vaikams: priežastys ir gydymas

Lėtinis ezofagitas vaikams yra ilgalaikis stemplės gleivinės uždegimas, trunkantis savaites ar mėnesius ir linkęs atsinaujinti. Pediatrijoje „lėtinis“ dažniausiai reiškia nuolatinius simptomus ir (arba) endoskopiškai patvirtintus uždegiminius pokyčius, kuriuos sukelia gastroezofaginio refliukso liga (refliuksinis ezofagitas), eozinofilinis ezofagitas, infekcijos arba cheminės (kaustinės) žalos pasekmės. Skirtingai nei suaugusiesiems, alkoholio ir tabako vaidmuo vaikams yra minimalus; vyrauja imuninės, alerginės, anatominės ir funkcinės priežastys. [1]

Klinikinis vaizdas priklauso nuo amžiaus. Jaunesniems vaikams paprastai pasireiškia atpylimas, vėmimas, atsisakymas valgyti, neramumas ir uždelstas svorio augimas. Moksleiviai ir paaugliai jaučia rėmenį, krūtinės skausmą, rijimo sutrikimus ir maisto susikaupimą. Eozinofilinis variantas dažnai turi atopinių gretutinių ligų (alerginį rinitą, astmą, atopinį dermatitą). Svarbu atsiminti, kad lėtinis ezofagitas nėra diagnozuojamas remiantis klinikiniais skundais: patvirtinimas atliekamas instrumentiniu ir histologiniu tyrimu. [2]

Pastaraisiais metais požiūriai pasikeitė: pediatrinių draugijų (Šiaurės Amerikos ir Europos vaikų gastroenterologijos draugijų) rekomendacijos pasikeitė link trumpų protonų siurblio inhibitorių terapijos tyrimų, ankstyvos endoskopinės komplikacijų patikros ir atsargaus požiūrio į ilgalaikį rūgščių slopinimą kūdikiams. Eozinofilinio ezofagito gydymui atsirado naujų galimybių, pavyzdžiui, geriamieji vietinio poveikio steroidai standartizuota forma ir patvirtintas biologinis preparatas [3].

Galiausiai, terminas „lėtinis ezofagitas“ pediatrijoje visada reikalauja fenotipo patikslinimo: erozinis ar neerozinis refliuksinis ezofagitas, eozinofilinis ezofagitas, infekcinis ezofagitas (Candida, herpes simplex virusas, citomegalovirusas), cheminis (nudegimo pasekmės), radiacinis (itin retas vaikams). Šis etiologinis požiūris lemia taktiką ir prognozę. [4]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtojoje redakcijoje, lėtinis ezofagitas koduojamas K20–K21 klasėse: K20 – „ezofagitas“ (su K20.0 potipiu, reiškiančiu eozinofilinį ezofagitą), K21.0 – „gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu“, K21.9 – „gastroezofaginio refliukso liga be ezofagito“. Prireikus galima pridėti komplikacijų (susiaurėjimo, stemplės opos) kodus. Tai palengvina gydymo maršruto parinkimą ir stebėjimą. [5]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktoje redakcijoje, ezofagitas ir gastroezofaginio refliukso liga skirstomi į atskiras kategorijas. DA22 blokas apibūdina gastroezofaginio refliukso ligą ir yra skirstomas į neerozinį (DA22.0) ir erozinį (DA22.1), o DA24 blokas apibūdina patį ezofagitą su potipiais: infekcinis (DA24.0), eozinofilinis (DA24.1), „išorinių priežasčių“ (DA24.2), kiti ir nenurodyti variantai. Naujagimiams egzistuoja atskiros kategorijos KB80–KB81. [6]

1 lentelė. TLK-10 ir TLK-11 kodų atitikmuo (vaikų ezofagitas)

Klinikinė situacija	TLK-10	TLK-11
Refliuksinis ezofagitas (erozinis)	K21.0 / K21.01*	DA22.1 (erozinis GERL)
GERL be ezofagito	K21.9	DA22.0 (neerozinis GERL) arba DA22.Z
Eozinofilinis ezofagitas	K20.0	DA24.1
Infekcinis ezofagitas	K20,8 / K20,9**	DA24.0
Ezofagitas naujagimiams	P78.83 (refliuksas), K20.9 (kaip nurodyta)	KB81.*
* K21.01 – su kraujavimu; ** TLK-10 klasifikacijoje informacija apie sukėlėją pateikiama papildomais kodais. [7]

