Ligoninėje įgyta pneumonija

Ligoninėje įgyta pneumonija išsivysto praėjus mažiausiai 48 valandoms po paguldymo į ligoninę. Dažniausi patogenai yra gramneigiamos bakterijos ir Staphylococcus aureus; vaistams atsparūs organizmai yra didelė problema. Priežastys yra tos pačios kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos, tačiau pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, pneumonija taip pat gali pasireikšti sumažėjusiu deguonies tiekimu ir padidėjusiu trachėjos sekretų kiekiu. Diagnozė įtariama remiantis klinikiniais požymiais ir krūtinės ląstos rentgenograma, o patvirtinama bakteriologiniu kraujo ar apatinių kvėpavimo takų mėginių, paimtų bronchoskopijos metu, tyrimu. Gydymas atliekamas antibiotikais. Ligoninėje įgytos pneumonijos prognozė yra prasta, iš dalies dėl gretutinių ligų.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys ligoninėje įgyta pneumonija

Dažniausia ligoninėje įgytos pneumonijos priežastis yra bakterijų, kolonizavusių sunkiai sergančių pacientų burnos ir ryklės bei viršutinių kvėpavimo takų gleivinę, mikroaspiracija.

Priežastiniai organizmai ir jų atsparumo antibiotikams modeliai įvairiose įstaigose skiriasi ir gali keistis net vienoje įstaigoje per trumpą laiką (pvz., kas mėnesį). Apskritai svarbiausias patogenas yra Pseudomonas aeruginosa, kuris yra dažniausias sukėlėjas intensyviosios terapijos skyriuje įgytos pneumonijos atvejais ir pacientams, sergantiems cistine fibroze, neutropenija, ankstyvos stadijos AIDS ir bronchektaze. Kiti svarbūs organizmai yra enterinės gramneigiamos bakterijos (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) ir meticilinui jautrus bei atsparus Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumokokai ir Haemophilus influenzae yra dažnesni, kai pneumonija išsivysto per 4–7 dienas po hospitalizacijos, o enteriniai gramneigiami organizmai yra dažnesni ilgėjant intubacijos trukmei.

Ankstesnis gydymas antibiotikais labai padidina polimikrobinės infekcijos, atsparių organizmų, ypač meticilinui atsparaus Staphylococcus aureus, ir Pseudomonas infekcijos tikimybę. Atsparių organizmų infekcija žymiai padidina mirtingumą ir apsunkina ligos eigą.

Didelės gliukokortikoidų dozės padidina legionelių ir pseudomonų infekcijos riziką.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikos veiksniai

Endotrachėjinė intubacija su mechanine ventiliacija kelia didžiausią bendrą riziką; su ventiliatoriumi susijusi pneumonija sudaro daugiau nei 85 % visų atvejų, o pneumonija pasireiškia 17–23 % ventiliuojamų pacientų. Endotrachėjinė intubacija sutrikdo kvėpavimo takų apsaugą, sutrikdo kosulį ir mukocilijinį klirensą bei palengvina bakterijų pripildytų sekretų, kurie kaupiasi virš pripūstos endotrachėjinio vamzdelio manžetės, mikroaspiraciją. Be to, bakterijos ant endotrachėjinio vamzdelio ir jo viduje suformuoja bioplėvelę, kuri apsaugo jas nuo antibiotikų ir šeimininko imuniteto.

Neintubuotiems pacientams rizikos veiksniai yra ankstesnis gydymas antibiotikais, didelis skrandžio pH (dėl profilaktinio stresinių opų gydymo) ir esamas širdies, plaučių, kepenų bei inkstų nepakankamumas. Pagrindiniai pooperacinės pneumonijos rizikos veiksniai yra amžius virš 70 metų, pilvo ar krūtinės ląstos operacijos ir priklausoma funkcinė būklė.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai ligoninėje įgyta pneumonija

Apskritai, ligoninėje įgytos pneumonijos simptomai neintubuotiems pacientams yra tokie patys kaip ir bendruomenėje įgytos pneumonijos. Ligoninėje įgyta pneumonija kritinės būklės, mechaniškai ventiliuojamiems pacientams dažniau sukelia karščiavimą ir padažnėjusį kvėpavimo ir (arba) širdies ritmą arba kvėpavimo parametrų pokyčius, tokius kaip padidėjusi pūlingų sekretų gamyba ar pablogėjusi hipoksemija. Reikėtų atmesti neinfekcines blogėjančios plaučių funkcijos priežastis, tokias kaip ūminis kvėpavimo distreso sindromas (ARDS), pneumotoraksas ir plaučių edema.

Formos

Ligoninėje įgyta pneumonija apima dirbtinės plaučių ventiliacijos sukeltą pneumoniją, pooperacinę pneumoniją ir pneumoniją, kuri išsivysto pacientams be dirbtinės plaučių ventiliacijos, bet hospitalizuoti vidutinio sunkumo ar sunkios būklės.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Mirtingumas, susijęs su ligoninėje įgyta pneumonija, kurią sukelia gramneigiamos bakterijos, yra maždaug 25–50 %, nepaisant to, kad yra veiksmingų antibiotikų. Neaišku, ar mirties priežastis yra pagrindinė liga, ar pati pneumonija. Moterims mirties rizika yra didesnė. Mirtingumas nuo Staphylococcus aureus sukeltos pneumonijos svyruoja nuo 10 % iki 40 %, iš dalies dėl gretutinių ligų sunkumo (pvz., dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis, vyresnis amžius, chemoterapija nuo piktybinių navikų, lėtinė plaučių liga).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika ligoninėje įgyta pneumonija

