Leukemija vaikams

Leukemija vaikystėje yra dažnas piktybinių auglių, kilusių iš hematopoetinių ląstelių, pavadinimas, kuris sudaro apie 1/3 visų vaikų sergančių onkologinių ligų. Ukrainos sergamumas dėl onkologinių ligų (leukemija, limfomos ir kietos navikai) yra apie 15 atvejų per metus 10 000 vaikų ir paauglių, o absoliučiais skaičiais - daugiau nei 15 000 naujų infekuotų vaikų per metus. 

Leukemijos paplitimas skirtinguose regionuose svyruoja nuo 4 iki 5 iš 100 000 vaikų iki 15 metų amžiaus, kurių smailė yra 3,5-4 metų amžiaus. Tuo pačiu metu 75 proc. Pacientų - ūminio limfoblasto (ALL) vaikai; 15-20% - su ūmine ne-limfoblastine leukemija (ONL); 1-3% - su lėtinės mieloidinės leukemijos (LML); likusi dalis - su neaptinkamais ūmiosios leukemijos variantais (AL).

Ūmus Leukemija - nevienalytė grupė neoplastinių ligų kraujo sistemos (leukemija), kuriame pirminio naviko ląstelės kaulų čiulpuose, turintys kraujodaros kilmę, su normalaus hemopoezei ir infiltracija įvairių audinių ir organų, naviko ląstelės slopinimas.

Pirmasis aprašymas pacientui su leukemija padarė prancūzų gydytojas Alfredas Velpeau, kuris 1827 elgiamasi su 63-erių metų floristas su sunkia silpnumas, karščiavimas, hepatosplenomegalija ir akmenų šlapimo takų. Velpo pastebėjo šio paciento kraujo panašumą į skystą avižinį dribsnį ir pasiūlė, kad ši liga siejama su tam tikromis "baltųjų kraujo kūnelių". Terminas "leukemija" (vertimas iš graikų kaip "belokorie") 1856 m. Moksliniam naudojimui buvo įvestas Vokietijos patologo Rudolfo Virchovo. Kaip Virchow nepaaiškino dėl smarkiai išaugo baltųjų kraujo kūnelių (leukocitų) skaičiaus priežastis, jis paprasčiausiai pareiškė UWI-erate paveikslėlį periferiniame kraujyje. Kai 1920 metais buvo gauti tam tikrus duomenis apie ligos patogenezėje, sovietiniai mokslininkai (Ellerman, Kassirsky) aprašyti ligą pasiūlė naujus terminus - "leukemija" ir "piktybinių kraujo ligų", kurios, jų nuomone, labiau atitiktų ligos esmės, nes Liga nėra nustatyta visiems pacientams, o pati liga susijusi ne su krauju, o su kaulų čiulpu. Kitose Europos kalbose iki šiol išsaugotas tradicinis Virkianas terminas "leukemija".

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vaikų leukemijos epidemiologija

Ūminės leukemijos atsiradimo dažnumas vaikystėje yra 2-5 atvejai 100 UAB vaikų amžiaus per metus. Šiuo atveju ūminė limfoblastinė leukemija (ALL) atsiranda 75-85% vaikų leukemijos atvejų, todėl vaikystėje ji dažniausia yra onkologinė liga. Didžiausias dažnis ALL yra rastas vaikams nuo 2 iki 5 metų amžiaus. Keli berniukai labiau serga, palyginti su merginomis (1,3: 1).

Ūminė ne-limfoblastinė leukemija (ONLL) pasireiškia dažniu 0,6-0,8 atvejų 100 000 vaikų ir sudaro 18-20% visų vaikų leukemijų. Suaugusiesiems ONLL yra labiausiai paplitusi leukemija, kurią sudaro 70% atvejų. Vidutinis ligonių amžius yra 60 metų. Vaikams ONLL dažniau pasitaiko pirmaisiais gyvenimo metais, dažniau berniukams.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Vaikų leukemijos priežastys

Yra žinoma, kad ūminė leukemija yra "kloninė" liga. Dėl hematopoetinės ląstelės atsiradusios mutacijos jo išsiskyrimo nesubrendusios formos (vadinamosios blastai) stadija neleidžia jiems toliau plisti. Tokiu atveju susidaro piktybinis navikas, kuris pakeičia kaulų čiulpus ir neleidžia normaliam kraujo susidarymui. Auglių ląstelės (blastai) išsiskiria iš kaulų čiulpų į kraują ir jų eigą plinta visame kūne, todėl leukemija infiltrauja įvairius audinius ir organus. Blastų patekimas per kraujo ir smegenų barjerą, vėliau infiltravus membranų ir smegenų medžiagos blastinėmis ląstelėmis, vadinamas neuroleukemija.

Visi naviko ląstelės turi vienodus biocheminius, morfologinius, imunologinius požymius, kurie įrodo jų bendrą kilmę iš vienos mutavusios ląstelės. Pagrindinis klausimas yra tai, kokios yra šios somatinės mutacijos priežastys, taip pat kūno gynybinių sistemų nesugebėjimas atsispirti naviko procesui.