Epidemiologija

Simptominės gastroezofaginio refliukso ligos paplitimas vaikams priklauso nuo amžiaus: kūdikiams dažnas trumpalaikis refliuksas, kuris paprastai išnyksta per 6–12 mėnesių, o stabilios GERL paplitimas moksleivių ir paauglių tarpe skirtingose šalyse ir taikant skirtingus metodus svyruoja nuo 1 % iki 19 %. Erozinės formos yra retesnės nei neerozinės. [8]

Eozinofilinio ezofagito atvejų vaikams nuolat daugėja daugelyje regionų. Naujausi skaičiavimai rodo, kad Vakarų šalyse juo serga maždaug 1 iš 1000 vaikų, o gyventojų skaičius svyruoja nuo 57 iki 112 atvejų 100 000 gyventojų; dažniau serga berniukai ir vaikai, sergantys atopija [9].

Infekcinis ezofagitas yra trečia pagal dažnumą lėtinio stemplės uždegimo priežastis vaikams, daugiausia pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi. Dažniausi patogenai yra Candida, herpes simplex virusas ir citomegalovirusas. Prieš pandemiją ir po jos infekcinio ezofagito dažnis išlieka mažas, tačiau kliniškai reikšmingas. [10]

Sunkios lėtinio ezofagito komplikacijos (susiaurėjimai, Bareto stemplė) vaikams yra retos, tačiau rizika padidėja užsitęsus nekontroliuojamam refliuksui. Apžvalgos ir stebėjimo serijos patvirtina, kad Bareto stemplė pediatrijoje yra žymiai retesnė nei suaugusiesiems. [11]

2 lentelė. Pagrindinių fenotipų epidemiologija

Fenotipas	Paplitimo vaikams įvertinimas
Simptominė GERL (moksleiviai / paaugliai)	1–19 % (pagal regioną ir metodą)
Erozinis refliuksinis ezofagitas	mažesnis nei neerozinių formų
Eozinofilinis ezofagitas	≈ 1:1 000; 57–112 iš 100 000
Infekcinis ezofagitas	retas; paplitęs imunodeficito atvejais

Priežastys

Lėtinį ezofagitą vaikams dažniausiai sukelia gastroezofaginio refliukso liga: pasikartojantis rūgšties ir pepsino refliuksas pažeidžia gleivinę, ypač erozinės formos atveju. Prie to prisideda tokie veiksniai kaip trumpalaikis apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas, uždelstas skrandžio ištuštinimas, padidėjęs intraabdominalinis slėgis ir sutrikusi motorika [12].

Eozinofilinis ezofagitas yra imuninio tarpininkavimo sukelta liga, kurios metu maistas ir įkvepiamos medžiagos sukelia eozinofilinį stemplės uždegimą. Diagnozė nustatoma remiantis stemplės disfunkcijos simptomais ir histologiniu kriterijumi – ≥ 15 eozinofilų viename didelio stiprumo lauke, jei nėra kitų priežasčių. [13]

Infekcinis ezofagitas dažniausiai išsivysto vaikams, sergantiems imunodeficitu (įgimtu ar jatrogeniniu) arba ilgai vartojantiems antibiotikus ir inhaliuojamuosius steroidus be skalavimo. Dažniausi patogenai yra Candida spp., herpes simplex virusas ir citomegalovirusas. [14]

Rečiau pasitaiko cheminių stemplės nudegimų (užsitęsusio po nudegimo ezofagito), retų sisteminių ligų ir radiacijos sukeltų sužalojimų pasekmės. Šioms būklėms reikalinga specializuota tarpdisciplininė priežiūra [15].

3 lentelė. Dažniausios lėtinio ezofagito priežastys vaikams

Grupė	Pavyzdžiai / mechanizmai
GERL	trumpalaikis sfinkterio relaksacija, motoriniai sutrikimai
Eozinofilinis	maisto/oro alergija, eozinofilinis uždegimas
Užkrečiamas	Candida, HSV, CMV (dažniau pasitaiko imunodeficito atvejais)
Po deginimo	užsitęsęs uždegimas po kautinių traumų

Rizikos veiksniai

Refliuksinio ezofagito atveju reikšmingas nutukimas, uždelstas skrandžio ištuštinimas, padidėjęs intraabdominalinis slėgis, neuromuskuliniai sutrikimai, pooperaciniai anatominiai pokyčiai, taip pat vaistų, mažinančių apatinio stemplės sfinkterio tonusą (pavyzdžiui, kai kurie bronchus plečiantys vaistai), kursas – vaikams į tai atsižvelgiama individualiai [16].

