Migruojanti eritema

Paskutiniai pavasario mėnesiai, vasara ir šiltas ruduo yra daugelio vabzdžių, įskaitant iksodidines erkes, veiklos sezonas. Atitinkamai, tai yra ir didžiausias tokių erkių pernešamų infekcijų laikas. Dažniausiai tokia infekcija laikoma Laimo boreliozė arba erkių platinama boreliozė arba Laimo liga . Tipiškas šios patologijos požymis yra migruojanti eritema – ligos odos pasireiškimas, atsirandantis užsikrėtusios erkės įkandimo srityje. Patogenas prasiskverbia į žmogaus odą su vabzdžio seilių skysčiu. Infekcija diagnozuojama ir gydoma infekcinių ligų skyriuje, taikant antibiotikus ir simptominį gydymą.[1]

Epidemiologija

Erythema migrans yra infekcinis odos pažeidimas, kuris dažniausiai atsiranda įkandus boreliozę nešiojančiam vabzdžiui. Infekcija plinta labai greitai, todėl eritema yra linkusi greitai didėti.

Liga vystosi nepriklausomai nuo žmogaus amžiaus, rasės ar lyties. Dauguma atvejų pasitaiko žmonėms nuo 21 iki 60 metų amžiaus.

Dažniausia migruojančios eritemos išsivystymo vieta yra viršutinė ir apatinė liemens dalis, galva ir viršutinės galūnės.

Migruojanti eritema yra pradinė boreliozės stadija, kuri yra endeminė JAV, Australijoje, Europos šalyse ir Sibire. Didžioji dauguma atvejų liga registruojama šiltuoju metų laiku.

Pirmą kartą migruojančią eritemą daugiau nei prieš šimtmetį aprašė gydytojas Afzelius, o kiek vėliau – daktaras Lipšucas. Tačiau ligos esmė buvo išaiškinta palyginti neseniai – XX amžiaus 70–80 metų, kai buvo išskirtas sukėlėjas ir aprašyta infekcinė boreliozė. Iki šiol migruojanti eritema yra praktiškai susijusi su šia infekcija ir yra laikoma savotišku Laimo ligos (antrasis boreliozės pavadinimas) rodiklis.

Priežastys Migruojanti eritema

Dažniausias erythema migrans sukėlėjas yra Borrelia genties spirocheta, kuri yra tiesiogiai susijusi su ixodes erkėmis. Kartu su vabzdžio seilių sekretu įkandimo metu spirocheta patenka į žmogaus audinius. Pažeistos vietos odoje atsiranda būdingų požymių.

Iš įsiskverbimo zonos su limfa ir kraujotaka infekcija plinta į vidaus organus, sąnarius, limfmazgius, nervų sistemą. Negyvos spirochetos į audinius išskiria endotoksinę medžiagą, kuri sukelia daugybę imunopatologinių procesų.

Apskritai galime įvardyti dvi pagrindines (dažniausias) migracinės eritemos atsiradimo priežastis, ir jos visos yra dėl erkės atakos:

• užkrėstos Ixodes dammini arba pacificus erkės įkandimas;
• Vienišos žvaigždės erkės įkandimas arba Amblyomma americanum.

Erkė gali „įsiurbti“ žmogaus odą vaikštant parke ar miške. Šie vabzdžiai gali gyventi žolėje, ant krūmų ir medžių, taip pat gali būti nešiojami ant paukščių, graužikų ir kitų gyvūnų. Infekcijos nešiotojai gana plačiai paplitę: mūsų šalyje jų galima rasti beveik visur, ypač vasaros sezonu.[2]

Rizikos veiksniai

Pagrindinę rizikos grupę migruojančios eritemos išsivystymui galima apibūdinti kaip miškininkystės organizacijų darbuotojus, medžiotojus ir žvejus, žmones, dirbančius vasarnamiuose, soduose ir daržuose, taip pat tuos, kurie reguliariai lankosi miško plantacijose rinkti uogas ir laukinius. žolelių.

Tiek turistai, tiek paprasti poilsiautojai, mėgstantys laisvalaikį leisti arčiau gamtos, gali nukentėti nuo erkių įkandimų ir migruojančios eritemos išsivystymo. Specialistai nepataria lankytis galimos vabzdžių buveinės teritorijose be ypatingos būtinybės, o ypač gegužės – liepos mėnesiais. Jei vis tiek tenka eiti į mišką, pageidautina rinktis pramintus takus, nesineriant į tankmę. Beje, erkės labiau pastebimos ant šviesių drabužių.