Diagnozė nėra tobula. Praktiškai nosokominė pneumonija dažnai įtariama remiantis nauju infiltratu krūtinės ląstos rentgenogramoje arba leukocitoze. Tačiau joks nosokominės pneumonijos simptomas, požymis ar radiologinis radinys nėra jautrus ar specifinis diagnozei, nes visus simptomus gali sukelti atelektazė, plaučių embolija arba plaučių edema ir jie gali būti ARDS klinikinio vaizdo dalis. Gramo dažymo, skreplių tyrimo ir endotrachėjinės aspiratų kultūros naudingumas yra abejotinas, nes mėginiai dažnai būna užteršti kolonizuojančiomis arba patogeninėmis bakterijomis, todėl teigiama kultūra ne visada rodo izoliuoto organizmo etiologinį vaidmenį. Bronchoskopinis apatinių kvėpavimo takų sekretų surinkimas tikriausiai leidžia gauti patikimesnius mėginius, tačiau šio metodo veiksmingumas yra prieštaringas. Uždegiminių mediatorių tyrimai bronchoalveolinio lavažo skystyje gali turėti įtakos diagnozei ateityje; Pavyzdžiui, tirpių mieloidinių ląstelių ekspresuojamo trigerinio receptoriaus (baltymo, kurį imuninės ląstelės ekspresuoja infekcijos metu) koncentracija, didesnė nei 5 pg/ml, gali padėti atskirti bakterinę ir grybelinę pneumoniją nuo neinfekcinių klinikinių ir radiologinių pokyčių priežasčių mechaniškai ventiliuojamiems pacientams. Tačiau šiam metodui reikalingi tolesni tyrimai, o vienintelis radinys, patikimai identifikuojantis ir pneumoniją, ir sukėlėją, yra iš kraujo ar pleuros skysčio išskirto kvėpavimo takų patogeno pasėlis.

[ 19 ], [ 20 ]

Gydymas ligoninėje įgyta pneumonija

Kai kuriems pacientams pneumonijos rizikos indeksas gali būti mažas, todėl reikia alternatyvios diagnozės. Tačiau ligoninėje įgyta pneumonija gydoma antibiotikais, kurie parenkami empiriškai, atsižvelgiant į paciento suvokimą apie tam tikrus rizikos veiksnius ir aplinką.

Nekontroliuojamas antibiotikų vartojimas yra pagrindinė antimikrobinio atsparumo priežastis. Todėl gydymą galima pradėti plataus spektro vaistais, kurie pakeičiami specifiškiausiais vaistais, veiksmingais prieš kultūroje nustatytus organizmus. Alternatyvios atsparumo ribojimo strategijos, kurių veiksmingumas nebuvo įrodytas, apima antibiotikų vartojimo nutraukimą po 72 valandų pacientams, kurių plaučių infekcijos balas sumažėjo iki mažiau nei 6, ir reguliarų empiriškai skiriamų antibiotikų kaitaliojimą (pvz., kas 3–6 mėnesius).

Pradiniai antibiotikai

Yra daug gydymo režimų, tačiau visi jie turėtų apimti antibiotikus, kurie veikia atsparius gramneigiamus ir gramteigiamus organizmus. Galima rinktis karbapenemus (imipenemą-cilastatiną 500 mg į veną kas 6 valandas arba meropenemą 1-2 g į veną kas 8 valandas), monobaktamus (aztreonamas 1-2 g į veną kas 8 valandas) arba antipseudomoninius beta laktamus (tikarciliną 3 g į veną su klavulano rūgštimi arba be jos kas 4 valandas, piperaciliną 3 g į veną su tazobaktamu arba be jo kas 4-6 valandas, ceftazidimą 2 g į veną kas 8 valandas arba cefepimą 1-2 g kas 12 valandų), skiriamus atskirai arba kartu su aminoglikozidu (gentamicinu arba tobramicinu 1,7 mg/kg į veną kas 8 valandas arba 5-6 mg/kg kartą per parą arba amikacinu 15 mg/kg kas 24 valandas) ir (arba) vankomicinu 1 g kas 12 valandų. Linezolidas gali būti vartojamas kai kurioms plaučių infekcijoms, įskaitant meticilinui atsparų Staphylococcus aureus (MRSA), ypač pacientams, kurių negalima gydyti vankomicinu. Daptomicino negalima vartoti plaučių infekcijoms gydyti.

Prevencija

Neinvazinė ventiliacija, naudojant nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį (CPAP) arba dviejų lygių teigiamą kvėpavimo takų slėgį (BiPAP), apsaugo nuo kvėpavimo takų apsaugos sutrikimų, kurie atsiranda atliekant endotrachėjinę intubaciją, ir kai kuriems pacientams panaikina intubacijos poreikį. Pusiau vertikali arba vertikali padėtis sumažina aspiracijos ir pneumonijos riziką, palyginti su padėtimi ant pilvo.

Nuolatinis poliežuvinio sekreto išsiurbimas per specialų endotrachėjinį vamzdelį, prijungtą prie siurbimo įtaiso, tikriausiai sumažina aspiracijos riziką.

Selektyvus burnos ir ryklės dekontaminavimas (naudojant vietinį gentamicino, kolistino ir vankomicino kremą) arba viso virškinamojo trakto dekontaminavimas (naudojant polimiksiną, aminoglikozidus arba chinolonus ir (arba) nistatiną arba amfotericiną) taip pat atrodo veiksmingas, nors gali padidinti atsparių organizmų kolonizacijos riziką.

Ligoninėje įgytos pneumonijos galima išvengti stebint bakterijų kultūros pokyčius ir reguliariai keičiant dirbtinės plaučių ventiliacijos grandines arba endotrachėjinius vamzdelius.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]