Eozinofilinis ezofagitas yra glaudžiai susijęs su atopija: astma, alerginis rinitas, atopinis dermatitas ir maisto alergijos didina riziką. Šeimos anamnezė yra dažna, o genetinių ir aplinkos veiksnių įtaka diskutuojama [17].

Pagrindinės infekcinio ezofagito rizikos yra imunodeficitas, transplantacija, chemoterapija, ilgalaikis gydymas antibiotikais ir inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai be burnos ir ryklės higienos. Taip pat svarbios yra burnos kandidozė ir ilgalaikis maitinimas per zondą [18].

Atskira grupė yra vaikai po stemplės atrezijos korekcijos: jiems dažnai pasireiškia sunkūs motorikos sutrikimai ir gastroezofaginis refliuksas, o tai padidina lėtinio ezofagito ir striktūrų tikimybę. [19]

Patogenezė

Refliuksinio ezofagito atveju pagrindinis žalingas veiksnys yra skrandžio turinio, kartais sumaišyto su tulžies rūgštimis, rūgštinė-peptinė agresija. Pakartotiniai sąlyčio epizodai sukelia erozijas, uždegimą, gleivinės pertvarkymą ir, jei užsitęsia, susiaurėjimus. [20]

Eozinofilinis ezofagitas yra T-helper-2 sukeltos ligos, kurioje dalyvauja interleukinai 4, 5 ir 13, sukelianti eozinofilinę infiltraciją, epitelio disfunkciją ir fibrostenozę. Tai paaiškina tikslinės terapijos antikūnu prieš interleukino-4/13 receptorių (dupilumabu) veiksmingumą. [21]

Infekcinis ezofagitas atsiranda, kai yra disbalansas tarp vietinės apsaugos ir patogenų: mielės kolonizuoja pažeistą arba imunodeficituotą epitelį, herpes simplex virusas sukelia nekrozines opas, o citomegalovirusas sukelia gilius opas esant stipriam imunosupresijai [22].

Po kaustinių nudegimų lėtinėje fazėje išlieka stemplės sienelės uždegimas ir pertvarkymas, susidaro randinė stenozė; šis mechanizmas iš esmės skiriasi nuo rūgšties sukelto pažeidimo ir reikalauja kitokios strategijos [23].

Simptomai

Kūdikiams ir mažiems vaikams simptomai yra regurgitacija, vėmimas, dirglumas maitinantis, išlinkimas, prastas svorio augimas ir anemija. Sergant lėtiniu refliuksiniu ezofagitu, simptomai yra nuolatiniai ir pablogėja pavalgius arba naktį. [24]

Vyresniems vaikams būdingas rėmuo, atpylimas, krūtinės skausmas, odinofagija (skausmas ryjant) ir lėtinis kosulys be kvėpavimo takų priežasties. Sergant eozinofiliniu ezofagitu, būdingi disfagija, maisto susikaupimas ir vengimo elgesys (ilgas kramtymas, kiekvieno gurkšnio nurijimas). [25]

Infekcinis ezofagitas pasireiškia skausmu ryjant, karščiavimu ir kartais kraujavimu; sergant kandidoze, kartu gali atsirasti burnos ir ryklės apnašų. Sergant citomegalovirusu ir herpes simplex virusu, sunkios opos gali sukelti stiprų skausmą ir maisto atsisakymą. [26]

Simptomų nebuvimas neatmeta uždegimo: kai kuriems vaikams, sergantiems refliuksiniu ezofagitu, atliekant tyrimą dėl anemijos, pilvo skausmo ar augimo sulėtėjimo, aptinkami „tylūs“ endoskopiniai pokyčiai. Tai pateisina endoskopijos indikaciją esant nerimą keliantiems požymiams. [27]

Klasifikacija, formos ir etapai

TLK-11 išskiria neerozines ir erozines GERL formas, kurios koreliuoja su endoskopiniais radiniais ir komplikacijų rizika. Neerozinė forma dažniau pasitaiko vaikams, tačiau erozinė forma yra susijusi su lėtiniu uždegimu ir striktūromis. [28]

Eozinofilinis ezofagitas gali būti fenotipiškai suskirstytas į uždegiminį ir fibrostenozinį potipius: pirmasis vyrauja mažiems vaikams, o antrasis pasireiškia paaugliams, turintiems ilgą ligos istoriją ir siaurus stemplės segmentus. Ši gradacija padeda nustatyti gydymą ir stebėti [29].