Daugumoje atvejų neįmanoma rasti kokio nors konkretaus paciento ligos etiologinio faktoriaus. Mes galime tik pasakyti, kad yra keletas rizikos veiksnių. Yra žinoma, kad Japonijoje po Hirosimos ir Nagasakio bombardavimo labai padidėjo VIS atvejų skaičius vaikams. Tačiau šiuo metu nėra įrodymų apie mažų radiacijos dozių (pvz., Rentgeno spindulių) poveikį ūmios leukemijos vystymuisi. Radioterapinių, chemoterapija, ypač narkotikų, tokių kaip etopozido, teniposidą, ciklofosfamido (ciklofosfamido), prokarbazino hidrochlorido (prokarbazino) naudojimas, dėl vėžio gydymui pacientams, kai veda per 2-9 metams iki ūmaus leukemijos vystymąsi (dauguma ONLL ), kuri turi ypatingų savybių. Šis faktas leido išskirti antrinį ONLL pagal atskirą ūmios leukemijos variantą pagal modernią klasifikaciją.

B-ląstelė ALL yra susijusi su infekcija, kurią sukelia Epstein-Barr virusas. Kitų virusų, ypač retrovirusų, kurie sukelia leukemiją laboratoriniais gyvūnais ir yra atsakingi už suaugusiųjų T leukemijos vystymąsi, vaidmuo nėra įrodytas ūminės leukemijos atsiradimo vaikams atveju.

Dažniau ūmus leukemija įvyksta žmonėms, kenčiantiems nuo tam tikrų genetinių ligų. Tai visų pirma ligos DNR remonto, tokių kaip Fankoni anemija, Bloom sindromas, Nijmegenas sindromas ir kt. Kai pirminis imunodeficitai (ataksija-telangiectasia Luisas Barr X chromosoma susijusi agamaglobulinemija, sunkus kombinuotas imunodeficitas ir kt.) Kenčia pirmiausia naviko imunitetą, kuris veda į piktybiniais navikais plėtrai. Dažniau nei vidutiniškai populiacijoje, sergantiems kitomis genetinėmis ligomis, pvz., Down'o liga, serga leukemija.

Kas sukelia leukemiją vaikui?

Leukemijos simptomai vaikams

Klinikiniai simptomai ūmine leukemija vaikams turi labai kintama ir sudaryta iš simptomų, atsirandančių iš kaulų čiulpų keitimą naviko (ir nutraukimo dėl šios normaliai kraujodaros) ir infiltracija blastų simptomų (naviko ląstelių) organų ir audinių. Vertinant paciento klinikinę būklę, išskiriami tokie sindromai.

Anemija sindromas: bendras silpnumas, nuovargis, išblyškusi oda, sistolinis ūžesys iš širdies viršūnės, kaip anemijos, susijusios su nepakankamu švietimo kaulų čiulpų eritrocitus pasekmė. Tai veda prie hemiko hipoksijos vystymosi.

Hemoraginis sindromas, kuris eina per mikrocirkuliacinį (petechialinio dėmės) kraujavimo būdą. Jos apraiškos gali skirtis sunkumo nuo mažo petechijos ir echimozė odos ir gleivinių stambiems mėlynės, sunkus kraujavimas iš gleivinių (nosies, virškinimo trakto, inkstų, gimdos). Pagrindinės hemoragijos charakteristikos - pažeidimo asimetrija, ryšys su pažeidžiamuoju agentu įvykio vietoje ir laiku. Trombocitopenija, susijusi su išnykimo arba nepakankamo slopinimo megakariocitai ir gamybos trombocitų kaulų čiulpuose, kuri yra pilnai pakeisto auglio ląstelių - kraujavimo leukemijos priežastis.

Hiperplazinių sindromas: plėtra kepenys ir blužnis (hepatosplenomegalija), limfmazgiai (limfadenopatija), iš Leukemija infiltratų pasirodymas odos (leykemidy) įvairių audinių ir organų (chloroma arba - daugiau šiuolaikinis terminas - mieloleukemija sarkoma). Kaulų skausmas yra dažnas simptomas, susijęs su kaulų čiulpų infiltracija, osteoporozė ir proosteo ištempimu. Išsiplėtę limfmazgiai paprastai yra neskausmingi, tankūs, "šalti", nevirti į aplinkinius audinius. Kai kepenų ir blužnies dilgčiojimas lemia akmenlės krašto tankį, organo kapsulės ištempimas gali būti skausmingas.

Dėl kaulų čiulpų leukocitų gamybos sutrikimų atsiranda dažnų infekcinių ligų. Tuo pačiu metu vaikas serga be rimtų bakterijų, grybelinių ar virusinių infekcijų, matomų jo artimiems giminaičiams. Keletas infekcinių židinių savybių nesusijusiuose plotuose (pavyzdžiui, pneumonija ir panaritija, oitis ir furunkulozė).

Gydomasis apsinuodijimas: nemotyvuota kūno temperatūra pakyla be pastebimų infekcijos židinių, apetito praradimas, svorio netekimas, centrinės nervų sistemos astenija.

Leukemijos neurologiniai simptomai vaikams gali rodyti leukemijos proceso paplitimą centrinėje nervų sistemoje (neuroleukemija). Šiuo atveju klinikinis vaizdas priklauso nuo proceso lokalizacijos, dažnai pažeidimas paprastai gali būti besimptomiškas. Labiausiai būdingi klinikiniai požymiai: galvos skausmas, galvos svaigimas, padidėjęs apetitas su svorio padidėjimu. Galbūt skausmas galūnių raumenyse, mėšlungis, vėmimas, kaklo raumenys, Kerningo ir Brudzinskio simptomai, židinio simptomai.

Kartu su aprašytais požymiais, būdingais visoms ūmios leukemijos rūšims apskritai, jo įvairūs variantai turi savo klinikines ypatybes, tačiau tai neprieštarauja bendriesiems ligos požymiams.