Asmens imuninė gynyba turi didelę reikšmę vystantis migruojančiai eritemai. Dėl stipraus imuniteto eritema dažnai nepasireiškia: tačiau tai nereiškia, kad boreliozės sukėlėjo patekimas į audinius nesukels infekcijos ir tolesnio infekcinio-uždegiminio proceso vystymosi.[3]

Pathogenesis

Migruojančios eritemos sukėlėjas dažniausiai yra gramneigiama bakterija Borrelia spirochete, kurią perneša užsikrėtusios erkės.

Paprastai gamtoje šie vabzdžiai gyvena miško parkuose, upių ir ežerų pakrantėse, šalia masinės žolės ir gėlių plantacijų. Žmogus gali užsikrėsti per įkandimą: būtent nuo šios odos vietos prasideda migruojančios eritemos vystymasis. Nesvarbu, kaip greitai erkė pasišalina iš organizmo: infekcija į organizmą patenka iškart įkandimo momentu, kartu su vabzdžio seilių sekretu.

Priepuolio metu erkė įkando odą, pažeidžia jos vientisumą. Dalis ligų sukėlėjų nusėda tiesiai žaizdoje, likusi dalis su kraujotaka ir limfos tekėjimu pasklinda po visą kūną, užsilikdama limfmazgiuose.

Migruojanti eritema laikoma vienareikšmišku ir tipišku boreliozės arba Laimo ligos pradžios požymiu. Klinikinio vaizdo išplėtimas, kai atsiranda daugelio organų pažeidimas, pastebimas praėjus maždaug keturioms savaitėms nuo eritemos atsiradimo. Tačiau maždaug 30% pacientų, sergančių borelioze, migruojančios eritemos nepasireiškia. Specialistai tai sieja su individualiais žmogaus imuniteto ypatumais, taip pat infiltruotos infekcijos kiekiu ir bakterijų virulentiškumu.

Infekcijos sukėlėjas prasiskverbia į audinius, o giliausiuose sluoksniuose – limfagyslių dėka. Vystosi uždegiminis procesas su alerginiu komponentu. Eksudaciniai, proliferaciniai procesai vyksta dalyvaujant apsauginės ir retikulo-endotelio sistemos ląstelėms, limfocitams ir makrofagams. Patogenas yra surištas, nes struktūros jį suvokia kaip svetimkūnį. Kartu skatinamas ląstelių dauginimasis, sugyja audinių pažeidimai įkandimo vietoje.

Tiesiogiai migruojanti eritema yra pernelyg didelės odos kraujagyslių tinklo reakcijos, kraujotakos slopinimo ir padidėjusio plazmos slėgio kapiliarinėse kraujagyslėse pasekmė. Dėl to į dermą išsiskiria tam tikras kiekis plazmos, prasideda edema, atsiranda virš sveikos odos išsikišusi dėmė. Toliau į dermą vyksta kraujagyslių sistemos T limfocitų migracija: jie kontroliuoja „nekviestus svečius“ ir sunaikina likusį patogeną. Eritema atsiranda iš centrinės įkandimo zonos. Pradinio pažeidimo srityje uždegiminis atsakas susilpnėja, o ribos toliau didėja T-limfocitų ir dermos ląstelių struktūrų sąskaita. Migruojanti eritema linkusi didėti išcentriškai.

Simptomai Migruojanti eritema

Įkandimo vietoje ant odos susidaro rausva papulė, kurios skersmuo kasdien didėja („išsiskleidžia“). Šis padidėjimas gali trukti nuo vienos iki kelių savaičių. Dėmės diametras dažnai viršija 50 mm. Papulei padidėjus, centrinė eritemos dalis tampa blyški.

Panaši reakcija pasireiškia įkandimo srityje: dažniausiai pažeidžiama viršutinė liemens dalis, sėdmenys, galūnės. Dėmės ribos dažniausiai suplotos, be lupimo žymių. Patologijos beveik niekada nerandama ant padų ir delno paviršių.