Infekcinis ezofagitas klasifikuojamas pagal endoskopinių pažeidimų (dažnai opinių defektų) etiologiją ir sunkumą. Vaikams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, liga yra sunkesnė, dažnai reikia parenteralinio gydymo ir hospitalizacijos. [30]

Remiantis ligos eiga, išskiriami nuolatiniai (šiek tiek svyruojantys) ir pasikartojantys variantai. Recidyvai būdingi eozinofiliniam ezofagitui, kai nesiimama palaikomojo gydymo, ir refliuksiniam ezofagitui, kai nesiimama priemonių rizikos veiksniams modifikuoti [31].

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausios lėtinio refliuksinio ezofagito komplikacijos vaikams yra erozijos, opos, kraujavimas ir peptinės striktūros. Striktūros pasireiškia progresuojančia disfagija, svorio kritimu ir reikalauja endoskopinio gydymo. [32]

Eozinofilinio ezofagito atveju užsitęsęs, nekontroliuojamas uždegimas sukelia sienelių pertvarkymą, „sustabarėjusią“ stemplę ir fibrostenozę, o tai padidina maisto užsikimšimo ir skubios intervencijos riziką. Palaikomoji priežiūra sumažina šių pasekmių tikimybę. [33]

Bareto stemplė vaikams yra reta, tačiau ji daugiausia aprašyta ilgalaikės sunkios GERL formos atvejais ir po stemplės atrezijos operacijos. Jai reikalinga specializuota stebėsena, nors vaikų onkologiniai rezultatai yra itin reti [34].

Dar viena pasekmė – prasta gyvenimo kokybė: vaikas vengia kieto maisto, valgo lėtai ir bijo įstrigti, o tai turi įtakos valgymui, socialinei veiklai ir mokyklai. Nuolatinė simptomų kontrolė ir mitybos palaikymas pagerina funkcinius rezultatus. [35]

4 lentelė. Komplikacijos ir jų valdymo metodai

Komplikacija	Ką daryti
Peptinė striktūra	Endoskopiniai išsiplėtimai + uždegimo kontrolė
Pakartotinis maisto poveikis	gydymo optimizavimas, mitybos švietimas ir palaikomoji terapija EoE atveju
Kraujavimas iš opų	PPI, endoskopinė hemostazė pagal indikacijas
Bareto stemplė	stebėjimas specialiame centre, GERL stebėsena

Kada kreiptis į gydytoją

Šie simptomai reikalauja neatidėliotino įvertinimo: rijimo sutrikimas su negalėjimu nuryti seilių, ūminis maisto susikaupimas, kruvinas vėmimas, dehidratacijos požymiai, stiprus krūtinės skausmas ir staigus svorio kritimas. Šie simptomai gali rodyti komplikacijas, dėl kurių gali prireikti skubios pagalbos [36].

Dažnas rėmuo, atpylimas, užsitęsusi odinofagija, naktinis skausmas ir simptomai, kurių gydymas namuose neduoda rezultatų, turi būti nedelsiant ir skubiai gydomi. Kūdikiams įspėjamieji požymiai yra nuolatinis vėmimas su uždelstu svorio augimu ir apnėjos epizodais. [37]

Vaikams, sergantiems atopinėmis ligomis ir tipine disfagija, „vengimo įpročiais“ (ilgas kramtymas, kiekvieno kąsnio nuplovimas), maisto susikaupimo epizodais, reikalinga endoskopija su biopsija, siekiant atmesti eozinofilinį ezofagitą. [38]

Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi ir kuriems pasireiškia skausmas ryjant, karščiavimas ir svorio kritimas, reikia skubiai ištirti dėl infekcinio ezofagito; delsimas padidina komplikacijų riziką. [39]

Diagnostika

Pirmasis žingsnis yra klinikinis ir anamnezinis fenotipo įvertinimas: amžius, nusiskundimų pobūdis, atopinė anamnezė, vaistai, stemplės ir skrandžio operacijos bei imuninės sistemos būklė. Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai yra pagalbinio pobūdžio (pilnas kraujo tyrimas, uždegimo žymenys, mitybos trūkumai). [40]