Dažniausiai pasitaikanti apibendrinta limfadenopatija skiriasi įvairiais VIS variantais, taip pat ONL M4 ir M5 variantais. Ne, T-ALL dažnai kyla linijinis Lesion tarpuplaučio limfoidinės organus (užkrūčio liaukos, ir limfiniai mazgai), komplikacija, kuri - obstrukcinė kvėpavimo takų liga, ankštumo sindromas pranašesnis vena cava (viršutinė kūno edema),. Brandaus B-linijinės visa tai yra pasiekiama būdingas greitas augimo naviko masės, su hiperplazinį sindromo paprastai pasireiškiantis AN limfoidinio audinio galvos ir kaklo padidėjimą.

Kai ONLL variante M2, chloridai pasirodo dažniau nei kitų rūšių leukemija. Su M4 ir M5 variantais ONLL dažniau pastebima dantenų hiperplazijos atvejų. Ūminio promielocitines leukemija (leukemija t (15; 17) arba bent M3 FAB) kyla sunkiųjų hemoraginis sindromas, susijęs visų pirma su koaguliopatija ir lydimas kraujavimo gematomnym tipą. Su skleidžiamos intravaskulinės koaguliacijos sindromo pasireiškimais, ligos progresavimas taip pat gali prasidėti ONLL M4 variante. M4 variantas būdingas dažniau pasireiškiantis pirminis centrinės nervų sistemos pažeidimas - neuroleukemija. Dėl eritroblastinės leukemijos klinikinį vaizdą apibūdina artralgijos, serozitai, hemolizinė anemija. Dėl megacaryoblastic variantų ONLL būdinga mielofibroze ir osteosclerosis, o tai labai apsunkina adatos biopsija kaulų čiulpuose, todėl problemišką interpretaciją morfologinės studijų taškinis.

Leukemijos simptomai vaikams

Leukemijos klasifikacija

Atgal į 1889 Ebšteinas pasiūlė polimorfizmo leukemija ir pasiūlė padalinti juos į ūminį ir lėtinį ir Nageli 1900 - ant limfiniame ir mieloidinių. Su žinių apie ligos pobūdį, naujų metodų tyrimo pacientų atsiradimą, palyginti gydymo rezultatus gilinimo, iš pažiūros panašių rūšių, prieš tų pačių formų leukemija, tampa vis labiau aišku, kaip didelė ir įvairi grupė ligų slepiasi po pavadinimu "leukemija".

Iki šiol 1976 m. Pasiūlyta Prancūzijos ir Amerikos-Didžiosios Britanijos klasifikacija (FAB) yra visuotinai pripažinta pasaulyje. Jis numato ūmios leukemijos pasiskirstymą pagal naviko ląstelių morfologines savybes. Išskirti ūminę limfoblastinę leukemiją ir ūminę ne-limfoblastinę leukemiją.

Ūminis limfoblastinė leukemija (ALL).

• L1 - ALL su mažų limfoblastų morfologija.
• L2 - ALL su didelių polimorfinių limfoblastų morfologija.
• L3 - ALL su didelių polimorfinių limfoblastų su vakuumomis morfologija.

Ūminė ne-limfoblastinė leukemija (ONLL).

• M0 - nediferencijuota leukemija.
• Ml - mieloblastinė leukemija be brendimo.
• M2 - mieloblastinė leukemija su brendimu.
• M3 - promielocitinė leukemija.
• M4 - mielomonocitinė leukemija ir mielomonocitinė leukemija su eozinofilija (M4o).
• M5 yra monoblastinė leukemija (M5a) ir monocitinė leukemija (M5b).
• Mb - eritromelizė.
• M7 - megakariblastinė leukemija.

Deja, pasirodė, kad naviko ląstelių morfologiniai požymiai mums suteikia toli nuo išsamios informacijos apie veisles, tikėtiną prognozę, ne visada leidžia mums orientuotis į konkretaus paciento terapinės taktikos pasirinkimą. Todėl 2001 m. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) pasiūlė naują klasikinį ūminį leukemiją, kuri turėjo surinkti gydytojus ir morfologus. Ūminė ne-limfoblastinė leukemija (ONLL).

ONLL su būdingomis genetinėmis anomalijomis:

• ONLL translokacijos chromosomos 8 iki 21 chromosomos, kuris yra suformuotas kaip AML1 / ETO genų rezultatas (t (8; 21) (q22; 22) AML1 / ETO);
• ONLL su 16 chromosomos (inv 16 (p 13q22) arba t (16; 16) (p 13; q22) inversija arba translokacija) CBFp / MYHll);
• ONLL su chromosomos 15 perkėlimu į chromosomą 17a (15; 17) (r22; r12) PMB / rAra);
• ONLL su įvairiais chromosomos 11 anomalijomis (11 r23).
• Daugiasluoksnė displazija:
• ONLL dėl priešleukeminės ligos (mielodisplazinio sindromo ar mieloproliferacinės ligos) fone;
• ONLL be ištirtos preleukeminės ligos, tačiau su mažiausiai 50% ląstelių displazija, kuri turi kelių mieloidinių diferencijavimo linijų požymių.
• ONLL, susijęs su terapija, yra antrinis ONLL. Šis tipas vystosi pacientams, kurie anksčiau buvo gavę chemoterapiją bet kokiam kitam vėžiui.
• ONLL, neįtrauktas į ankstesnes tris grupes, klasifikuojamas pagal RAV klasifikacijos morfologinius kriterijus, kuriuose yra 8 potipiai. Šioje grupėje atskirti (labai reti) vaikystėje variantai:
  • ūminė bazofilinė leukemija;
  • ūminė panemeliozė su mielofibroze;
  • mieloidunuyu sarkomos.