Lėtinė migracinė eritema – tai infekcinės dermatozės rūšis, kurią sukelia borelijos, patekusios į audinius po erkės įkandimo. Kai kurios aukos, be migracinės eritemos, turi rimtesnių ligos pasireiškimų, ypač meningito.

Įkandimo vieta dažniausiai yra purpurinė-raudona dėmė, kuri atsiranda praėjus tam tikram laikotarpiui po pažeidimo. Patologinis elementas greitai plečiasi ir įgauna ovalią, pusapvalę ar žiedo formą. Vidutinis dėmės dydis yra 50-150 mm. Paprastai žmogų įkanda tik vienas vabzdys, todėl dėmė dažniausiai būna viena.

Subjektyvių pojūčių dažniausiai nėra, nėra nusiskundimų dėl odos paraudimo. Po kurio laiko migruojanti eritema palaipsniui išnyksta, dažnai palikdama savotišką pėdsaką pigmentinės dėmės pavidalu, kuri laikui bėgant taip pat išsilygina ir šviesėja.

Atskiri pacientai gali skųstis dilgčiojimu, lengvu niežuliu ir bendra diskomforto būsena. Jei komplikacijos prisijungia, klinikinis vaizdas plečiasi ir papildomas naujais aktualiais simptomais.[4]

Pirmieji ženklai

Erkių platinama migracinė eritema dažniausiai pasireiškia praėjus 3-30 dienų po erkės įkandimo. Tačiau kai kuriais atvejais inkubacinis laikotarpis gali trukti iki 90 dienų.

Eritemos srityje vabzdžių įkandimo vietoje atrodo rausva arba rausva dėmė su papule. Formacija turi nedidelį išgaubimą, kontūrai nuolat didėja ir keičiasi. Palietus galite pajusti lengvą šilumą. Jai didėjant, centrinė zona šviesėja, eritema įgauna žiedo išvaizdą. Pradinį etapą atskiriems pacientams gali lydėti nedidelis niežulys, skausmingas diskomfortas.

Kiti foniniai simptomai gali būti:

• miego sutrikimai;
• šiek tiek pakilusi temperatūra;
• silpnumas, nuolatinis nuovargio jausmas;
• galvos skausmas, galvos svaigimas.

Etapai

Migruojanti eritema Laimo liga turi 3 etapus:

• lokalizuota anksti;
• anksti paskleistas;
• vėlai.

Tarp ankstyvosios ir vėlyvosios stadijos paprastai praeina laikas be akivaizdžių simptominių apraiškų.

Išskaidykime kiekvieną etapą atskirai.

1. Migruojanti eritema sergant borelioze yra pagrindinis ankstyvas simptomas ir randamas daugumai pacientų. Jo vystymosi pradžia – erkės įkandimo vietoje atsiranda rausvos dėmės kaip papulė. Ženklas atsiranda praėjus maždaug mėnesiui po įkandimo, tačiau gali pasirodyti ir anksčiau – net trečią ar ketvirtą dieną. Svarbu, kad ne visi pacientai žinotų, jog juos užpuolė vabzdys: daugelis to nesuvokia, todėl iš pradžių į paraudimą nekreipia dėmesio. Laikui bėgant, paraudusi vieta „išsiskleidžia“, tarp centrinės ir periferinės dalių susidaro lucento zona. Centras kartais sustorėja. Jei negydoma, migruojanti eritema paprastai praeina maždaug per vieną mėnesį.
2. Išplitusi ankstyvoji stadija rodo patogeno plitimo visame kūne požymius. Pasibaigus pirmajai stadijai ir išnykus migruojančiai eritemai, kuri nebuvo tinkamai gydoma, ant odos atsiranda daug žiedo formos antrinių elementų, be sutankintos centrinės dalies. Be to, atsiranda neuromialgijos ir į gripą panašių požymių (bendras diskomfortas, pakaušio raumenų sustingimas ir karščiavimas). Tokie simptomai kartais trunka kelias savaites. Dėl klinikinio vaizdo nespecifiškumo liga dažnai klaidingai diagnozuojama, todėl gydymas skiriamas neteisingai. Kai kuriems pacientams, be minėtų simptomų, yra juosmens skausmas, dispepsija, gerklės skausmas, blužnies ir limfmazgių padidėjimas. Antrosios migracinės eritemos stadijos klinikinis vaizdas dažnai būna nestabilus ir greitai kinta, tačiau nuolatiniai požymiai – bendras sveikatos sutrikimas ir jėgų netekimas, kuris trunka gana ilgai – daugiau nei mėnesį. Kai kuriems pacientams pasireiškia fibromialginis sindromas, kuriam būdingas plačiai paplitęs skausmas, nuovargis. Nedelsiant ant odos atsiranda migruojančios eritemos požymiai, tačiau jie būna lengvesni. Neurologiniai sutrikimai prisijungia (apie 15% atvejų), prieš išsivystant artritui. Dažniausiai tokie sutrikimai yra limfocitinis meningitas, kaukolės neuritas, radikuloneuropatija. Miokardo sutrikimai (mioperikarditas, atrioventrikulinė blokada) pastebimi mažiau nei 10% atvejų.
3. Jei tolesnio gydymo nėra, migruojanti eritema ir infekciniai pažeidimai pereina į kitą, vėlyvą stadiją, kuri išsivysto praėjus keliems mėnesiams ar net metams po erkės platinamo pažeidimo. Daugumai pacientų išsivysto artritas, o sąnariai patinsta ir skauda. Galimas Beikerio cistų susidarymas ir net plyšimas. Tarp bendrų ligos požymių yra bendras diskomfortas, silpnumas, šiek tiek pakilusi temperatūra. Toliau nesant gydymo, atrofija išsivysto lėtinio akrodermatito, polineuropatijos, encefalopatijos forma.