Auksinis gleivinės įvertinimo standartas yra ezofagogastroduodenoskopija, kurios metu paimamos kelios biopsijos iš skirtingų stemplės dalių, net ir esant normaliam endoskopiniam vaizdui (ypač jei įtariamas eozinofilinis ezofagitas). Biopsija patvirtina uždegimo tipą, aktyvumo laipsnį ir atmeta infekcijas. [41]

Įtarus refliuksą, funkciniai tyrimai (24 valandų pH impedanso tyrimas) padeda patvirtinti simptomų ryšį su refliuksu ir įvertinti gydymo veiksmingumą. Kūdikiams ir kai kuriems vaikams šių tyrimų indikacijos yra įvertinamos, siekiant išvengti invazijos be klinikinės naudos. [42]

Diferencijuotai sudėtingais atvejais naudojami bario rentgeno spinduliai (susiaurėjimų įvertinimas), magnetinio rezonanso tomografija arba kompiuterinė tomografija, kaip nurodyta (įtariamos komplikacijos), taip pat tiriami infekciniai sukėlėjai, atsižvelgiant į atitinkamą klinikinį vaizdą ir imuninės sistemos būklę [43].

5 lentelė. Diagnostinis maršrutas

Žingsnis	Tikslas
Apžiūra + anamnezė	nustatyti fenotipą, raudonos vėliavėlės
Endoskopija su biopsija	patvirtinti uždegimo tipą ir aktyvumą
pH impedanso matavimas	susieti simptomus su refliuksu, stebėti gydymą
Etiologiniai tyrimai	atmesti infekcijas, įvertinti atopiją / imunitetą

Diferencinė diagnozė

Refliuksinis ezofagitas ir funkcinis rėmuo / neerozinis GERL. Ne visas rėmuo yra erozinio uždegimo pasekmė. Kai kuriems vaikams endoskopija normali, tačiau pasireiškia su refliuksu susiję simptomai: tai yra neerozinis GERL. pH ir impedanso analizė atskleidžia nenormalų rūgšties poveikį arba simptomų ir refliukso koreliaciją. [44]

Eozinofilinis ezofagitas ir GERL. Abiem atvejais pasireiškia disfagija ir rėmuo, tačiau EoE būdingas maisto susikaupimas, lėtas, „ritualizuotas“ valgymas ir atopija. Diagnozė nustatoma histologiškai (≥ 15 eozinofilų/lauke). Šiuo metu protonų siurblio inhibitorių tyrimas nebūtinas EoE diagnozei patvirtinti, tačiau protonų siurblio inhibitoriai (PSI) gali būti naudingi terapiniu požiūriu. [45]

Infekcinis ezofagitas ir neinfekcinis uždegimas. Skausmas ryjant, karščiavimas ir gilios opos imunodeficito turinčiam vaikui yra aiškūs infekcijos rodikliai. Diagnozė patvirtinama endoskopiškai ir patologiniu tyrimu dažymu/PGR. [46]

Po nudegimo atsiradę pokyčiai, palyginti su pirminiu ezofagitu. Cheminių nudegimų istorija, susiaurėjimai po kelių savaičių ar mėnesių ir tipinio refliukso nebuvimas rodo procesą po nudegimo; reabilitacija ir restenozės prevencija yra svarbesnės už antisekrecinę terapiją. [47]

6 lentelė. Diferencinės diagnostikos užuominos

Scenarijus	Patarimai	Kas patvirtina
Disfagija + atopija	maisto ritualai, jų poveikis	eozinofilinis ezofagitas
Odinofagija + karščiavimas	opos, imunodeficitas	infekcinis ezofagitas
Rėmuo be erozijų	patologija pagal pH impedansą	neerozinis GERL
Randinė stenozė	deginimo istorija	pokyčiai po nudegimo

Gydymas

Pirmasis principas – stratifikuoti fenotipą ir nustatyti „raudonąsias vėliavėles“. Jei refliukso modelis dominuoja be įspėjamųjų ženklų, pradedami gyvenimo būdo pokyčiai: dažni, maži valgiai, vengiama vėlyvų valgymų, koreguojamos kūno padėties priemonės ir, jei yra, numetama svorio. Kūdikiams aptariamas mišinio tirštinimas ir perėjimas prie aminorūgščių pagrindo arba gausiai hidrolizuoto mišinio, jei įtariama alergija baltymams. Šie žingsniai gali žymiai sumažinti simptomų dažnį. [48]