Atskirai išskirtas biphenotypic ūmus Leukemija, kurioje naviko ląstelės padengia morfologinės, cytochemical ir imunologinių funkcijų mieloidinės ir limfoidinio linijų, arba tiek B- ir T-linijinių charakteristikas. Toje pačioje grupėje ūminės leukemijos yra taip vadinami bilineariniai variantai, kai navikas susideda iš kelių nepriklausomų sprogstamųjų ląstelių klonų.

Ūmios limfoblastinės leukemijos (ALL) yra padalintas į įgyvendinimo variantų pagal imunologiniai charakteristikas limfoblastais atitinkančių nepakankamumo įvairiuose etapuose diferenciaciją į T arba B limfocitų.

T linijos versijos:

• pro-t;
• prieš-T;
• subrendęs T.

B linijiniai variantai:

• pro-B;
• pre-pre-B (arba general);
• pre-B;

F yra subrendęs B ląstelių variantas, kurio FAB morfologija yra b3 ląstelių.

Be to, ALL yra izoliuota su būdingomis genetinėmis anomalijomis.

• VISI su Philadelphia chromosoma t (9; 22) (q34; ql 1) BCR / ABL.
• ALL su translokacija t (4; l 1) (q21; q23) MLL / AF4.
• VISI su translokacija t (12; 21) TEL / AM L.

PSO klasifikacija leidžia tiksliau atskirti skirtingas terapines grupes, nustatyti ligos progresą. Įgyvendinimo variantai ONLL su t (8; 21), t (15; 17), inw 16 ir maždaug atitinka morfologinės variantus FAB (M2, M3, M4eo) būdinga sąlyginai palanki prognozė po chemoterapijos. Tuo pačiu metu, pirmieji variantai ONLL llq23 MGL, antrinio ONLL, ONLL multi-Lineage displazija būdinga labai prastos prognozės, nepaisant vykstančio chemoterapija pažangių protokolus.

Su visais, mažiausiai palanki prognozė yra pastebėta VIS atvejams su Philadelphia chromosoma ir vaiku ALL (t, 4; 11), kuris įvyksta pirmaisiais gyvenimo metais. Be to, visai t (12; 21) ir hiperdiloidiniai variantai, kurių chromosomų skaičius yra padidėjęs naviko ląstelėse, yra santykinai netinkami gydymui.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kaip atpažinti leukemiją vaikams?

Diagnozė yra grindžiama būdingų klinikinių, anamnezės duomenų ir laboratorinių tyrimų. Kai įtariama ūminė leukemija reikia visų kraujo leukocitų privalomą skaičiavimo. Pagrindinės charakteristikos visų kraujo testas ūmine leukemija taip pat yra požymių, kad normalu hemopoezei depresija, - anemija, trombocitopenija, agranulocitozė (sumažėjęs hemoglobino kiekis, raudonųjų kraujo ląstelių, trombocitų ir neutrofilų). Skaičiuojant leukocitų Leukemija dehiscencija charakteristika - išankstinės palikuonių granuliocitų (blastų, myeloblasts, promyelocytes) išvaizdą, nesant įprastu periferiniame kraujyje, brandus segmentuotų neutrofilų į vėlesnių prekursorių, kurie gali būti ne leukemoid reakcijos (stab neutrofilų, metamielocitų) nesant. Iš sprogimo ląstelių atsiradimas leukocitų skaičius į anemijos, trombocitopenija, agranulocitozė akivaizdoje, daro ūmine leukemija akivaizdus jau diagnozę metu bendrojo analize kraujo, tačiau siekiant patvirtinti diagnozę ir nustatyti ūminės leukemijos galimybes, būtinų atlikti kaulų čiulpų biopsijos adatą.

Kaulų čiulpų tyrimas paprastai atliekamas perforacijos biopsija priekinio ar užpakalinio viršutinio klubo nugarkaulio dalyje. Kartais atliekama viršutinio krūtinkaulio trečio punkto (krūtinkaulių punkcija) punkcija, o pirmųjų gyvenimo savaičių vaikai - blauzdikaulio kulno ar blauzdikaulio punkcija. Tokiu atveju gaunamas skystas raudonasis kaulų čiulpas, kurio morfologiniai, citochamiciniai, imunologiniai ir genetiniai tyrimai nustato ūmios leukemijos variantą. Atliekant biopsiją visada turėtų būti naudojamas etaloninių tyrimų principas (atliekant panašią analizę skirtingose nepriklausomose laboratorijose).

Morfologinis (citologinis) kaulų čiulpų tyrimas yra hematopoetinių ląstelių (mielokaritocitų) skaičiaus apskaičiavimas standartine spalva. Šio skaičiavimo rezultatas yra mielograma, jis rodo kaulų čiulpų ląstelių populiacijų procentą. Ūminės leukemijos diagnozės kriterijus yra daugiau nei 30% leukemijos (plaučių) ląstelių (PSO kriterijus yra daugiau nei 20%). Morfologinis tyrimas taip pat nustato blastinių ląstelių struktūros ypatybes, kurios, kartu su jų citocheminėmis savybėmis, yra leukemijos RAV klasifikacijos pagrindas.