Formos

Eritema yra nenormalus odos paraudimas arba rausvi bėrimai, atsirandantys dėl padidėjusio kraujo tekėjimo į kapiliarus – ir ne visais atvejais problema kyla dėl Borrelia spirochetų patekimo į audinius. Migracinė eritema yra suskirstyta į keletą veislių, ir kiekviena turi savo specifinius požymius ir priežastis.

• Darier migrans eritema yra reta ir menkai suprantama liga. Tai pasireiškia Epstein-Barr viruso sukeltos latentinės virusinės infekcijos paūmėjimo simptomų fone. Šio tipo eritemos patogenezė vis dar neaiški.
• Migruojanti mazginė eritema yra specifinis riebalinio audinio uždegiminio proceso tipas (panikulitas), kuriam būdingi apčiuopiami skausmingi rausvo arba purpuriškai raudono atspalvio poodiniai mazgeliai, dažniau blauzdos. Patologija atsiranda dėl provokuojančių sisteminių ligų su streptokokine infekcija, enterokolitu ir sarkoidoze.
• Nekrolizinę migruojančią eritemą išprovokuoja gliukagonomos, kuri atsiranda iš kasos α-ląstelių, išsivystymas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Patologija pasireiškia cikliniu eriteminiu bėrimu su paviršinėmis pūslelėmis kraštuose, kartu su niežulio ar deginimo pojūčiu. Histologiniu tyrimu nustatoma viršutinių epidermio sluoksnių nekrozė su patinimu ir nekrozuotais keratinocitais.
• Migracinė eritema Afzelius Lipschutz yra labiausiai paplitusi patologijos rūšis, kuri yra pradinė erkinės boreliozės (Laimo ligos) vystymosi stadija.
• Gammel erythema migrans yra specifinis odos bėrimas, niežtintis, dryžuotas, panašus į girliandą, atsirandantis organizme vykstančių onkologinių procesų fone. Eritema turi šimtus žiedo formos elementų, primenančių dilgėlinę, bet išsibarsčiusių visame liemenyje. Dažnai dėmė yra panaši į medžio pjūvį ar tigro odą. Pagrindinis ligos bruožas – greitas kontūrų pasikeitimas, visiškai pateisinantis migruojančio (kintamo) raudonumo pavadinimą.

Komplikacijos ir pasekmės

Migruojanti eritema dažniausiai praeina praėjus maždaug mėnesiui nuo pradžios (kartais po kelių mėnesių). Ant odos lieka laikinas pleiskanojimas, pigmentinės dėmės. Kurį laiką pacientas jaučia nedidelį niežėjimą, tirpimą ir sumažėjusį jautrumą skausmui.

