Tarpžarnyno ir subdiafragminiai abscesai

Iš esmės ribotos pūlingo peritonito formos reiškia ekstragenitalinius pūlingo uždegimo židinius.

[ 1 ], [ 2 ]

Tarpžarnių abscesų priežastys

Pacientams, sergantiems pūlingais gimdos priedų dariniais, ypač esant ilgalaikiam pasikartojančiam eigai, kitą kartą suaktyvėjus (paūmėjus) procesui, gali atsirasti mikroperforacijų. Retais atvejais išsivysto difuzinis peritonitas (mūsų duomenimis, ne daugiau kaip 1,9% visų perforacijų). Dažniau pūlingas procesas yra ribotas, o tai lemia keletas priežasčių: pirma, dėl didžiulių pilvaplėvės absorbcinių, eksudatyvių ir plastinių savybių, galinčių neutralizuoti kai kuriuos mikroorganizmus; antra, dėl fibrino netekimo ir sąaugų susidarymo; ir, trečia, dėl „sanitarinio“ taukinės vaidmens, kuri, be baktericidinių ir fagocitinių, atlieka ir „ribojančias“ funkcijas.

[ 3 ]

Tarpžarnyninių abscesų simptomai

1. Pacientai turi anamnezę ir visus klinikinius pūlingo dubens organų uždegimo požymius, tačiau būtina atsiminti, kad pūlingo-infiltracinio proceso remisijos metu ir ypač atliekant paliatyvias drenažo operacijas, ginekologinio tyrimo metu palpacijos duomenys gali būti menki, o tai visiškai nereiškia, kad tarpžarninio absceso ginekologinis pobūdis yra atmestas. Tokiais atvejais išsamus anamnezės surinkimas yra labai svarbus nustatant ligos genezę.
2. Remisijos stadijoje tarpžarniniams abscesams būdingas silpnumas, polinkis į vidurių užkietėjimą ir užsitęsusios pūlingos lėtinės intoksikacijos simptomai.
3. Ūminėje stadijoje pacientus vargina skausmas, lokalizuotas daugiausia pilvo ertmės mezogastrinėse dalyse ir lydimas trumpalaikės žarnyno parezės arba dalinės žarnyno nepraeinamumo, taip pat temperatūros padidėjimo ir kitų pūlingos intoksikacijos reiškinių.

Ginekologinio tyrimo metu pacientams paprastai nustatomas vienas konglomeratas, užimantis mažąjį dubenį ir dalį pilvo ertmės. Konglomerato dydis gali siekti 25–30 cm skersmens. Tyrimo metu nustatomas ribotas darinio judrumas arba dažniau visiškas nejudrumas, aiškių kontūrų nebuvimas, nevienoda konsistencija (nuo tankios iki kietai elastingos) ir jo jautrumas. Paūmėjimo metu infiltrato dydis padidėja, atsiranda aštrus vietinis skausmas.

Subfreninio absceso simptomai

1. Pacientams yra anamnezėje ir visi klinikiniai sudėtingo pūlingo uždegiminio proceso dubens ertmėje požymiai.
2. Pacientams, sergantiems vienpusiais pūlingais tubo-kiaušidžių dariniais, pažeistoje pusėje visada susidaro subdiafragminis abscesas.
3. Čia atsiranda krūtinės skausmai, kuriuos sukelia reaktyvusis pleuritas. Skausmo intensyvumas kinta, dažniausiai jis yra traukiantis, plinta į kaklą, mentę, pečių sritį ir stiprėja įkvėpus bei judant.
4. Esant podiafragminiam abscesui, pacientas priverstas atsigulti ant nugaros arba šono (pažeistoje pusėje), pakėlus viršutinę kūno dalį.
5. Būdingas bruožas yra Diušeno požymis arba paradoksinis kvėpavimo sindromas, kai įkvėpus pilvo sienelė epigastrinėje srityje įtraukiama, o iškvėpus išsikiša.
6. Giliai įkvėpus, pacientams pasireiškia skausmas šonkaulių lanko srityje (IX, X, XI šonkauliai), taip pat tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas šiose srityse (Litteno simptomas).
7. Kai kuriais atvejais skausmas atsiranda kakle – diafragminio nervo projekcijos srityje (Mussi simptomas).

Tarpžarnių abscesų diagnozė

Echografijos metu pilvo infiltratai be absceso susidarymo pasižymi šiomis echografinėmis savybėmis: netaisyklingos formos echopozityvūs dariniai be skaidrios kapsulės, kurių echogeniškumas aplinkinių audinių atžvilgiu sumažėjęs dėl padidėjusio hidrofiliškumo; infiltratuose galima nustatyti žarnyno kilpas, įvairių lokalizacijų patologines pūlingas struktūras ir svetimkūnius.