Cytochemical Tyrimas remiasi nustatant skirtingas linijas, sprogimo ląsteles įvertinant juose buvimas įvairių biocheminių žymenų (daugiausia fermentų). Didelis mieloperoksidazės aktyvumas (MPO) būdingas diferencijavimo mieloidinei, granuliocitų linijai. Limfoblastos ir megakaroblastos visada yra MP O neigiamos. Monoblastai gali būti MPS teigiami ir neigiami. Atsakas į lipidus Sudane yra juodas, jis yra mažiau specifiškas, dažniausiai jis yra teigiamas tose pačiose ląstelėse kaip MPO. Retais atvejais pastebimi Sudano teigiami limfoblastai. Taigi, iš to MPO- ir sudaninio-teigiamų leukeminių įgyvendinimo variantuose apima ml, M2, M3 ir M4 variantus FAB. Žymeklį ir monocitinę diferenciacija megakarioblastinės serijos - nespecifinis esterazės (alfa-naftilesteraza) inhibitable natrio fluoridas, t.y. NE-NaF-teigiamų gali būti laikomas M4, M5 ir M7 variantai FAB. Siekiant diferencinės diagnozės tarp OLL ir ONLL, naudojama glikogeno spalva (PAS reakcija). Limfoblastais PAS reakcija pasirodo granulių pavidalo, kadangi ląstelėse mieloidinės kilmės ženklą difunduoti citoplazminio dažymą. Yra ir kitų citocheminių tyrimų, tačiau šis metodas leidžia jums nustatyti ne visas ūminės leukemijos veisles, pabrėžtas pagal PSO klasifikaciją. Jo pagrindinė taikymo sritis yra mieloidinė leukemija. Kiekvienu atveju, įvairių variantuose ūmus Leukemija diagnozė gali būti pateikiami tik į tyrimo metodų (morfologinės, cytochemical, imuninės, genetinė) pagrindu.

Imunologinis tyrimas yra labai svarbus, visų pirma, siekiant nustatyti visas galimybes, taip pat diferencinę diagnozę variantų ONLL. Metodas yra pagrįstas membranos ir citoplazminių žymenų leukemijos ląstelių įvairių linijų ir brandos naudojant pažymėti monokloninius antikūnus nustatymo. Visų navikų ląstelių žymeklių, nustatytų taikant šį metodą, yra vadinamas imunofenotipu. Pastaraisiais metais labiausiai plačiai naudojamas įvertinti rezultatus immunophenotypes notipirovaniya gautus tėkmės citometrijos automatiškai apskaičiuoti pažymėtų ląstelių elementų sumą, ir tokiu būdu, kad galutinės išvados dėl kaulų čiulpų punkciją dieną. Įvertinti sprogimo ląstelių imunoprofilį naudojant tarptautinę sistemą grupių diferenciacijos (CD) antigenų leukocitų. Už visų diagnozės svarbu apibrėžti vadinamieji ankstyvo žymekliai esantiems nediferencijuotų limfoblastais (CD34, CD10), ir antigenų, B-ląstelių (CD19, CD20 CD22) ir T-ląstelių (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) linijų. Remiantis imunofenotipo, galutinė ALL varianto diagnozė gali būti nustatyta pagal dabartinę klasifikaciją. Kai antigenai turi būti nustatoma ONLL kraujo kamieninės ląstelės (CD34), myeloblasts ir monoblastov (CD 13, CD33), megakaryoblasts (CD61), eritroblastų (glycophorin A) ir kiti žymekliai laisvų ląsteles skirtingų linijų skirtingose brandos.

Genetiniai tyrimai paprastai ieško labiausiai būdingų ir dažnai pasitaikančių genetinių pakitimų, reikalingų tiksliai nustatyti PSO diagnozę. Norėdami tai padaryti, naudokite molekulinį genetinį tyrimą, pagrįstą polimerazės grandinine reakcija (PGR). Ieškoti specifinių mutacijų (chimerinių genų). PGR leidžia diagnozuoti ne tik įvairių įgyvendinimo variantų leukemija, bet taip pat įvertinti gydymo rezultatus, vadinamasis minimalus likutinis liga (MAS) tokioje situacijoje, kai kaulų čiulpai sprogimo ląstelių populiacija yra saugomi, o ne atskirti pagal morfologinio tyrimo. Kai kuriais atvejais naudojamas standartinis citogenetinis tyrimas (kariotipavimas), leidžiantis įvertinti visą chromosomų komplektą. Tai yra būtina diagnozuoti chromosomų skaičiaus pokyčius, taip pat rasti retas aberacijas. Be to, naudojant fluorescencinė hibridizacija in situ metodu (žuvis), kuri leidžia didelio tikslumo aptikimą chimerinių genų naudojant DNR zondai, naudojant, pavyzdžiui, kaulų čiulpų paruoštas citologiniai preparatus.

Norint nustatyti centrinės nervų sistemos pažeidimą (neuroleukemiją), taip pat būtina ištirti smegenų skystį; dėl to atliekama juosmens punkcija. Nustatykite baltymų kiekį, gliukozę, atlikite citologinį nuosėdų tyrimą (citozę). Diagnostika yra 5 sprogimo ląstelių aptikimas ir daugiau mikrolitre. Jei smegenų skystyje yra būdinga neurologinė simptomatologija ir diagnozuojamas navikinių ląstelių skaičius, kompiuterio arba magnetinio rezonanso galvutės vaizdavimas atliekamas siekiant diagnozuoti neurolememiją.