Protonų siurblio inhibitoriai (pvz., omeprazolas ir panašūs vaistai) vartojami trumpais 4–8 savaičių kursais vaikams, kuriems po mitybos pakeitimo pasireiškia tipiški refliukso simptomai. Tikslas – kontroliuoti uždegimą ir įvertinti atsaką; jei veiksminga, svarstomas laipsniškas dozės mažinimas iki minimalios arba vartojimo nutraukimas. Ilgalaikiai kursai be indikacijų pakartotinio įvertinimo vaikams nerekomenduojami. H2 receptorių antagonistai yra alternatyva lengviems simptomams arba kaip „naktinis“ papildas. [49]

Esant sudėtingai GERL (erozijoms, kraujavimui, striktūroms), endoskopija yra privaloma, o rūgšties slopinimas turėtų būti ilgalaikis, stebint saugumą. Funkciniai tyrimai padeda patvirtinti atsparumą gydymui prieš didinant gydymo intensyvumą. Chirurginės galimybės (pvz., fundoplikacija) svarstomos kruopščiai atrinktiems vaikams, kai vaistais gydymas neveiksmingas ir yra sunkių komplikacijų, ypač neuromuskulinių sutrikimų atvejais. Sprendimą priima daugiadisciplininė komanda. [50]

Eozinofilinis ezofagitas gydomas trimis patvirtintomis strategijomis: dieta, geriamaisiais vietiniais steroidais ir protonų siurblio inhibitoriais; kai kuriems pacientams – biologine terapija. Dietos gali būti empirinės (išskyrus 1–6 pagrindinius alergenus) arba tikslinės (remiantis tyrimų rezultatais ir maisto iššūkiais). Gydymas turėtų apimti mitybos palaikymą, siekiant išvengti trūkumų. Veiksmingumas patvirtinamas pakartotine endoskopija su biopsija. [51]

Vietinio poveikio geriamieji steroidai yra standartinis eozinofilinio ezofagito gydymas vaikams. Naudojamos budezonido suspensijos (įskaitant standartizuotą „geriamąją klampią“ formą) arba flutikazonas, kurie yra nuryjami, o ne įkvepiami. Paruošta vartoti budezonido suspensija (prekinis pavadinimas Eohilia) tapo prieinama JAV kaip pirmasis geriamasis gydymas 11 metų ir vyresniems pacientams iki 12 savaičių; jaunesniems vaikams galeniniai tirpalai naudojami pagal centro protokolus. Palaikomieji kursai ir burnos higiena sumažina kandidozės riziką. [52]

Jungtinėse Valstijose patvirtintas biologinis gydymas dupilumabu (monokloniniu antikūnu prieš interleukino-4/13 receptorių) eozinofilinio ezofagito gydymui vaikams nuo 1 metų, sveriantiems ≥ 15 kg, taip pat paaugliams ir suaugusiesiems; tai reikšmingas proveržis pacientams, sergantiems sunkiu ir refrakteriniu ezofagitu. Sprendimą skirti dupilumabą priima specialistas, turintis vaikų gastroenterologijos ir alergologijos patirties, stebint veiksmingumą ir saugumą. Terapija parodė simptomų, endoskopijos ir histologijos pagerėjimą. [53]

Infekcinio ezofagito gydymas yra etiotropinis: sisteminiai azolai nuo kandidozės, acikloviras nuo herpes pažeidimų ir gancikloviras nuo citomegaloviruso, koreguojant imunosupresiją ir taikant mitybą. Endoskopinis biopsijos indikacijų stebėjimas ir gijimo vertinimas yra individualūs. Svarbi profilaktika (burnos ryklės skalavimas po įkvėptų steroidų). [54]

Endoskopiniai išplėtimai yra pagrindinis peptinių ir fibrostenozinių striktūrų (įskaitant eozinofilinį ezofagitą) gydymo metodas. Jie atliekami palaipsniui, įvertinant perforacijos riziką ir privalomai kontroliuojant pagrindinį uždegimą (PPI/EoE terapija), siekiant sumažinti restenozės riziką. Esant EoE, išplėtimai derinami su priešuždegiminiu gydymu. [55]

Palaikomasis gydymas po remisijos pasiekimo yra būtinas: GERL atveju – minimali veiksminga dozė arba protonų siurblio inhibitorių vartojimo nutraukimas taikant nefarmakologines priemones; EoE atveju – ilgalaikė palaikomoji dieta ir (arba) vietiniai steroidai fibrostenozės profilaktikai. Stebėjimo grafikas apima klinikinę apžiūrą, mitybos būklės vertinimą ir, EoE atveju, periodinę endoskopiją pagal centro planą. Šeimos švietimas ir „saugaus maisto praktikos“ sumažina užsikimšimų riziką. [56]