Abscisijos metu pačių infiltratų struktūra tampa nevienalytė (atsižvelgiant į pagrindines echopozityvias struktūras, nustatomos viena ar kelios cistinės formacijos su skaidria kapsule ir nevienalyčiu skysčio turiniu, atspindinčiu pūlingo eksudato kaupimąsi).

Echografiniai tarpžarnyninių abscesų požymiai yra kapsuluotų echoneigiamų darinių, turinčių echoteigiamąją kapsulę ir skystą heterogeninį turinį, buvimas atitinkamoje projekcijoje (žarnyno kilpų srityje).

CG ir BMR yra labai informatyvūs diagnostiniai metodai, kurie turėtų būti naudojami sudėtingais atvejais. KT informatyvumas vienam tarpžarniniam abscesui yra 94,4 %, keliems abscesams – 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Subfreninio absceso diagnozė

Echografinis subdiafragminio absceso kriterijus yra kapsulėje esančio echoneigiamo darinio su echoteigiamu kapsulės ir skysto heterogeninio turinio buvimas, lokalizuotas atitinkamoje projekcijoje (subdiafragminė sritis). Pilvo ertmėje stebimas platus sukibimo procesas, papildomas pūlingų priedų darinių nustatymas padeda diferencinei diagnostikai.

Rentgeno tyrimas yra ypač svarbus nustatant teisingą diagnozę. Esant podiafragminiam abscesui, nustatoma aukšta diafragmos padėtis ir visiškas diafragmos kupolo nejudrumas pažeistoje pusėje. Kai kuriais atvejais stebimas paradoksalus diafragmos judėjimas: ji kyla giliai įkvėpus ir leidžiasi iškvėpus. Kartais, kai pacientas yra vertikalioje padėtyje, po diafragma galima aptikti įvairaus dydžio dujų burbulą, esantį virš horizontalaus skysčio lygio. Moteriai keičiant padėtį arba pasilenkus į šoną, horizontalus skysčio lygis išlieka. Esant kairiajai lokalizacijai, podiafragminio absceso rentgeno diagnostika yra sunkesnė dėl dujų burbulo skrandyje. Tokiais atvejais patartina atlikti tyrimą su dideliu kiekiu bario sulfato, skiriamo per burną.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tarpžarnių abscesų operacijų atlikimo ypatybės

1. Patartina prailginti priekinės pilvo sienos pjūvį.
2. Plonosios žarnos kilpų sąaugos turi būti atskirtos tik aštriomis priemonėmis, tokiu atveju abscesai ištuštinami. Reikalinga išsami absceso ertmės sienelių revizija, t. y. nustatyti žarnyno sienelės ir jos žarnų žarnų destruktyvių pokyčių laipsnį.
3. Nedideli žarnyno serozinių ir raumeninių sluoksnių defektai pašalinami skersine kryptimi susiliejančiais seroziškai seroziniais arba seroziškai raumeniniais siūlais ant atrauminės žarnyno adatos su vicryl Nr. 000. Esant dideliam žarnyno sienelės, įskaitant gleivinę, defektui arba visiškam sunaikinimui, nurodoma žarnyno rezekcija sveikose vietose, naudojant šoninę arba galinę anastomozę.
4. Siekiant išvengti žarnyno nepraeinamumo, pagerinti evakuacijos ir reparacijos sąlygas, o esant dideliems sąaugoms tarp plonosios žarnos kilpų, operacijos pabaigoje reikia atlikti transnazalinę plonosios žarnos intubaciją zondu. Žarnos rezekcijos atveju ši procedūra, įvedant zondą už anastomozės srities, yra privaloma.
5. Be transvaginalinio drenažo, per priešpriešines angas mezogastrinėse srityse transabdominaliniu būdu įvedami papildomi 8 mm skersmens drenai, kad būtų galima atlikti APD.
6. Siekiant reguliuoti žarnyno motorinę funkciją pooperaciniu laikotarpiu, naudojama ilgalaikė epidurinė anestezija.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Operacijų atlikimo pacientams, sergantiems subdiafragminiais abscesais, ypatybės

1. Patartina dar labiau išplėsti priekinės pilvo sienos pjūvį.
2. Norint visiškai pašalinti abscesą, būtina atlikti ne tik palpaciją, bet ir nuodugniai vizualiai peržiūrėti subdiafragminę erdvę.
3. Be transvaginalinio, transabdominalinis drenažas pažeistoje pusėje įkišamas per priešpriešines angas mezo- ir epigastriniuose regionuose, siekiant atlikti APD.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]