Norint diagnozuoti neuroletikemiją, būtina kreiptis į specializuotų konsultantų (neurologo ir oftalmologo) pagalbą. Šiuo požiūriu iš esmės svarbu išnagrinėti dugną. Būdingas išnyksta skirtumai tarp arterijų ir venų spalvos. Vynai yra išsiplėtę, gniužulingi, pilnaverčiai, sulėtėjęs kraujo srautas panašus į smėlio pilstymo smagį. Periferinių segmentų venų sienelės yra padengtos balkšvais "įdėklais", atspindinčiais bangų paravassalų kaupimąsi. Kartais jie randa balkštus mazgelius, apsuptus rausvu ratlankiu. Dažnai pažymima tinklainės opacity, išplečiant optinio disko ribas. Kartais galite matyti kraujavimus ir tinklainės išsiskyrimą, kurį sukelia jie.

Ultragarsinis pilvo ertmės organų tyrimas (ultragarsu), retroperitoninė erdvė atliekama visiems pacientams, kuriems yra įtariama ūminė leukemija. Tai leidžia nustatyti židininius leukeminius parenchiminių organų pažeidimus, limfmazgių padidėjimą ir chloro susidarymą visceraliniame audinyje. Labai svarbu, kad berniukų bėrimai būtų ultragarsu, kad nustatytų jų pažeidimus, nes ateityje jie dažnai gali tapti atsinaujinimo šaltiniu.

Norėdami diagnozuoti plaučių ir limfinio organo pažeidimus sreddosteniya naudoti krūtinės rentgeno spindulių.

Ūminis leukemija vaikams - rimta sisteminė liga, kurioje vienaip ar kitaip daroma žala visiems organams ir organizmo sistemoms. Todėl, diagnozuoti šių pažeidimų visose pacientų atliktas kraujo chemiją su privalomu nustatymo likutinių azoto rodiklių (šlapimo rūgšties, karbamido, kreatinino) analizės duomenimis, kepenų veiklos ir kasos fermentų (ALT, AST, R-GTF, ALP, LDH, amilazės), kad bendras baltymų koncentracijos , tiesioginis ir netiesioginis bilirubinas, elektrolitai, ūmaus fazinio atsako (C reaktyvusis baltymas, seromukoidas). Kai šis nustatymas yra Paramount ląstelių irimo parametrai (koncentracija kalio, šlapimo rūgšties, laktato dehidrogenazės aktyvumas), kurios gali nurodyti sunkių komplikacijų buvimą, pavyzdžiui, ūmios naviko lizės sindromo, kad reikia nedelsiant gydyti.

Norėdami nustatyti sunkios sisteminės sutrikimai, taip pat įvertinti širdies raumens (elektrokardiografai, echokardiografija) statuso, hemostazės sistemos (krešėjimo), šlapimo sistema (bendro šlapimo). Vykdo mokslinių tyrimų lygį serumo imunoglobulinų koncentracijos, serologinių tyrimų dėl infekcijų, susijusių su perpylimo spektro (ŽIV, sifilio, hepatito B, SMU) ir oportunistinių infekcijų (mikoplazmos, chlamidijos, herpes simplex virusas, vėjaraupių-zoster, Epstein-Barr viruso).

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika yra atliekama pirmiausia vadinamųjų leukemoid reakcijų, kuriose yra pakeitimų į bendrą analizę kraujyje (aptiktos protėvių netipinių baltųjų kraujo kūnelių, anemija), o taip pat gali būti hepatosplenomegalija, limfadenopatija. Šie pokyčiai yra reaguojantys ligos požymiai (dažniausiai infekcinis procesas).

Infekcinė mononukleozė yra liga, kurią sukelia Epstein-Barr virusas. Ji yra būdingas karščiavimas, kepenų ir tulžies splenomegalijos, generalizuotos limfadenopatijos, į bendrą analizės kraujo - netipinių vienbranduolių ląstelių, besiskiriantis tuo, anemijos, trombocitopenija.

Apibendrintas citomegalovirusas ir kitos infekcijos, kurias sukelia oportunistiniai patogenai, gali pasireikšti su panašiais simptomais, kurie ypač būdingi mažiems vaikams. Vyresniame amžiuje diferencinė diagnozė su tuberkulioze dažnai yra būtina.

Esant sunkiam septiniam procesui, gali pasireikšti anemija, trombocitopenija, leukocitozė su prožektorių ląstelių atsiradimu iki bendrojo kraujo tyrimo sprogimų.

Kai sisteminių jungiamojo audinio ligų skaičius, ypač sisteminė raudonoji vilkligė, panikulitas, pancitopenija gali pasireikšti kartu su karščiavimas, hepatosplenomegalija, hemoraginio išbėrimas.

Kitos sisteminės ligos kraujo -. Aplazinė anemija, lėtine mieloleukemija aukštakrosnėse krizės etapas pancitopenija, ir tt gali būti lydi stiprus kursas B12 ir folio rūgšties trūkumas megaloblastine anemija. Panašūs simptomai hemoraginio sindromo ir trombocitopenija atsirasti kaip idiopatinė trombocitopeninė purpura, kartais kartu su posthemorrhagic anemija ir limfadenopatijos (reaktyvus infekcinės kilmės). Pancitopenija gali lydėti per aplastinė krizė, ir anemija ir leukocitozė su ankstyvosios pirmtakų atsiradimo - hemolizinė krizė įvairių hemolizinė anemija metu.

Pancitopenija, kai lūžių ląstelių aptikimas kaulų čiulpuose gali atsirasti, kai metastazuojami solidūs navikai.