Jei migruojanti eritema negydoma arba netinkamai gydoma, patologija virsta lėtine forma: augantis uždegiminis procesas prisideda prie atrofinių ir degeneracinių sutrikimų – pirmiausia nervų sistemos – išsivystymo. Pacientams ima sutrikti miegas, pablogėja dėmesys, atmintis, atsiranda emocinis labilumas, nuolatinis nerimo jausmas. Kadangi tokios reakcijos yra nervinių skaidulų demielinizacijos pasekmė, ligoniui progresuoja encefalomielitas, išsivysto encefalopatija su į epilepsiją panašiais priepuoliais. Gali būti pažeisti kaukolės nervai (optiniai, vestibulokochleariniai). Tokie patologiniai simptomai kaip spengimas ausyse, galvos svaigimas, sumažėjęs regėjimo aštrumas, regos suvokimo iškraipymas. Toliau pažeidžiant nugaros smegenis, sutrinka jautrumas ir atsiranda tirpimas bet kuriame stuburo skyriuje.

Diagnostika Migruojanti eritema

Migruojančios eritemos diagnozę nustato infekcinių ligų gydytojas, atsižvelgdamas į informaciją, gautą ištyrus ir apklausus pacientą. Daugeliu atvejų diagnozei nustatyti pakanka vizualinio apžiūros, ypač erkės įkandimo atveju. Ankstyvoje stadijoje laboratorinė diagnostika nėra tokia informatyvi, nes migruojanti eritema nustatoma dar nepasirodžius teigiamiems serologinių tyrimų rezultatams.[5]

Siekiant patvirtinti infekcinį ligos pobūdį, atliekami kraujo tyrimai (antikūnai prieš borelijas, fermentinis imunosorbentinis tyrimas arba ELISA). Tyrimas laikomas teigiamu, jei nustatomi šie rodikliai:

• IgM iki Borrelia yra 1:64 ar daugiau;
• IgG ir Borrelia yra 1:128 ar daugiau.

Tokie tyrimai ne visada yra orientaciniai, todėl atliekami kelis kartus, su tam tikru laiko intervalu.

Laimo ligos endeminėse srityse daugelis pacientų kreipiasi į gydytojus dėl panašių ligos simptomų, tačiau be migracinės eritemos požymių. Tokiems asmenims padidėjęs IgG titras, palyginti su normaliu IgM titru, gali rodyti praeitą infekciją, bet ne ūminę ar lėtinę infekciją. Tokie atvejai gali sukelti ilgalaikį ir nereikalingą gydymą antibiotikais, jei jie neteisingai interpretuojami.

Instrumentinė diagnostika apima įvairių biomedžiagų: kraujo, smegenų skysčio, limfos, intraartikulinio skysčio, audinių biopsijos mėginių mikroskopiją ir kt. Kultūros tyrimai atliekami gana retai, nes boreliozės pasėlių daiginimas yra gana daug darbo ir daug laiko reikalaujantis procesas.

Jei nėra bėrimo migruojančios eritemos pavidalu, teisingą diagnozę nustatyti tampa sunkiau.

Diferencialinė diagnostika

Atsižvelgiant į klinikines apraiškas, migruojančią eritemą dažnai reikia atskirti nuo kitų ligų:

• ūminė kvėpavimo takų infekcija;
• rožinės juostinės pūslelinės ;
• eriteminio tipo patinimas ;
• alerginis procesas reaguojant į vabzdžių įkandimą .

Pietų Amerikos valstijose ir Atlanto vandenyno pakrantėje Amblyomma americanum vabzdžių įkandimai gali sukelti bėrimą, panašų į migruojančią eritemą, lydimą nespecifinių sisteminių požymių. Tačiau apie boreliozės išsivystymą šioje situacijoje negalima kalbėti.

Gydymas Migruojanti eritema

Į Infekcinių ligų skyrių stacionariai gydomi pacientai, kuriems yra vidutinio sunkumo ar komplikuota migracinės eritemos eiga. Lengvi atvejai gali būti gydomi ambulatoriškai.

Infekciniam ligos sukėlėjui neutralizuoti naudojami tetraciklinų grupės antibiotikai arba pusiau sintetiniai penicilinai (injekcijos ir vidinis vaistų vartojimas). Sergant lėtine migruojančia eritema, tikslinga vartoti naujausios kartos cefalosporinų preparatus (ypač ceftriaksoną ).[6]

Privaloma atlikti simptominę terapiją:

• detoksikacinis gydymas, rūgščių-šarmų balanso korekcija (gliukozės-druskos tirpalų skyrimas);
• Gydymas nuo edemos (diuretikų skyrimas furosemido, reoglumano pavidalu).