Galiausiai, tarpdisciplininis požiūris pagerina gyvenimo kokybę: gastroenterologas, alergologas, dietologas, logopedas (rijimo sutrikimams gydyti) ir psichologas su maistu susijusiam nerimui gydyti. Šiuolaikiniai klinikiniai metodai ir algoritmai vaikų ligoninėse sutrumpina hospitalizacijos trukmę ir komplikacijų dažnį, užtikrindami stacionarinės ir ambulatorinės priežiūros tęstinumą. [57]

7 lentelė. Pagalbiniai sprendimai terapijoje (iš viso)

Situacija	Pirmoji eilutė	Eskalacija
Refliukso modelis be raudonų vėliavėlių	nemedikamentinės priemonės ± 4–8 savaičių PPI	Funkciniai tyrimai, gydymo pratęsimas, chirurginė intervencija pagal indikacijas
Eozinofilinis ezofagitas	dieta / vietinio poveikio steroidai / protonų siurblio inhibitoriai (PSI)	dupilumabas, išplėtimas striktūroms gydyti
Infekcinis ezofagitas	priešgrybelinis/antivirusinis	imunosupresijos korekcija, mitybos palaikymas

Prevencija

Esant su refliuksu susijusioms būklėms, rekomenduojama kontroliuoti svorį, laikytis sveikos mitybos (vengiant persivalgymo prieš miegą), rinktis tinkamas porcijas ir individualiai riboti provokuojančius veiksnius. Kūdikiams rekomenduojama tinkama maitinimo technika ir padėties nustatymo priemonės. Šios priemonės sumažina refliukso epizodų dažnį ir uždegimo sunkumą. [58]

Eozinofilinio ezofagito profilaktika apima remisijos palaikymą: laikytis su dietologu suderintos dietos, vartoti palaikomuosius vietinio poveikio steroidų kursus minimalia veiksminga doze ir išmokti atpažinti atkryčio simptomus. Reguliarus stebėjimas padeda išvengti fibrostenozės. [59]

Infekcinio ezofagito prevencija apima burnos higieną inhaliuojamaisiais steroidais, protingą antibiotikų vartojimą, imunodeficito turinčių pacientų stebėjimą ir ankstyvą odinofagijos bei karščiavimo diagnozę.[60]

Po kaustinių traumų – ilgalaikė endoskopinė ir klinikinė restenozės profilaktika, mityba ir psichologinė pagalba; pagalbinį vaidmenį atlieka antisekrecinė terapija. [61]

Prognozė

Dauguma vaikų, sergančių refliuksiniu ezofagitu, tinkamai gydant pasiekia stabilią klinikinę ir endoskopinę remisiją. Atkryčiai atsiranda dėl rekomendacijų nesilaikymo ir susijusių motorikos sutrikimų. Komplikacijų (susiaurėjimų) atveju prognozė priklauso nuo endoskopinės intervencijos savalaikiškumo. [62]

Eozinofilinis ezofagitas yra lėtinė liga, kuriai būdinga fibrostenozės rizika, jei nėra palaikomojo gydymo. Šiuolaikinės strategijos – dieta, vietiniai steroidai, protonų siurblio inhibitoriai ir biologinė terapija – gali kontroliuoti uždegimą ir sumažinti užsikimšimų dažnį. [63]

Infekcinis ezofagitas gerai reaguoja į ankstyvą etiotropinį gydymą; prognozė priklauso nuo pradinės imuninės sistemos būklės. Vaikams, kuriems atlikta transplantacija ir taikoma chemoterapija, reikia atidžiau stebėti [64].

Onkologinės baigtys pediatrijoje yra itin retos; net Bareto stemplė vaikams yra nedažna. Tačiau kontroliuojama GERL ir įprastiniai patikrinimai sumažina ilgalaikę riziką. [65]

DUK

1) Ar įmanoma „išaugti“ lėtinį ezofagitą?
Laikinas refliuksas kūdikiams dažnai išnyksta per 6–12 mėnesių, tačiau užsitęsęs GERL vyresniems vaikams reikalauja gydymo ir stebėjimo. Eozinofilinis ezofagitas yra lėtinis; tikslas – ilgalaikė remisija. [66]