Reaktyvių pokyčių ypatumai bendrame kraujo tyrime yra leukemija, kuri būdinga ūminei leukemijai, nėra, o progenitorių ląstelių morfologija skiriasi nuo naviko. Gera pagalba diferencinės diagnozės nustatymui gali būti išsamus anamnezės rinkinys, papildomų, pirmiausia serologinių tyrimų, paskyrimas. Visais abejotinais atvejais rekomenduojama atlikti kaulų čiulpų biopsiją. Reikėtų prisiminti, kad infekcinės ligos nustatymas neatmeta ūmios leukemijos diagnozės, bet, atvirkščiai, gali būti vienas iš simptomų, leidžiančių įtarti jo įtariamumą.

Leukemijos diagnozė vaikams

[25], [26], [27]

Leukemijos gydymas vaikams

Ūminio leukemijos gydymas vaikams turi būti atliekamas tik specializuotoje ligoninėje, kur šiuo tikslu yra būtinos techninės priemonės: laboratorinė bazė, departamentas ar intensyviosios terapijos skyrius, kraujo perpylimo įranga, apmokytas ir kvalifikuotas personalas.

Gydymo ramstis ūmus Leukemija vaikams - chemoterapija, kuri, kaip ir gydant kitų vėžio atveju, skirto gydymo protokolą. Protokolas yra taisyklių rinkinys, kuris atspindi laiką, dozes, vartojimo būdus ir konkrečias sąlygas, chemoterapijos, privalomų tyrimų, skirtų pirminės diagnozės sąrašą ir įvertinti gydymo veiksmingumą, vadinamąjį minimalų likutinė ligos stebėseną. Protokolas taip pat apibrėžia sąlygas tolesnių. Priklausomai nuo atsiradimo konkretaus formos vėžiu gyventojų dažniu, yra tarptautiniai ir nacionaliniai protokolai, kad integruoti visą tinklą Hematologija klinikas. Vienas iš šių klinikų prisiima atsakomybę tyrimų centras kiekvienu konkrečiu Nozologija formos vėžiu ir užsiima kolekcijos, mokslo ir statistinį apdorojimą informaciją apie kiekvieno paciento gydymo, teikia konsultacijas, nuoroda peržiūrą diagnostinių testų, vystosi atnaujinti protokolą remiantis empiriniu pagrindu patirtis ir dabartinių pagrindinių pokyčių. Kitas svarbus funkcija tyrimų centras - tikimybių pacientų. Ligoniai, sergantys ta pačia ir klinikinę būklę gaunama kitą vaistą etapuose terapija. Gautų gydymo grupių rezultatai yra palyginti ir naudojama siekiant pagerinti duomenų protokolą.

Šiuolaikinis požiūris apima Specifinio gydymo įvairių variantuose ūmine leukemija vaikų atskyrimas jų su numeriu žymių įvairiais gydymo grupes pagal rizikos veiksnių. Įvairūs klinikos naudoja skirtingus protokolus dėl tam tikrų formų ūmine leukemija gydymą. Skirtingų kombinacijų chemoterapinių agentų dozių ir vartojimo būdai. Įvairiuose etapuose terapijos ALL paprastai naudojamų kortikosteroidais (prednizono, deksametazono, metilprednizolonas), alkaloidų (vinkristino), antraciklinų (daunorubicino), fermentų (beta-asparaginazės), antimetabolitų (metotreksatas, merkaptopurinas, tioguanino, citarabino), alkilinimo agentų ( ciklofosfamido, ifosfamido) ir kt., gydyti ONLL daugiausia naudojamas antraciklinais (daunorubicino, idarubicino, Mitoksantronas), antimetabolitų (Cytarabine, Purinethol), alkaloidai (etopozido) ir kt.

Klasikiniai ūmios leukemijos polikhemoterapijos principai vaikams - laipsniškas gydymas: remisijos indukcija, konsolidacija, palaikomoji terapija, komplikacijų prevencija ar gydymas (pvz., Neuroleukemija).

Pagrindinis indukcijos tikslas - pasiekti klinikinės-hematologinės remisijos - klinikinių ligos simptomų išnykimo iš kaulų čiulpų (mažiau kaip 5% mielogramoje) simptomai.

Kitas žingsnis - konsolidavimas, per kurį paprastai naudoja įvairias kombinacijas chemoterapijos vaistų, skirtų kovoti su minimaliomis ligos pasireiškimais (likęs navikas masės kaulų čiulpuose, kurios neįmanoma aptikti, vykdant įprastinę Citologija ir jūs turite naudoti molekulinės genetikos metodais). Minimalios likusios ligos išnykimas būdingas molekulinei remisijai.

Palaikomoji terapija reiškia ilgalaikį chemoterapijos vartojimą mažomis dozėmis, naudojamomis ankstyvo ligos atkryčio prevencijai. Šiuo metu palaikomoji terapija nenaudojama visuose ūminės leukemijos atvejais.

Neuroleukemijos gydymas nėra lengva užduotis, nes chemoterapija, vartojama per burną arba parenteraliai, blogai nepraeina per hematoencefalinę barjerą. Pacientams, be pakitimų centrinėje nervų sistemoje yra reikalaujama, kad atlikti prevencijos neuroleukemia, kuris susideda iš reguliariai intratekalinių chemoterapijos tuo juosmens punkcijos ir profilaktiniam kaukolės švitinimo metu. Neureliukezei gydyti taip pat naudojamos chemoterapinių agentų intratekalios injekcijos su tolesniu apšvitinimu. Tačiau specialus bakas montuojamas Ommaya kuri leidžia įrašą chemoterapijos vaistų centrinę nervų sistemą (tiesiai į smegenų skilvelių), esant dažniau.