Norėdami optimizuoti kapiliarinę kraujotaką audiniuose, paskirkite:

• Širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai ( Cavinton , Trental, Instenon);
• antioksidantai (tokoferolis, askorbo rūgštis, Actovegin );
• nootropiniai vaistai, B grupės vitaminai;
• skausmą malšinantys ir priešuždegiminiai vaistai ( Indometacinas , Paracetamolis, Meloksikamas);
• agentai, optimizuojantys neuromuskulinius procesus (Proserin, Distigmine).

Gydymas yra ilgas, gydytojas skiria individualiai.

Prevencija

Pagrindiniai migracinės eritemos profilaktikos metodai yra tokie patys kaip ir boreliozės infekcijos prevencijos metodai.

Būtina atkreipti dėmesį į tinkamą aprangos pasirinkimą vykstant į darbą ar ilsintis lauke, vaikštant parke ar miško juostoje. Privaloma dėvėti galvos apdangalus, nesvarbu, ar tai būtų kepurė, panama ar šalikas. Drabužius geriau rinktis šviesių spalvų, ilgomis rankovėmis. Geriausia, jei rankogaliai plaštakų ir blauzdų srityje bus tankūs, ant elastinės juostos. Batai turi būti uždaryti.

Ant drabužių ir atvirų kūno dalių (išskyrus veidą) rekomenduojama tepti specialius repelentus – išorinius preparatus, kurie atbaido vabzdžius, įskaitant erkes.

Grįžus namo – po pasivaikščiojimo, poilsio ar po darbo pamainos – reikėtų atidžiai apžiūrėti drabužius, kūną ir plaukus, ar nėra erkių.

Taip pat būtina žinoti pagrindines vabzdžių pašalinimo taisykles, jei jis įsiskverbia į kūną. Erkę reikia tvirtai suimti jos įsiskverbimo į odą lygyje, naudojant švarų pincetą arba tiesiog švariais pirštais, kad vabzdys būtų laikomas stačiu kampu, pasukamas ir ištrauktas. Įkandimo vietą reikia apdoroti antiseptiniu tirpalu (pavyzdžiui, bet kokiu alkoholiniu losjonu, degtine ir pan.). Pageidautina erkę įdėti į švarų indelį ir nuvežti į artimiausią sanitarinę-epidemiologinę stotį (SES), kad būtų įvertinta užsikrėtimo tikimybė. Jei nėra galimybės apžiūrėti vabzdį, jis sudeginamas.

Atsiradusi žaizda keturias savaites reguliariai apžiūrima ir matuojama kūno temperatūra. Tai būtina norint laiku nustatyti pirmuosius patologijos požymius. Kreiptis į gydytoją turėtų tapti privaloma, jei pažeistoje vietoje yra tokių simptomų:

• paraudimas su ryškiais kontūrais, kurių diametras yra 30 mm ar didesnis;
• galvos skausmas, neaiškios kilmės galvos svaigimas;
• juosmens skausmas;
• temperatūros padidėjimas virš 37,4 ° C.

Kai kurie ekspertai rekomenduoja profilaktiškai skirti antibiotikų (penicilino, tetraciklino serijos, cefalosporinų) po erkės įkandimo:

• per penkias dienas, jei gydymas antibiotikais buvo pradėtas nuo pirmosios įkandimo dienos;
• per 14 dienų, jei nuo įkandimo praėjo trys dienos ar daugiau.

Savarankiškas antibiotikų vartojimas yra nepriimtinas: vaistus skiria infekcinės ligos gydytojas, atsižvelgdamas į įtarimus ir simptomus.

Prognozė

Gyvenimo prognozė yra palanki. Tačiau negydoma liga gali tapti lėtinė, toliau pažeidžiama nervų sistema, sąnariai, sutrinka darbingumas ir negalia. Daugeliu atvejų pacientai turi apriboti savo profesinę veiklą, jei ją lydi per didelės apkrovos paveiktiems organams.

Šiuolaikinis migracinės eritemos gydymo metodas visada turi kompleksinį poveikį: būtent tokiomis sąlygomis galime kalbėti apie didžiausią veiksmingumą ir palankias prognozes pacientams.