2) Ar visiems vaikams, kenčiantiems nuo rėmens, reikia tablečių?
Ne. Pirmiausia reikėtų išbandyti nemedikamentines priemones; vaikams, kuriems pasireiškia tipiški simptomai, rekomenduojamas trumpas protonų siurblio inhibitorių išbandymas (4–8 savaitės). Ilgalaikis gydymas be indikacijų nerekomenduojamas. [67]

3) Kaip patvirtinamas eozinofilinis ezofagitas?
Endoskopija su biopsija: ≥ 15 eozinofilų viename didelio sustiprinimo lauke su stemplės disfunkcijos simptomais. Protonų siurblio inhibitorių tyrimo diagnozei nustatyti nebereikia. [68]

4) Kaip gydomas eozinofilinis ezofagitas vaikams?
Dieta, geriamieji vietiniai steroidai, protonų siurblio inhibitoriai; sunkiais atvejais – dupilumabas nuo 1 metų amžiaus (≥ 15 kg). Pasirinkimas individualus, kontroliuojant endoskopiškai ir histologiškai. [69]

5) Kas naujo terapijoje?
2024 m. JAV buvo patvirtinta pirmoji geriamoji budezonido (Eohilia) suspensija, skirta 11 metų ir vyresniems pacientams iki 12 savaičių kursui; dupilumabo indikacijos buvo išplėstos iki 1 metų. Tai išplėtė sudėtingų pacientų gydymo galimybes. [70]

6) Ar protonų siurblio inhibitoriai yra pavojingi?
Jie yra saugūs, kai vartojami pagrįstą laiką ir kaip nurodyta. Ilgalaikis, nekontroliuojamas vartojimas yra nepageidaujamas; gydytojas periodiškai peržiūri dozę ir poreikį tęsti vartojimą. [71]

7) Kada reikalinga ezofagogastroduodenoskopija?
Esant „raudonoms vėliavėlėms“, įtariamoms komplikacijoms, empirinio gydymo neefektyvumui, taip pat įtariamam eozinofiliniam ar infekciniam ezofagitui, diagnozei patvirtinti. [72]

8) Ar įmanoma išvengti striktūrų?
Taip, kontroliuojant uždegimą: sergant GERL, palaikyti remisiją; sergant eoE, laikytis palaikomosios dietos / vartoti vietinius steroidus; striktūrų atveju laiku atlikti venų išplėtimus. [73]

9) Ar simptomai susiję su mityba?
Taip, sergant EoE, mitybos poveikis vaidina pagrindinį vaidmenį; sergant GERL, tai individualu, svarbesni yra mityba ir suvartojamo maisto kiekis. Mitybos specialistas gali padėti jums pasirinkti dietą, kuri nesukeltų medžiagų trūkumo. [74]

10) Ar vaikams visada reikia antacidinių vaistų naktį?
Ne. Sprendimas yra individualus; H2 blokatorių skyrimas svarstomas nakties simptomams kartu su foniniu gydymu. Svarbiausia yra patvirtinti atsparumą vaistams ir atmesti alternatyvas. [75]

8 lentelė. Dokumentacijos kodai (TLK-10/TLK-11, trumpas atmintinis)

Situacija	TLK-10	TLK-11
GERL su ezofagitu (eroziniu)	K21.0 / K21.00–K21.01	DA22.1
GERL be ezofagito	K21.9	DA22.0 / DA22.Z
Eozinofilinis ezofagitas	K20.0	DA24.1
Infekcinis ezofagitas	K20.8–K20.9 (+ patogenų kodai)	DA24.0

9 lentelė. Pavojaus signalai, reikalaujantys skubių veiksmų

Ženklas	Galimybė
Nesugebėjimas nuryti seilių	poveikis, kritinė striktūra
Vėmimas kavos tirščiais/krauju	opa, erozinis ezofagitas
Greitas svorio kritimas	sudėtingas kursas
Sunki odinofagija imunodeficito turinčiam pacientui	infekcinis ezofagitas

10 lentelė. Palaikomasis stebėjimas (šeimos šablonas)

Valdymas	GERL	Eozinofilinis ezofagitas
Simptomai	dienoraštis 4–8 savaites po deeskalacijos	maisto ir simptomų dienoraštis
Laboratorija	pagal indikacijas	mitybos trūkumai dietoje
Endoskopija	komplikacijų / atsparių ligų atveju	pagal centro remisijos patvirtinimo planą
Švietimas	mityba, miegojimo poza	„Saugaus maisto taisyklės“, Poveikio planas