Pastaraisiais metais ypatingas dėmesys skiriamas įtraukimą į gydymo protokolus su chemoterapija alternatyvių vaistų, pavyzdžiui, diferencijuojant agentų ir monokloninių antikūnų. Skirta gydyti ūmų promielocitines leukemijos gydymui [1 ONLL (15; 17)] kartu su chemoterapija, naudojant vitamino A darinį - tretionin (ATRA), kuri neturi citostatinio poveikį, t.y. Neišgydo naviko ląstelių, bet leidžia jiems subręsti, diferencijuoti ir po to apoptozės, kaip ir visos nebrandančios ląstelės organizme. Taikymas tretionina ONLL 1 procedūra (15; 17) yra leidžiama pasiekti aukštą neįprastai išgyvenimą ūminės mieloidinės leukemijos - 85%, šios grupės pacientams.

Be to, šiuo metu už B-ALL zrelokletochnogo naudojamas monokloniniu antikūnu (SE20 rituksimabo), kurie leidžia užraktas auglio ląsteles sustiprindamas chemoterapinių agentų jų gydymui. Rengiantis klinikinių bandymų metu, kitus skiriamuosius agentų - tirozino kinazės inhibitorių (imatinibo mezilato), inhibitoriai histono acetylases (Depakinum) monokloninių antikūnų - anti-Sezz (gemtuzumabo) anti-SE52 (alemtuzumabo), interleukinų, ir daugelis kitų.

Vienas iš pagrindinių krypčių terapinių protokolų kūrimo - vertinimo metodų vadinamasis minimalus likutinis liga (MAS) - būklė, kuri yra saugoma nedidelį gyventojų vėžinių ląstelių be šviesos mikroskopijos pastebimas. Esant tokiai situacijai, galima nustatyti blastų buvimą tik naudojant molekulinius metodus. Kova su MRB yra ta, kad visa terapija yra skirta po pirmojo etapo pabaigos - remisijos indukcijos. MPD įvertinimo metodikos standartizavimas leidžia atskirti pacientų rizikos grupes kitose polikemoterapijos stadijose ir efektyviau užkirsti kelią ligos pasikartojimui.

Už nuo variantuose ūmus Leukemija, daugiausia pirminių pacientams ir pasikartojimo didelės rizikos grupių skaičiaus gydymui yra naudojami alogeninės transplantacija kraujodaros kamieninių ląstelių - HCT (kaulų čiulpų, periferinio kraujo kamienines ląsteles,, virkštelės kraujo). Požymių, ir ypatybės HCT metodu, kaip apibrėžta kiekvienu atveju ir protokolo gydymo priklauso nuo to, ūmus Leukemija, rizikos grupės dalyvavimo susijusių donoro, apsaugojimui nuo implanto histosuderinamumo laipsnis versija. Pagrindinis veikimo principas - mieloablyatsiya (radikalus pašalinimas gavėjas kaulų čiulpuose, kurių sudėtyje yra vėžinių ląstelių), taip pat anti-vėžinių imuniteto aktyvavimas, remiantis "transplantato prieš leukemiją" reiškinį.

Kaip gydoma leukemija vaikams?

Vaikų leukemijos prognoze

Ūminė leukemija vaikystėje, kaip ir kitos vėžio formos, be specifinio gydymo, sukelia 100 proc. Mirčių. Apskaičiuojant šiuolaikinės terapijos rezultatus, jie kalba apie penkerių metų išgyvenamumą, kuris gali būti bendras (be pasikartojimo) ir be įvykių (atsižvelgiant į atsinaujinimo atvejį). Pagrindinis veiksnys, lemiantis šiuos rodiklius, yra auglio biologija, visų pirma jos genetinis variantas, taip pat morfologiniai, imunologiniai variantai, kaip minėta aukščiau. Tam tikrą vaidmenį vaidina ir paciento klinikinė būklė diagnozės metu. Šiuo atveju leukocitozės svarba periferiniame kraujyje, neuroletikemijos buvimas ar nebuvimas, taip pat paciento amžius. Bendrojoje pacientų grupėje, sergančio VIS, išgyvenamumas be ligų yra 70% pacientų, kuriems yra ONLL, 50%.

Klinikiniai tyrimai ir rekomendacijos kiekvienu atveju nustatomi pagal gydymo protokolą ir priklauso nuo ūmios leukemijos ir rizikos grupės. Klinikiniai tyrimai turėtų būti atliekami specializuotame hematologijos centre. Jos pagrindiniai principai: ligos remisijos patvirtinimas, reguliarūs tyrimai, bendrojo kraujo tyrimo atlikimas pagal indikacijas - minimalios likutinės ligos kontrolė, vidaus organų funkcijos, centrinės nervų sistemos būklė.

Specialiai atlikti medicininę pasitikrinti pacientams, kuriems HKLT buvo atliktas. Šiems pacientams, skiepai reikalauja kontroliuoti valstybės (vykdančioms tyrimus, atlikti chimerismo - buvimą molekulinių žymenų donoro kraujodaros sistemą), į vadinamąją ligos stebėjimas, "transplantanto prieš šeimininką" užkrečiama statusas vertinimą (visų pirma reguliariai atrankos spektro virusinių infekcijų).